主动脉夹层临床管理策略培训课件.ppt
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- 主动脉 夹层 临床 管理 策略 培训 课件
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1、主动脉夹层临床管主动脉夹层临床管理策略理策略内容提要n 主动脉夹层疾病基础概述n 主动脉夹层的治疗及进展n 亚宁定在主动脉夹层治疗中用于血压管理的优越性2主动脉夹层临床管理策略什么是主动脉夹层n 主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间,由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。11.陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊.2005;40(11):42.刘国仗.主动脉夹层血肿的诊断与治疗.中国循环杂志.1993;8(3):131-23.苏海.主动脉夹层与血压的关联.中华高血压杂志.2007;15(7)
2、:609-12l 1820年Lannec首先命名为“主动脉夹层动脉瘤”,70年代以来,一些学者认为“主动脉夹层血肿”更能反映本病的实质(简称主动脉夹层)。2l 一般分为两类3:-急性急性AD:发病2周之内者-慢性慢性AD:无急性病史或发病 超过2周以上者(病程在2周-2月以内为亚急性期)腹主动脉主动脉夹层主动脉主动脉壁中血液主动脉中血液胸主动脉3主动脉夹层临床管理策略主动脉夹层是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一n 主动脉夹层年发病率约2.6-3.5/10万,2/3为男性1n 急性AD患者如不能及时进行治疗,最初的24小时内的死亡率为33%,48小时会上升为50%,两周仍没确诊的升主动脉夹层患
3、者死亡率接近75%,病死率以每小时增加1%的速度增长21.王吉耀主编.内科学(第二版).北京:人民卫生出版社.2010,p3782.Isselbacher EM.In:Baliga RR,Nienaber CA,Isselbacher EM,Eagle KA,editors.Aortic dissection and related syndromes.New York:Springer Science;2007,p464 主动脉夹层临床管理策略主动脉夹层的病因n高血压-引起主动脉硬化和随后的动脉瘤形成是主动脉夹层最主要的因素n遗传性血管疾病-如马凡综合症、Turner综合症、主动脉瓣二瓣化畸
4、形、先天性主动脉 缩窄等n动脉粥样硬化-常见于合并高血压者n动脉血管炎n其他-外伤、医源性因素等nErbel R,et al.Eur Heart J.2001 Sep;22(18):1642-815主动脉夹层临床管理策略高血压是主动脉夹层的发病基础,而主动脉夹层是高血压的一个重要并发症n 国际急性主动脉夹层注册研究(IRAD)的人口统计资料显示:72.1%的AD患者有高血压病史1n 高血压导致主动脉壁结构的变化是夹层发生的基础21.Hagan PG,et al.JAMA.2000 Feb 16;283(7):897-9032.华琦.高血压与主动脉夹层.岭南心血管病杂志.2012;18(1):4
5、-5主动脉内膜功能障碍主动脉内膜功能障碍主动脉结构和功能毁损主动脉结构和功能毁损中枢神经和肾脏缺血中枢神经和肾脏缺血疼痛疼痛主动脉夹层主动脉夹层形成形成急性期血压急剧增高急性期血压急剧增高急性AD血压急剧增高的原因26主动脉夹层临床管理策略主动脉夹层的发病机制n 长期高血压作用于主动脉可引起内膜增厚、纤维化,并导致平滑肌细胞肥大缺血、血管中层变性坏死,最终导致内膜的撕裂,血液流入主动脉壁各层之间形成血肿11.王吉耀主编.内科学(第二版).北京:人民卫生出版社.2010,p3782.Erbel R,et al.Eur Heart J.2001 Sep;22(18):1642-81高血压高血压主动
6、脉硬化主动脉瘤形成(主动脉夹层主动脉夹层)2血流内层撕裂夹层外层中层内层升主动脉7主动脉夹层临床管理策略主动脉夹层的临床分型依据起病位置及病变累及范围的两种分型标准1,2:nDeBakey分型-型、型、型、型、型型nStanford分型-A型、B型1.Erbel R,et al.Eur Heart J.2001 Sep;22(18):1642-812.王吉耀主编.内科学(第二版).北京:人民卫生出版社.2010,p379主动脉上的暗色区域显示夹层的位置占全部病变的2/31/3假腔真腔内膜撕裂8主动脉夹层临床管理策略主动脉夹层的临床表现n高血压n突发剧烈疼痛-胸痛或伴背痛或放射至颈部和肩部n低血
7、压、休克-休克与血压改变呈不平行性。n急性主动脉瓣关闭不全体征n夹层延伸到主动脉重要分支,导致相应供血脏器急性缺血甚至坏死。n夹层血肿壁渗血或血肿破裂:胸腔积血、心脏压塞、出血性休克 nDe Len Ayala IA,et al.Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-3059主动脉夹层临床管理策略主动脉夹层的检查及诊断实验室及辅助检查n心电图 大多数正常,或有非特异性ST-T改变nX线胸片-主动脉外轮廓不规则、增宽,有心脏轮廓钙化影或见胸腔积液等n超声心动图-可见主动脉根部扩张,夹层处主动脉壁两条分离回声带,发现主动脉瓣有无受累等并发症-经食管超声心动图
8、(TEE):敏感性和特异性更高(95%)n计算机断层扫描(CT)检查和磁共振(MRI)-可清楚显示游离内膜片段和主动脉夹层的真、假两腔征,诊断准确率90%-评估主动脉及分支受累范围及严重程度n主动脉造影-诊断的重要手段,准确率95%-包括选择性动脉造影、数字减影血管造影术(DSA)n王吉耀主编.内科学(第二版).北京:人民卫生出版社.2010,p379-8010 主动脉夹层临床管理策略内容提要n 主动脉夹层疾病基础概述n 主动脉夹层的治疗及进展n 亚宁定在主动脉夹层治疗中用于血压管理的优越性11主动脉夹层临床管理策略主动脉夹层需要多学科的评估和治疗,根据具体分期、分型采取不同的治疗方案n 治疗
9、原则1,2-迅速降低血压、左心室射血速度,阻止主动脉夹层血肿进展-防止血管损伤或主动脉破裂,封闭撕裂入口-治疗因夹层所造成的致命并发症n 一般处理1,2-迅速送心脏监护病房-严密监测生命体征,给予吸氧n 三大治疗手段1,2-内科药物治疗-外科手术-介入治疗1.陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊.2005;40(11):4-6n2.De Len Ayala IA,et al.Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-30512主动脉夹层临床管理策略药物治疗最基础的治疗手段n 治疗原则1-降低左室射血速度(dp/dt)和降低收缩压,并预防急性主动脉夹
10、层破裂及其他并发症-心率保持6070次/min-收缩压维持在 100110 mm Hgn 止痛药物2-足剂量止痛剂(如吗啡等)缓解疼痛,静脉注射抗焦虑药物解除患者的焦虑情绪n 降压及降低心肌收缩力药物2-静脉给药,常用-受体阻滞剂1.盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-9662.De Len Ayala IA,et a.l.Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压控制高血压,如能有效控制高血有效控制高血压,则可缓解急性压,则可缓解急性AD所致的疼痛和动脉分割的
11、进程所致的疼痛和动脉分割的进程。113主动脉夹层临床管理策略国内外权威指南明确指出:主动脉夹层治疗必需高度关注血压控制1.Erbel R,et al.Eur Heart J.2001 Sep;22(18):1642-812.Hiratzka LF,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Apr 6;55(14):e27-e1293.中华医学会外科学分会血管外科学组。中国实用外科杂志2008;28(11):909-912美国心脏学会等胸主动脉疾病诊断和管理临床实践指南(2010)2胸主动脉夹层初始治疗应通过控制控制心率和血压血压直接降低主动脉壁压力(I级推荐)-在没有禁忌证的情
12、况下,应初始静脉阻滞剂治疗,目标心率60bpm-在适当的心率控制后,如血压仍高于120mm Hg,应静脉血管紧张素转换酶抑制剂和/或 其他血管扩张药物,进一步降低血压,但能维持充足的终降低血压,但能维持充足的终末器官灌注末器官灌注我国主动脉夹层腔内治疗指南(2008)3对血流动力学稳定的急性主动脉夹层病人,急诊的初步治疗措施是控制控制疼痛和血压血压14主动脉夹层临床管理策略迅速控制高血压是防止血肿进展造成严重后果的基础保证n1.韩瑞芳.主动脉夹层24例临床资料分析.临床医学.2012;32(8):41-2n2.王吉耀主编.内科学(第二版).北京:人民卫生出版社.2010,p378-81n3.陈
13、步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊.2005;40(11):4-64.孙云飞,等.浅谈急性主动脉夹层的控制疼痛和血压.中国伤残医学.2013;21(8):482-35.华琦.高血压与主动脉夹层.岭南心血管病杂志.2012;18(1):4-5高血压控制高血压控制血肿蔓延血肿蔓延缓解疼痛稳定或终止夹层的继续分离/发展保证心、脑、肾等重要脏器的供血血流对主动脉壁的应切力、心肌收缩力、左心室射血速度,搏动性张力防止破裂出血急性心力衰竭以及血管内瘘的发生对患者产生致命影响的不是夹层本身,而是血肿进展引起的一系列变化4充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键1-5预防
14、主动脉夹层蔓延最有效的办法是积极控制血压,几乎所有患者都应终身接受降压治疗 215主动脉夹层临床管理策略良好的血压控制是影响A型主动脉夹层患者预后的关键举措nMelby SJ,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2013 Jan;15(1):63-8免于再次手术的比例(%)n252例A型急性AD患者修复术后超过25年的随访研究结果(至再次手术/死亡平均末次随访时间为6.95.9年)末次随访时的收缩压(SBP):年根据末次随访的SBP将手术生存患者分为3组,Kaplan-Meier分析证实SBP140mm Hg的患者。SBPp0.00116主动脉夹层临床管理策略通
15、过24小时监测评估B型急性AD患者血压控制不佳的预测因素,结果表明AD的预后与血压控制相关n收集2006年-2009年期间住院的26例急性B型AD患者数据,评估血压控制不佳的预测因素,根据随访的24小时BP监测结果将患者分为两组:-BP控制组:患者SBP/DBP125/80mm Hg-BP未控制组:患者SBP125和/或DBP 80mm Hgn Dalsart P,et al.Vasc Health Risk Manag.2012;8:23-30结果显示,34%的患者BP未控制,BP控制不佳与高的基线BP趋势(收缩压P=0.01,舒张压P=0.08)及降主动脉更大直径(P=0.02)相关P=0
16、.02P=0.017P=0.08817主动脉夹层临床管理策略主动脉夹层的外科手术治疗n王吉耀主编.内科学(第二版).北京:人民卫生出版社.2010,p381主动脉根部手术Bentall术Wheat术主动脉弓置换术A型型(型、型、型型)B型型(型型)手术目的:手术目的:预防主动脉破裂、心脏压塞并矫治主动脉瓣关闭不全,以减少患者死亡常用术式常用术式:Bentall术、Wheat术、升主动脉移植术和次全主动脉弓移植术等手术适应证:手术适应证:剧烈疼痛不能缓解、急性胸(腹)主动脉扩张以及胸(腹)主动脉旁或纵隔内血肿形成等常用术式常用术式:胸腹主动脉移植术等需立即手术治疗需立即手术治疗内科治疗为主内科治
17、疗为主18主动脉夹层临床管理策略主动脉夹层的血管内导管介入治疗n血管内支架植入术1-主动脉夹层治疗开创的一条微创而有效的途径-介入治疗关键是支架型号的选择,主动脉真假腔的判定,释放支架时准确定位 n主动脉分支重建技术方式2-外科血管旁路重建相结合的杂交技术2-定制的开窗或开槽腔内移植物2 胸腹主动脉瘤(TAAA)目前应用:开窗支架(fenestrated stent-graft)/带分支支架(cuff branched stent-graft)3-烟囱(chimeny)技术:裸支架或覆膜支架2 衍生技术:潜望镜(periscope)和三明治(Sandwich)技术21.黄连军,等.中华心血管病
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