干眼培训诊断与治疗副本课件.ppt

1、眼表构造眼表构造您是否有一下病症？您是否有一下病症？眼干眼干 异物感异物感 烧灼感烧灼感 眼红眼红 眼痒感眼痒感 畏光畏光 早上起床后睫毛有分泌物，粘早上起床后睫毛有分泌物，粘 粘的，睁不开眼粘的，睁不开眼 视力波动视力波动泪液量的减少、质的异常泪液量的减少、质的异常泪液动力学异常导致泪膜稳定性降低泪液动力学异常导致泪膜稳定性降低眼表损伤眼表损伤自觉病症自觉病症由于泪液分泌减少或和泪液蒸发过多引起的一组泪膜由于泪液分泌减少或和泪液蒸发过多引起的一组泪膜异常性疾病，伴有眼部不适病症并可导致眼表病变。异常性疾病，伴有眼部不适病症并可导致眼表病变。美国眼科学会临床指南美国眼科学会临床指南(PPP,P

2、referred Practice Pattern,2003)泪膜的构成泪膜的构成 结膜杯状细胞结膜杯状细胞粘蛋白层粘蛋白层 泪腺及副泪腺泪腺及副泪腺水样层水样层 睑板腺睑板腺脂质层脂质层国外关于泪膜构造的研究进展国外关于泪膜构造的研究进展传统的泪膜模式传统的泪膜模式:脂质层脂质层,浆液层浆液层,粘液层粘液层泪膜的全新观念泪膜的全新观念:以粘蛋白为主体的水化的粘液胶以粘蛋白为主体的水化的粘液胶 其外层覆盖着脂质层其外层覆盖着脂质层7 m30 40 m泪膜的分布泪膜的分布 瞬目反射的完整性瞬目反射的完整性 第第V、VII对颅神经支配对颅神经支配 眼睑的完整性眼睑的完整性泪液的蒸发泪液的蒸发 少局

3、部泪液是通过蒸发代谢少局部泪液是通过蒸发代谢 脂质层的功能完善有着明显影响脂质层的功能完善有着明显影响泪液的去除泪液的去除 大局部泪液是通过泪小点排入鼻腔大局部泪液是通过泪小点排入鼻腔 泪道通畅泪道通畅 正常瞬目正常瞬目干眼的发生机制干眼的发生机制干眼分类干眼分类分分 类类 目前尚无统一的标准，存在多种分类方法，有的是按目前尚无统一的标准，存在多种分类方法，有的是按病因分类，有的是按泪液成分改变分类等。病因分类，有的是按泪液成分改变分类等。目前国际上应用较多的是美国国立眼科研究所目前国际上应用较多的是美国国立眼科研究所1995年年制定的分类方法，将干眼分为水液缺乏型和蒸发过快制定的分类方法，将

4、干眼分为水液缺乏型和蒸发过快型两种根本类型。型两种根本类型。国内刘祖国等将干眼分为五类：水液缺乏型、蒸发过国内刘祖国等将干眼分为五类：水液缺乏型、蒸发过快型、粘蛋白缺乏型、泪液动力学异常型及混合型。快型、粘蛋白缺乏型、泪液动力学异常型及混合型。干眼的诊断性分类标准干眼的诊断性分类标准美国国立眼科研究所美国国立眼科研究所1995年年S S j j o o g g r r e e n n 综综 合合 征征 非非 S S j j o o g g r r e e n n 综综 合合 征征分分 泌泌 减减 少少M M G G D D 睑睑 缘缘 炎炎暴暴 露露瞬瞬 目目 异异 常常佩佩 戴戴 接接 触触

5、 镜镜环环 境境 因因 素素蒸蒸 发发 过过 强强干干 眼眼一、水液缺乏型干眼一、水液缺乏型干眼 泪河弯曲面变窄泪河弯曲面变窄 Schirmer 试验缩短试验缩短 由于泪膜的水液成分减少或缺乏而引起由于泪膜的水液成分减少或缺乏而引起如如Sjogren综合症综合症药物的副作用：药物的副作用：受体阻滞剂、抗碱胆能药、抗组胺受体阻滞剂、抗碱胆能药、抗组胺药药激素紊乱：雄激素分泌下降、女性绝经期激素紊乱：雄激素分泌下降、女性绝经期泪腺炎症、外伤、手术、肿瘤泪腺炎症、外伤、手术、肿瘤年老、精神紧张、抵抗力下降、睡眠缺乏也可引起。年老、精神紧张、抵抗力下降、睡眠缺乏也可引起。二、蒸发过快二、蒸发过快型型干

6、眼干眼泪膜脂质层的质和量的异常而引起，包括脂质层不完整泪膜脂质层的质和量的异常而引起，包括脂质层不完整(如睑板腺功能障碍、睑缘炎如睑板腺功能障碍、睑缘炎)，眨眼次数减少，眨眼次数减少(如电脑操作、如电脑操作、精细作业、驾车等精细作业、驾车等)，环境的变化，环境的变化(如炎热枯燥的气候，污如炎热枯燥的气候，污染较重的空气，空调染较重的空气，空调)等。等。BUT缩短缩短 睑板腺阻塞睑板腺阻塞睑板腺功能异常睑板腺功能异常meibomian gland dysfunction：MGD MGD是指各种原因导致的睑板是指各种原因导致的睑板腺异常和睑缘炎的一组疾病。腺异常和睑缘炎的一组疾病。MGD是指由于睑

7、板腺脂质的量是指由于睑板腺脂质的量和质的异常，影响了它的正常和质的异常，影响了它的正常生理功能，从而引起泪膜不稳生理功能，从而引起泪膜不稳定和眼外表异常及病变，如睑定和眼外表异常及病变，如睑缘炎、结角膜炎、蒸发过快性缘炎、结角膜炎、蒸发过快性干眼等。干眼等。脂质脂质角膜角膜睑板腺睑板腺阻塞性阻塞性MGD睑缘不规那么、增厚或钝圆，腺体开口周围毛细血管扩张，睑板腺开睑缘不规那么、增厚或钝圆，腺体开口周围毛细血管扩张，睑板腺开口凸出移位，边界不清，常有黄色白牙膏状分泌物阻塞，形成塞子口凸出移位，边界不清，常有黄色白牙膏状分泌物阻塞，形成塞子plugging。局部患者伴有面部痤疮、脂溢性皮炎、酒糟鼻。

8、局部患者伴有面部痤疮、脂溢性皮炎、酒糟鼻。瞬目次数减少瞬目次数减少角膜接触镜角膜接触镜VDT驾车驾车蒸发过快蒸发过快型干眼型干眼空调、吸烟、湿度降低空调、吸烟、湿度降低长时间用眼长时间用眼(阅读、写作、织毛衣阅读、写作、织毛衣)MGD睑缘炎、眼前部手术睑缘炎、眼前部手术三、粘蛋白缺乏型干眼三、粘蛋白缺乏型干眼 孟加拉玫瑰红染色阳性孟加拉玫瑰红染色阳性粘粘液斑液斑卷丝卷丝结膜杯状细胞或角膜上皮细胞发生炎症或损伤时如手术源结膜杯状细胞或角膜上皮细胞发生炎症或损伤时如手术源性上皮损伤、眼表化学伤、热烧伤，性上皮损伤、眼表化学伤、热烧伤，MGD，维生素，维生素A缺乏、缺乏、滴眼液中的防腐剂等造成凝胶性

9、蛋白或跨膜蛋白缺乏，滴眼液中的防腐剂等造成凝胶性蛋白或跨膜蛋白缺乏，导致泪膜不稳定起干眼。导致泪膜不稳定起干眼。以上两种或两种以上原因引起的干以上两种或两种以上原因引起的干眼眼五、混合性干眼五、混合性干眼MGDBUT缩短缩短 MGD 泪河弯曲面变窄泪河弯曲面变窄BUT缩短缩短MGD不同年龄患者干眼类别不同年龄患者干眼类别蒸发过快型干眼蒸发过快型干眼(维生素维生素A缺乏、游戏机缺乏、游戏机)年轻人年轻人蒸发过快型干眼蒸发过快型干眼(VDT、CL、LASIK、驾车、驾车)中老年人中老年人分泌减少型干眼分泌减少型干眼蒸发过快型干眼蒸发过快型干眼(MGD)混合型干眼混合型干眼儿童儿童干眼的临床表现干眼

10、的临床表现 病症病症 体征体征 辅助检查辅助检查病症病症 眼干眼干 异物感异物感 烧灼感烧灼感 眼红眼红 痒感痒感 畏光畏光 视物模糊视物模糊 视力波动视力波动裂隙灯查体裂隙灯查体 无创，简单方便，应用广无创，简单方便，应用广 直观的发现眼部充血，分泌物，角膜血直观的发现眼部充血，分泌物，角膜血 管翳、明显角膜上皮损伤等体征管翳、明显角膜上皮损伤等体征 可发现局部干眼原因可发现局部干眼原因 泪河弯曲面检查泪河弯曲面检查泪河弯曲面的曲率半径泪河弯曲面的曲率半径正常正常(R1)干眼症干眼症(R2)正常为正常为 0.5-1.0 mm 0.3 mm诊断为干眼诊断为干眼该方法为非侵袭性检查，应用该方法为

11、非侵袭性检查，应用方便，特异性强方便，特异性强 泪膜破裂时间检查泪膜破裂时间检查(BUT)患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素在泪膜中出现第一个随机分布干斑所需时间在泪膜中出现第一个随机分布干斑所需时间,10秒为异常秒为异常 非侵入性非侵入性BUT 利用泪膜镜直接观察利用泪膜镜直接观察BUT 10 mm 正常正常 10 mm/5 min 异常异常 泪液分泌量试验泪液分泌量试验 应用应用 Whatman 41号滤纸号滤纸上述方法为传统的临床检查法上述方法为传统的临床检查法v 优点优点 简单、经济、快速简单、经济、快速 适合于基层

12、医院诊断适合于基层医院诊断v 缺点缺点变异性较大，重复性低变异性较大，重复性低易受外界因素影响易受外界因素影响辅助检查及实验室检查辅助检查及实验室检查v泪液蕨样结晶检测泪液蕨样结晶检测(tear ferming test,TFT)v印迹细胞学检查印迹细胞学检查(impression cytology,IC)v角膜地形图角膜地形图v外表规那么指数外表规那么指数(SRI)v外表对称指数外表对称指数(SAI)v不规那么地形图较正常人升高不规那么地形图较正常人升高v泪液乳铁蛋白泪液乳铁蛋白v正常正常1.460.32 mg/mlv 0.9 mg/ml 为异常为异常v泪液溶菌酶含量测定泪液溶菌酶含量测定v

13、 0.94 mg/L为异常为异常泪液蕨样结晶检测泪液蕨样结晶检测 TFT 方法：无表麻下取泪湖泪液，滴于玻片、枯燥方法：无表麻下取泪湖泪液，滴于玻片、枯燥5-10分钟后，相差分钟后，相差显微镜下观察显微镜下观察 正常泪液左由于电解质与糖蛋白保持平衡，形成良好的蕨样正常泪液左由于电解质与糖蛋白保持平衡，形成良好的蕨样变现象羽毛状的密集分支。变现象羽毛状的密集分支。干眼病右渗透压升高这种平衡破坏仅形成短而小的蕨样变干眼病右渗透压升高这种平衡破坏仅形成短而小的蕨样变 结膜印迹细胞检查结膜印迹细胞检查醋酸纤维滤纸孔径为醋酸纤维滤纸孔径为0.22 m，对在，对在60g的压力印取细胞的大小、角化的压力印取

14、细胞的大小、角化程度、核程度、核/浆比值和杯状细胞的密度浆比值和杯状细胞的密度进展分级。进展分级。睑板腺功能及泪膜脂质层的评价睑板腺功能及泪膜脂质层的评价v 干眼仪干眼仪(Tearscope plus)DR-1:观察脂质层的干预图像观察脂质层的干预图像v 泪膜镜泪膜镜(Tearscope):观察泪膜脂质厚度观察泪膜脂质厚度v 泪液蒸发仪泪液蒸发仪(Evaporimetry):测定泪液蒸发情况测定泪液蒸发情况v 睑板腺成相睑板腺成相(Meibography):观察腺体萎缩情况观察腺体萎缩情况v 反射性泪河弯曲面测量仪反射性泪河弯曲面测量仪 干眼仪干眼仪(tearscope plus)DR-1:是

15、一种非侵入性检查，将干预图像是一种非侵入性检查，将干预图像分为分为5个等级，不同等级的图像反个等级，不同等级的图像反映中央脂质层的厚度。正常为映中央脂质层的厚度。正常为1和和2级，干眼症为级，干眼症为2级以上。级以上。1级级 灰色灰色分布均匀分布均匀2级级 灰色灰色分布不均匀分布不均匀3级级 几种颜色几种颜色分布不均匀分布不均匀4级级 种多颜色种多颜色分布不均匀分布不均匀5级级 角膜外表局部暴露角膜外表局部暴露MGD睑板腺睑板腺睑板腺的分布和走行看不见，睑板腺的分布和走行看不见，与睑板本身纤维化和结膜下与睑板本身纤维化和结膜下结缔组织增生有关结缔组织增生有关正常睑板腺正常睑板腺透过睑结膜面可清

16、晰看见导管透过睑结膜面可清晰看见导管两边的白色囊状构造两边的白色囊状构造通过冷光源透照下睑通过冷光源透照下睑睑板腺成相睑板腺成相干眼诊断干眼诊断 目前尚无统一的诊断标准目前尚无统一的诊断标准 各个地区和国家的诊断标准不同各个地区和国家的诊断标准不同干眼诊断标准干眼诊断标准 (日本日本 2007年年)1.慢性病症有慢性病症有1项以上为阳性项以上为阳性1视疲劳视疲劳 2分泌物分泌物 3异物感异物感 4眼睑沉重感眼睑沉重感 5干涩干涩 6不适不适 7疼痛疼痛 8流泪流泪 9视视物模糊物模糊 10痒痒Schirmer-1 a 试验试验 10 mm/5 minSchirmer-1 b 试验试验 5 mm

17、/5 minBUT 试验试验 5 s棉线试验棉线试验 10mm15s3.眼表异常眼表异常荧光素染色荧光素染色 1 分分孟加拉玫瑰红染色孟加拉玫瑰红染色 3 分分同时具备以上三项为阳性同时具备以上三项为阳性诊断诊断最近研究证实临床检查结果与患者的干眼病症不相符合最近研究证实临床检查结果与患者的干眼病症不相符合干眼的诊断主要依据是病症，而不是体征干眼的诊断主要依据是病症，而不是体征研究机构必须致力于开发新的对干眼病症敏感的检查方法研究机构必须致力于开发新的对干眼病症敏感的检查方法或答卷评分标准。或答卷评分标准。干眼的诊断程序仅供参考干眼的诊断程序仅供参考v 问诊：自觉病症、患者背景问诊：自觉病症、

18、患者背景-VDT、CL、LASIKv 功能性视力：睁开眼注视功能性视力：睁开眼注视1020秒检查秒检查v 裂隙灯检查裂隙灯检查v 观察瞬目状态：瞬目频率、眼睑闭合状态观察瞬目状态：瞬目频率、眼睑闭合状态v 检查泪河线高度检查泪河线高度v 观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液v BUT检查检查v 荧光素染色检查眼表上皮有无损害荧光素染色检查眼表上皮有无损害v Schirmer试验：在所有非侵袭检查后进展试验：在所有非侵袭检查后进展眼部刺激病症眼部刺激病症水液性泪液的生成泪液分泌的检查：水液性泪液的生成泪液分泌的检查：泪河高度、泪河高度、Schirmer试验等试验等BUT试

19、验试验 正常正常排除泪膜排除泪膜相关疾病相关疾病 缩短缩短 ATD 正常正常 减少减少眼睑及睑缘的检查眼睑及睑缘的检查 MGD SS或非或非SS三、干眼的治疗三、干眼的治疗干眼的治疗原那么和方法干眼的治疗原那么和方法按临床类型按临床类型 分泌减少型：补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增分泌减少型：补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、抑制炎症和免疫反响加泪液分泌、抑制炎症和免疫反响 蒸发过快型：主要针对蒸发过快型：主要针对MGD治疗，抑制炎症、清洁治疗，抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发、脂质替代治疗眼睑、减少蒸发、脂质替代治疗按病情轻重按病情轻重 轻度患者：仅给予粘稠度较小的人工泪液轻度患者：仅

20、给予粘稠度较小的人工泪液 中度患者：主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人中度患者：主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液，二线治疗方法是泪小点栓塞工泪液，二线治疗方法是泪小点栓塞 重度患者：一线治疗应迭择重度患者：一线治疗应迭择CsA(0.05Restasis)和和泪小点栓塞，最后考虑手术泪小点栓塞，最后考虑手术(眼睑缝合术眼睑缝合术)分泌减少性干眼的治疗原那么和方法分泌减少性干眼的治疗原那么和方法 原那么原那么 方式方式 现有的治疗现有的治疗补充泪液补充泪液每天每天4-6次点眼次点眼人工泪液人工泪液保存泪液保存泪液泪点封闭泪点封闭泪点塞泪点塞刺激泪液分泌刺激泪液分泌粘液溶解粘液溶解溴苄环已胺

21、、胆碱能制剂溴苄环已胺、胆碱能制剂 章鱼唾液精章鱼唾液精减轻炎症减轻炎症糖皮质类激素、环胞霉素糖皮质类激素、环胞霉素A、雌激素、雌激素手术手术理想的人工泪液理想的人工泪液 等渗、等张，等渗、等张，pH值呈中性值呈中性 粘度、电解质成分与生理泪液接近粘度、电解质成分与生理泪液接近 有模拟粘蛋白层的作用有模拟粘蛋白层的作用 具有较好的舒适性和承受性具有较好的舒适性和承受性 不含具有角膜毒性的防腐剂或不含防腐剂不含具有角膜毒性的防腐剂或不含防腐剂泪点缝合、烧灼、泪点塞泪点缝合、烧灼、泪点塞 插入前荧光素染色插入前荧光素染色2分分 3分总分值分总分值插入后荧光素染色插入后荧光素染色0分分手术治疗手术治

22、疗 腮腺管移植：分泌量过大，副交感神经受刺激时分泌更多。唾液腮腺管移植：分泌量过大，副交感神经受刺激时分泌更多。唾液中只含有浆液，不含泪膜形成所需要的粘液。现已少用。中只含有浆液，不含泪膜形成所需要的粘液。现已少用。颌下腺移植：由于术中切除副交感神经的支配，抑制了术后进食颌下腺移植：由于术中切除副交感神经的支配，抑制了术后进食时泪溢的缺点。再造泪液中既含有浆液，又含有粘液。手术操作时泪溢的缺点。再造泪液中既含有浆液，又含有粘液。手术操作困难。困难。蒸发性干眼症的治疗原那么和方法蒸发性干眼症的治疗原那么和方法 原那么原那么 方法方法抑制炎症抑制炎症 抗菌药、非甾体激素消炎药点眼抗菌药、非甾体激素

23、消炎药点眼清洁眼睑清洁眼睑 晨起和入睡前做毛巾热敷晨起和入睡前做毛巾热敷510分钟，然后分钟，然后 做眼睑按摩，做眼睑按摩，轻压出阻塞物轻压出阻塞物 保持睑板腺保持睑板腺 口畅通。用婴儿香波稀释液清洗眼睑及睫毛，口畅通。用婴儿香波稀释液清洗眼睑及睫毛，擦洗睑板腺开口，也可采擦洗睑板腺开口，也可采 用便携式红外线热疗器局用便携式红外线热疗器局 部理疗坚持数月之久部理疗坚持数月之久脂质替代脂质替代 治疗治疗 2蓖麻油点眼蓖麻油点眼 、0.025%盐酸环喷托脂盐酸环喷托脂减少蒸发减少蒸发 睑裂缝合术睑裂缝合术总结总结 干眼是一种眼部不适的综合征干眼是一种眼部不适的综合征 熟练掌握不同类型熟练掌握不同

24、类型干眼分类方法干眼分类方法可以帮可以帮助我们更进一步了解干眼的临床表现和助我们更进一步了解干眼的临床表现和诊断及治疗诊断及治疗展展 望望 干眼是一种影响生活质量的现代文明病，发病率呈干眼是一种影响生活质量的现代文明病，发病率呈上升趋势上升趋势 干眼可单独存在，也可合并于其它疾病发生干眼可单独存在，也可合并于其它疾病发生 应给予足够的重视应给予足够的重视-普查、培训、会议普查、培训、会议 早期发现，明确诊断，预防性治疗十分重要早期发现，明确诊断，预防性治疗十分重要 宣传、普及合理用药，防止滥用药物宣传、普及合理用药，防止滥用药物 轻中度的干眼通过治疗可以缓解，重度干眼的治疗轻中度的干眼通过治疗可以缓解，重度干眼的治疗仍是难题，因此必须加强相关治疗手段的临床与根仍是难题，因此必须加强相关治疗手段的临床与根底研究底研究THANK YOU!