主动脉夹层查房课件.ppt

1、主动脉夹层查房课件定定 义义?主动脉夹层主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）?主动脉内膜撕裂后主动脉内膜撕裂后?血液通过裂口进入主动脉壁中层形成血肿血液通过裂口进入主动脉壁中层形成血肿?血肿沿动脉壁中层不断延伸血肿沿动脉壁中层不断延伸?向内外两侧膨出，形成局灶性夹层血肿向内外两侧膨出，形成局灶性夹层血肿定义?主动脉夹层（A o r t i c D i s s e c t i o n，A D）流流 行行 病病 学学?发病率发病率?许多患者未确诊而死亡许多患者未确诊而死亡,实际发病率不明实际发病率不明?平均年发病率为平均年发病率为 0.50.5 1 1万万/10/10万人口万人口

2、?美国每年至少发病美国每年至少发病 20002000例例?中国中国ADAD 资料不详资料不详,随着高血压的增多而增随着高血压的增多而增加加流行病学?发病率?许多患者未确诊而死亡,实际发病率不明?平均流流 行行 病病 学学?发病年龄发病年龄?男女之比约男女之比约 3131?多见于多见于 50507070岁岁?4040岁少见岁少见?多见于马凡综合征或先天性心脏病，多见于马凡综合征或先天性心脏病，50%50%为妊娠妇女为妊娠妇女流行病学?发病年龄?男女之比约3 1?多见于5 0 7 0 岁?病病 理理 学学Aortic dissectionThoracicortaAbdominalaortaAort

3、aBlood in wall of arteryBlood in artery病理学A o r t i c d i s s e c t i o n T h o r a c i c o r病病 理理 学学?ADAD?任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离夹层分离?主动脉中层的退行性变主动脉中层的退行性变?内皮破坏内皮破坏病理学?A D?任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其主要易患因素?高血压主动脉粥样硬化高血压主动脉粥样硬化:约占约占 70%70%9 0%9 0%主动脉中层病变：主

4、动脉中层病变：MarfanMarfan综合征综合征、Ehlers Ehlers DanlosDanlos综合征综合征?内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等妊娠，主动脉炎，创伤等主要易患因素?高血压主动脉粥样硬化:约占7 0%9 0%主动病 理 分 型?分类方法分类方法?对受累主动脉的部位及范围进行定义对受累主动脉的部位及范围进行定义?DeBakey法的、型?Stanford 法和型?解剖分类法即近端型和远端型?根据病程分类根据病程分类病理分型?分类方法?对受累主动脉的部位及范围进行定义?D e BDeBakey De

5、Bakey 分分 型型?DeBakey 型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远型夹层仅累及升主动脉型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓?D e B a k e y 分型?D e B a k e y 型夹层起自升主动脉,解解 剖剖 示示 意意 图图型型型型型型DeBakey 解剖示意图型型型D e B a k e y Stanford Stanford 分分 型型?StanfordStanford 和型和型?型型 不论起源，所有累及升主动脉的夹不论起源，所有累及升主动脉的夹未累及升主动脉的夹层为型未累及升主动脉的夹层为型层为型层为型(型型)?型型S t a n f o r d

6、分型?S t a n f o r d 和型?型不论解解 剖剖 分分 类类?解剖分类为近端夹层和远端夹层解剖分类为近端夹层和远端夹层?近端夹层近端夹层包括包括DeBakey DeBakey 和和型或型或StanfordStanford 型型?远端夹层远端夹层包括包括DeBakey DeBakey 型或型或 StanfordStanford 型型解剖分类?解剖分类为近端夹层和远端夹层?近端夹层包括D e B a病病 程程 分分 类类?急性期急性期?起病起病2 2周以内为急性期周以内为急性期?慢性期慢性期?起病超过起病超过2 2月为慢性期月为慢性期?亚急性期亚急性期?主动脉夹层主动脉夹层 2 2周周

7、22月以内月以内病程分类?急性期?起病2 周以内为急性期?慢性期?起病超过2 月?未经治疗，发病第一个24小时内每小时死亡约1%50%以上一周内死亡70%二周内死亡90%一年内死亡?未经治疗，发病第一个2 4 小时内每小时死亡约1%临 床 表 现?特点：起病急，发展快，多样性起病急，发展快，多样性,复杂性复杂性,易漏诊易漏诊,易误诊易误诊临床表现?特点：起病急，发展快，多样性,复杂性,易漏诊,易误临临 床床 表表 现现?突发性剧烈疼痛突发性剧烈疼痛强度比其部位更具特征性开始就特别剧烈多为持续性,部位常提示夹层起始部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛缓解常提示夹层停止进展疼痛对病情进展影响较大临床

8、表现?突发性剧烈疼痛强度比其部位更具特征性开始临临 床床 表表 现现血压变化血压变化?通常表现为高血压?血压过低常提示夹层分离至心包积液、胸腹膜腔上肢血压高于下肢?左右血压相差过大?可引起假性低血压临床表现血压变化?通常表现为高血压?血压过低常临 床 表 现?心血管体征心血管体征主动脉瓣关闭不全（A A 型60%)60%)的症 状和体征因相应分支血管受累可致脉搏减弱或消失胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块?可有心包摩擦音，夹层破入心包腔引起心包填塞主动脉夹层部位可闻及血管杂音临床表现?心血管体征主动脉瓣关闭不全（A 型6 0%)的临 床 表 现?ADAD 累及颈动脉或肋间动脉有神经系

9、统症状累及冠脉致 1%1%2%AMI 2%AMI?累及肾动脉，致血尿尿闭,肾性高血压,急性肾衰影响腹腔器官供血引起急腹症夹层破裂入胸膜腔引起血胸?受累主动脉周围炎症，胸腔积液（左侧多见）夹层压迫周围组织引起声音嘶哑、上气道阻塞 吞咽困难、上腔静脉综合征等临床表现?A D 累及颈动脉或肋间动脉有神经系统症状累及冠脉致1治 疗?治疗目的治疗目的减低心肌收缩力减慢左室收缩速度（dv/dt dv/dt）外周动脉压?控制目标：控制目标：BP100-120/60-75mmHg BP100-120/60-75mmHg，HR 60-HR 60-7575次次/min/min 治疗?治疗目的减低心肌收缩力减慢左室

10、收缩速度（d v/d根据病情选用以下辅助检查根据病情选用以下辅助检查?超声超声CTCTA 最为简单可靠最为简单可靠MRI 金标准金标准主动脉造影主动脉造影根据病情选用以下辅助检查?超声C T C T A 最为简治治 疗疗?一般处理一般处理药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗治疗?一般处理药物治疗介入治疗手术治疗一 般 处 理?绝对卧床、减少搬动绝对卧床、减少搬动?无渣饮食、大便通畅无渣饮食、大便通畅?避免用力、镇静止咳避免用力、镇静止咳?监测心率、血压、外周血管搏动监测心率、血压、外周血管搏动一般处理?绝对卧床、减少搬动?无渣饮食、大便通畅药药 物物 治治 疗疗?B B受体阻滞剂以

11、受体阻滞剂以倍他乐克倍他乐克最常用最常用硝普钠硝普钠CaCa离子拮抗剂离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂利尿剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂镇静止痛药镇静止痛药通便剂通便剂药物治疗?B 受体阻滞剂以倍他乐克最常用硝普钠C介介 入入 治治 疗疗?适用于适用于B B型型ADAD 即即型型ADAD封闭近端入口使假腔变实封闭近端入口使假腔变实现有支架须切开动脉插管现有支架须切开动脉插管介入治疗?适用于B 型A D 即型A D 封闭近端入口使假腔变实优优 点点导管介入手术创伤小、恢复快导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能多数患者能耐受；耐受；?避免了外科手术过程可能

12、导致的一些并发症；避免了外科手术过程可能导致的一些并发症；?优点导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受；?避免了外科AD AD 的的 护护 理理A D 的护理一、一般护理一、一般护理?急性期入住CCU 病房，绝对卧床休息，避免增加胸腹腔压力的活动，如用力 排便、翻身、咳嗽排便、翻身、咳嗽等。严密监测生命体征、血氧饱和度、尿量（肾动脉尿量（肾动脉）等变化。?持续吸氧4-6L/min，准备好抢救药品和器械，发现异常及时处理，给予清淡易消化饮食，必要时给予通便药物。一、一般护理?急性期入住C C U 病房，绝对卧床休息，避免增加胸二、疼痛的观察与护理二、疼痛的观察与护理?疼痛常为首发症状，90%

13、以上AD 患者从一开始即疼痛剧烈、难以忍受一般止痛剂无效，应及时遵医嘱应用吗啡、度冷丁等止痛剂，并严密观察有无呼吸抑制现象。二、疼痛的观察与护理?疼痛常为首发症状，9 0%以上A D 患者从三、三、生命体征的观察生命体征的观察?密切观察心率变化,由于疼痛、紧张、恐惧等使心率增快，常在100次/min以上，要将心率控制在60607070次/min，降低心肌收缩力和射血速度，减少对主动脉的激惹作用。三、生命体征的观察?密切观察心率变化,由于疼痛、紧张、恐惧等?AD 主要病因是高血压，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录，在测压时应左、右、上、下肢血压同时测量，为医生提供诊断及鉴别诊断依据之一。如血

14、压升高者可用 硝普钠滴注,硝普钠静滴从25-30ug/min 开始 后根据血压调整，最大剂量小于 300ug/min，使血压控制在100-120/60-75100-120/60-75 mmhg 为最佳。.?A D 主要病因是高血压，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录四、心四、心 理理 护护 理理?由于AD 突然剧烈胸、腹撕裂样疼痛，使患者甚为恐惧、焦虑，加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿伸延。因此，专科护士应及时关心安慰患者，解释病情，以消除恐惧、焦虑心情，积极配合医护治疗。并可留一亲属陪护，以增加安全感。四、心理护理?由于A D 突然剧烈胸、腹撕裂样疼痛，使患者甚为恐五、五、介入治疗护理介入治疗护理?术前护理术前护理皮试皮试备皮备皮足背动脉搏动标记足背动脉搏动标记心理护理心理护理手术知识宣教手术知识宣教?五、介入治疗护理?术前护理皮试备皮足背动脉搏动标记心理护?术后护理术后护理观察伤口、足背动脉搏动、观察伤口、足背动脉搏动、输液情况输液情况术侧肢体制动，仍需绝对卧床根据病情术侧肢体制动，仍需绝对卧床根据病情心电监护心电监护尿量尿量?术后护理观察伤口、足背动脉搏动、输液情况术侧肢体制动，谢谢谢谢谢谢