华法林剂量的调整课件.ppt

1、非瓣膜性房颤的抗凝治疗非瓣膜性房颤的抗凝治疗首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院马长生马长生.左心耳血栓左心耳血栓.左心房血栓的抗凝治疗Cheng TO.Percutaneous Balloon Valvuloplasty,1992,p280.血栓栓塞性脑卒中血栓栓塞性脑卒中.非瓣膜房颤脑卒中的危险非瓣膜房颤脑卒中的危险研究研究年龄年龄年卒中发生率年卒中发生率%RR房颤患者房颤患者非房颤患者非房颤患者Framingham，USA704.10.745.6Shibata,Japan 655.00.905.6Reykjavik,Iceland521.60.237.1Whiteha

2、ll,UK601.80.266.9.非瓣膜性房颤脑卒中的发病率0246810年卒中率%80岁低危人群低危人群高危人群高危人群胡大一等 全国18家医院病例对照研究，我国房颤脑卒中的患病率为24.8%马长生等 北京地区非瓣膜病房颤脑卒中回顾性前瞻研究，年缺血性脑卒中发生率为5.3%.华法林抗凝的强度？阿司匹林的剂量？华法林抗凝的强度？阿司匹林的剂量？对于蒙古人种（中国人、日本人、朝鲜人对于蒙古人种（中国人、日本人、朝鲜人），），目前尚没有来自循证医学的证据，目前尚没有来自循证医学的证据，有关试验正在进行有关试验正在进行适宜的适宜的INR可能较白色人种低（可能较白色人种低（1.82.2?）Aspir

3、ine:100150 mg?高加索人种的资高加索人种的资料料.0 01 12 23 34 45 56 67 7严重出血严重出血脑卒中脑卒中INR2.2-3.0INR2.2-3.0INR1.5-2.1INR1.5-2.1 日本房颤脑卒中二级预防试日本房颤脑卒中二级预防试验验 入选患者入选患者115例例 随访随访685423天后试验提前天后试验提前中止中止 对年龄大的患者，还没有证对年龄大的患者，还没有证据支持改变靶目标值据支持改变靶目标值抗凝强度的选择抗凝强度的选择.华法林降低房颤患者脑卒中的危险华法林降低房颤患者脑卒中的危险.抗凝治疗现状抗凝治疗现状 在美国，适合抗凝治疗的患者中，在美国，适合

4、抗凝治疗的患者中，1/3左右的患左右的患者没有用华法林者没有用华法林，而应用华法林的患者中，而应用华法林的患者中，半半数以上的患者没有正规的监测数以上的患者没有正规的监测 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者的抗凝治疗率仅为住院患者的抗凝治疗率仅为6.6%胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗凝治疗率只有我国房颤患者抗凝治疗率只有2%2%.抗凝治疗在临床实践中实际情况抗凝治疗在临床实践中实际情况 服用华法林的服用华法林的6320例患者中，血栓栓塞事件的例患者中，血栓栓塞事件的发生率为

5、发生率为1.17/100人年人年，而未服用华法林的患，而未服用华法林的患者中，血栓栓塞事件发生率为者中，血栓栓塞事件发生率为2.03/100人年人年，华法林使治疗组患者发生血栓栓塞的危险性降华法林使治疗组患者发生血栓栓塞的危险性降低了低了51%应用华法林的患者颅内出血的发生率虽有轻度应用华法林的患者颅内出血的发生率虽有轻度升高（升高（0.46/100人年人年 VS 0.23/100人年人年），但两），但两组的绝对差别并不大。组的绝对差别并不大。胃肠道大出血和其他部位出血的发生率在服用胃肠道大出血和其他部位出血的发生率在服用和未服用华法林的患者没有差别。和未服用华法林的患者没有差别。JAMA 2

6、003;290:2685-2692.华法林的起始剂量华法林的起始剂量 指南推荐指南推荐以人群平均维持剂量以人群平均维持剂量（在美国约为（在美国约为5mg/日）日）开始华法林治疗开始华法林治疗。我们既往的研究资。我们既往的研究资料中，华法林的平均维持剂量为料中，华法林的平均维持剂量为3 3mgmg 53例非瓣膜病房颤患者，随机分为两组，分别例非瓣膜病房颤患者，随机分为两组，分别以以5mg 和和3mg 起始华法林的治疗起始华法林的治疗 连续服用连续服用1周后，周后，5mg组组71.4%的患者的患者INR达目达目标范围，标范围，3mg组仅有组仅有44.0%的患者的患者INR达标达标.华法林起始应用后

7、华法林起始应用后INR的监测的监测指南推荐华发林治疗开始阶段应每天监测指南推荐华发林治疗开始阶段应每天监测INR，直直到到INR连续两天在目标范围内连续两天在目标范围内资料显示，开始服用华法林后资料显示，开始服用华法林后4天内无一例患者天内无一例患者INR超过目标超过目标值，在此期间没有必要频繁监测值，在此期间没有必要频繁监测INR.INR 9但临床上无明显出血，但临床上无明显出血，可口服维生素可口服维生素K13-5mg，INR将在将在24-48小时内降低，必要时小时内降低，必要时可重复使用可重复使用 有严重出血或华发林过量（有严重出血或华发林过量（INR20）时，时，可可应用维生素应用维生素

8、K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物血酶原浓缩物 华法林应用过量时的处理华法林应用过量时的处理.出血问题的处理出血问题的处理 需要根据出血程度不同，逆转抗凝效果需要根据出血程度不同，逆转抗凝效果 维生素维生素K补充过多，会在肝脏蓄积，使患者补充过多，会在肝脏蓄积，使患者在在1周内对华法林没有反应周内对华法林没有反应 如出血发生在如出血发生在INR超过治疗范围时，对血栓超过治疗范围时，对血栓栓塞高危患者，一旦出血中止，造成出血的栓塞高危患者，一旦出血中止，造成出血的原因纠正，就应开始应用华法林原因纠正，就应开始应用华法林 如出血的危险持续存在，可考虑将如出血的危险

9、持续存在，可考虑将INR的目的目标值下调标值下调0.5华法林的应用华法林的应用.华法林过量时华法林过量时INR的回落情况的回落情况INR在在34之间者，平均需要停药之间者，平均需要停药2天，对天，对INR4.0者，需要者，需要停药停药45天。天。.华法林维持阶段剂量的调整（以靶目标华法林维持阶段剂量的调整（以靶目标2-3为例）为例）INR剂量调整剂量调整1.5每周剂量增加每周剂量增加20%，一次补足一周的，一次补足一周的20%1.5-1.9每周剂量增加每周剂量增加10%2.0-3.0不变不变3.1-3.9不变，一周后复查，如仍在此水平，每周剂量减少不变，一周后复查，如仍在此水平，每周剂量减少1

10、0-20%4.0-5.0停用一次，每周剂量减少停用一次，每周剂量减少10-20%，2-5天后复查天后复查注意：华法林剂量调整后数天注意：华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调才会变化，故剂量调整不要太频繁整不要太频繁.5353例患者华法林应用的剂量范围：例患者华法林应用的剂量范围：1 1mg6.5mg，平均平均2.982.98mgmg 年龄年龄75岁的患者岁的患者，华法林的平均维持，华法林的平均维持剂量（剂量（2.3mg）显著低于年龄显著低于年龄75岁患者岁患者（3.02mg）女性患者女性患者华法林的平均剂量（华法林的平均剂量（2.2mg）显显著低于男性患者（著低于男性患者（3.62mg

11、）华法林治疗个体化问题华法林治疗个体化问题 .华法林治疗个体化问题华法林治疗个体化问题 病例病例举例举例 男性，男性，41岁，在我院诊断为扩张型心肌病、心岁，在我院诊断为扩张型心肌病、心房颤动、心功能房颤动、心功能级，入院后给予华法林抗凝级，入院后给予华法林抗凝治疗，经反复调整华法林剂量，最后华法林的治疗，经反复调整华法林剂量，最后华法林的维持剂量稳定在维持剂量稳定在9mg/d，患者的患者的INR控制在平均控制在平均2.0左右左右 病例病例举例举例 女性，因肺栓塞开始华法林抗凝治疗，经反复女性，因肺栓塞开始华法林抗凝治疗，经反复调整华法林用量后，最后以调整华法林用量后，最后以1mg，隔天一次维

12、隔天一次维持，持，INR控制在控制在2.42.5.手术患者的抗凝治疗手术患者的抗凝治疗 多数病人术前4-5天停用华发林，使手术时INR降到正常（1.2）。术前、术后华发林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗。.栓塞中危病人栓塞中危病人 术前肝素的预防剂量为术前肝素的预防剂量为5000U（或低分子量肝素或低分子量肝素3000U）Q12h 栓塞高危病人栓塞高危病人 术前肝素术前肝素15000U或低分子量肝或低分子量肝素素100U/kg Q12h，术前，术前5小时停用小时停用 栓塞低危病人（如房颤），可将华发林于术前栓塞低危病人（如房颤），可将华发林于术前4-5天减量，使天减量，使INR降到正常或接近

13、正常降到正常或接近正常术后术后12小时联合应用预防剂量的肝素或低分子量小时联合应用预防剂量的肝素或低分子量肝素和华发林肝素和华发林4-5天，直到天，直到INR达到目标范围达到目标范围手术患者的抗凝治疗手术患者的抗凝治疗.病例举例 患者女性，48岁，风湿性心脏病史24年，持续性心房颤动病史2年余，既往有右上肢动脉栓塞史，术后服用华法林，INR控制在2.0左右。2002年2月为行永久起搏器植入术，术前停用华法林2天，术后第2天开始华法林抗凝治疗，剂量为术前维持剂量3mg/天，2月14日晨起患者感右上肢无力，构音欠清，右侧中枢性面舌瘫，测INR为1.7，上述症状于24小时内恢复，头颅CT检查未见异常

14、，考虑为短暂脑缺血发作（TIA）手术患者的抗凝治疗手术患者的抗凝治疗.影响华法林作用的药物影响华法林作用的药物 病例举例病例举例 男性，男性，35岁，扩张性心肌病、心力衰竭病史岁，扩张性心肌病、心力衰竭病史4年，持续性房颤病史年，持续性房颤病史6月，食道超声心动图示月，食道超声心动图示左房内血栓。住院后开始给予华法林抗凝治疗左房内血栓。住院后开始给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2 iv drip bid，6天后天后INR达达3.5，停用左旋氧氟沙，停用左旋氧氟沙星，华法林仍以星，华法林仍以3mg/d口服，口服，4天后天后INR逐渐降

15、逐渐降至至1.56，将华法林调整至，将华法林调整至3.75mg，并以此剂量并以此剂量维持，维持，INR控制在控制在1.90.食物中食物中Vit K的含量的含量 VitKVitK的日需要量为的日需要量为65-80 g65-80 g 食物食物 VitKVitK含量（含量（gg/100/100g g）元荽元荽 熟熟 1,510 1,510 生生 310 310 西芹西芹 熟熟 900900 生生 540 540 菠菜菠菜 438 438 甘蓝甘蓝 145 145 莴苣莴苣 120-210 120-210 青豆青豆 47 47 豌豆豌豆 23 23 芹菜芹菜 12 12 花菜花菜 10 10 黄瓜、西

16、红柿、土豆、豆腐等黄瓜、西红柿、土豆、豆腐等 10 10.食物食物 VitKVitK含量（含量（gg/100/100g g）苹果（带皮）苹果（带皮）60 60苹果（削皮）苹果（削皮）0.4 0.4其他水果其他水果 20 20蛋蛋 2 2肉、鱼肉、鱼 5 3.0的患者的患者4例，例，其余患者出血时其余患者出血时INR 均在均在3.0以下以下 Logistic回归分析发现慢性肝病（回归分析发现慢性肝病（OR5.34 ）、）、收缩压收缩压160mmHg（OR6.80）、年龄年龄70岁岁（OR4.65 ）是抗凝治疗期间发生出血并发症）是抗凝治疗期间发生出血并发症的独立危险因素。的独立危险因素。.患者的

17、教育患者的教育为什么要用华法林，是否需要终身治疗为什么要用华法林，是否需要终身治疗 为什么服药剂量一定要遵照医嘱为什么服药剂量一定要遵照医嘱监测监测INRINR的必要性和的必要性和INRINR的目标范围的目标范围保持食物中保持食物中VitKVitK含量一致的重要性含量一致的重要性慎用其他药物，包括阿司匹林、中药制剂慎用其他药物，包括阿司匹林、中药制剂避免过量饮酒或酒精摄入量的变化避免过量饮酒或酒精摄入量的变化 在服用华法林时注意避孕在服用华法林时注意避孕告知患者华法林的不良反应及如何识别出血告知患者华法林的不良反应及如何识别出血的征象的征象什么情况下需要和医生联系什么情况下需要和医生联系.自我

18、监测自我管理优于医生传统治疗自我监测自我管理优于医生传统治疗 自我管理的患者，平均每自我管理的患者，平均每4天监测一次天监测一次INR，92%的的病人获得满意的抗凝疗效，年出血率为病人获得满意的抗凝疗效，年出血率为4.5%，血栓，血栓栓塞年发生率为栓塞年发生率为0.9%医生管理的患者每医生管理的患者每19天监测一次，只有天监测一次，只有59%的的INR在治疗范围内。年出血率为在治疗范围内。年出血率为10.9%，血栓栓塞年发，血栓栓塞年发生率为生率为3.6%抗凝治疗门诊抗凝治疗门诊提高抗凝治疗的有效性和安全性，提高抗凝治疗的有效性和安全性，患者患者INR在治疗范围的时间大大提高，接近于在治疗范围

19、的时间大大提高，接近于自我管理的患者自我管理的患者华法林的应用华法林的应用.SPORTIF系列试验 SPORTIF III（n=3410）和和SPORTIF V（n=3922）随机分为华法林组和随机分为华法林组和Ximelagatran组组 Ximelagatran剂量：剂量：36mg Bid；华法林抗凝强度：华法林抗凝强度：INR 23 主要终点：脑卒中和体循环栓塞事件主要终点：脑卒中和体循环栓塞事件 两组的脑卒中和严重出血并发症发生率差异无显著性两组的脑卒中和严重出血并发症发生率差异无显著性 Ximelagatran组总出血事件发生率和联合终点事件发生组总出血事件发生率和联合终点事件发生率均低于华发林组率均低于华发林组华发林临床应用华发林临床应用50余年将告终结！余年将告终结！AHA,2003.SPORTIF-III试验2.31.61.81.30.50.23.23.200.511.522.533.5卒中/外周血栓事件主要出血事件颅内出血死亡WarfarinXimelagatran%Ximelagatran组的肝酶异常发生率（组的肝酶异常发生率（6.5%）显著高于华法林组）显著高于华法林组（0.7%）Cleland JGF,et al.Euro J Heart Failure,2003,5:391-8.