常见脑炎的诊疗和治疗课件.ppt
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1、软脑膜软脑膜 软脑膜及其血管与该部的室管膜上皮共同构成脉络组织软脑膜及其血管与该部的室管膜上皮共同构成脉络组织 脉络丛是产生脑脊液的主要结构脉络丛是产生脑脊液的主要结构 脑蛛网膜脑蛛网膜 硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜软脑膜软脑膜蛛网膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜软脑膜软脑膜蛛网膜下隙蛛网膜下隙上失状窦上失状窦常见脑炎的诊疗和治疗10/8/20221小脑延髓池小脑延髓池脚间池脚间池四叠体上池四叠体上池交叉池交叉池桥池桥池蛛网膜下隙蛛网膜下隙:蛛网膜下池蛛网膜下池 脚间池脚间池 小脑延髓池小脑延髓池 四叠体上池四叠体上池 交叉池交叉池 桥池桥池蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒常见脑炎
2、的诊疗和治疗10/8/20222侧脑室脉络丛产生脑脊液侧脑室脉络丛产生脑脊液 室间孔室间孔 第三脑室(脉络丛产生脑脊液)第三脑室(脉络丛产生脑脊液)中脑水管中脑水管第四脑室(脉络丛产生脑脊液)第四脑室(脉络丛产生脑脊液)外侧孔、正中孔外侧孔、正中孔 蛛网膜下隙蛛网膜下隙 蛛网膜粒蛛网膜粒上矢状窦上矢状窦脑脊液循环途经:脑脊液循环途经:第四脑室正中孔第四脑室正中孔小脑延髓池小脑延髓池中脑水管中脑水管直窦直窦大脑大静脉大脑大静脉脑蛛网膜脑蛛网膜蛛网膜粒蛛网膜粒硬脑膜硬脑膜侧脑室脉络丛侧脑室脉络丛上矢状窦上矢状窦室间孔室间孔交叉池交叉池脚间池脚间池常见脑炎的诊疗和治疗10/8/20223几个概念问题
3、:几个概念问题:1.此处所谓常见脑炎是指病毒此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎。性脑膜炎。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/20224 2.此处所谓脑炎是一个统称、泛称。中此处所谓脑炎是一个统称、泛称。中枢神经系统感染多种多样,一般感染枢神经系统感染多种多样,一般感染部位在脑膜的称为脑膜炎,感染部位部位在脑膜的称为脑膜炎,感染部位在脑实质的称为脑炎,脑膜和脑实质在脑实质的称为脑炎,脑膜和脑实质均有累及的称为脑膜脑炎,脑膜和脊均有累及的称为脑膜脑炎,脑膜和脊髓膜均有累及的称为脑脊髓膜炎。髓膜均有累及的称为脑脊髓膜炎。但实但实际很多情况下实质上是脑膜脑
4、炎。此三种际很多情况下实质上是脑膜脑炎。此三种脑炎以下简称为病脑、化脑、结脑。此三脑炎以下简称为病脑、化脑、结脑。此三种脑炎不是儿科特有,在内科病人也有。种脑炎不是儿科特有,在内科病人也有。以下以儿科患者特点为主加以复习。以下以儿科患者特点为主加以复习。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/20225第一部第一部 病毒性脑炎病毒性脑炎 病毒性脑炎,是指各种病毒感染引起病毒性脑炎,是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症,如果脑膜同时受累的脑实质的炎症,如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。明显则称为病毒性脑膜脑炎。2岁以岁以内小儿发病率较高,内小儿发病率较高,611月份发生较月份发生较多。多。常见脑炎的
5、诊疗和治疗10/8/20226 一、一、病因:有病因:有100多种病毒,但多种病毒,但常见的有常见的有肠道常见的有常见的有肠道v(virus)、单纯疱疹单纯疱疹v、虫媒、虫媒v(如乙脑(如乙脑v)、)、腺腺v、巨细胞包涵体、巨细胞包涵体v及某些传染及某些传染病病v(如腮腺炎(如腮腺炎v、麻疹、麻疹v等)。等)。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/20227可引起病毒性脑炎的病原可引起病毒性脑炎的病原(一)(一)只有人与人之间传播的病毒只有人与人之间传播的病毒 1.肠道病毒肠道病毒(脊髓灰质炎脊髓灰质炎v、柯萨奇、柯萨奇v、埃可、埃可v、冠状、冠状v)2.流行性腮腺炎流行性腮腺炎v 3.麻疹麻疹v 4
6、.风疹风疹v常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202285.疱疹疱疹v(1)单纯疱疹单纯疱疹v(2)水痘带状疱疹水痘带状疱疹v(3)巨细胞包涵体巨细胞包涵体v(4)ED病毒(可致传染性单核细病毒(可致传染性单核细胞增多症)胞增多症)常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202296.痘痘v7.微小微小v8.流感病毒流感病毒A和和B9.腺腺v10.其他,如(其他,如(1)呼吸道合胞)呼吸道合胞v (2)副流感)副流感v (3)轮状)轮状v (4)乙肝)乙肝v常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202210(二)虫媒(二)虫媒v 1.流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎v 2.蜱传播脑炎蜱传播脑炎v(三)经哺乳动物传播的病
7、毒(三)经哺乳动物传播的病毒 1.狂犬狂犬v 2.淋巴脉络丛脑膜炎淋巴脉络丛脑膜炎v常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202211二二.感染途径:感染途径:(一)病毒入侵途径:主要有皮肤、(一)病毒入侵途径:主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系粘膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系统。其中呼吸道为主要途径。统。其中呼吸道为主要途径。(二)扩散途径:常见脑炎的诊疗和治疗10/8/2022121.随血液进入:随血液进入:(1)病毒)病毒入侵途径入侵途径人体人体局局部复制部复制淋巴系统淋巴系统血液血液初级初级病毒血症病毒血症全身器官全身器官再次复制再次复制次级病毒血症次级病毒血症多次循环多次循环免免疫反应
8、疫反应产生抗体产生抗体中和中和;常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202213(2)病毒)病毒入侵途径入侵途径人体人体局部复制局部复制淋巴系统淋巴系统有抗免有抗免疫能力疫能力达到一定浓度后达到一定浓度后血血脑屏障脑屏障中枢神经系统中枢神经系统;常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202214 有些病毒本身可以损伤血脑屏有些病毒本身可以损伤血脑屏障,如障,如HIV-1病毒感染血脑屏障内病毒感染血脑屏障内皮细胞皮细胞 以非细胞溶解机制以非细胞溶解机制中中枢神经系统(枢神经系统(CNS).或:病毒感染血脑屏障内皮细或:病毒感染血脑屏障内皮细胞胞直接感染脑实质,或经脑脊液直接感染脑实质,或经脑脊液脑实质、脊髓实
9、质脑实质、脊髓实质.常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202215 2.延神经进入:病毒延神经进入:病毒入侵入侵途径途径人体人体初级复制初级复制局部周局部周围神经围神经轴索轴索中枢神经系统。中枢神经系统。如狂犬如狂犬v、脊髓灰质炎、脊髓灰质炎v、带状疱、带状疱疹疹v、单纯疱疹单纯疱疹v.常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202216三、病毒进入三、病毒进入CNS后对其损伤后对其损伤:(一)直接侵袭(一)直接侵袭:病毒大量增殖病毒大量增殖神神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、经细胞变性坏死、胶质细胞增生、炎细胞侵润。炎细胞侵润。(二)免疫反应:可致脱髓鞘病变,(二)免疫反应:可致脱髓鞘病变,和血管及其周围损
10、伤和血管及其周围损伤影响脑循环影响脑循环加重损伤。加重损伤。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202217 四、临床表现:因脑受累部位、程四、临床表现:因脑受累部位、程度不同,表现多种多样,轻重不一。度不同,表现多种多样,轻重不一。可可12周恢复,也可数周或数月周恢复,也可数周或数月恢复;可由轻恢复;可由轻迅速加重;也可突迅速加重;也可突然起病。但大多先有前驱症状。然起病。但大多先有前驱症状。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202218(一)前驱症状:上感症状,头痛、(一)前驱症状:上感症状,头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、肌痛。痛、肌痛。(二)神经系统症状、体
11、征:(二)神经系统症状、体征:常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202219 1.颅内压增高:头痛、呕吐、血颅内压增高:头痛、呕吐、血压升高、心动过缓,婴儿前囟饱压升高、心动过缓,婴儿前囟饱满,严重时可呈现去脑强直状态,满,严重时可呈现去脑强直状态,甚至脑疝发生。甚至脑疝发生。2.意识障碍意识障碍:轻者可无,重者可有,轻者可无,重者可有,或有精神症状和异常行为。少数或有精神症状和异常行为。少数精神症状非常突出。精神症状非常突出。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/2022203.惊厥惊厥:全身性或局灶性抽搐。全身性或局灶性抽搐。4.病理征和脑膜刺激征均可阳性。病理征和脑膜刺激征均可阳性。5.局灶性症状体
12、征:如肢体瘫痪、局灶性症状体征:如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍。失语、颅神经障碍。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202221 一侧大脑血管病变为主时一侧大脑血管病变为主时急性急性偏瘫。偏瘫。小脑受累明显小脑受累明显共济失调。共济失调。脑干受累明显脑干受累明显交叉性偏瘫、中交叉性偏瘫、中枢性呼衰枢性呼衰 后组颅神经受累明显后组颅神经受累明显吞咽困难、吞咽困难、声音低微。声音低微。基底神经节受累明显基底神经节受累明显手足徐动、手足徐动、舞蹈动作、扭转痉挛。舞蹈动作、扭转痉挛。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202222(三)其他系统症状:如单纯疱疹(三)其他系统症状:如单纯疱疹v脑炎脑炎口唇或角膜疱疹
13、;肠道口唇或角膜疱疹;肠道v脑脑炎炎心肌炎、各种皮疹;腮腺炎心肌炎、各种皮疹;腮腺炎v脑炎脑炎腮腺肿大。腮腺肿大。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202223 由于病脑临床表现多种多样,由于病脑临床表现多种多样,以往部分资料将其临床分型为:普以往部分资料将其临床分型为:普通型、精神型、局灶型、癫痫型、通型、精神型、局灶型、癫痫型、昏迷型、基底节型、混合型等;也昏迷型、基底节型、混合型等;也有的分为一般型、意识障碍型、精有的分为一般型、意识障碍型、精神异常型、抽搐型、瘫痪型等。神异常型、抽搐型、瘫痪型等。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202224五、辅助检查:五、辅助检查:1.CSF:压力增高(正
14、常:新生儿压力增高(正常:新生儿3080mmH2O;儿童儿童70200mmH2O),外观多),外观多清亮,白细胞数增高,清亮,白细胞数增高,多多30010 6L,以淋巴细胞为以淋巴细胞为主。单纯疱疹主。单纯疱疹V脑炎常可有红细胞。脑炎常可有红细胞。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202225 蛋白正常(蛋白正常(0.4gL)或轻度增)或轻度增高,糖(新生儿高,糖(新生儿3.94.9mmolL,儿童儿童2.84.4mmolL)和氯化物)和氯化物(新生儿(新生儿111123mmolL,儿童儿童118128mmolL)无明显改变。)无明显改变。部分患儿部分患儿CSF可正常。涂片、培养可正常。涂片、培养
15、无细菌发现。无细菌发现。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/2022262.病毒学检查病毒学检查:(1)病毒分离与鉴定)病毒分离与鉴定:具有确诊价具有确诊价值。值。(2)血清学检查:从)血清学检查:从CSF中测特异中测特异性抗体(性抗体(IgM或或IgG)阳性。)阳性。(3)分子生物学技术:用)分子生物学技术:用DNA杂交、杂交、PCR技术从脑组织和技术从脑组织和CSF中检出病中检出病毒毒DNA序列确定病原。序列确定病原。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202227 3.脑电图:主要为弥漫性高幅慢脑电图:主要为弥漫性高幅慢波,可有痫样放电波,但为非特波,可有痫样放电波,但为非特异性,须结合病史及其他检
16、查,作异性,须结合病史及其他检查,作为参考。为参考。4.影像学检查:轻症、早期病脑多影像学检查:轻症、早期病脑多不能发现异常改变。严重病例不能发现异常改变。严重病例CT、MRI可显示大小不等,界限不清、不可显示大小不等,界限不清、不规则高或低密度影灶。规则高或低密度影灶。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202228六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断:诊断主要靠病诊断主要靠病史、临床表现、史、临床表现、CSF检查和病原学检查和病原学鉴定。应与一下疾病进行鉴别:鉴定。应与一下疾病进行鉴别:1.化脑,化脑,2.结脑,结脑,3.真菌性脑膜炎,真菌性脑膜炎,4.Reyes、中毒性脑病等。、中毒性脑病等。
17、常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202229七、治疗:无特效治疗,主要为对七、治疗:无特效治疗,主要为对症、支持。症、支持。八、预后:多在八、预后:多在12w内康复,部内康复,部分病程较长。重症可死亡或留有不分病程较长。重症可死亡或留有不同程度后遗症:瘫痪、癫痫、智力同程度后遗症:瘫痪、癫痫、智力低下、失语、失明。单纯疱疹低下、失语、失明。单纯疱疹v脑脑炎和乙脑死亡率在炎和乙脑死亡率在10%以上。以上。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202230九、预防九、预防:有些有些v因接种疫苗发病明因接种疫苗发病明显减少:风疹、麻疹、小儿麻痹、显减少:风疹、麻疹、小儿麻痹、乙脑、流腮等。增强体质、注意卫乙脑
18、、流腮等。增强体质、注意卫生、消灭蚊虫。生、消灭蚊虫。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202231十、特殊的病脑:流行性乙型脑炎十、特殊的病脑:流行性乙型脑炎(乙脑),由嗜神经的乙脑(乙脑),由嗜神经的乙脑v引起引起的急性传染性病,蚊虫为主要传播的急性传染性病,蚊虫为主要传播媒介。受感染的家禽、家畜、病毒媒介。受感染的家禽、家畜、病毒血症期的患者为传染源。血症期的患者为传染源。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202232 属一种虫媒传染病。有高度属一种虫媒传染病。有高度季节性,多于季节性,多于79月份流行。多月份流行。多发生于发生于10岁以下儿童,岁以下儿童,26岁发岁发病率最高。人对乙脑病率最高
19、。人对乙脑v普遍易感,普遍易感,隐性感染率达隐性感染率达5390%,感染后,感染后可获得持久的免疫力。乙脑发病急,可获得持久的免疫力。乙脑发病急,病死率较高病死率较高(约约615%)。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202233(一)临床特征:高热、意识障碍、(一)临床特征:高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征、脑症状,重症惊厥、脑膜刺激征、脑症状,重症可出现呼吸、循环衰竭可出现呼吸、循环衰竭(二)临床病期可分为(二)临床病期可分为4期:期:1初热期初热期;起病初起病初34天,相当于病天,相当于病毒血症期。毒血症期。2极期:病程的第极期:病程的第410天,病情发天,病情发展到高峰,死亡病人多发生于本
20、期展到高峰,死亡病人多发生于本期常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202234 3恢复期:多数病人于病程的恢复期:多数病人于病程的811天后进入本期,一般天后进入本期,一般2周左周左右渐恢复正常。部分病人恢复期症右渐恢复正常。部分病人恢复期症状持续较长,大多状持续较长,大多612个月后恢个月后恢复正常。复正常。4后遗症期:少数病人于后遗症期:少数病人于612个月后仍留有神经精神症状,则进个月后仍留有神经精神症状,则进入后遗症期,如经积极治疗,仍可入后遗症期,如经积极治疗,仍可有一定程度的恢复,以至痊愈。有一定程度的恢复,以至痊愈。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202235(三)临床分型:(三)临床
21、分型:1轻型轻型:病程病程57天天,无恢复期症状。无恢复期症状。2普通型:病程普通型:病程10天左右,恢复期天左右,恢复期多无症状或仅有轻度精神症状。多无症状或仅有轻度精神症状。3重型:病程重型:病程2周,有恢复期症状,周,有恢复期症状,少数有后遗症。少数有后遗症。4极重型:多于极重型:多于35天内死亡,存天内死亡,存活者多有严重后遗症。活者多有严重后遗症。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202236(四)诊断:(四)诊断:1流行病学资料(季节、年龄、接种流行病学资料(季节、年龄、接种史等)史等)2临床表现临床表现3实验检查:实验检查:(1)血象:白细胞数升高,一般)血象:白细胞数升高,一般12
22、万万mm3少数可少数可34万万mm3中性粒中性粒细胞增高为主,可达细胞增高为主,可达80%以上;以上;常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202237(2)CSF:压力增高,白细胞多压力增高,白细胞多50500mm3,个别可达个别可达1000mm3以上,早期以中性粒为主,少以上,早期以中性粒为主,少数可无明显改变。数可无明显改变。(3)特异性)特异性IgM抗体(感染后第抗体(感染后第4天天即可出现)阳性,可做早期诊断。即可出现)阳性,可做早期诊断。(4)病毒分离。)病毒分离。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202238(五)鉴别诊断(五)鉴别诊断:1.化脑;化脑;2.结脑;结脑;3.其他病脑;其他病脑
23、;4.中毒性菌痢;中毒性菌痢;5.其其他:脑型痢疾、中暑、他:脑型痢疾、中暑、Royes、中、中毒性脑病。毒性脑病。(六)治疗:无特效治疗,对症、(六)治疗:无特效治疗,对症、支持。重点为把握住三关:高热、支持。重点为把握住三关:高热、惊厥、呼衰。惊厥、呼衰。(七)预防:(七)预防:1.控制管理传染源;控制管理传染源;2.防蚊灭蚊;防蚊灭蚊;3.预防接种。预防接种。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202239第二部分第二部分 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎(细菌性脑膜炎、化脓性脑膜炎(细菌性脑膜炎、化脑),是由各种化脓菌引起的化脑),是由各种化脓菌引起的脑膜炎症为主的中枢神经系统感脑膜炎
24、症为主的中枢神经系统感染性疾病,染性疾病,2岁以内婴幼儿多见,岁以内婴幼儿多见,冬春季多发。冬春季多发。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202240一、病因:一、病因:(一)病原学:(一)病原学:许多化脓菌均可引起。新生儿及许多化脓菌均可引起。新生儿及23月以内婴儿化脑常为大肠杆月以内婴儿化脑常为大肠杆菌、其他菌、其他G-杆菌、杆菌、B族溶血性链球族溶血性链球菌、葡萄球菌;菌、葡萄球菌;常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202241 出生出生2-3月后小儿多为月后小儿多为B族流感嗜血族流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌;杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌;5岁以上儿童主要为脑膜炎双球菌、岁以上儿童主
25、要为脑膜炎双球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌。(二)小儿免疫力弱,血脑屏障功(二)小儿免疫力弱,血脑屏障功能差。能差。常见脑炎的诊疗和治疗10/8/202242 二、发病机制:多为由体内感染灶二、发病机制:多为由体内感染灶(主要为上呼吸道、其次为皮肤粘膜(主要为上呼吸道、其次为皮肤粘膜等)化脓菌等)化脓菌入血流产生菌血症或败入血流产生菌血症或败血症血症通过脑屏障至脑膜通过脑屏障至脑膜大量繁殖大量繁殖致蛛网膜、软脑膜等部位的化脓性脑致蛛网膜、软脑膜等部位的化脓性脑膜炎。少数可由邻近组织感染扩散引膜炎。少数可由邻近组织感染扩散引起,如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、头起,如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、头面部软组织感
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