临床质量控制流程教材培训课件.ppt

1、临床质量控制流程教临床质量控制流程教材材质量管理概览QM分析前分析中分析后样本采集样本前处理样本运输仪器状态QC样本保存报告发放临床沟通CQI维护保养试剂管理耗材管理人员管理定标、校准定标验证室内质控室间质控方法学验证QA投诉处理2临床质量控制流程教材统计学的几个基本概念v误差（error）泛指实测值与真值之差，按其产生的原因和性质可粗分为随机误差（random error）与非随机误差（nonrandom error）两大类，后者又可分为系统误差ystematic error）与非系统误差（nonsystematic error）两类。v随机误差 是一类不恒定的、随机变化的误差，由多种尚无法

2、控制的因素引起。例如，在实验过程中，在同一条件下对同一对象反复进行测量，虽极力控制或消除系统误差后，每次测量结果仍会出现一些随机变化即随机测量误差,以及在抽样过程中由于抽样的偶然性而出现的抽样误差。随机误差是不可避免的，在大量重复测量中，它可出现或大或小、正或负的呈一定规律性的变化。但由于造成随机误差的影响因素太多、太复杂，以至无法掌握其具体规律。随着科学的发展与社会进步，有些随机误差可能会逐渐被认识而得以控制。随机误差呈正态分布，可用医学统计学的方法进行分析。3临床质量控制流程教材统计学的几个基本概念v系统误差 是实验过程中产生的误差，它的值或恒定不变，或遵循一定的变化规律，其产生的原因往往

3、是可知的或可能掌握的。例如，可能来自于受试者抽样不均匀，分配不随机，可能来自于不同实验者个人感觉或操作上的差异，可能来自于不标准的仪器，也可能来自于外环境非实验因素的不平衡等。因而应尽可能设法预见到各种系统误差的具体来源，力求通过周密的研究设计和严格的技术措施加以消除或控制。4临床质量控制流程教材统计学的几个基本概念v非系统误差 在实验过程中由研究者偶然的失误而造成的误差。例如，仪器失灵、抄错数字、点错小数点、写错单位等，亦称为过失误差（gross error）。这类误差应当通过认真检查核对予以清除，否则将会影响研究结果的准确性。5临床质量控制流程教材统计学的几个基本概念v准确度（accura

4、cy）是测量结果中系统误差与随机误差的综合,表示测量结果与真值的一致程度。准确度不能以数字表达，它往往以不准确度来衡量。以不准确度的数据表达。v精密度(precision)表示测量结果中的随机误差大小的程度。精密度是指在一定条件下进行多次测定时,所得测定结果之间的符合程度。测量过程应该足够精密,才能在使用时达到最少的重复测量次数。非常精密的测量系统仅需要一次测量就能满足要求。精密度差的测量系统即使增加重复次数也不会明显改善精密度。精密度无法直接衡量，往往以不精密度表达，常用标准差（s)或变异系数(CV%)表示，较小的标准差表示有较高的精密度。可用一个样本的重复测定结果,或由多个样本多次重复测定

5、所得的信息合并在一起来估计精密度。6临床质量控制流程教材v一、基础概念一、基础概念v1）准确度）准确度 指检测结果与真值之间的符合程度，它与指检测结果与真值之间的符合程度，它与检测正确度和精密度有关；它不能以数字表达，往往检测正确度和精密度有关；它不能以数字表达，往往以不准确度来衡量，以不准确度的数据表达（注：正以不准确度来衡量，以不准确度的数据表达（注：正确度确度-指大批检测结果的均值与真值的符合程度，它与指大批检测结果的均值与真值的符合程度，它与偏倚有关）。偏倚有关）。v2）特异性）特异性 即专一性，是指在特定实验条件下分析试即专一性，是指在特定实验条件下分析试验只与待测物质反应，而不与其

6、它结构相似的非被测验只与待测物质反应，而不与其它结构相似的非被测物质反应。特异性越高，则测定结果越准确。物质反应。特异性越高，则测定结果越准确。7临床质量控制流程教材v一、基础概念一、基础概念v3）溯源性）溯源性 通过一条具有规定不确定度的不间断的通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准联系起来的特性。规定的参考标准通常是指国考标准联系起来的特性。规定的参考标准通常是指国家标准或国际标准。家标准或国际标准。v4）决定性方法）决定性方法 指经过彻底研究未发现任何不精密指经过彻底研究未发现任何不精密和不准确

7、因素的方法。和不准确因素的方法。v5）参考方法）参考方法 指准确度和精密度已经充分证实的分析指准确度和精密度已经充分证实的分析方法，干扰因素少，系统误差小，与重复测定的系统方法，干扰因素少，系统误差小，与重复测定的系统误差相比可以忽略不计，有适当的灵敏度、特异性、误差相比可以忽略不计，有适当的灵敏度、特异性、直线性及较宽的分析范围。直线性及较宽的分析范围。8临床质量控制流程教材v一、基础概念一、基础概念v6）常规方法）常规方法 指性能指标符合临床或其他目的的需指性能指标符合临床或其他目的的需要，有适当的精密度、准确度和分析范围，而且经济要，有适当的精密度、准确度和分析范围，而且经济实用。实用。

8、v7）标准品）标准品 是指一定量的纯品溶解在容量瓶内稀释至是指一定量的纯品溶解在容量瓶内稀释至容积刻度的标准液，标准品的值由称量和容积计算确容积刻度的标准液，标准品的值由称量和容积计算确定。定。v8）校准品）校准品 是指定用来校准某检测系统的物质，它有是指定用来校准某检测系统的物质，它有在考虑了基质效应的情况下，人为赋予的值。校准品在考虑了基质效应的情况下，人为赋予的值。校准品专用于某一检测系统；同一个校准品用于不同仪器时，专用于某一检测系统；同一个校准品用于不同仪器时，应该有不同的校准值。应该有不同的校准值。v9）质控品）质控品 专门用于质量控制目的的标本或溶液，不专门用于质量控制目的的标本

9、或溶液，不能用作校准。能用作校准。9临床质量控制流程教材v一、一、基础基础概念概念v质控品与校准品的区别质控品与校准品的区别v溯源性：溯源性：校准品必须具有溯源性，质控品不需溯源校准品必须具有溯源性，质控品不需溯源性。性。v专一性：专一性：校准品专用于某一检测系统，质控品可在校准品专用于某一检测系统，质控品可在不同检测系统使用不同检测系统使用。v用途不同：用途不同：质控品用于检测实验室结果的重复性，质控品用于检测实验室结果的重复性，而校准品是保证实验室检测结果的准确性而校准品是保证实验室检测结果的准确性.10临床质量控制流程教材v一、一、基础基础概念概念v10）干扰）干扰 指标本中某些非被测物

10、质本身不与试剂指标本中某些非被测物质本身不与试剂反应，但以其它方式使测定结果偏高或偏低，这种现反应，但以其它方式使测定结果偏高或偏低，这种现象称为干扰，这些非被测物质称为干扰物。例如患者象称为干扰，这些非被测物质称为干扰物。例如患者服用维生素服用维生素C达到一定浓度可干扰葡萄糖氧化酶法，达到一定浓度可干扰葡萄糖氧化酶法，使血糖测定结果偏低。使血糖测定结果偏低。v11）基质）基质 是指标本中除分析物以外的一切组成成分。是指标本中除分析物以外的一切组成成分。v12）基质效应）基质效应 是指标本中除分析物以外的其它成分是指标本中除分析物以外的其它成分对分析物测定值的影响；或者是指基质对分析方法准对分

11、析物测定值的影响；或者是指基质对分析方法准确测定分析物能力的干扰。确测定分析物能力的干扰。11临床质量控制流程教材v一、基础概念一、基础概念v13）质控图）质控图 用图的形式表示质控结果，以助于用图的形式表示质控结果，以助于对质控对质控 数数 据据 的的 观观 察察 和和 解解 释释。质质 控控 图图 一一 般般 采采 用用 Levey-Jennings控制图，它以控制图，它以X轴为横坐标轴为横坐标表示检测时间，以表示检测时间，以Y轴为纵坐标表示检测结果，质轴为纵坐标表示检测结果，质控品的各个检测值点在坐标上相应位置形成室内控品的各个检测值点在坐标上相应位置形成室内质控图。质控图。12临床质量

12、控制流程教材v一、一、基础基础概念概念v14）Westgard多规则质控方法多规则质控方法 是一种选是一种选择两个或多个质控规则，以提高误差检出概率择两个或多个质控规则，以提高误差检出概率和降低假失控概率的质控方法，常用的规则包和降低假失控概率的质控方法，常用的规则包括括12s、13s、22s、R4s、41s、10 x等等。Westgard多规则控制程序要求受控项目每次多规则控制程序要求受控项目每次使用两个水平的质控品。如只使用一个水平的使用两个水平的质控品。如只使用一个水平的质控品，观察误差的敏感性就差。质控品，观察误差的敏感性就差。13临床质量控制流程教材测定的精密度与准确度之间的关系测定

13、的精密度与准确度之间的关系14临床质量控制流程教材质控品精密度评价室内质控(精密度控制)质控品定标(正确度控制)定标液（校准品）标准品（标准物质）正(准)确度评价室间质评（比对计划）15临床质量控制流程教材质量控制v目标：保证每个患者样本的测定结果的可靠性。v可靠性：精密度（不精密度）随机误差 室内质控v 真实度（正确度）系统误差 方法比对v准确度（不准确度）随机误差和系统误差 室间质评v手段：质控室内质控精密度v 室间质评准确度v关系：室内质控是质控工作的基础16临床质量控制流程教材医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法第三章第三章 医疗机构临床实验室质量管理医疗机构临床实验室

14、质量管理v第二十五条第二十五条 医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。v第二十六条第二十六条 医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。v第二十七条第二十七条 医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照临床实验室定量测定室内质量控制指南（GB/20032302-T-361）执行。17临床质量控制流程教材v室内质控 是由实验室的工作人员采用一系列统是由实验室的工作人员采用一系列统计

15、学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验结果是否可以接受、检验报告是否程度，判断检验结果是否可以接受、检验报告是否可以发出，以及排除质量环节中所有导致不满意结可以发出，以及排除质量环节中所有导致不满意结果的原因。果的原因。v广义上讲，室内质控适用于得出检验结果的全部活广义上讲，室内质控适用于得出检验结果的全部活动，包括：临床需要、标本收集、检测、结果报告。动，包括：临床需要、标本收集、检测、结果报告。18临床质量控制流程教材是本实验室通过检测质控品来是本实验室通过检测质控品来：v监测和控制常规测定工作的精密度、检验方法的分析性能监测和

16、控制常规测定工作的精密度、检验方法的分析性能v判断检测系统是否需要纠正判断检测系统是否需要纠正v评价准确度的改变评价准确度的改变v警告检验人员存在的问题警告检验人员存在的问题v保证日内和日间标本检测的一致性保证日内和日间标本检测的一致性19临床质量控制流程教材准确度或正确度是最重要的，一准确度或正确度是最重要的，一直是检验界的工作目标直是检验界的工作目标,也是我们一也是我们一切努力的指向。切努力的指向。检验界已经形成一个国际共识检验界已经形成一个国际共识:20临床质量控制流程教材水质达不到规定要求：v测量测量CaCa，MgMg是肯定有问题的是肯定有问题的v对定标的影响。有的项目由于测试方法的原

17、因，反应不对定标的影响。有的项目由于测试方法的原因，反应不“剧剧烈烈”，或说吸光度变化不大。如某方法的，或说吸光度变化不大。如某方法的T-BI L/D-BILT-BI L/D-BIL。这。这种情况下，两点定标中的种情况下，两点定标中的0 0浓度这点，就很关键。如果用于浓度这点，就很关键。如果用于定标的水出了问题，就会导致结果混乱。当然，如果项目的定标的水出了问题，就会导致结果混乱。当然，如果项目的测试方法本身的吸光度变化十分明显，那么定标所用的水的测试方法本身的吸光度变化十分明显，那么定标所用的水的效果也就没这么突出了。效果也就没这么突出了。v水机出水中有机油，可能导致水机出水中有机油，可能导

18、致TGTG出问题。出问题。v有条件的可以测一下水的电导率或电阻率。有条件的可以测一下水的电导率或电阻率。21临床质量控制流程教材检测系统（配套）的要素22临床质量控制流程教材误区一v有人认为：只要用大公司的校准品，它们就有人认为：只要用大公司的校准品，它们就有可追溯性，那么和国产试剂配合，用于任有可追溯性，那么和国产试剂配合，用于任何仪器上也都实现了可追溯性。这种认识肯何仪器上也都实现了可追溯性。这种认识肯定错误。一定要懂得：校准品是定错误。一定要懂得：校准品是检测系统检测系统不不可分割的一部分，它只为自己的检测系统服可分割的一部分，它只为自己的检测系统服务。凡是没有仪器、试剂、校准品的固定组

19、务。凡是没有仪器、试剂、校准品的固定组合（配套），按照合（配套），按照ISO 17511ISO 17511的论点，既然毫的论点，既然毫无无检测系统检测系统的基础，也无法说明这样随意组的基础，也无法说明这样随意组合的合的“系统系统”的可追溯性。的可追溯性。23临床质量控制流程教材误区二v大多实验室希望能对仪器、试剂的不固定组合、自身没有校大多实验室希望能对仪器、试剂的不固定组合、自身没有校准品的准品的“自建系统自建系统”作可靠性评估，去和确认的作可靠性评估，去和确认的检测系统检测系统进进行标本的比对实验，若结果相关良好，就认为行标本的比对实验，若结果相关良好，就认为“自建系统自建系统”具有了可追

20、溯性，或用病人新鲜血利用具有了可追溯性，或用病人新鲜血利用检测系统检测系统定值来校准定值来校准本室的本室的自建系统自建系统（只是量值传递（只是量值传递,不符合溯源要求），便说不符合溯源要求），便说自建系统自建系统具有了可追溯性。这都不是溯源，这只能说明，目具有了可追溯性。这都不是溯源，这只能说明，目前本室该项目的前本室该项目的自建系统自建系统状态和某个认可的状态和某个认可的检测系统检测系统在检测在检测患者标本的结果，在统计学上有关联。要知道常规实验室间患者标本的结果，在统计学上有关联。要知道常规实验室间是同一个计量水平，溯源是分级的。是同一个计量水平，溯源是分级的。24临床质量控制流程教材校准

21、 Calibrationv在一定条件下的一系列操作，以确定检测仪器和检测系统所指示的量值、在一定条件下的一系列操作，以确定检测仪器和检测系统所指示的量值、或者某一物质、或者参考物质代表的值，与相应标准所认识量之间的关或者某一物质、或者参考物质代表的值，与相应标准所认识量之间的关系。系。v校准物质：由常规标准方法（厂家选定的测量程序）定值校准物质：由常规标准方法（厂家选定的测量程序）定值(如如Glu用已糖用已糖激酶法定值激酶法定值)、与待测物基质类似，用于终用户检测系统的校准，保证结、与待测物基质类似，用于终用户检测系统的校准，保证结果的溯源性和可比性。果的溯源性和可比性。v校准物质的定值：应溯

22、源至国际或国家标准物质或参考方法。校准物质的定值：应溯源至国际或国家标准物质或参考方法。25临床质量控制流程教材合适的校准品及校准频度：v校准品要保证检测结果的可溯源性校准品要保证检测结果的可溯源性v根据项目确定校准频度：根据项目确定校准频度：频度过高：浪费，且易引入系统偏差。频度过高：浪费，且易引入系统偏差。频度过低：准确性频度过低：准确性v通常在通常在IQCIQC出现异常趋势性偏移时（如持续偏高或低）出现异常趋势性偏移时（如持续偏高或低）校准校准vReagentReagent换批号、仪器维修保养后换批号、仪器维修保养后校准校准v电解质分析单元中的电极波动较大（漂移）电解质分析单元中的电极波

23、动较大（漂移）校准频度校准频度可能可能hrhr一次一次v有些项目较稳定：有些项目较稳定：TGTG、TPTP可能个月一次，可能个月一次，CA、HCO3-可能每天需要校准可能每天需要校准v校准时应平行次以上测量，以保证校准时应平行次以上测量，以保证正确度正确度。26临床质量控制流程教材室内质控的操作程序一、室内质控品的选择一、室内质控品的选择v理想的室内质控品至少应具备以下特点：人血清基质；无传染性；瓶间变异小，酶类项目CV2，其它分析物CV1；冻干品复溶后稳定性好，多数常规生化项目28稳定7天，-20稳定30天；有效期应在1年以上。27临床质量控制流程教材质控物的选择质控物的选择v定值/非定值、

24、冻干/液体v复合/单一（如RF）或特种（如心肌标志物）v稳定性：特别是BIL、CO2v基质效应28临床质量控制流程教材【操作步骤】二、质控品的正确使用与保存二、质控品的正确使用与保存v严格按质控品说明书操作和保存，不使用超过保质期的质控品；冻干质控品的复溶确保所用溶剂的质量和所加溶剂的量的准确性，复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇，防止泡沫产生，复溶时间不得少于20分钟；质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定；29临床质量控制流程教材质控物的保存和处理方法v质控物按规定置质控物按规定置2 288或或-20(-20(分装品分装品)保存保存（冰箱温度应监控）（冰箱温度应监控）v用

25、时从冰箱中取出，在室温下放置用时从冰箱中取出，在室温下放置1515分钟分钟v测定前用正确方法溶解、正确手法充分混匀测定前用正确方法溶解、正确手法充分混匀v干粉溶解后可以预分装：按规定储存干粉溶解后可以预分装：按规定储存v测定后尽快放回冰箱测定后尽快放回冰箱2 288冷藏冷藏30临床质量控制流程教材v要充分了解控制品的复溶过程。要充分了解控制品的复溶过程。v要仔细阅读产品说明书，注意各分析物的稳定性。要仔细阅读产品说明书，注意各分析物的稳定性。v说明书的质控值只为对应的检测系统提供数据参考。说明书的质控值只为对应的检测系统提供数据参考。v“开放开放”检测系统可考虑选用无参考值质控品。检测系统可考

26、虑选用无参考值质控品。v实验室应尽量保证质控品批号的稳定。实验室应尽量保证质控品批号的稳定。v了解质控品和病人血清的差异了解质控品和病人血清的差异基质效应。基质效应。v质控品的值不具有溯源性质控品的值不具有溯源性。31临床质量控制流程教材32临床质量控制流程教材新批号控制品vCLSI 至少在不同批的检测中收集 20 个数据vCLSI 可用少一些数据（临时），但以后使用20批结果替代v临床实验室定量测定室内质量控制指南临床实验室定量测定室内质量控制指南 新批号质控品的每个项目都应和现用的质控品作平行检测，最好在不同天内至少作20瓶的检测。若无法从20天内得到20个数值，至少在5天内获得。同种控制

27、品更换批号CLSI 至少需要20批的结果CLSI 开始使用新批号前，与老批号进行20批的比对临床实验室定量测定室内质量控制指南临床实验室定量测定室内质量控制指南 新批号质控品的每个项目都应和现用的质控品作平行检测，最好是在不同天内至少作20瓶的检测。若无法从20天内得到20个数值，至少在5天内，每天作不少于4次重复检测来获得。33临床质量控制流程教材【操作步骤】三、室内质控图的绘制三、室内质控图的绘制1.均值和质控限的确定v在开始室内质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将质控品应与常规标本一起测定。根据20次质控结果（每天开一瓶，一天测一次），对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，

28、计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差。v以此暂定均值和标准差作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标准差（第一个月），以此累积平均数和标准差作为下一个月质控图的均值和标准差。34临床质量控制流程教材v重复上述操作过程，连续三至五个月。以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和标准差作为质控品有效期内的常规均值和标准差，并以此作为以后室内质控图的均值和标准差。v对稳定性较短的质控品，均值的建立可在3至4天内，每天分析每水平质控品3至4瓶，每瓶进行2至3次重复。收集数

29、据后，计算平均数、标准差和变异系数。对数据进行离群值检验(剔除超过3s的数据)。如果发现离群值，需重新计算余下数据的平均数和标准差。以此均值作为质控图的均值。至于标准差，可采用以前变异系数(CV)来估计新的标准差。以前的标淮差是几个月数据的简单平均或甚至是累积的标准差。这就考虑了检测过程中更多的变异。标准差等于平均数乘以以前变异系数(CV)35临床质量控制流程教材更换质控品的实际操作v在旧质控品使用完之前在旧质控品使用完之前,提前将新批号质控物随旧质控物平行测定提前将新批号质控物随旧质控物平行测定至至少少2020次次,重复上述过程，设立新质控图的中心线重复上述过程，设立新质控图的中心线(均值均

30、值)和质控限。和质控限。旧旧 新新目的目的:新质控品适应当前作业体系新质控品适应当前作业体系为下月质控架构的建立做准备为下月质控架构的建立做准备 36临床质量控制流程教材v说明书介绍的控制范围仅为参考。应依据设定值时试剂批号和使用的控制品来确定控制范围。在某批号控制品效期内，试剂厂商可能变动了产品内的组合、或开始对试剂盒/试剂产品使用新的原料。控制品说明的范围不可能考虑到仪器软件的更新或实验室间性能差异等变异。37临床质量控制流程教材2.绘制质控图及质控方法绘制质控图及质控方法(规则规则)的的应用应用v根据质控品的靶值和质控限绘制质控图，并将原始质控结果记录在质控图表上，保留打印的原始质控记录

31、。将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一质控结果是否在控。v现多采用Westgard多规则即：12s/13s/22s/41S/R4s/10X。38临床质量控制流程教材v19811981年，威斯康辛大学（年，威斯康辛大学（University of WisconsinUniversity of Wisconsin）的的James Westgard James Westgard 博士发表了实验室质量控制的论文，为博士发表了实验室质量控制的论文，为临床实验室设定了分析批的质量评价规则。临床实验室设定了分析批的质量评价规则。WestgardWestgard系统系统的要素，依据自的要素，依据自1950

32、1950年代以来工业国家使用的统计过程控年代以来工业国家使用的统计过程控制的原理。制的原理。在在Westgard Westgard 的设计中，有的设计中，有6 6个基础规则。个基础规则。这些这些规则可以分别或结合使用，评价分析批的质量。规则可以分别或结合使用，评价分析批的质量。vWestgardWestgard设计了表达质量控制规则的简化符号。设计了表达质量控制规则的简化符号。几乎所有几乎所有的质量控制规则可表达为的质量控制规则可表达为NLNL。N N为被评价的控制观察数，为被评价的控制观察数，L L为评价控制观察数的统计限值。所以，为评价控制观察数的统计限值。所以，1 13 3S S表示违反

33、一次表示违反一次3S3S失控规则，即观察值有失控规则，即观察值有1 1次超出了次超出了3 3s s控制限值。控制限值。质控理论39临床质量控制流程教材Westgard多规则质控技术应用vW Westgartestgart在在2020年前提出的由年前提出的由1 12s2s,1,13s3s,2,22s2s,R,R4s4s,4,41s1s,10,10 xx六个规则组合的六个规则组合的经典经典W Westgartestgart多规则方法，多规则方法，W Westgartestgart建议使用个水平质控品，形成一建议使用个水平质控品，形成一个范围的质控同时个范围的质控同时减少质控品本身存在的问题（减少质

34、控品本身存在的问题（使用使用1 1个质控品有很多个质控品有很多局限性）。局限性）。v将将1 12s2s作为警告规则，指出可能有问题，随后判断要经过一系列顺序检查，作为警告规则，指出可能有问题，随后判断要经过一系列顺序检查，由其他规则判断。将由其他规则判断。将1 13s3s、2 22s2s、R R4s4s、4 41s1s、1010 xx列为失控规则，其中既有对列为失控规则，其中既有对随机误差敏感的随机误差敏感的1 13s3s、R R4s 4s，又有对系统误差敏感的又有对系统误差敏感的2 22s2s、4 41s1s、1010 xx。结合在。结合在一起，大大提高多规则的控制效率，一起，大大提高多规则

35、的控制效率，揭示一些潜在的质量问题。揭示一些潜在的质量问题。40临床质量控制流程教材2 2s s1 13 3s s1 12 2s s2 24 4s sR R1 1S S4 4X X1 10 0没有没有没有没有没有没有没有没有没有没有有有有有有有有有有有有有41临床质量控制流程教材v1 12 2S S 这是警告规则，即有这是警告规则，即有1 1次观察值超出了次观察值超出了2 2s s控制限值。控制限值。记住，在不存在更多的分析误差时，约有记住，在不存在更多的分析误差时，约有4.54.5的质控结的质控结果会落在果会落在2 2s s与与3 3s s限值之间。这个仅仅是警告规格，表示在限值之间。这个仅

36、仅是警告规格，表示在检测系统中可能存在随机误差或系统误差，必须检查这个检测系统中可能存在随机误差或系统误差，必须检查这个值与同批或以往分析批的其它质控结果间的关系。若发现值与同批或以往分析批的其它质控结果间的关系。若发现没有关系，不能证实有误差来源，这个超出没有关系，不能证实有误差来源，这个超出2s2s控制限值控制限值的质控结果是由一次可接受的随机误差造成的。可以报告的质控结果是由一次可接受的随机误差造成的。可以报告患者结果。患者结果。42临床质量控制流程教材12S警告规则(不是失控规则)：当n个水平质控品中的任一水平测值处于X2sX3s界限内，为“警报”信号。+3s+2s+1s-3s-2s-

37、1sMean1254367891012s警告规则警告规则43临床质量控制流程教材v1 13 3S S 这个规则证实为不可接受的随机误差，或可能是大系统这个规则证实为不可接受的随机误差，或可能是大系统误差的开端。任何误差的开端。任何QCQC结果超出结果超出3 3s s限值，则符合本规则。限值，则符合本规则。44临床质量控制流程教材45临床质量控制流程教材v2 22 2S S 这个规则仅证实系统误差。符合这个规则的指标是：这个规则仅证实系统误差。符合这个规则的指标是：两个连续的两个连续的QCQC结果结果 超过超过2 2s s 在均值的同侧在均值的同侧 v这个规则有两个表现：这个规则有两个表现：(有

38、两种表现)：1个水平质控品连续2次测值同方向超出X2s限值或同批2个水平质控品测值同方向超出X2s限值，为“失控”，多由系统误差造成。46临床质量控制流程教材47临床质量控制流程教材vR R4S4S 这个规则仅证实随机误差，用于最近这批的批这个规则仅证实随机误差，用于最近这批的批内判断。若一批内或两个相邻批两个控制品的控制内判断。若一批内或两个相邻批两个控制品的控制值，一个超过值，一个超过+2S,+2S,另一个控制值超过另一个控制值超过-2S-2S，即至少，即至少有有4 4s s的差异，符合本规则，为随机误差。的差异，符合本规则，为随机误差。48临床质量控制流程教材49临床质量控制流程教材50

39、临床质量控制流程教材51临床质量控制流程教材41s 质控规则（有两种表现）当一个水平质控品测值连续4次超过X1s或X1s界限，或两个水平质控品测值同时连续2次超过X1s或X1s界限时，为“失控”，一般由系统误差所至。+3s+2s+1s-3s-2s-1sMean1254367891041s 规则规则违背违背52临床质量控制流程教材53临床质量控制流程教材X10失控规则X1054临床质量控制流程教材经典的Westgard多规则质控品测值质控品测值12s13s22sR4s41s10 x在控，报告结果在控，报告结果失控，拒绝接受结果，采取纠正措施失控，拒绝接受结果，采取纠正措施yNNNNNNyyyyy

40、55临床质量控制流程教材 注意：注意：不是所有的规则都在实际使用，不是所有的规则都在实际使用，原理很好，但实际上我们用不了那么多规则，原理很好，但实际上我们用不了那么多规则，规则要根据你实验室的具体情况来定，规则要根据你实验室的具体情况来定，56临床质量控制流程教材参考：有学者提出将41s、10 x规则作为警告规则，便于预防性维护检查校准57临床质量控制流程教材58临床质量控制流程教材失控原因分析v(1)立即迅速、仔细的回顾整个操作过程。分析有无特殊情况，如电压波动、仪器不稳、试剂瓶标签脱落、试剂放置位置不符合要求、质控品瓶盖松动、复溶过程异常等。并应检查使用的容器、量器是否正确、仪器有无变动

41、(如波长旋钮移动了位置)、校准品或试剂有无变更生产厂家、批号或接近失效期等，同时复查计算结果。v(2)立即重测定同一质控品同一质控品。如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内(在控)。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。v(3)新开一瓶质控品新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。59临床质量控制流程教材失控原因分析v(4)新开一批质控品新开一批质控品，重做失控项目。如果结果在控，说明前一批血清可能都有问题，检查它们的有效期和贮存环境，以查明问题之所在。如果

42、结果仍不在允许范围，则进行下一步。v(5)进行仪器维护进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换?对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。v(6)重新校准重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。v(7)请专家帮助请专家帮助。如果前六步都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，应和仪器或试剂厂家联系请求他们的技术支援。60临床质量控制流程教材质量控制工作实例失控分析思路61临床质量控制流程教材62临床质量控制流程教材64临床质量控制流程教材质控在控：患者样本可

43、以检测和报告质控在控：患者样本可以检测和报告质控失控：质控失控：停止患者样本的检测停止患者样本的检测拒发检测报告拒发检测报告寻找原因寻找原因解决问题解决问题对失控时的患者样本进行重新检测对失控时的患者样本进行重新检测做好记录做好记录避免用不正确的方式对待失控避免用不正确的方式对待失控v盲目的重复检测质控品盲目的重复检测质控品v试用新控制品试用新控制品65临床质量控制流程教材一、查看质控图，根据失控规则明确误差的类型一、查看质控图，根据失控规则明确误差的类型二、判断误差类型和失控原因的关系二、判断误差类型和失控原因的关系三、自动分析仪多项目检测系统上常见因素三、自动分析仪多项目检测系统上常见因素

44、v单个项目还是多个项目出现失控单个项目还是多个项目出现失控四、与近期变化有关的原因四、与近期变化有关的原因五、确认解决问题，做好记录五、确认解决问题，做好记录66临床质量控制流程教材v样品或试剂加样系统安装不完整样品或试剂加样系统安装不完整v恒温系统温度偏倚或漂移恒温系统温度偏倚或漂移v实验场地室温或湿度不合适实验场地室温或湿度不合适v试剂或校准品批号更换试剂或校准品批号更换v试剂在使用、储存或运送过程中变质试剂在使用、储存或运送过程中变质v校准品在使用、储存或运送过程中变质校准品在使用、储存或运送过程中变质v控制品在使用、储存或运送过程中变质控制品在使用、储存或运送过程中变质v控制品处理不当

45、，如：不要求冰冻的却控制品处理不当，如：不要求冰冻的却冰冻了冰冻了v滤网脏滤网脏v光源坏光源坏v检测系统使用非试剂级用水检测系统使用非试剂级用水v近期做过校准近期做过校准v更换操作人员更换操作人员67临床质量控制流程教材v技术上，随机误差是对于预期结果无一定方向与大小的技术上，随机误差是对于预期结果无一定方向与大小的离散。在离散。在 QC QC 结果中，相对于均值发生的正或负的离差结果中，相对于均值发生的正或负的离差被定义为随机误差。这些若被确定为可接受（或预期）被定义为随机误差。这些若被确定为可接受（或预期）的随机误差，并由标准差量化；若数据点超出预期的数的随机误差，并由标准差量化；若数据点

46、超出预期的数据群体（即，数据点超出据群体（即，数据点超出3 3s s限值）的，为不可接受限值）的，为不可接受（未预期）的随机误差。（未预期）的随机误差。68临床质量控制流程教材v电源电源v控制品的重复加样控制品的重复加样v控制品编号错误控制品编号错误v水中产生气泡水中产生气泡v试剂或样品加样系统内有气泡试剂或样品加样系统内有气泡v控制品复溶不正确控制品复溶不正确v控制品储存于自动化霜冰箱内控制品储存于自动化霜冰箱内v操作人员技术水平操作人员技术水平69临床质量控制流程教材在内部质量控制中几种不恰当的做法v控制结果落在控制结果落在2s2s线上就认为失控，这是错误线上就认为失控，这是错误的理解。请

47、注意前面每一点讲的理解。请注意前面每一点讲“超出超出”的含义，的含义，凡未超出凡未超出2s2s，即使在线上都不属有问题，不，即使在线上都不属有问题，不必作任何处理，更不是失控。必作任何处理，更不是失控。v控制结果超出控制结果超出2s2s，马上就重做。并且将原来，马上就重做。并且将原来的结果抹去，点上新的接近的结果抹去，点上新的接近X X的结果。的结果。v1 12S2S亦是警告规则，不是失控规则。出现超出亦是警告规则，不是失控规则。出现超出2s2s限值，不应马上重做，应检查是发生真正失限值，不应马上重做，应检查是发生真正失控的表现。控的表现。70临床质量控制流程教材v即使失控，也不要将超出即使失

48、控，也不要将超出X X2s2s的结果或失控结果抹去因为的结果或失控结果抹去因为将这些点子都去掉，使结果分布范围变小，下个月控制图将这些点子都去掉，使结果分布范围变小，下个月控制图的的s s变小；控制范围变得不真实，加大了控制难度。变小；控制范围变得不真实，加大了控制难度。v出现出现1 12S表现较好的做法，先检查是否有失控。确实有失控，表现较好的做法，先检查是否有失控。确实有失控，不仅控制品重做，更应检查失控原因，纠正误差后，连同不仅控制品重做，更应检查失控原因，纠正误差后，连同病人一起重做。将失控结果和纠正后结果均点于图上，做病人一起重做。将失控结果和纠正后结果均点于图上，做好失控记录。好失

49、控记录。v若不是失控，既不要重测控制品，也不必作其它处理，照若不是失控，既不要重测控制品，也不必作其它处理，照发报告。符合要求的控制图，应该是所有控制结果均匀分发报告。符合要求的控制图，应该是所有控制结果均匀分布于布于X X2s2s范围，而不只是在范围，而不只是在x x1s1s范围。范围。室内质控中几种不恰当的做法71临床质量控制流程教材v理论上：按正态分布规律，出现结果超出理论上：按正态分布规律，出现结果超出X X3S3S的可的可能性仅为能性仅为0.3%(10.3%(1个控制品作双份个控制品作双份,或同时用个控制或同时用个控制品品,则出现则出现1 1控制值超出控制值超出X X3S3S的可能性

50、为的可能性为0.6%)0.6%)。实验。实验室若出现这样的失控必然是严重的。室若出现这样的失控必然是严重的。v出现控制值超出出现控制值超出x x2S2S的可能性为的可能性为5%5%。相比之下，。相比之下，x x3S3S控制方法对误差捕获的灵敏度低，但一旦出现控制方法对误差捕获的灵敏度低，但一旦出现失控，一般多属真失控，对误差识别的特异性较高；失控，一般多属真失控，对误差识别的特异性较高；vx x2S2S控制方法对误差捕获的灵敏度较高，较控制方法对误差捕获的灵敏度较高，较X X3S3S提提高近高近1010倍，但判为失控，属真失控的又较少，即对误倍，但判为失控，属真失控的又较少，即对误差识别的特异