帕金森病治疗指南-课件.pptx

1、帕金森病治疗指南帕金森病(Parkinsons Disease)l常见中老年神经系统退行性疾病,黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成,纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变,震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征l6565岁以上人群总体患病率为1 1、7%7%,并随年龄增长而升高中国PD指南背景l中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在20062006年和20092009年分别制定第一、二版帕金森病治疗指南,对规范和优化我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要作用l近5 5来,

2、国内外在该治疗领域有了一些治疗理念的更新和治疗方法的进步。为更好地习惯其发展及更好地指导临床实践,学组现对中国帕金森病治疗指南第二版进行必要的修改和更新目 录l 治疗原则l 药物治疗l 手术治疗l 心理疏导l 心理疏导一、综合治疗l每一例PDPD患者都能够先后或同时表现出运动症状和非运动症状,应对两类症状全面综合治疗l药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理l药物治疗为首选,且整个治疗过程中主要治疗手段,手术治疗则是药物治疗的一种有效补充l只能改善患者症状,不能阻止病情发展,更无法治愈;治疗要立足当前,且需要长期管理,以达到长期获益二、用药原则l有效改善症状、提高工作能力生活质量为目标l早期诊

3、断治疗可更好改善症状,且估计会达到延缓疾病进展效果l坚持“剂量滴定”以幸免产生药物的急性副作用,力求 “尽估计以小剂量达到满意临床效果”,幸免或降低运动并发症(异动症)发生率l药物治疗(左旋多巴)时不能突然停药,以免发生撤药恶性综合征二、用药原则l遵循循证医学证据,也强调个体化特点l不同患者用药选择需综合考虑疾病特点(震颤依然强直少动为主)和疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物估计的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素l尽量幸免、推迟或减少药物不良反应和运动并发症目 录l 治疗原则l 药物治疗l 手术治疗l 心理疏导l 照料护理PD病程分期-HOEHN&YAHRl0

4、 0级:无疾病体征l1 1级:单侧肢体症状l1 1、5 5级:单侧肢体躯干症状l2 2级:双侧肢体症状,无平衡障碍l2 2、5 5级:轻度双侧肢体症状,后拉试验可恢复l3 3级:轻至中度双侧肢体症状,平衡障碍,保留独立能力l4 4级:严重障碍,在无协助的情况下仍能行走或站立l5 5级:病人限制在轮椅或床上,需人照料早期中晚期一、早期PDPD治疗l一旦发生随着时间推移而渐进性加重,疾病早期时期病程进展较后期时期要快l一旦早期诊断,应尽早开始治疗,争取掌握疾病的修饰时机,对今后整个治疗成败的关键l分为非药物治疗(认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病信心及社会和家人对患者的理解、关怀与支

5、持)和药物治疗一、早期PDPD治疗l一般初期多单药治疗,也可采纳优化小剂量多种药物(多靶点)联合应用,目标疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低l药物治疗包括疾病修饰治疗和症状性治疗药物l疾病修饰治疗药物除了估计的疾病修饰作用外,也具有改善症状的作用;症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外,部分也兼有一定的疾病修饰作用一、早期PDPD治疗l估计有疾病修饰作用药物包括单胺氧化酶B B型(MAO-B)(MAO-B)抑制剂和多巴胺受体(DR)(DR)兴奋剂l司来吉兰+维生素E(DATATOP)E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)(ADAGIO)试验估计具有延缓疾病进展的作用l普拉克

6、索CALM-PDCALM-PD研究和罗匹尼罗REAL-PETREAL-PET研究提示其估计具有疾病修饰的作用l大剂量(1200mg/d)(1200mg/d)辅酶Q10Q10的临床试验也提示其估计具有疾病修饰的作用(一)首选药物原则早发型患者不伴有智能减退lDRDR兴奋剂/MAO-BMAO-B抑制剂/金刚烷胺/复方左旋多巴/复方左旋多巴T T抑制剂l美国、欧洲治疗指南首选l经济原因:首选金刚烷胺l特别工作之需要求显著控制症状或伴认知功能减退:;小剂量/+l震颤明显而其他药物疗效欠佳:苯海索(一)首选药物原则晚发型或有伴智能减退型患者l首选复方左旋多巴治疗l症状加重疗效减退时可添加DRDR兴奋剂、

7、MAO-BMAO-B抑制剂T T抑制剂l尽量不应用抗胆碱能药物(苯海索),尤其针对老年男性患者,其副作用较多(一)首选药物原则(二)治疗药物-抗胆碱能药l国内主要应用苯海索(1-2mg,TID)(1-2mg,TID)l适用伴有震颤患者,对无震颤患者不推荐l60=60=60岁患者最好不应用抗胆碱能药l狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用(二)治疗药物-金刚烷胺l国内50-100mg50-100mg,2-32-3次/d/d,末次应在4pm4pm前服用l对少动、强直、震颤均有改善作用,同时对改善异动症有帮助(C(C级证据)l肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用,哺乳期妇女禁用(二)治疗药物-复方左

8、旋多巴l苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴l初始用量为6262、5-125mg5-125mg,2-32-3次/d/d,依照病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用,餐前1h1h或餐后1 1、5h5h服药l早期小剂量(=400mg/d)(=400mg/d)并不增加异动症发生l常释剂起效快;控释剂维持时间相对长,起效慢、生物利用度低,2 2种不同剂型转换需注意l活动性消化道溃疡者慎用,狭角型青光眼、精神病患者禁用(二)治疗药物-DR-DR兴奋剂l非麦角类首选,尤其适用于早发型PDPD患者初期l长半衰期能幸免对纹状体突触后膜DRDR产生“脉冲”样刺激,预防或减少运动并发症发生l从小剂量开始逐渐增加剂

9、量至满意疗效而不出现副作用l症状波动和异动症较左旋多巴低,体位性低血压、脚踝水肿和精神异常(幻觉、食欲亢进、性欲亢进等)较左旋多巴高(二)治疗药物-DR-DR兴奋剂l麦角类包括溴隐亭/培高利特/二氢麦角隐亭/卡麦角林/麦角乙脲:导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化,目前差不多停用l非麦角类包括普拉克索/罗匹尼罗/吡贝地尔/罗替戈汀/和阿朴不啡l吡贝地尔缓释剂:初始剂量50mg,QD50mg,QD;易产生副反应者可改25mg,BID25mg,BID;第2 2周增至50mg,BID50mg,BID,有效剂量为50mg,TID50mg,TID;最大剂量250mg/d250mg/d(二)治疗药物-DR-DR

10、兴奋剂l普拉克索常释剂:初始剂量为0 0、125mg,TID;125mg,TID;个别易产生副反应患者则为 1-21-2次/d;/d;每周增加0 0、125mg,TID125mg,TID,有效剂量为0 0、5-05-0、75mg,TID75mg,TID,最大剂量不超过4 4、5mg/d5mg/dl普拉克索缓释剂:每日剂量与常释剂相同,为每日1 1次服用l剂量转换:吡贝地尔:普拉克索:罗匹尼罗:溴隐亭:-:-二氢麦角隐亭=100:1:5:10:60=100:1:5:10:60(二)治疗药物-MAO-B-MAO-B抑制剂l司来吉兰(常释剂和口崩剂)和雷沙吉兰l司来吉兰常规剂:2 2、5-55-5、

11、0mg,BID0mg,BID,早晨、中午服用,勿在傍晚或晚上应用,以免引起失眠,或与维生素E2000UE2000U合用(DATATOP(DATATOP方案);口崩剂吸收、作用、安全性均好于常释剂,剂量1 1、25-225-2、5mg/d5mg/dl雷沙吉兰:1mg,QD,1mg,QD,早晨服用l胃溃疡者慎用,禁与SSRISSRI合用(二)治疗药物-T-T抑制剂lPDPD早期首选复方左旋多巴+T+T抑制剂如恩他卡朋双多巴片(恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂)治疗,能够改善患者症状,且有估计预防或延迟运动并发症的发生l中晚期复方左旋多巴疗效减退时可添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的

12、作用l药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等(二)治疗药物-T-T抑制剂l恩托卡朋:100-200mg/100-200mg/次,服用次数与复方左旋多巴相同,若每日服用复方左旋多巴次数较多,也可少于复方左旋多巴次数,单用无效l托卡朋:100mg,TID100mg,TID,第一剂与复方左旋多巴同服,此后间隔6h6h服用,能够单用,最大剂量600mg/d600mg/dl托卡朋估计会导致肝功能损害,需严密监测肝功能,尤其在用药之后的前3 3个月二、中晚期PDPD治疗l中晚期PDPD,尤其是晚期PDPD临床表现极其复杂,其中有疾病本身的进展,也有药物副作用或运动并发症的因素l对

13、中晚期PDPD的治疗,一方面要接着力求改善患者的运动症状;另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状(一)运动并发症的治疗l运动并发症(症状波动和异动症)是PDPD中晚期常见的症状,调整药物种类、剂量及服药次数能够改善症状,手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)(DBS)亦有疗效l症状波动包括剂末恶化、开关现象l异动症又称为运动障碍,包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍(一)运动并发症的治疗(一)运动并发症的治疗运动并发症-剂末恶化l不增加复方左旋多巴每日总剂量,适当增加服药次数减少每次服药剂量(仍能有效改善运动症状为前提),或适当增加每日总剂量(原有剂量不大),每次服药剂量不变增加服药次数l

14、由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间,更适宜在早期出现剂末恶化,尤其发生在夜间时为较佳选择,剂量需增加20-30%20-30%l幸免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障(餐前1h1h或餐后1 1、5h)5h);调整蛋白饮食估计有效(一)运动并发症的治疗运动并发症-剂末恶化l加用长半衰期DRDR兴奋剂,其中普拉克索、罗匹尼罗(B(B级);若已用DRDR兴奋剂而疗效减退可尝试换用另一DRDR兴奋剂l加用对纹状体产生持续性DADA刺激T T抑制剂(恩托卡朋A A级证据,托卡朋B B级证据)l加用MAO-BMAO-B抑制剂(雷沙吉兰A/A/司来吉兰)l手术治疗(丘脑底核STN)STN)行DBSD

15、BS可获益(C)(C)(一)运动并发症的治疗运动并发症-开关现象l处理较为困难l能够选用口服DRDR兴奋剂l采纳微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯DRDR兴奋剂(如麦角乙脲等)(一)运动并发症的治疗运动并发症-异动症(一)运动并发症的治疗运动并发症-剂峰异动症l减少每次复方左旋多巴的剂量l若患者是单用复方左旋多巴,可适当减少剂量,同时加用DRDR兴奋剂,或加T T抑制剂l加用金刚烷胺(C(C级证据)l加用非典型抗精神病药如氯氮平l若使用复方左旋多巴控释剂,则应换用常释剂,幸免控释剂的累积效应(一)运动并发症的治疗运动并发症-双相异动症(剂初/剂末异动症)l若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂,最

16、好换用水溶剂,能够有效缓解剂初异动症l加用长半衰期DRDR兴奋剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的T T抑制剂,能够缓解剂末异动症,也估计有助于改善剂初异动症(一)运动并发症的治疗运动并发症-异动症l微泵持续输注DRDR兴奋剂或左旋多巴甲酯或乙酯能够同时改善异动症和症状波动,目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果l作用于基底节非DADA能的腺苷A2AA2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展(一)运动并发症的治疗运动并发症-肌张力障碍l晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DRDR兴奋剂,或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂l“开”期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症l手术治疗方式主

17、要为DBSDBS,可获裨益(二)姿势平衡障碍的治疗l姿势平衡障碍是PDPD患者摔跤最常见原因,易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生l目前缺乏有效治疗措施,调整药物剂量或添加药物间或奏效l主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体(真实的或假想的)等估计有益l必要时使用助行器甚至轮椅,做好防护(三)非运动症状的治疗lPDPD非运动症状涉及许多类型l主要包括感受障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍l需给予积极相应的治疗(三)非运动症状-精神障碍l包括抑郁和(或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆l需要甄别精神障碍是由抗PDPD病药物诱发,依然由疾病本身导致l药物诱发:依次

18、逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-BMAO-B抑制剂、DRDR兴奋剂l采取以上措施症状仍存在,在不明显加重PDPD运动症状前提下,可将复方左旋多巴逐步减量l若药物调整效果不理想,则提示估计为疾病本身导致,要考虑对症用药(三)非运动症状-精神障碍l幻觉、妄想:氯氮平(作用稍强,1-2%1-2%粒细胞缺乏症)或喹硫平,需监测血细胞计数l抑郁、焦虑:SSRISSRI或DRDR兴奋剂,尤其是普拉克索可改善运动症状和抑郁症状l激惹:劳拉西泮和地西泮l认知障碍和痴呆:胆碱酯酶抑制剂,如利伐斯明、多奈哌齐及美金刚,利伐斯明证据较充分(三)非运动症状-自主神经功能l包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等l便

19、秘:摄入足够液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖(10-20g/d)(10-20g/d)或其他温和导泻药物能改善便秘症状,如乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等;也可加用胃蠕动药,如多潘立酮、莫沙必利等;停用抗胆碱能药并增加运动l尿频、尿急和急迫性尿失禁:可采纳外周抗胆碱能药,如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等(三)非运动症状-自主神经功能l逼尿肌无反射者:胆碱能制剂(需慎用,因会加重运动症状)l尿潴留:间歇性清洁导尿(若由前列腺增生肥大引起,严重者必要时可行手术治疗)l体位性低血压:增加盐和水的摄入量;睡眠时抬高头位,不要平躺;穿弹力裤;不要快速地从卧位或坐位起立;首选-肾上腺素能兴奋剂米多

20、君治疗,且疗效最佳;也可用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮(三)非运动症状-睡眠障碍l包括失眠(睡眠维持困难/又称睡眠破碎)、快速眼动期睡眠行为异常、白天过度嗜睡l频繁觉醒估计使震颤在浅睡眠期再次出现,或者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽,患者夜间运动不能而导致翻身困难,或者夜尿增多l若与夜间PDPD症状相关,加用左旋多巴控释剂、DRDR兴奋剂或T T抑制剂(三)非运动症状-睡眠障碍l若正服用司来吉兰或金刚烷胺,首先需纠正服药时间,司来吉兰需在早晨、中午服用,金刚烷胺需在4PM4PM前服用;若无明显改善,则需减量甚至停药,或选用短效镇静安眠药lRBDRBD:睡前给予氯硝西泮,一般0

21、 0、5mg5mglEDSEDS估计与PDPD严重程度和认知功能减退有关,也可与DRDR兴奋剂或左旋多巴有关:若在每次服药后出现嗜睡,提示药物过量需将用药减量;也可予左旋多巴控释剂代替常释剂(三)非运动症状-感受障碍l嗅觉减退:常见且多发生在运动症状之前多年,目前尚无明确治疗措施l疼痛或麻木:晚期PDPD患者中常见,能够由疾病或伴随骨关节病变所致;若药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失“关期”复现,则提示由PDPD所致,能够调整治疗以延长“开期”;反之,则由其他疾病或其他原因引起,能够选择相应的治疗措施l不宁腿综合征:入睡前2h2h内选用DRDR兴奋剂(普拉克索),或给予复方左旋多巴目 录l

22、治疗原则l 药物治疗l 手术治疗l 心理疏导l 照料护理手术治疗l早期药物治疗显效明显,长期疗效明显减退,或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治疗(中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识)l手术能够明显改善运动症状,但不能根治疾病,术后仍需应用药物治疗,但可相应减少剂量l非原发性PDPD的帕金森叠加综合征是手术禁忌证l手术对肢体震颤和肌强直有较好疗效,但对躯体性中轴症状(姿势平衡障碍)无明显疗效手术治疗l包括神经核毁损术和DBS(DBS(相对无创、安全和可调控性)lDBSDBS手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核,其中丘脑底核DBSDBS对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为

23、显著l术前对左旋多巴敏感是丘脑底核DBSDBS疗效预测指标;年龄和病程可估计丘脑底核DBSDBS预后,病程短年轻估计较病程长年龄大的患者术后改善更为明显目 录l 治疗原则l 药物治疗l 手术治疗l 心理疏导l 照料护理康复与运动疗法l康复与运动疗法对PDPD症状改善、延缓病程的进展估计有一定帮助l步态障碍、姿势平衡障碍、语言和(或)吞咽障碍等,均可进行相应康复或运动训练l如健身操、太极拳、慢跑等运动;进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等l若能每日坚持,则有助于提高患者的生活自理能力,改善运动功能,并能延长药物有效期心理疏导l帕金森病患者多存在抑郁等心理障碍,抑郁能够发生在l帕金森病运动症状出现前和出现之后,是影响患者生活质量l的主要危险因素之一,同时也会影响抗帕金森病药物治疗的l有效性。因此,对帕金森病的治疗不仅需要关注改善患者的l运动症状,而且要重视改善患者的抑郁等心理障碍,予以有l效的心理疏导和抗抑郁药物治疗并重,从而达到更满意的治l疗效果。目 录l 治疗原则l 药物治疗l 手术治疗l 心理疏导l 照料护理照料护理l对药物治疗以外,科学护理对维持患者的生活质量也是十分重要的l科学护理往往关于有效控制病情、改善症状起到一定的辅助治疗作用l同时也能够有效地防止误吸或跌倒等估计意外事件的发生感谢您的聆听！