常见急危重症救护培训课件.ppt
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1、常见急危重症救护 基本病因:基本病因:冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立循环尚未建立 心肌供血不足。心肌供血不足。在此基础上,一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和在此基础上,一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓形成,而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少管腔内血栓形成,而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断,使心肌严重而持久的缺血或中断,使心肌严重而持久的缺血 1h 心肌梗死。心肌梗死。2常见急危重症救护 促使促使斑块破溃、出血及血栓形成的斑块破溃、出血及血栓形成的诱因:诱因:1.晨起晨起6时至时至12时交感神经活动增加,冠状动脉时交感神经活
2、动增加,冠状动脉张力增加。张力增加。2.饱餐及高脂饮食。饱餐及高脂饮食。3.重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大便,使冠状动脉痉挛或张力增加。便,使冠状动脉痉挛或张力增加。4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量锐减,冠状动脉供血减少。心排血量锐减,冠状动脉供血减少。3常见急危重症救护与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。(一)梗死先兆的表现:(一)梗死先兆的表现:50%以上的病人发病前数日以上的病人发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、
3、烦躁、心绞有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长,硝心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。酸甘油疗效差,诱发因素不明显。4常见急危重症救护 (二)典型表现:(二)典型表现:1、心前区疼痛:、心前区疼痛:最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧,多最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧,多发生在清晨。发生在清晨。注意:注意:老年人可出现非典型部位的疼痛老年人可出现非典型部位的疼痛,也可为无痛性心梗也可为无痛性心梗 2、心律失常:、心
4、律失常:多发生在起病多发生在起病12天内,天内,24h内最多见,室性早搏最多;内最多见,室性早搏最多;室颤室颤是入院前主要的死因。是入院前主要的死因。5常见急危重症救护(二)典型表现:(二)典型表现:3、心源性休克:、心源性休克:多在起病后数小时至一周内发多在起病后数小时至一周内发生。生。4、全身症状:、全身症状:发热(发热(1周,周,38)。5、消化道症状:、消化道症状:疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。上腹胀痛。6常见急危重症救护(三)(三)心电图心电图特征性改变:特征性改变:1、ST段抬高段抬高心电图心电图特征性改变:特征性改变:ST段抬高呈弓背向上型,段
5、抬高呈弓背向上型,在面向损伤区导联上出现。在面向损伤区导联上出现。T波倒置,波倒置,在面向缺血区导联上出现。在面向缺血区导联上出现。宽而深的宽而深的Q波波(病理性(病理性Q波),波),在面向坏死区的导联上出现。在面向坏死区的导联上出现。7常见急危重症救护8常见急危重症救护 2、非、非ST段抬高型:分两种类型段抬高型:分两种类型 1)无病理性)无病理性Q波,普遍性波,普遍性 ST段压低段压低0.1mV。2)无病理性)无病理性Q波,也无波,也无ST段变化,仅有段变化,仅有T波倒波倒置改变。置改变。9常见急危重症救护 3、心电图动态性改变:、心电图动态性改变:ST段抬高型段抬高型心电图心电图动态性改
6、变:动态性改变:急性期改变:急性期改变:数小时内:数小时内:高大高大T波,二肢不对称波,二肢不对称 数小时后:数小时后:ST段抬高,弓背向上段抬高,弓背向上 数小时数小时2天:天:病理性病理性Q波,逐渐加深,波,逐渐加深,R波减低波减低10常见急危重症救护 ST段抬高型段抬高型心电图心电图动态性改变:动态性改变:亚急性期改变:亚急性期改变:数日数日2周:周:ST段逐渐回落至基线,段逐渐回落至基线,T波波 平坦、倒置。平坦、倒置。慢性期改变:慢性期改变:数周数周数月:数月:T波倒置呈波倒置呈“V”形,两肢对称,泼形,两肢对称,泼谷尖锐。谷尖锐。11常见急危重症救护12常见急危重症救护(四)实验室
7、检查:(四)实验室检查:多用血液中心肌坏死标记物测定判断:多用血液中心肌坏死标记物测定判断:实验室检查包括:实验室检查包括:1)肌红蛋白)肌红蛋白 2)肌钙蛋白:是诊断心肌梗死的敏感指标。)肌钙蛋白:是诊断心肌梗死的敏感指标。3)肌酸激酶同工酶()肌酸激酶同工酶(CK-MB):其增高的程度能较):其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。准确的反映梗死的范围。13常见急危重症救护1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂 总发生率可达总发生率可达50%。轻者:轻者:可以恢复。可以恢复。重者:重者:急性左心衰急性左心衰急性肺水肿急性肺水肿死亡。死亡。2、心脏破裂:、心脏破裂:少见少见 游离壁破裂
8、游离壁破裂心包积血、心包积血、压塞压塞死亡。死亡。偶见心室间隔穿孔。偶见心室间隔穿孔。14常见急危重症救护3、栓塞:栓塞:A栓塞栓塞:脑、肾、脾、四肢等脑、肾、脾、四肢等 V栓塞栓塞:下肢下肢V血栓脱落血栓脱落 肺动脉栓塞。肺动脉栓塞。4、心室壁瘤:、心室壁瘤:常见于左心室。发生率可达常见于左心室。发生率可达5%20%。5、心肌梗死后综合症:、心肌梗死后综合症:发生率约发生率约10%。于梗死后数周至。于梗死后数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎、胸膜炎、肺数月内出现,可反复发生,表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,有发烧、胸疼等症状。炎,有发烧、胸疼等症状。机制:机制:可能为机体对坏死物质的过敏
9、反应。可能为机体对坏死物质的过敏反应。15常见急危重症救护 救治原则:救治原则:保护和维持心脏功能。保护和维持心脏功能。挽救频死心肌,防止梗死扩大。挽救频死心肌,防止梗死扩大。缩小心肌缺血范围。缩小心肌缺血范围。处理严重并发症。处理严重并发症。改善左心室的收缩功能,防止猝死。改善左心室的收缩功能,防止猝死。16常见急危重症救护1、减少心肌的耗氧量:、减少心肌的耗氧量:(1)使用)使用-受体阻滞剂:如普萘洛尔可降低心率和受体阻滞剂:如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩力。心肌收缩力。(2)使用血管扩张剂:如硝普钠,可扩展动、静脉。)使用血管扩张剂:如硝普钠,可扩展动、静脉。(3)钙通道阻滞剂:防止心肌
10、用力收缩。)钙通道阻滞剂:防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、硝苯吡啶、异博定。异博定。(4)主动脉内球囊反搏。)主动脉内球囊反搏。17常见急危重症救护 2、增加心肌氧供、增加心肌氧供(1)冠状动脉扩张剂:硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯)冠状动脉扩张剂:硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(2)溶栓治疗:)溶栓治疗:常用药物:常用药物:第一代:尿激酶(第一代:尿激酶(UKUK)、链激酶()、链激酶(SKSK)或重组链激)或重组链激酶(酶(rSKrSK)。)。第二代:组织型纤溶酶原激活剂第二代:组织型纤溶酶原激活剂(rPA)(rPA)。第三代:重组组织型纤溶酶原激活剂第三代:重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)(rt
11、-PA)。18常见急危重症救护持续胸痛持续胸痛30分钟,含硝酸甘油不缓解。分钟,含硝酸甘油不缓解。相邻导连或更多导连相邻导连或更多导连ST段抬高段抬高 0.1mV或胸导或胸导连抬高连抬高 0.2mV。发病发病6h以内者。以内者。发病后发病后612h,心电图,心电图ST段抬高明显且仍有严段抬高明显且仍有严重胸痛者。重胸痛者。年龄年龄70岁。岁。19常见急危重症救护 2、增加心肌氧供、增加心肌氧供(3)冠状动脉成形术()冠状动脉成形术(PTCA)。)。(4)冠状动脉旁路移植术。)冠状动脉旁路移植术。20常见急危重症救护再灌注心肌:再灌注心肌:冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36
12、h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 恢复心肌再灌注恢复心肌再灌注21常见急危重症救护 3、增加心肌的能量供给,缩小梗死面积:、增加心肌的能量供给,缩小梗死面积:(1)极化液疗法:)极化液疗法:配方氯化钾配方氯化钾1.5g,胰岛素,胰岛素10U加加入入10%葡萄糖葡萄糖500ml,静脉滴注,每日,静脉滴注,每日12次,次,714天一个疗程,恢复细胞膜的极化状态,以利天一个疗程,恢复细胞膜的极化状态,以利心脏的正常收缩。心脏的正常收缩。(2)抗凝疗法:)抗凝疗法:目前较少单独用,多在溶栓治疗后使目前较少单独用,多在溶栓治疗后使用。先用肝素或低分子肝素钙,继而口
13、服氯吡咯雷用。先用肝素或低分子肝素钙,继而口服氯吡咯雷或阿司匹林。或阿司匹林。22常见急危重症救护 4、并发症的治疗:、并发症的治疗:(1)消除心律失常:)消除心律失常:室颤、室扑立即电除颤。室颤、室扑立即电除颤。(2)治疗心力衰竭:)治疗心力衰竭:主要针对左心衰,以吗啡主要针对左心衰,以吗啡和利尿剂为主。和利尿剂为主。注意:注意:24h内不用洋地黄制剂内不用洋地黄制剂(3)控制休克:)控制休克:补充血容量、应用升压药和血补充血容量、应用升压药和血管扩张剂,纠正酸中毒。管扩张剂,纠正酸中毒。(4)栓塞时的处理:)栓塞时的处理:应用溶栓或应用溶栓或和抗凝治疗。和抗凝治疗。23常见急危重症救护 1
14、、紧急处理、紧急处理(1)平卧休息,吸氧)平卧休息,吸氧25Lmin。(2)镇静止痛:哌替啶、吗啡、地西泮。)镇静止痛:哌替啶、吗啡、地西泮。(3)扩冠:硝酸甘油)扩冠:硝酸甘油0.5mg舌下含化或舌下含化或1020mg加入加入250ml液体中静脉滴注。液体中静脉滴注。(4)预防和消除心律失常:应用利多卡因)预防和消除心律失常:应用利多卡因500mg加入加入500ml液体中静脉滴注液体中静脉滴注14mgmin。(5)心电监护:)心电监护:(6)静脉溶栓:)静脉溶栓:24常见急危重症救护 2、严密观察病情变化、严密观察病情变化(1)并发症的观察:)并发症的观察:严密观察生命体征的变化:严密观察生
15、命体征的变化:如发如发现以下情况应及时通知医生处理:现以下情况应及时通知医生处理:SBp170mmHg或或 100mmHgp 110次次min或或 60次次min。R 24次次min或或 12次次minT 38.5心律不齐。心律不齐。心电图出现频发室性早搏。心电图出现频发室性早搏。25常见急危重症救护 2、严密观察病情变化、严密观察病情变化(2)预后的评估,)预后的评估,AMI有以下情况之一者预后差:有以下情况之一者预后差:60岁以上。岁以上。既往有心梗或心衰病史者。既往有心梗或心衰病史者。严重心律失常伴休克。严重心律失常伴休克。剧烈胸疼持续剧烈胸疼持续12天不缓解。天不缓解。其他表现:心电图
16、梗死面积大、心肌酶显著增高、其他表现:心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、HR 100持续持续23天以上。天以上。26常见急危重症救护(3)溶栓治疗的监测:)溶栓治疗的监测:血压,心电图的监测血压,心电图的监测。出血并发症:出血并发症:密切观察出血倾向,减少不必要的穿刺密切观察出血倾向,减少不必要的穿刺血清心肌酶的监测。血清心肌酶的监测。药物不良反应:药物不良反应:应用链激酶时注意:寒颤、发热等过敏应用链激酶时注意:寒颤、发热等过敏反应。反应。判断溶栓的疗效:判断溶栓的疗效:抬高的抬高的ST段在段在2h内降低内降低50%,胸疼胸疼2h内基本消失,内基本消失,2h内出现再灌注心律失常。内出现再灌注
17、心律失常。27常见急危重症救护 3、减轻疼痛:、减轻疼痛:常用杜冷丁或吗啡,吸氧。常用杜冷丁或吗啡,吸氧。休息:休息:急性期急性期12h内绝对卧床休息,内绝对卧床休息,24h内床上活动内床上活动 第第3天在病房内走动,第天在病房内走动,第45天逐步增加活动量。天逐步增加活动量。保持病房安静,减少探视。保持病房安静,减少探视。活动:活动:活动时注意检测脉搏;避免闭气用力及做肌肉活动时注意检测脉搏;避免闭气用力及做肌肉等长收缩;在饭后等长收缩;在饭后2h运动最佳;感冒或身心疲劳时不运动最佳;感冒或身心疲劳时不宜活动。宜活动。28常见急危重症救护 下列情况应减少或不宜活动:下列情况应减少或不宜活动:
18、胸痛或心绞痛。胸痛或心绞痛。气喘或呼吸困难。气喘或呼吸困难。头晕、恶心、面色苍白、发绀。头晕、恶心、面色苍白、发绀。身心疲劳或肌肉酸痛。身心疲劳或肌肉酸痛。心率和血压的变化:休息时心率心率和血压的变化:休息时心率100次次min,3周周内活动时血压的变化内活动时血压的变化20mmHg,心率,心率20次次min;3 6周内活动时血压周内活动时血压30mmHg,心率,心率30次次min。29常见急危重症救护5、心理支持:、心理支持:解释、安慰,必要时使用镇静剂。解释、安慰,必要时使用镇静剂。6、饮食护理:、饮食护理:发病第一天流食后改为半流;发病第一天流食后改为半流;少食多餐,低盐(少食多餐,低盐
19、(2g天)、清淡、易消天)、清淡、易消 化饮食;禁止摄入过热、过冷饮料;禁烟酒。化饮食;禁止摄入过热、过冷饮料;禁烟酒。7、排便护理:、排便护理:协助病人安全排便,预防便秘可给协助病人安全排便,预防便秘可给予缓泻剂,避免用力排便。予缓泻剂,避免用力排便。30常见急危重症救护8、PICA术后护理:术后护理:(1)卧床休息)卧床休息6h,沙袋压迫穿刺,沙袋压迫穿刺部位(部位(2)密切监测生命体征:前)密切监测生命体征:前4h每每30min监测监测一次,以后每天测一次,以后每天测4次(次(3)每天记录心电图()每天记录心电图(4)术)术后立即查血中肌酸磷酸激酶(后立即查血中肌酸磷酸激酶(CPK)浓度
20、。)浓度。9、健康教育:、健康教育:饮食护理;保持理想体重;戒烟;预防饮食护理;保持理想体重;戒烟;预防便秘;情绪稳定;规律锻炼;严寒、酷热不宜室外活便秘;情绪稳定;规律锻炼;严寒、酷热不宜室外活动;规则的性生活;规则的药物治疗;胸疼不缓解及动;规则的性生活;规则的药物治疗;胸疼不缓解及时就诊。时就诊。31常见急危重症救护第二节第二节 重症哮喘重症哮喘 32常见急危重症救护(一)病因:(一)病因:由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,并患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷
21、或咳嗽等症引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作加剧,通常出现状,常在夜间和(或)清晨发作加剧,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。解或经治疗缓解。33常见急危重症救护(二)诱因(二)诱因呼吸道感染。呼吸道感染。过敏源,特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉过敏源,特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉尘。尘。气候:寒冷和干燥、天气骤然变化。气候:寒冷和干燥、天气骤然变化。空气污染。空气污染。精神因素。精神因素。药物性因素:服用阿司匹林、普萘洛尔等。药物性因素:服用阿司匹林、普萘洛尔等。接触有机颗粒:棉
22、花、去污剂。接触有机颗粒:棉花、去污剂。34常见急危重症救护目前不完全清楚,被认为与下列因素密切相目前不完全清楚,被认为与下列因素密切相关关变态反应:变态反应:气道炎症:气道炎症:气道的高反应性:气道的高反应性:气道对各种抗原或非特异性气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度。剌激的收缩反应过度。神经因素等有关。神经因素等有关。35常见急危重症救护 临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度四级。后两者统称为四级。后两者统称为重症哮喘,其表现为:重症哮喘,其表现为:(一)症状:(一)症状:1、喘息发作,经常规治疗无效。、喘息发作,经常规治疗无效。
23、2、极度呼吸困难:窒息感,端坐呼吸,皮肤黏膜发绀。极度呼吸困难:窒息感,端坐呼吸,皮肤黏膜发绀。36常见急危重症救护3、辅助呼吸肌运动加强辅助呼吸肌运动加强 大汗淋漓,呼吸频率大汗淋漓,呼吸频率30次次min4、神经精神症状:神经精神症状:精神紧张,烦躁、焦虑精神紧张,烦躁、焦虑、意识模糊甚至昏迷。、意识模糊甚至昏迷。5、HR120次次min或变慢或不规则或变慢或不规则37常见急危重症救护 (二)体(二)体 征征 1 1、呼气时间明显延长费力。、呼气时间明显延长费力。2 2、肺部过度充气。、肺部过度充气。3 3、广泛哮鸣音,病情危重时,哮鸣音、广泛哮鸣音,病情危重时,哮鸣音反而消失。合并感染时
24、可闻及湿罗音。反而消失。合并感染时可闻及湿罗音。4 4、动脉血气:动脉血气:Pa0260mmHg,PaC0245mmHg,SaO2 90%,PH降低。降低。38常见急危重症救护 哮喘持续状态的概念:哮喘持续状态的概念:1 1、哮喘的严重发作、哮喘的严重发作 2 2、持续时间、持续时间2424小时以上小时以上 3 3、一般平喘治疗不能缓解一般平喘治疗不能缓解 4 4、症状:喘鸣症状:喘鸣、呼气、呼气性呼吸困难性呼吸困难 端坐呼端坐呼吸吸 紫绀,甚至昏紫绀,甚至昏迷迷 可可因因心肺功能衰竭致死心肺功能衰竭致死 39常见急危重症救护 (三)危重指标(三)危重指标 1 1、意识障碍:嗜睡、昏迷。意识障
25、碍:嗜睡、昏迷。2 2、明显脱水。、明显脱水。3 3、严重吸气凹陷。、严重吸气凹陷。4 4、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。5 5、血压明显下降。、血压明显下降。6 6、吸入、吸入40%40%氧浓度后仍有紫绀。氧浓度后仍有紫绀。7 7、血气分析:、血气分析:Pa0250mmHg,PaC0245mmHg,PH 7.30。有以上情况之一者视为病危。有以上情况之一者视为病危。40常见急危重症救护1、氧疗:、氧疗:均有明显的低氧血症,给养浓度应根据均有明显的低氧血症,给养浓度应根据co2潴留而定。潴留而定。PaCO2正常或偏低,吸氧浓度可达正常或偏低,吸氧浓度可达30%5
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