主动脉夹层AD临床诊疗和治疗培训课件.ppt

1、主动脉夹层AD临床诊疗和治疗2主动脉夹层AD临床诊疗和治疗3主动脉夹层AD临床诊疗和治疗4主动脉夹层AD临床诊疗和治疗5主动脉夹层AD临床诊疗和治疗6主动脉夹层AD临床诊疗和治疗先决条件：主动脉中层囊性变性n血流动力学应激刺激或慢性刺激（如高血压、血流动力学应激刺激或慢性刺激（如高血压、平滑肌退行性变、妊娠）平滑肌退行性变、妊娠）nMarfanMarfan综合征、主动脉缩窄等遗传性、先天综合征、主动脉缩窄等遗传性、先天 性血管壁畸形、内在的结缔组织缺陷性血管壁畸形、内在的结缔组织缺陷7主动脉夹层AD临床诊疗和治疗重要致病因素重要致病因素:高血压高血压n高血压引起动脉壁中层的平滑肌细胞肥大、变性

2、、坏死高血压引起动脉壁中层的平滑肌细胞肥大、变性、坏死n高血压者可伴有主动脉粥样斑块溃疡面高血压者可伴有主动脉粥样斑块溃疡面8主动脉夹层AD临床诊疗和治疗动脉硬化动脉硬化：非升主动脉夹层主要病因：非升主动脉夹层主要病因 n降主动脉缺乏滋养血管易发生动脉硬化和降主动脉缺乏滋养血管易发生动脉硬化和 腹主动脉瘤腹主动脉瘤n动脉粥样硬化斑块内膜破裂动脉粥样硬化斑块内膜破裂n动脉硬化对逆行性主动脉夹层起一定作用动脉硬化对逆行性主动脉夹层起一定作用9主动脉夹层AD临床诊疗和治疗损伤动脉壁的其它原因损伤动脉壁的其它原因u主动脉脓肿主动脉脓肿u炎症炎症u创伤创伤u医源性损伤（主动脉内插管、主动脉医源性损伤（主

3、动脉内插管、主动脉-冠状冠状动脉旁路术、动脉造影剂误注入动脉内膜）动脉旁路术、动脉造影剂误注入动脉内膜）10主动脉夹层AD临床诊疗和治疗11主动脉夹层AD临床诊疗和治疗12主动脉夹层AD临床诊疗和治疗13主动脉夹层AD临床诊疗和治疗14主动脉夹层AD临床诊疗和治疗15主动脉夹层AD临床诊疗和治疗16主动脉夹层AD临床诊疗和治疗多样性、复杂性、易漏诊、易误诊多样性、复杂性、易漏诊、易误诊17主动脉夹层AD临床诊疗和治疗 74%90%的急性的急性AD患者首发症状为突发性剧烈患者首发症状为突发性剧烈 “撕裂样撕裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛,持续不缓解持续不缓解18主动脉夹层AD临床诊疗和治疗主

4、动脉夹层临床表现突发剧烈胸痛（见于突发剧烈胸痛（见于90%90%的患者）的患者）n 疼痛强度比部位更具有特征性疼痛强度比部位更具有特征性n疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位n疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大n疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示 夹层再次撕裂夹层再次撕裂n少数病人呈无痛性夹层少数病人呈无痛性夹层n胸痛胸痛撕裂样、极痛苦撕裂样、极痛苦,硝酸甘油无效硝酸甘油无效胸前：升主动脉胸前：升主动脉;肩胛间：降主动脉肩胛间：降主动脉19主动脉夹层AD临床诊疗和治疗主动脉夹层临床表

5、现高血压伴高血压伴“休克休克”外貌外貌n约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压 n除少数除少数MarfanMarfan综合征外，急性发作时都有高血压，并伴综合征外，急性发作时都有高血压，并伴 有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而貌似休克貌似休克 n夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压n低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果 n-有高血压，特别累及肾动脉时有高血压，特别累及肾动脉时n低血压常见于近端动脉夹层低血压常见于近端动脉夹层20主动脉夹层A

6、D临床诊疗和治疗21主动脉夹层AD临床诊疗和治疗 主动脉夹层临床表现夹层破裂或压迫症状：心血管系统夹层破裂或压迫症状：心血管系统n主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一n脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管 或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失n夹层血肿累及冠状动脉致心绞痛或心肌梗死夹层血肿累及冠状动脉致心绞痛或心肌梗死n夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征n夹层血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞夹层血肿破裂至心包腔引起心

7、包积血、心脏压塞22主动脉夹层AD临床诊疗和治疗23主动脉夹层AD临床诊疗和治疗l B B型型ADAD突发左心功能不全，室性心律失常，突发左心功能不全，室性心律失常，升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流l A A型型AD,AD,升主动脉近端内膜破口，头臂动脉升主动脉近端内膜破口，头臂动脉 受累。受累。主动脉造影主动脉造影24主动脉夹层AD临床诊疗和治疗左冠状动脉开口处可见内膜影左冠状动脉开口处可见内膜影右冠开口处可见内膜影右冠开口处可见内膜影25主动脉夹层AD临床诊疗和治疗26主动脉夹层AD临床诊疗和治疗 主动脉夹层临床表现夹层破裂或压迫症状：神经系统夹层破裂或压迫

8、症状：神经系统n夹层血肿沿头部夹层血肿沿头部无名动脉或颈动脉向上撕裂无名动脉或颈动脉向上撕裂 或累及肋间动脉和椎动脉致意识障碍或昏迷或累及肋间动脉和椎动脉致意识障碍或昏迷 肢体麻木、偏瘫、截瘫、抽搐肢体麻木、偏瘫、截瘫、抽搐n夹层血肿压迫夹层血肿压迫喉返神经出现声嘶喉返神经出现声嘶n夹层血肿压迫夹层血肿压迫颈交感神经节出现颈交感神经节出现HornerHorner征征易误诊为脑血管意外、肿瘤颈部淋巴结转移、脊髓损伤易误诊为脑血管意外、肿瘤颈部淋巴结转移、脊髓损伤27主动脉夹层AD临床诊疗和治疗头臂动脉受累头臂动脉受累28主动脉夹层AD临床诊疗和治疗 夹层破裂或压迫症状：消化系统夹层破裂或压迫症状

9、：消化系统 主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现n夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等急腹症表现夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等急腹症表现n夹层压迫食道出现吞咽困难，破入食道引起大呕血夹层压迫食道出现吞咽困难，破入食道引起大呕血n血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。29主动脉夹层AD临床诊疗和治疗 主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现 夹层破裂或压迫症状：泌尿系统夹层破裂或压迫症状：泌尿系统n 夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿夹

10、层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿n 血肿压迫肾动脉出现肾脏急性缺血致急性肾功能不全或肾性高血压血肿压迫肾动脉出现肾脏急性缺血致急性肾功能不全或肾性高血压右肾起自假腔30主动脉夹层AD临床诊疗和治疗夹层破裂或压迫症状：呼吸系统夹层破裂或压迫症状：呼吸系统 主动脉夹层临床表现夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血胸痛或咯血；夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血胸痛或咯血；严重者可引起出血性休克严重者可引起出血性休克ADBC31主动脉夹层AD临床诊疗和治疗双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔32主动脉夹层AD临床诊疗和治疗33主动脉夹层AD临床诊疗和治疗34主动脉夹层AD临床诊疗和治疗35主动脉

11、夹层AD临床诊疗和治疗36主动脉夹层AD临床诊疗和治疗37主动脉夹层AD临床诊疗和治疗38主动脉夹层AD临床诊疗和治疗MRI:敏感性和特异性均为敏感性和特异性均为98%,98%,被被 认为是诊断主动脉夹层的金标准认为是诊断主动脉夹层的金标准39主动脉夹层AD临床诊疗和治疗40主动脉夹层AD临床诊疗和治疗主动脉主动脉CTACTA、MRAMRA41主动脉夹层AD临床诊疗和治疗42主动脉夹层AD临床诊疗和治疗43主动脉夹层AD临床诊疗和治疗UCGTEE44主动脉夹层AD临床诊疗和治疗45主动脉夹层AD临床诊疗和治疗46主动脉夹层AD临床诊疗和治疗47主动脉夹层AD临床诊疗和治疗48主动脉夹层AD临床

12、诊疗和治疗49主动脉夹层AD临床诊疗和治疗50主动脉夹层AD临床诊疗和治疗 药物治疗应该在怀疑药物治疗应该在怀疑ADAD或确诊或确诊ADAD后立即进行后立即进行 对于无并发症的远端夹层疗效明确对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗不亚于外科治疗 长期适当的药物治疗是改善慢性夹层预后的重要措施长期适当的药物治疗是改善慢性夹层预后的重要措施ADAD的严重并发症多发生在发病数小时内，药物治疗主要的严重并发症多发生在发病数小时内，药物治疗主要是降低血流对主动脉内膜破裂口的冲击，防止（或减少是降低血流对主动脉内膜破裂口的冲击，防止（或减少)主动脉夹层血肿的扩展主动脉夹层血肿的扩展51主动脉夹层A

13、D临床诊疗和治疗合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，降低血压后使合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，降低血压后使缺血加重，不可过度降压；对血压不高的病人，也不宜缺血加重，不可过度降压；对血压不高的病人，也不宜降压治疗，可使用降压治疗，可使用受体阻滞剂减低心肌收缩力受体阻滞剂减低心肌收缩力1.1.降低主动脉血压，减少主动脉壁张力降低主动脉血压，减少主动脉壁张力2.2.抑制左室心肌收缩力，降低左室射血速度抑制左室心肌收缩力，降低左室射血速度(p/p/t)t)，现在认为现在认为p/p/t t是形成主动脉夹层并使其扩展的重要是形成主动脉夹层并使其扩展的重要 因素因素52主动脉夹层AD临床诊疗和治疗 1

14、.负性肌力基础上负性肌力基础上迅速降压迅速降压：静脉用药降低血压：静脉用药降低血压2.2.镇静止痛、镇静止痛、绝对卧床、注意是否合并心功能衰竭绝对卧床、注意是否合并心功能衰竭3.保持大便通畅保持大便通畅53主动脉夹层AD临床诊疗和治疗54主动脉夹层AD临床诊疗和治疗如果肝肾功能不全，需要量大于如果肝肾功能不全，需要量大于3ug/kg.min3ug/kg.min，持续静脉注射超过持续静脉注射超过7272小时，应考虑到发生氰化物或小时，应考虑到发生氰化物或 硫氰化物中毒的可能硫氰化物中毒的可能56主动脉夹层AD临床诊疗和治疗57主动脉夹层AD临床诊疗和治疗58主动脉夹层AD临床诊疗和治疗59主动脉

15、夹层AD临床诊疗和治疗60主动脉夹层AD临床诊疗和治疗61主动脉夹层AD临床诊疗和治疗62主动脉夹层AD临床诊疗和治疗63主动脉夹层AD临床诊疗和治疗64主动脉夹层AD临床诊疗和治疗65主动脉夹层AD临床诊疗和治疗66主动脉夹层AD临床诊疗和治疗动脉夹层直径动脉夹层直径年内破裂（）年内破裂（）年增长年增长死亡率（）死亡率（）4cm 4cm 5 50.20.20.4cm0.4cm5.55.54 45cm5cm3 312120.30.30.8cm0.8cm5050 5cm5cm25254141/505067主动脉夹层AD临床诊疗和治疗68主动脉夹层AD临床诊疗和治疗69主动脉夹层AD临床诊疗和治疗