主动脉夹层护理查房0226课件.ppt

1、主动脉夹层护理查房主动脉夹层护理查房0226查房内容查房内容 1 概述及病因概述及病因 2 临床表现临床表现 3 诊断及治疗诊断及治疗 4了解动脉瘤的腔内支架治疗了解动脉瘤的腔内支架治疗 5 病例介绍病例介绍 2主动脉夹层（主动脉夹层（AD）v由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。改变。主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层

2、也称主动脉夹层动脉瘤ADAD在男性中多见在男性中多见男性与女性发生率比为男性与女性发生率比为2 25:15:1发生率最高的年龄段是发生率最高的年龄段是50506060岁岁3解剖图解剖图4DeBakey分型分型v型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。v型：夹层仅累及升主动脉。型：夹层仅累及升主动脉。v型：夹层仅累及降主动脉型：夹层仅累及降主动脉,向下未累及腹主动脉者为向下未累及腹主动脉者为a a型；向下累及腹主动脉者为型；向下累及腹主动脉者为b b型。型。5Stanford分型分型 无论夹层源于哪个部位，无论夹层源于哪个部位，

3、v只要累及升主动脉者称为只要累及升主动脉者称为A型，型，v未累及升主动脉者称为未累及升主动脉者称为B型型6病因病因v遗传性疾病遗传性疾病v高血压高血压：不是血压的高度而是血压波动的幅度，与：不是血压的高度而是血压波动的幅度，与AD分裂相关。高血压中的搏动成分，特分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率的大小是引起别是室内变化率的大小是引起AD的主要因素的主要因素v主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化v吸烟吸烟v特发性主动脉中层退行性变特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中v先天性心血管畸形先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩

4、窄：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄v损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABPv妊娠：在妊娠：在40岁前发病的女性中，岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕发生于孕期，尤其是在怀孕69个月间。个月间。v吸毒吸毒v主动脉壁的炎症反应和感染主动脉壁的炎症反应和感染7临床表现临床表现特点：多样性特点：多样性,复杂性复杂性,易漏诊易漏诊,易误诊易误诊 v症状与体征症状与体征疼痛疼痛心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统（出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状）（出血症

5、状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状）肾衰竭：见于肾衰竭：见于Stanford B型型AD。部分。部分AD患者单侧或双侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；患者单侧或双侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。猝死：猝死：AD破裂或重要器官供血动脉阻塞所致破裂或重要器官供血动脉阻塞所致休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中偶然发现。慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中偶然发现。8临床表现临床表现常见的首发症状常见的首发症状刀

6、割样或撕裂样刀割样或撕裂样疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。9临床表现临床表现多由于型并发外膜破裂所致升主动脉夹层破裂时胸降主动脉多破裂入左侧胸腔腹主动脉多破裂入腹膜后患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。有高血压，起病后剧痛使血压更增高。10临床表现临

7、床表现v累及主动脉瓣引起累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全，是型是型AD常见并发症常见并发症；v冠状动脉开口受累冠状动脉开口受累，导致导致急性心肌梗塞急性心肌梗塞，以右冠多见，以右冠多见；v心包压塞心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于也可由于AD短暂破裂或短暂破裂或渗漏造成心包积血渗漏造成心包积血；v周围动脉阻塞征象周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。v胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块v夹层累及供应脑、

8、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不列神经系统症状。如：神志不清清、定向力障碍、偏瘫、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍反射异常、视力与大小便障碍等。等。11临床表现临床表现v严重的肾血管性高血压、肾衰竭 v常见于型,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭 v夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。v破入胸腔引起破入胸腔引起胸腔积血胸腔积血，多见于左侧。，多见于左侧。v出现出现上呼吸道阻塞、声

9、嘶、甚至呼衰上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。12临床表现临床表现常见于常见于型主动脉夹层型主动脉夹层累及腹主动脉及其大分支可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹累及腹主动脉及其大分支可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难累及肝动脉开口累及肝动脉开口肝功能损害及黄疸肝功能损害及黄疸肠系膜上动脉缺血肠系膜上动脉缺血小肠缺血坏死小肠缺血坏死便血便血13影像学检查影像学检查vX线胸片线胸片v超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口vCT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口

10、、近端冠状动脉：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉vMRI及主动脉造影及主动脉造影14CT15主动脉夹层的主要并发症主动脉夹层的主要并发症主动脉破裂主动脉破裂主动脉瓣返流主动脉瓣返流组织灌注不良组织灌注不良16并发症并发症v主动脉破裂，常为死亡的主要原因。应积极对症治疗，解除病因主动脉破裂，常为死亡的主要原因。应积极对症治疗，解除病因预防措施：制动、降血压、控心率、镇静镇痛等措施的基础上，还要预预防措施：制动、降血压、控心率、镇静镇痛等措施的基础上，还要预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。高度重视疼痛的主诉，若血压先升防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。高度重视疼痛的主诉

11、，若血压先升后降、脉搏加快，提示破裂可能，应立即报告医生。后降、脉搏加快，提示破裂可能，应立即报告医生。v主动脉瓣返流，是主动脉瓣返流，是的重要特征之一的重要特征之一17并发症并发症组织灌注不良组织灌注不良v在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。v定时触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。定时触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。v通过观察患者神志

12、、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态。v肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每12 d检验尿常规、肾功。检验尿常规、肾功。18体征体征 主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异，因此早期体检应注意四肢主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。脉搏和血压的检查。DeBakeyI 型和型和II型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则

13、右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。DeBakeyIII型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。下肢血压下降，型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。19诊断要点诊断要点v高血压患者突发胸背部及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背部及上

14、腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解镇痛剂不能缓解 v疼痛伴休克疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低 v短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或或)二尖瓣关闭不全的体征二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 v突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 v胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 v本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术20治疗治疗v内科保守治疗（药物治疗）内科保守治疗（药物治疗）v介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）介入治

15、疗（带膜支架腔内隔绝术）v外科手术治疗（开胸人工血管置换术外科手术治疗（开胸人工血管置换术）21内科治疗适应症内科治疗适应症1）远端撕裂（）远端撕裂（型）而无并发症；型）而无并发症；2）稳定的孤立弓部撕裂；）稳定的孤立弓部撕裂；3）稳定的慢性剥离，）稳定的慢性剥离，2周以上。周以上。22治疗目标：治疗目标：v绝对卧床休息绝对卧床休息v收缩压控制在收缩压控制在13.313.316.0kPa(10016.0kPa(100120mmHg)120mmHg)，v心率心率60607 70 0次次/min/min。v有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。有效地稳定或中止主动脉夹层

16、的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。治疗目的：阻止夹层血肿的进展治疗目的：阻止夹层血肿的进展治疗原则治疗原则镇静镇痛镇静镇痛降压降压控制心率控制心率制动制动23降压降压v防止防止AD进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量vA:快速建立静脉通路，按需求建立中心静脉通路，放置位置应不干扰急诊手术术野，一般常快速建立静脉通路，按需求建立中心静脉通路，放置位置应不干扰急诊手术术野，一般常用右颈内静脉，而不选择锁骨下静脉置管。必要时监测中心静脉压。有条件的可进行穿刺桡用右颈内静脉，而不选择锁骨下静脉置管。必要时

17、监测中心静脉压。有条件的可进行穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。害。vB:血管扩张剂，严密监护下使用，密切监测血压，观察神志，观察用药疗效。由小剂量开始血管扩张剂，严密监护下使用，密切监测血压，观察神志，观察用药疗效。由小剂量开始微量泵持续泵入，根据血压逐步调节用量，勿骤增骤减，防止血压波动过大，导致病情恶化。微量泵持续泵入，根据血压逐步调节用量，勿骤增骤减，防止血压波动过大，导致病情恶化。使收缩压在使收缩压在100120mmHg，首选硝普钠，应用硝普钠过程中

18、严格按规范使用，硝普钠连续，首选硝普钠，应用硝普钠过程中严格按规范使用，硝普钠连续输入输入72 h以上应监测血中氰化物浓度以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。24控制心率控制心率v一般不主张单用血管扩张剂以免引起反射性心肌收缩力增强的作用。常用的药物有一般不主张单用血管扩张剂以免引起反射性心肌收缩力增强的作用。常用的药物有受体阻受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂滞剂和钙离子通道阻滞剂v受体阻滞剂可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，心收缩力降低、心排血量减

19、少、受体阻滞剂可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，心收缩力降低、心排血量减少、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压伴主动脉夹层的基础药物。不良反应有恶心、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压伴主动脉夹层的基础药物。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻、诱发或加重支气管哮喘、抑制心脏功能、反跳现象等呕吐、轻度腹泻、诱发或加重支气管哮喘、抑制心脏功能、反跳现象等v钙离子通道阻滞剂，可减慢心率和降低血压，减少心肌需氧量钙离子通道阻滞剂，可减慢心率和降低血压，减少心肌需氧量v长期应用此类药品，如欲中断治疗，应逐渐减少剂量长期应用此类药品，如欲中断治疗，应逐渐减少剂量25解除疼痛解除疼痛vAD难以

20、忍受的剧烈疼痛，本身也使血压增高，因此，在应用降压药物同时，适当使用镇静难以忍受的剧烈疼痛，本身也使血压增高，因此，在应用降压药物同时，适当使用镇静和镇痛剂。如果疼痛症状不突出，但患者烦躁不安、入睡困难可给予镇静剂，协助患者采取和镇痛剂。如果疼痛症状不突出，但患者烦躁不安、入睡困难可给予镇静剂，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，适当的探视给予心灵上的慰藉，使患舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，适当的探视给予心灵上的慰藉，使患者情绪放松。者情绪放松。26在使用镇痛镇静剂时应注意：在使用镇痛镇静剂时应注意：v选择影响呼吸功能小的药物选择影响呼吸功能小的药物v

21、以最小剂量能达到镇静为宜，入睡后能唤醒，对答切题。以最小剂量能达到镇静为宜，入睡后能唤醒，对答切题。v在严格监测生命体征的条件下适量应用，观察血氧饱和度、呼吸等情况，预防舌后坠在严格监测生命体征的条件下适量应用，观察血氧饱和度、呼吸等情况，预防舌后坠v如疼痛反复出现，观察疼痛部位有无改变，警惕夹层血肿扩展。如疼痛反复出现，观察疼痛部位有无改变，警惕夹层血肿扩展。v疼痛突然加重，提示血肿有破裂趋势疼痛突然加重，提示血肿有破裂趋势27治疗治疗v支架治疗支架治疗v外科手术治疗（开胸人工血管置换术外科手术治疗（开胸人工血管置换术）28外科治疗适应症：外科治疗适应症：1）急性近端撕裂（包括）急性近端撕裂

22、（包括和和型）；型）；2）急性远端撕裂（）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症：型）伴有以下并发症：v重要脏器进行性损害；重要脏器进行性损害；v夹层破裂或濒于破裂；夹层破裂或濒于破裂；v主动脉瓣返流；主动脉瓣返流；v逆向扩展累及升主动脉；逆向扩展累及升主动脉；vMarfan综合症，内科保守治疗失败。综合症，内科保守治疗失败。29v外科手术外科手术 创伤大创伤大 并发症多并发症多 风险、死亡率较高风险、死亡率较高v介入治疗介入治疗 动脉瘤的腔内支架治疗动脉瘤的腔内支架治疗30主动脉夹层预后主动脉夹层预后v早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤早期外科治疗或内

23、科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。形成。v未接受治疗的患者生存率很低，未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在以上在1年内死亡。年内死亡。31v了解动脉瘤的腔内支架治疗了解动脉瘤的腔内支架治疗32动脉瘤的腔内支架治疗动脉瘤的腔内支架治疗33堵堵34隔隔3536病历介绍病历介绍v患者男性，患者男性，74岁，岁，v主诉：右侧肢体活动障碍主诉：右侧肢体活动障碍2小时小时患者于患者于2016-02-04 072016-02-04 07：0000左右突发右侧肢体活动障碍，伴有口吐白沫，左右突发右侧肢体活动障碍，伴有口吐白沫，头颅头颅CTCT示：双基底节区、半卵圆中心腔

24、梗，以示：双基底节区、半卵圆中心腔梗，以“脑血管意外脑血管意外”收住神经内收住神经内科。科。1010：3030患者诉上腹部及后背部疼痛不适，请消化科及心内科会诊，建患者诉上腹部及后背部疼痛不适，请消化科及心内科会诊，建议完善胸腹部议完善胸腹部CTCT。CTCT检查提示检查提示“主动脉夹层瘤（破裂伴纵隔、心包积主动脉夹层瘤（破裂伴纵隔、心包积血血?）”，于，于2016-02-04 11:052016-02-04 11:05转入我科。转入我科。37v入科查体：入科查体：vT T：35.7 P35.7 P：7777次次/分分 R R：2323次次/分分 BPBP：96/62mmHg96/62mmHg

25、 。神志嗜睡，。神志嗜睡，双侧瞳孔等大，双侧瞳孔等大，3mm,3mm,光反射迟钝，左侧肢体肌力光反射迟钝，左侧肢体肌力0 0级，右侧肢体级，右侧肢体4 4级。级。患者时有烦躁，予小剂量右美托咪定镇静。患者时有烦躁，予小剂量右美托咪定镇静。v02-0502-05建议患者家属转上级医院治疗，家属拒绝，要求继续我科治疗，建议患者家属转上级医院治疗，家属拒绝，要求继续我科治疗，患者烦躁，血压患者烦躁，血压135/75135/75mmHgmmHg，加用硝普钠静脉泵入，设定血压目标值，加用硝普钠静脉泵入，设定血压目标值为收缩压为收缩压100-110100-110mmHgmmHg，舒张压，舒张压60-706

26、0-70mmHgmmHg，患者心率达，患者心率达110-125110-125次次/分，分，予美托洛尔予美托洛尔12.512.5mgmg口服口服BidBid。3802-06 02-06 停用右美，改丙泊酚，患者体温停用右美，改丙泊酚，患者体温38.0-38.738.0-38.7度，遵医嘱予物理降温，心率度，遵医嘱予物理降温，心率110-120110-120次次/分，美托洛尔改为分，美托洛尔改为37.5mg37.5mg口服口服BidBid。02-07 02-07 患者心率患者心率110-120110-120次次/分，美托洛尔改为分，美托洛尔改为50mg50mg口服口服BidBid，体温，体温37.

27、9-38.537.9-38.5度，继续予物理度，继续予物理降温，置入右锁骨下静脉。降温，置入右锁骨下静脉。02-08 02-08 予留置胃管。予留置胃管。02-10 02-10 患者体温最高达患者体温最高达39.139.1度，予吲哚美辛塞肛。度，予吲哚美辛塞肛。02-11 02-11 家属要求转当地医院继续治疗。家属要求转当地医院继续治疗。39既往史：高血压病史、血糖增高病史（未控制）既往史：高血压病史、血糖增高病史（未控制）过敏史：否认药物食物及其他过敏史过敏史：否认药物食物及其他过敏史家族史：否认家族遗传病史家族史：否认家族遗传病史40实验室检查实验室检查04/0206/0207/0210

28、/0211/02白细胞白细胞18.112.110.810.2红细胞红细胞3.322.472.392.73血红蛋白血红蛋白102757183钠钠138.7152.9145.2氯氯116.4113.8130.9 PH7.4367.427 乳酸乳酸3.2肌酐肌酐155.4125.141器械检查器械检查v头颅头颅CTCT：双侧基底节区及半卵圆中心腔梗、缺血灶，脑干密度欠均，轻度脑萎缩（：双侧基底节区及半卵圆中心腔梗、缺血灶，脑干密度欠均，轻度脑萎缩（04/0204/02）v胸腹部胸腹部CTCT：主动脉夹层瘤（破裂伴纵隔、心包积血：主动脉夹层瘤（破裂伴纵隔、心包积血?），左侧胸腔积液、左肺部分不张及纤）

29、，左侧胸腔积液、左肺部分不张及纤维灶，脂肪肝，左肾低密度灶，囊肿可能（维灶，脂肪肝，左肾低密度灶，囊肿可能（04/0204/02）v头胸头胸CTCT：双侧基底节区及半卵圆中心腔梗、缺血灶，脑干密度欠均，右额顶叶低密度影，轻：双侧基底节区及半卵圆中心腔梗、缺血灶，脑干密度欠均，右额顶叶低密度影，轻度脑萎缩，主动脉夹层瘤（破裂伴纵隔、心包积血度脑萎缩，主动脉夹层瘤（破裂伴纵隔、心包积血?），左侧胸腔积液、左肺部分不张及纤），左侧胸腔积液、左肺部分不张及纤维灶，脂肪肝（维灶，脂肪肝（10/0210/02）v心电图：窦性心率，心电图：窦性心率，ST-TST-T段改变段改变42护理诊断护理诊断2016-

30、02-04 112016-02-04 11：0505P1.P1.潜在并发症潜在并发症 猝死猝死P2.P2.疼痛疼痛 与动脉缺血、夹层形成有关与动脉缺血、夹层形成有关P3.P3.组织灌注不足组织灌注不足 与血液涡流、血管真腔狭窄有关与血液涡流、血管真腔狭窄有关P4.P4.有感染的危险有感染的危险 与留置导管、长期卧床有关与留置导管、长期卧床有关P5.P5.舒适的改变舒适的改变 与医源性限制有关与医源性限制有关P6.P6.恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关与疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关P2016-02-06 09P2016-02-06 09：0000P7.

31、P7.体温过高体温过高 与感染和创伤有关与感染和创伤有关P8.P8.便秘便秘 与绝对卧床休息有关与绝对卧床休息有关P9.P9.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与消耗增加及摄入不足有关与消耗增加及摄入不足有关P10.P10.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床及体温过高与绝对卧床及体温过高 镇静有关镇静有关43 P1潜在并发症：猝死护理目标护理目标 ：患者住院期间无猝死发生：患者住院期间无猝死发生护理措施：护理措施：1.1.心电监护，观察有无心律失常的发生。心电监护，观察有无心律失常的发生。2.2.准备好抢救设备，如：除颤器、抢救车、吸引装置等，随时准备抢救。

32、准备好抢救设备，如：除颤器、抢救车、吸引装置等，随时准备抢救。3.3.密切监测生命体征并详细记录。密切监测生命体征并详细记录。4.4.重视病人主诉，密切观察患者神志、情绪、瞳孔、四肢活动情况及疼痛程度。重视病人主诉，密切观察患者神志、情绪、瞳孔、四肢活动情况及疼痛程度。44 P2P2疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关护理目标护理目标 ：患者住院期间疼痛评分低于：患者住院期间疼痛评分低于3 3分分护理措施：护理措施：1.q4h1.q4h行疼痛评分行疼痛评分,评估患者的疼痛程度。评估患者的疼痛程度。2.2.绝对卧床休息绝对卧床休息,采取舒适的体位，避免剧烈翻身，采取舒适的

33、体位，避免剧烈翻身，避免情绪激动避免情绪激动，限制探视，减少干扰。，限制探视，减少干扰。2.2.遵医嘱使用遵医嘱使用镇静药物，如右美、丙泊酚，注意药物的不良反应。镇静药物，如右美、丙泊酚，注意药物的不良反应。3.3.控制血压：遵医嘱使用硝普钠持续泵入，严密监测血压的变化，并注意观察有无硝普钠的不良控制血压：遵医嘱使用硝普钠持续泵入，严密监测血压的变化，并注意观察有无硝普钠的不良反应。反应。4.4.持续低流量吸氧。持续低流量吸氧。5.5.做好心理护理。做好心理护理。45P3.P3.组织灌注量不足组织灌注量不足护理目标护理目标 ：患者住院期间组织灌注不足的情况，能及时发现，及时处理：患者住院期间组

34、织灌注不足的情况，能及时发现，及时处理护理措施：护理措施：1.1.密切观察患者意识瞳孔变化，注重患者主诉，观察患者皮肤四肢末梢循环，记录密切观察患者意识瞳孔变化，注重患者主诉，观察患者皮肤四肢末梢循环，记录2424小时出入量，小时出入量，关注尿量情况。关注尿量情况。2.2.遵医嘱予使用营养神经保护肾功能的药物。遵医嘱予使用营养神经保护肾功能的药物。3.3.定期抽血查血生化和器械检查。定期抽血查血生化和器械检查。46P4P4有感染的危险：与留置导管、长期卧床有关目标：患者住院期间无导管相关性感染发生，肺部感染能及时发现和治疗目标：患者住院期间无导管相关性感染发生，肺部感染能及时发现和治疗护理措施

35、：护理措施：1.1.保持尿道口清洁，每日行会阴护理，及时倾倒尿液，并使用抗返流尿袋。保持尿道口清洁，每日行会阴护理，及时倾倒尿液，并使用抗返流尿袋。2.2.密切观察病人尿色、量、性状，并做好记录，发现异常及时汇报及时处理。密切观察病人尿色、量、性状，并做好记录，发现异常及时汇报及时处理。3.3.做好深静脉置管的护理，每班检查回血情况，周围皮肤情况，敷料每周更换，发现污染立即做好深静脉置管的护理，每班检查回血情况，周围皮肤情况，敷料每周更换，发现污染立即更换。更换。4.4.做好患者的翻身工作，进食后床头抬高，做好口腔护理。做好患者的翻身工作，进食后床头抬高，做好口腔护理。5.5.遵医嘱合理使用抗

36、生素。遵医嘱合理使用抗生素。6.6.动态检查血常规，留取各种培养送检。动态检查血常规，留取各种培养送检。47P5P5舒适的改变：与医源性限制有关护理目标：患者住院期间生理、心理舒适需求得到满足护理目标：患者住院期间生理、心理舒适需求得到满足护理措施：护理措施：1.1.嘱患者绝对卧床休息，协助患者取舒适的体位。嘱患者绝对卧床休息，协助患者取舒适的体位。2.2.保持病室的安静，保持病室的安静，整洁整洁，调节适宜的温湿度。，调节适宜的温湿度。3.3.保持床单位的清洁、保持床单位的清洁、整齐整齐，及时更换潮湿的床单衣物。，及时更换潮湿的床单衣物。4.4.做好患者的生活护理。做好患者的生活护理。48P6

37、恐惧、焦虑：与疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关护理目标：患者三天内恐惧心理减轻护理目标：患者三天内恐惧心理减轻护理措施：护理措施：1.1.心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。2.2.保持环境安静，防止不良刺激。保持环境安静，防止不良刺激。3.3.向病人解释，不良情绪会增加机体耗氧量，影响血压、心率变化，不利疾病的控制。向病人解释，不良情绪会增加机体耗氧量，影响血压、心率变化，不利疾病的控制。4.4.鼓励家属宽慰患者。鼓励家属宽慰患者。49P7.体温过高 与感染和疾病本身有关护理目标：患者护理目标：患者7 7到到1010天体温控制至正常范围天体温控

38、制至正常范围护理措施：护理措施：1.1.监测并记录体温变化监测并记录体温变化q4hq4h。2.2.降温护理：高热时采用温水擦浴，冰袋置大动脉处降温和药物降温等措施。降温护理：高热时采用温水擦浴，冰袋置大动脉处降温和药物降温等措施。3.3.遵医嘱给予抗生素治疗。遵医嘱给予抗生素治疗。4.4.观察病情变化，遵医嘱及时留取痰液、尿液、血培养等标本。观察病情变化，遵医嘱及时留取痰液、尿液、血培养等标本。5.5.加强口腔及皮肤护理。加强口腔及皮肤护理。6.6.保持病房环境适宜，室温为保持病房环境适宜，室温为18-2218-22，湿度，湿度50506060。50P8.P8.便秘：与绝对卧床休息有关便秘：与

39、绝对卧床休息有关护理目标：患者住院期间排便通畅护理目标：患者住院期间排便通畅护理措施：护理措施：1.1.协助患者翻身，腹部按摩促进肠蠕动。协助患者翻身，腹部按摩促进肠蠕动。2.2.遵医嘱予静脉输液及经胃肠道补充水分。遵医嘱予静脉输液及经胃肠道补充水分。3.3.指导患者多进食水果蔬菜等富含膳食纤维的食物。指导患者多进食水果蔬菜等富含膳食纤维的食物。4.4.必要时予开塞露通便。必要时予开塞露通便。51P9营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量护理目标：患者住院期间的营养摄入能满足机体的需要护理目标：患者住院期间的营养摄入能满足机体的需要护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱视病情予管饲肠内营

40、养混悬剂。遵医嘱视病情予管饲肠内营养混悬剂。2.2.动态评估患者的消化吸收能力，适时增减鼻饲量。动态评估患者的消化吸收能力，适时增减鼻饲量。3.3.遵医嘱给予静脉高营养。遵医嘱给予静脉高营养。4.4.注意观察皮肤黏膜的色泽、弹性。注意观察皮肤黏膜的色泽、弹性。5.5.定期抽血查血生化，了解营养支持的效果。定期抽血查血生化，了解营养支持的效果。52P10.P10.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床及体温过高与绝对卧床及体温过高 镇静有关镇静有关护理目标：患者住院期间皮肤无破损护理目标：患者住院期间皮肤无破损护理措施：护理措施：1.1.患者每日行患者每日行BradenBraden评分，分析患者存在的危险因素。评分，分析患者存在的危险因素。2.2.每日行每日行RASSRASS评分，评估患者的镇静程度，并随时调整。评分，评估患者的镇静程度，并随时调整。3.3.保持床单元及衣服整洁、平整、干燥，使用气垫床，有汗液及时擦拭更换衣物。保持床单元及衣服整洁、平整、干燥，使用气垫床，有汗液及时擦拭更换衣物。4.4.翻身拍背翻身拍背q2hq2h，酌情缩短翻身间隔时间。，酌情缩短翻身间隔时间。5.5.认真做好皮肤的交接班。认真做好皮肤的交接班。5354