丹毒网状淋巴管炎护理查房课件.ppt

1、网状淋巴管炎网状淋巴管炎 （丹毒（丹毒erysipelas)基本信息2020床：边光咸床：边光咸9090岁，男性，退休职工岁，男性，退休职工主诉：恶心呕吐半天，小便失禁主诉：恶心呕吐半天，小便失禁7 7小时小时案例患者边光咸，男，患者边光咸，男，9090岁，于岁，于20162016年年4 4月月8 8日日1111时时0404分入院。分入院。现病史：现病史：患者患者7 7小时前无明显诱因下出现恶心呕吐，呕出非咖啡小时前无明显诱因下出现恶心呕吐，呕出非咖啡色胃内容物，无腹痛腹泻，当时未重视，色胃内容物，无腹痛腹泻，当时未重视，7 7小时前患者出现小便小时前患者出现小便失禁，小便不能自控，拟失禁，小

2、便不能自控，拟“恶心呕吐、小便失禁待查恶心呕吐、小便失禁待查”收住入院。收住入院。既往史：既往史：近来有咳嗽咳痰气急，无发热，右下肢脉管炎病史近来有咳嗽咳痰气急，无发热，右下肢脉管炎病史4040年，年，膀胱癌手术史膀胱癌手术史7 7年，年，20152015年年5 5月因月因“椎基底动脉供血不足、慢支急椎基底动脉供血不足、慢支急性发作性发作”入住我院神内二病区。否认高血压、糖尿病史，否认食入住我院神内二病区。否认高血压、糖尿病史，否认食物、药物过敏史。物、药物过敏史。个人史：个人史：出生诸暨，退休职工，否认吸烟嗜好，有少量饮酒史。出生诸暨，退休职工，否认吸烟嗜好，有少量饮酒史。患者患者入院时神智

3、清，口齿清，双侧瞳孔入院时神智清，口齿清，双侧瞳孔3mm3mm，对光，对光反射存在，两肺呼吸音增粗，闻及湿罗音，呼吸规则，反射存在，两肺呼吸音增粗，闻及湿罗音，呼吸规则，心律齐。四肢肌张力适中，肌力心律齐。四肢肌张力适中，肌力V V级。右下肢红肿，级。右下肢红肿，色素沉着，皮温增高，腹部无明显压痛。色素沉着，皮温增高，腹部无明显压痛。T T38.338.3，P P 8888次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，BP BP 149/94149/94mmHgmmHg。疼痛疼痛评分评分0 0分，分，坠床危险因子评分坠床危险因子评分6 6分，压疮评分分，压疮评分2121分分，ADLADL评分评分

4、4545分。分。体格检查入院时予二级护理，普食，护脑、护胃、降温、抗感染等对症入院时予二级护理，普食，护脑、护胃、降温、抗感染等对症治疗。治疗。8 8日患者日患者T T38.338.3，予联邦他唑仙针，予联邦他唑仙针4.5gQ12H4.5gQ12H静滴处理，降温静滴处理，降温T T38.038.0，可自控小便。，可自控小便。9 9日患者体温正常。日患者体温正常。1313日诉无头晕，日诉无头晕，跌倒跌倒/坠床评分改为坠床评分改为4 4分。分。1414日自诉感头晕，转头时为主，无恶心呕吐，跌倒日自诉感头晕，转头时为主，无恶心呕吐，跌倒/坠床评分改坠床评分改为为6 6分，告知改变体位时动作缓慢，分，

5、告知改变体位时动作缓慢，24h24h家属陪护，遵循家属陪护，遵循3 3个个3030秒。秒。2020日自诉无头晕，跌倒日自诉无头晕，跌倒/坠床评分改为坠床评分改为4 4分。分。2121日患者情况好转出院。日患者情况好转出院。治疗经过诊断 入院诊断：入院诊断：恶心呕吐、小便失禁待恶心呕吐、小便失禁待查；肺部感染；膀胱癌术后化疗后查；肺部感染；膀胱癌术后化疗后 出院诊断：出院诊断：右下肢丹毒；下肢静脉右下肢丹毒；下肢静脉血栓形成；肺部感染；膀胱癌术后血栓形成；肺部感染；膀胱癌术后化疗后化疗后10日血常规示：白细胞计数13.6x109/L,红细胞计数 3.97x1012/L，血小板计数112x109/

6、L。血生化示：白蛋白36.8g/L，尿素氮7.46mmol/L，尿酸424umol/L。BNP305.9pg/mL。尿常规示：蛋白质2+，隐血微量。11日胸片示：两侧支气管病变伴少许感染；右肺下叶钙化灶，两侧胸膜局限性增厚；下胸椎旁含脂肪占位，较前片相仿。13日腹部彩超示：脂肪肝。胰腺回声增强。左肾集合系统分离。双肾多发结石，左肾囊肿。前列腺偏大伴多发钙化灶。下肢彩超示：双侧股总动脉、腘动脉斑块形成；双侧股浅动脉内膜增厚毛糙；双侧腘静脉血流淤滞。14日头颅MRI示：两侧侧脑室旁、基底节区多发缺血梗塞灶，脑萎缩。两侧上颌窦、筛窦炎症。实验室及特殊检查丹毒 概述概述 病因和病理病因和病理 临床表现

7、临床表现 预防预防 治疗治疗 小结小结 护理护理一、概述丹毒（丹毒（erysipelas）是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症感染，为乙型溶血型链球菌侵袭所致。好发于下肢和面部。二、病因丹毒的病原菌为丹毒的病原菌为A A族族型溶血性链球菌型溶血性链球菌，偶有偶有C C型或型或C C型链球菌所致。多由皮肤或黏型链球菌所致。多由皮肤或黏膜的破损处而侵入，也可由血行感染，病膜的破损处而侵入，也可由血行感染，病人常先由皮肤或粘膜的某种病损，如皮肤人常先由皮肤或粘膜的某种病损，如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等，损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等，发病发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应后淋巴管网分布区域的

8、皮肤出现炎症反应，常累及引流区淋巴结，病变蔓延较快，常常累及引流区淋巴结，病变蔓延较快，常有全身反应，但有全身反应，但很少有组织坏死或化脓很少有组织坏死或化脓。治愈后容治愈后容易复发易复发。三、临床表现1.1.好发部位：好发部位：以以小腿小腿多见，头面次之，婴儿多见于腹部。多见，头面次之，婴儿多见于腹部。2.2.局部症状：局部症状：片状片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、周围深、界限清楚周围深、界限清楚；局部有；局部有烧灼样痛烧灼样痛，有的可起水疱，附近淋，有的可起水疱，附近淋巴结常肿大，有触痛，很少化脓破溃。病情严重者在红斑中间巴结常肿大，有触痛，很少

9、化脓破溃。病情严重者在红斑中间出现大疱或血疱，水肿程度视发病部位而不同，如眼眶部肿胀出现大疱或血疱，水肿程度视发病部位而不同，如眼眶部肿胀最明显。同时，可伴发淋巴管炎及淋巴结炎。若于某处多次复最明显。同时，可伴发淋巴管炎及淋巴结炎。若于某处多次复发者，称发者，称复发性丹毒复发性丹毒。患病时久，可引起慢性淋巴肿。发于小。患病时久，可引起慢性淋巴肿。发于小腿的慢性淋巴水肿，亦称腿的慢性淋巴水肿，亦称“象皮肿象皮肿”。婴儿及年老体弱者可继。婴儿及年老体弱者可继发肾炎及败血症，皮损消退后可遗留色素沉着。发肾炎及败血症，皮损消退后可遗留色素沉着。3.3.全身症状全身症状：患者常有头痛、畏寒、高热、全身不

10、适等。患者常有头痛、畏寒、高热、全身不适等。象皮肿象皮肿四、预防（一）提高洁肤护肤意识：勤洗澡，保持皮肤清洁。保持皮肤完整，避免抓挠，护理好每一个小创口。（二）及时治疗皮肤病：对于容易皮肤皲裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保湿霜。患有皮肤干燥症等皮肤敏感人群，更要注意观察皮肤、保护皮肤。（三）与丹毒有关的足癣，溃疡，鼻窦炎等应积极治疗以避免复发。（四）在接触丹毒病人或是换药后，应当洗手消毒，防止医源传染。五、治疗治疗原则：积极抗菌，早期、足量有效的抗生素治疗治疗原则：积极抗菌，早期、足量有效的抗生素治疗 1、全身治疗：抗生素治疗，首选青霉素，480800万单位/日 静滴，过敏者

11、可用红霉素 2、积极治疗局部病灶如足癣、鼻炎等，应抬高患肢3、局部治疗：50%硫酸镁液湿热敷，呋喃西林液湿敷，外用抗菌素类软膏：如百多邦软膏等 4、物理疗法：紫外照射、音频电疗、超短波、红外线等 病因病因：A组型溶血性链球菌引起的皮肤淋巴管网的急性炎症感染。先驱症状先驱症状：畏寒、全身不适、高热，3940 好发部位好发部位：小腿、颜面部。皮损特点皮损特点：鲜红色水肿斑，表面紧张发亮，边界较清楚，严重者可发生水疱。全身症状全身症状：局部淋巴结肿大，发热等 自觉症状自觉症状：压痛明显，局部皮温高 预后预后：复发性丹毒引起慢性淋巴水肿，下肢反复发作可导致象皮肿。实验检查实验检查：白细胞总数、嗜中性白

12、细胞增高六、小结七、护理1、心理护理：护理人员应加强与患者的沟通与交流，使其了解该病的发病原因、发病机理以及治疗与护理方法，嘱患者只要配合治疗会很快康复，增强其战胜疾病的信心。2 2、保护性隔离：住单人病房，室内温、湿度适宜，每天定时开窗通风，紫外线空气消毒，2次/d，1h/次，含氯消毒液拖地并擦拭床头柜、椅、门窗，2次/d，床单、被套均高压灭菌后使用，并及时更换。严格控制陪住人数和探视次数。一切治疗、检查和护理前后，医护人员严格按照七步洗手法洗手。七、护理3、皮肤损伤的护理：避免日光照射，保持皮肤清洁。抬高患肢，减轻水肿和疼痛。水肿部分尽可能暴露，保持皮肤的完整性，避免翻身时擦伤、脱落，大的

13、水疱以无菌的方法抽吸疱内渗液，水疱及破溃处消毒后涂帕夫林软膏，3次/d。随时观察并记录皮肤损伤进展情况。4、饮食护理：戒酒，补充营养，纠正贫血和低蛋白血征，增强体质，改善免疫功能。给予高蛋白和富于烟酸的食物，如动物肝脏(牛肝、养肝、猪肝)或肾脏、蛋、奶、肉类、豆、花生、酵母、新鲜蔬菜、蕃茄等。帮助患者制定合理化膳食方案，鼓励并协助患者进食。七、护理5、减轻和解除患者疼痛感：疼痛具有明显的心理成分，恰当的心理护理可以有效地调节患者对疼痛的应激能力，提高患者对疼痛的耐受力。减轻心理负担，提高疼痛阈值，任何能使患者精神愉快、情绪稳定、思想放松的方法都可以提高疼痛阈值。保持病房环境安静，减少疼痛刺激。

14、减少不必要的交谈，采取低声技术，减少家属探视次数等。指导患者使用非药物止痛方法，如转移注意力、听音乐、物理疗法等。拓展疖定义：定义：俗称疥疮，是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化俗称疥疮，是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。发生部位：发生部位：毛囊和皮脂腺丰富的部位：头、面、颈、腋毛囊和皮脂腺丰富的部位：头、面、颈、腋部部 不同部位同时发生几处疖，或一段时间内反复发生疖，不同部位同时发生几处疖，或一段时间内反复发生疖，成为成为疖病疖病。多发生于免疫力较低的小儿或糖尿病病人。多发生于免疫力较低的小儿或糖尿病病人。病因：病因：皮肤不洁

15、、局部擦伤或摩擦、环境温度较高或机皮肤不洁、局部擦伤或摩擦、环境温度较高或机体抵抗能力下降体抵抗能力下降疖临床表现：临床表现：初起局部出现初起局部出现红、肿、痛的小硬结红、肿、痛的小硬结，逐渐增大呈锥形隆起。化脓后，结节，逐渐增大呈锥形隆起。化脓后，结节中央组织坏死、软化，肿痛范围扩大，中心处出现黄白色小脓栓，触之有波动。中央组织坏死、软化，肿痛范围扩大，中心处出现黄白色小脓栓，触之有波动。脓栓脱落后破溃流脓，炎症逐渐消退愈合。有的疖无脓栓，稍迟发生自行破溃脓栓脱落后破溃流脓，炎症逐渐消退愈合。有的疖无脓栓，稍迟发生自行破溃 面部面部“危险三角区危险三角区”内的疖，切勿挤压或挑拨，以免引起内的

16、疖，切勿挤压或挑拨，以免引起颅内化脓性感染颅内化脓性感染。疖处理原则处理原则 尽早促使炎症消退，局部化脓时及早排脓，加强尽早促使炎症消退，局部化脓时及早排脓，加强全身治疗，消除全身炎症反应。同时治疗相关疾病全身治疗，消除全身炎症反应。同时治疗相关疾病如糖尿病如糖尿病1 1、促使炎症消退：、促使炎症消退：局部用抗菌药物，涂药膏，红局部用抗菌药物，涂药膏，红肿阶段可以热敷、超短波、红外线理疗。肿阶段可以热敷、超短波、红外线理疗。2 2、排脓：、排脓：出现脓头可予以用针尖将脓栓剥除，促出现脓头可予以用针尖将脓栓剥除，促进脓液排出，但禁忌挤压进脓液排出，但禁忌挤压3 3、全身治疗：、全身治疗：若有发热

17、、头痛、全身不适等全身若有发热、头痛、全身不适等全身症状，抗生素治疗；补充维生素、营养支持，增强症状，抗生素治疗；补充维生素、营养支持，增强机体体抗力机体体抗力痈定义：定义：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，可由多个疖融合而成。致病菌多为性化脓性感染，可由多个疖融合而成。致病菌多为金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌。发生部位：发生部位：多发生与皮肤厚而韧的部位，如颈背部。多发生与皮肤厚而韧的部位，如颈背部。病因：病因：与与皮肤不洁、擦伤、人体抵抗力低下皮肤不洁、擦伤、人体抵抗力低下有关。有关。感染从一个毛囊底部开始，沿阻力较小的皮下组织感染从

18、一个毛囊底部开始，沿阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜向外周扩散，并向上侵入毛囊群，蔓延，再沿深筋膜向外周扩散，并向上侵入毛囊群，形成多个形成多个“脓头脓头”。痈临床表现临床表现 局部：局部：开始为开始为小片皮肤肿硬、色暗红，界限不清，表面上有几个小片皮肤肿硬、色暗红，界限不清，表面上有几个凸出点或脓点，疼痛较轻凸出点或脓点，疼痛较轻。继续发展，肿硬范围增大，脓点增大增。继续发展，肿硬范围增大，脓点增大增多，中央为紫红色炎性浸润，破溃后成蜂窝状如同多，中央为紫红色炎性浸润，破溃后成蜂窝状如同“火山口火山口”状，状，期内含有坏死组织和脓液。期内含有坏死组织和脓液。全身症状：全身症状：如寒战、发热

19、、食欲减退，乏力和全身不适等，严重如寒战、发热、食欲减退，乏力和全身不适等，严重者可引起败血症、脓血症。者可引起败血症、脓血症。痈处理原则处理原则1.1.局部处理：局部处理：早期治疗和疖相同。早期治疗和疖相同。早期可用早期可用50%MgSO450%MgSO4湿敷湿敷；痈范围大、中央坏死组织较多者；痈范围大、中央坏死组织较多者及及时切开排脓时切开排脓（+或或+切口），清除坏死组织、伤口切口），清除坏死组织、伤口内填塞生理盐水纱条，外加干纱布绷带包扎，每日内填塞生理盐水纱条，外加干纱布绷带包扎，每日更换敷料，促进肉芽组织生长，较大创面者需植皮。更换敷料，促进肉芽组织生长，较大创面者需植皮。2.2.

20、全身治疗：全身治疗：及时、足量及时、足量使用使用广谱广谱抗生素、保证休抗生素、保证休息、加强营养。息、加强营养。急性蜂窝织炎定义：定义：指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。病因：病因：常因皮肤、粘膜损伤或皮下疏松结缔组织受常因皮肤、粘膜损伤或皮下疏松结缔组织受细菌感染而引起。致病菌多为溶血性链球菌、金黄细菌感染而引起。致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌，也可为厌氧菌。色葡萄球菌，也可为厌氧菌。特点：特点：发展迅速，不易局限，且与周围正常组织无发展迅速，不易局限，且与周围正常组织无明显界限

21、。明显界限。急性蜂窝织炎临床表现临床表现1.1.一般性皮下蜂窝织炎：一般性皮下蜂窝织炎：主要致病菌为主要致病菌为溶血性链球菌、金黄溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌。局部皮肤组织肿胀疼痛，表皮发红发热，红肿局部皮肤组织肿胀疼痛，表皮发红发热，红肿边界不清，中央部位呈暗红色，边缘稍淡边界不清，中央部位呈暗红色，边缘稍淡。病变位于较疏松。病变位于较疏松的组织时，疼痛较轻；深部组织的急性蜂窝织炎，皮肤红肿的组织时，疼痛较轻；深部组织的急性蜂窝织炎，皮肤红肿常不明显，但有局部组织的肿胀和深压痛，全身症状明显。常不明显，但有局部组织的肿胀和深压痛，全身症状明显。2 2、产气性皮下蜂窝织炎：、产气性皮

22、下蜂窝织炎：主要致病菌为主要致病菌为厌氧菌，如肠球菌、厌氧菌，如肠球菌、变形杆菌、产气荚膜梭菌。下腹部变形杆菌、产气荚膜梭菌。下腹部、会阴部比较多见。初期、会阴部比较多见。初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感皮下捻发皮下捻发感感，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。急性蜂窝织炎3 3、颌下急性蜂窝织炎：、颌下急性蜂窝织炎：炎症迅速波及咽喉部，可炎症迅速波及咽喉部，可引起喉头水肿而压迫气管，导致呼吸困难甚至窒息。引起喉头水肿而压迫气管，导致呼吸困难甚至窒息。4 4、新生儿皮下坏疽：、新生儿皮下坏疽：多见于新

23、生儿背、臀部等经多见于新生儿背、臀部等经常受压的部位。常受压的部位。急性蜂窝织炎治疗原则治疗原则1.1.局部处理：局部处理：（1 1）局部制动抬高，理疗，外敷药物。局部制动抬高，理疗，外敷药物。（2 2）脓肿引流：形成脓肿应切开引流和清除坏死）脓肿引流：形成脓肿应切开引流和清除坏死组织；口底、颌下、颈部等处的蜂窝织炎应早期切组织；口底、颌下、颈部等处的蜂窝织炎应早期切开减压，以防喉头水肿、压迫气管；厌氧菌感染者，开减压，以防喉头水肿、压迫气管；厌氧菌感染者，用用3%3%双氧水冲洗伤口和湿敷双氧水冲洗伤口和湿敷。2.2.全身治疗：全身治疗：应用抗生素（首选青霉素，疑有厌氧应用抗生素（首选青霉素，

24、疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑）和营养支持治疗。菌感染时加用甲硝唑）和营养支持治疗。急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎：致病菌经过破损的皮肤、粘膜和其他感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。急性淋巴结炎：急性淋巴管炎扩散到局部的淋巴结，或化脓性病灶，经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结。致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌临床临床急性淋巴管炎和淋巴结炎临床表现临床表现1.急性淋巴管炎：（1）网状淋巴管炎：丹毒（2）管状淋巴管炎：多见于四肢，下肢更常见，因足癣而致。浅层病灶表面出现一条或多条“红线”，沿红线可有红斑、压痛、硬结；深层无表面红线，但患肢肿胀，有压痛。2.急性淋巴结炎：轻者局

25、部淋巴结肿大、疼痛和触痛，与周围软组织界限清楚，表面皮肤正常；重者局部有红肿热痛，多个淋巴结融合形成肿块，可形成脓肿。处理原则处理原则1.局部：管状淋巴管炎伴有红线条时，可予以局部外敷黄金散、玉露散或呋喃西林湿热敷；急性淋巴结炎时，若有原发感染，先处理原发灶，若形成脓肿，还应穿刺抽脓或切开引流。2.全身：及时、合理使用抗生素。脓肿定义：定义：急性感染后，病变组织坏死、液化，形成局限性脓液积聚，四周有一完整脓腔壁即称为脓肿。主要致病菌为金黄色葡萄球菌。临床表现：临床表现：浅部脓肿红肿热痛，有波动感；深部脓肿红肿不明显，无波动感，局部有疼痛和压痛，在压痛、水肿明显处穿刺可抽脓。处理原则：处理原则：

26、消除病因，去除脓液、坏死组织，全身支持疗法，增加抗感染能力。12354清理呼吸道无效潜在并发症：水电解质紊乱、脓毒血症、下肢坏死、感染性休克、大面积脑梗死、心衰、肾衰、心跳呼吸骤停等有皮肤完整性受损的排尿异常该患者护理问题该患者护理问题678体温过高有受伤的危险营养失调肺部、尿路、淋巴管网感染910自我形象紊乱焦虑、恐惧【护理目标】住院期间病人体温正常【护理措施】1.卧床休息，调节室温20-24，湿度55-60%，经常通风换气。2.病人穿棉质衣物，寒战时注意保暖。3.多饮开水，进食高热量高蛋白高维生素易消化食物。4.高热时注意物理降温，遵医嘱药物降温。5.密切观察生命体征变化，保持皮肤清洁干燥

27、【护理评价】8日20：00体温恢复正常，住院期间无再次发热。PC：体温过高【护理目标】病人能描述导致感染的原因，住院期间有效控制感染。【护理措施】1.注意卧床休息，协助去舒适卧位，适当运动，经常通风换气。2.指导患者深呼吸，正确拍背促进咳痰，由下向上，由外到内。3.注意口腔、会阴部卫生。4.给予足够营养及水分和维生素，戒烟戒酒，勤排尿。5.注意生命体征变化，保持皮肤清洁干燥，皮肤瘙痒时勿搔抓。6.不与家人公用洁具，每天温水洗脚，忌热水烫脚。【护理评价】13日患者咳嗽咳痰明显好转，出院时无尿路刺激症状，无发热。PC：肺部、尿路、淋巴管网感染肺部、尿路、淋巴管网感染【护理目标】病人住院期间不发生尿

28、失禁、尿潴留等并发症，排尿功能恢复正常。【护理措施】1.鼓励患者多饮水，饮食清淡，勤排尿。2.注意会阴部卫生。3.尿失禁时注意更换清洁干燥的床单、衣物，防止皮肤破损。4.有尿频、尿急、尿痛、小便困难等情况及时汇报。【护理评价】8日晚即可自控小便，住院期间无尿路刺激症状。PC：排尿异常【护理目标】病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅【护理措施】1.密切观察病情变化，必要时遵嘱吸氧、吸痰。2.注意休息，病室经常通风换气。2.限制探视，减少交叉感染。3.协助深呼吸及有效咳痰。4.遵嘱使用化痰药物。【护理评价】13日咳嗽咳痰明显减少。PC：清理呼吸道无效【护理目标】住院期间无皮肤破溃【护理

29、措施】1.避免局部长时间受压，适当运动，自行翻身。2.避免日光长期照射，保持皮肤清洁。3.遵医嘱使用药膏涂抹下肢。4.休息时抬高患肢。5.穿着棉质合适的衣物。【护理评价】住院期间无皮肤破溃。PC：有皮肤完整性受损的危险【护理目标】病人可描述受伤的危险因素，住院期间不发生受伤【护理措施】1.正确使用跌倒/坠床评分，将存在的危险因素告知患者及家属，做好警示标识。2.家属24h陪护。3.改变体位时动作缓慢，遵守“三部曲”。4.睡觉期间拉好双侧床栏。5.着合适衣物及鞋子。【护理评价】住院期间未受伤。PC：有受伤的危险【护理目标】病人能正确看待自己的疾病【护理措施】1.可穿着宽松的裤子对下肢进行必要的遮

30、挡。2.护理人员应加强与患者的沟通与交流，使其了解该病的发病原因、发病机理以及治疗与护理方法，嘱患者只要配合治疗会很快康复，增强其战胜疾病的信心。3.家属注意陪护。【护理评价】出院时患者可正确面对疾病，无焦虑抑郁。PC：自我形象紊乱【护理目标】机体获得足够热量，营养状况改善【护理措施】1.戒酒，补充营养，纠正低蛋白血征，增强体质，改善免疫功能。2.给予高蛋白和富于烟酸的食物，如动物肝脏(牛肝、养肝、猪肝)或肾脏、蛋、奶、肉类、豆、花生、酵母、新鲜蔬菜、蕃茄等。3.帮助患者制定合理化膳食方案，鼓励并协助患者进食。4.进食时保持病室安静。【护理评价】出院时营养状况改善。PC：营养失调【护理目标】住

31、院期间无并发症发生【护理措施】1.密切观察生命体征变化。2.遵医嘱定期复查血常规/电解质等。3.观察有无呼吸困难、心悸、头晕、少尿、血压下降、肢体活动障碍、足背动脉搏动消失等先兆。4.注意情绪稳定。5.若发生积极配合抢救。【护理评价】住院期间无并发症发生。PC：潜在并发症：水电解质紊乱、脓毒血症、潜在并发症：水电解质紊乱、脓毒血症、下肢坏死、感染性休克、大面积脑梗死、心衰、下肢坏死、感染性休克、大面积脑梗死、心衰、肾衰、心跳呼吸骤停等肾衰、心跳呼吸骤停等【护理目标】患者住院期间情绪稳定【护理措施】1.认识到病人的焦虑，并表示理解。2.耐心解释病情，消除紧张和疑虑。3.家属陪伴左右。4.经常巡视

32、病房，了解病人需求。5.保持病室安静。6.指导放松心情的方式如听轻音乐、散步等。【护理评价】住院期间患者情绪稳定。PC：焦虑、恐惧谢谢大家！规范化护理查房规范化护理查房 护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者

33、、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理

34、质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主

35、查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际

36、情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理

37、查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目

38、的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！