帕金森病外科治疗课件.ppt

1、西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院神神经经外科外科陈伟陈伟博士博士 帕金森病外科治疗帕金森病外科治疗 q 立体定向毁损手术；q 脑深部电刺激治疗；q 干细胞疗法；立体定向毁损术q 在左旋多巴发现以前便应用于帕金森病的治疗；q 应用立体定向技术将毁损源准确引导至靶点，按照预定的要求对靶 点进行毁损，从而制造处毁损灶或对病灶产生治疗性损害的技术；q 试图中断脑内的异常活动；丘脑毁损术；苍白球毁损术；丘脑底核毁损术；q 目前射频毁损技术临床应用较多；立体定向毁损术q 单侧毁损手术的近期疗效很好，可以缓解帕金森病患者手术靶点对侧肢体的肌僵直、运动迟缓和静止性震颤，对左旋多巴导

2、致的“异动症”和痛性痉挛有很好的疗效。但对帕金森病的中线症状，如起步困难、步僵等症状改善不明显，手术后左旋多巴的量不能减少。其疗效可以持续1-2年，以后随着对侧肢体的症状加重，先前手术带来的好处逐渐会变得无足轻重。q 如果进行双侧的毁损手术，可能带来不可预测的并发症，如吞咽、语言和平衡障碍，而且其两年后的远期疗效有着很大的不确定性。q 丘脑底核（STN）的毁损手术，只有极少数临床中心的个别医生进行了尝试，有极高的风险，容易出现偏身投掷或偏身异动的副作用。q 损毁手术对脑组织的破坏是永久性的，产生的并发症也是永久性的损毁手术对脑组织的破坏是永久性的，产生的并发症也是永久性的Deep Brain

3、StimulationDeep Brain Stimulation：脑深部电刺激：脑深部电刺激,俗称为俗称为“脑起搏脑起搏 器器”,简称为简称为“DBS”DBS”，通过植入大脑中的电极，发放高频，通过植入大脑中的电极，发放高频电刺激至以下控制运动的相关神经核团电刺激至以下控制运动的相关神经核团:丘脑腹外侧核丘脑腹外侧核 (Vim)(Vim)丘脑底核丘脑底核 (STN)(STN)苍白球内侧部苍白球内侧部 (GPi)(GPi)电刺激干扰异常神经电活动，将运动控制环路恢复到相对电刺激干扰异常神经电活动，将运动控制环路恢复到相对正常的功能状态，从而达到减轻运动障碍症状的目的。正常的功能状态，从而达到减

4、轻运动障碍症状的目的。DBS治疗的适应症治疗的适应症DBS DBS 疗法被疗法被 FDAFDA批准用于以下疾病的治疗批准用于以下疾病的治疗:特发性震颤特发性震颤FDA FDA 批准于批准于19971997年年 帕金森病帕金森病FDA FDA 批准于批准于20022002年年全球有超过全球有超过75,00075,000患者受益于脑深部电刺激疗法患者受益于脑深部电刺激疗法中国有超过中国有超过 2,2002,200患者受益于脑深部电刺激疗法患者受益于脑深部电刺激疗法丘脑腹外侧核丘脑腹外侧核:特发性震颤特发性震颤丘脑底核丘脑底核:帕金森病和肌张力帕金森病和肌张力障碍障碍苍白球内侧部苍白球内侧部:帕金森

5、病和肌张力帕金森病和肌张力障碍障碍Soletra单通道输出Kinetra双通道输出脑深部电刺激治疗系统的组成脉冲发生器(IPG)Soletra Model 7426重量重量:42克克尺寸尺寸:60mm X 55mm X 10mmKinetra Model 7428重量重量:83克克尺寸尺寸:76mm X 61mm X 13mm脑深部电刺激治疗系统的组成刺激电极型号 3389电极间距 0.5mm，长7.5mm用于STN、Vim型号 3387电极间距 1.5mm,长10.5mm用于GPi帽、环、导芯DBS示意图6-8Hours3-5Hours0.5-2Hours开期伴异动症关期药物难治性震颤药物难

6、治性震颤药物难治性震颤药物难治性震颤运动波动和运动波动和/或异动或异动运动波动和运动波动和/或异动或异动药物难治性步态障药物难治性步态障碍（研究中）碍（研究中）澳大利亚转诊指南 临床神经科学杂志16(2009)10011008术前术前“关关”期运动症状明显，期运动症状明显，“开开”期对多巴制剂反应性良期对多巴制剂反应性良好好。病程越长，多巴制病程越长，多巴制剂反应性差和出现剂反应性差和出现非运动症状的概率非运动症状的概率越大，越可能妨碍越大，越可能妨碍手术。手术。7575岁以上患者的岁以上患者的STNSTN刺激疗效刺激疗效可能降低，术后发生步态障可能降低，术后发生步态障碍，加重姿势异常及认知下

7、碍，加重姿势异常及认知下降风险可能增加。降风险可能增加。进展进展药物治疗药物治疗 僵直 运动迟缓 震颤 运动波动 异动 生活质量下降 姿势不稳/步态异常 对左旋多巴无反应的症状 认知障碍 痴呆 严重行走和平衡问题20年年 左旋多巴 多巴胺受体激动剂 MAO-B 抑制剂早期早期晚期晚期DBS”治疗窗治疗窗”打开打开5年年 改变剂量和间隔 COMT抑制剂 其他（金刚烷胺、泵输注治疗)开开 期不伴异动期不伴异动开开 期伴异动期伴异动关关期期术前(n=96)49%27%23%双侧双侧STNSTN刺激，刺激，6 6月后月后(n=91)(n=91)74%*19%7%*The Deep-Brain Stim

8、ulation for Parkinsons Disease Study Group.Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus for the pars interna of the globus pallidus in Parkinsons disease.N Eng J Med.2001;345:956-63.DBS治疗带来的显著症状改善治疗带来的显著症状改善异动异动“开开”期期“关关”期期此图仅用于说明DBS治疗的目的而非实际的开关期的变化术前术前术后术后长期随访表明，STN-DBS对僵直和震颤的疗效可保持至少至少5年时间年时间。

9、对运动迟缓和步态障碍的疗效会在术后1-5年逐渐降低，可能与疾病进展有关；但5年时间里，两项评分均值依然优于术前。部分病例显示，步态障碍和运动波动症状在术后两年内再次出现，而其它研究表明，疗效可持续至少至少3-4年年。丘脑DBS能够对震颤有效控制至少5-8年。术前检查评估术前检查评估术前谈话术前谈话充分沟通充分沟通脑深部电刺激治疗脑深部电刺激治疗固定头架固定头架MRI/CTMRI/CT检查检查术中测试术中测试电极植入电极植入术后程控术后程控术后评估术后评估重新发现生活重新发现生活的乐趣的乐趣DBS手术流程1、病人处于舒适的体位、病人处于舒适的体位2、手术在局麻下进行、手术在局麻下进行3、监测病人生命体征、监测病人生命体征4、调整好、调整好C-臂机位置臂机位置DBS术后患者伤口恢复情况v最佳的症状控制最佳的症状控制v最低的副作用最低的副作用v最长的电池使用寿命最长的电池使用寿命程控目标程控目标:7436病人程控仪病人程控仪