临床诊断学心电图解读课程课件.ppt

1、心电图解读心电图的临床意义心电图是心血管疾病的常规检查。n心肌缺血和心肌梗死n心律失常n心脏房室肥大n其他A.静息期细胞：细胞内阴离子和细胞外阳离子等量分布。静息期细胞：细胞内阴离子和细胞外阳离子等量分布。B.细胞除极化：细胞外阴离子和细胞内阳离子（外负内正）。细胞除极化：细胞外阴离子和细胞内阳离子（外负内正）。C.细胞复极：阳离子外流回细胞外。细胞复极：阳离子外流回细胞外。心电图产生原理电激动活动记录。电激动活动记录。A.电流激动朝向探测电极产生正向偏转；电流激动朝向探测电极产生正向偏转；B.电流激动背离探测电极产生负向偏转；电流激动背离探测电极产生负向偏转；C.比比A更远的电极更远的电极产

2、生正向但幅度较小的偏转产生正向但幅度较小的偏转心电图产生原理心电图产生原理导联n国际通用12导联：6个肢导联和6个胸导联n右胸导联n后壁导联导联：为什么需要多个导联探测电极和向量的角度不同，记录的波形偏转幅度不同。探测电极和向量的角度不同，记录的波形偏转幅度不同。心肌激动时，冲动朝探测电极扩布，探测电极记录正向偏转；冲动背心肌激动时，冲动朝探测电极扩布，探测电极记录正向偏转；冲动背离探测电极远去，探测电极记录负向偏转离探测电极远去，探测电极记录负向偏转导联肢导联从心脏的额面记录，胸导联从心脏的水平面记录肢导联从心脏的额面记录，胸导联从心脏的水平面记录导联心脏在纵膈的位置改变影响波形心脏在纵膈的

3、位置改变影响波形垂位心垂位心横位心横位心导联右胸导联右胸导联右胸和后壁导联（右胸和后壁导联（15导联）导联）胸导联电极的位置胸导联电极的位置心脏磁共振显像显示胸导联相对心腔的相对位置心脏磁共振显像显示胸导联相对心腔的相对位置。胸导联频率1.计算大格，计算大格，300/大格数目大格数目2.计算小格，计算小格，1500/小格数目小格数目频率节律不整齐，节律不整齐，10s的的R波数目乘以波数目乘以6.电轴最简单的方法：观察最简单的方法：观察I,II,aVF导联导联n正常电轴：正常电轴：I和和aVF导联正向波，导联正向波，（电轴在（电轴在0-90）或）或I导联正向波导联正向波和和aVF导联负向波，导联

4、负向波，II正向波电正向波电轴（左偏轴（左偏30以内）以内）n电轴左偏：电轴左偏：I导联正向波和导联正向波和aVF导联负向波，导联负向波，II负向波负向波n电轴右偏：电轴右偏：I导联负向波和导联负向波和aVF导联正向波（尖对尖），电轴导联正向波（尖对尖），电轴右偏右偏n不确定电轴不确定电轴：I导联负向波和导联负向波和aVF导联负向波。导联负向波。代表额面代表额面QRSQRS平均向量的方向（空间性的），正常心电平均向量的方向（空间性的），正常心电轴的范围轴的范围-30-30至至9090之间。之间。电轴：精确计算分别测算分别测算I导联和导联和III导联的导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这波群振

5、幅的代数和，然后将这2个数值个数值分别在分别在I导联和导联和III导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心中心0点与该交叉点相连即心电轴，该轴与点与该交叉点相连即心电轴，该轴与I导联正侧的夹角。导联正侧的夹角。电轴左偏电轴右偏心脏循长轴转位n自心尖至心底中心连线作为心脏的长轴n循长轴从心尖方向观察心脏心脏循长轴转位n心脏转位心脏转位 心电图上，正常V3、V4导联的R/S振幅大致相等,也就是R/S=1顺钟向转位顺钟向转位：V5 R/S1正常心电图波形和正常值（三个波、两个间期、一个段）（三个波、两个间期、一个段）P波n 窦房结位于右心房上部，窦

6、房结所触发的心房除极产生P波；n P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25 mV），胸导联一般小于0.2mv。n P波时相很少超过3个小正方形（0.12 s）n I,III,II导联直立，导联直立，aVRaVR导联负向导联负向n V1导联常正负双向。一个大的负相。一个大的负相波（超过一个小正方形）提示左房扩波（超过一个小正方形）提示左房扩大。大。n 正常的P波圆钝，可有小切迹，但是显显著的切迹（波峰与波峰之间的间期著的切迹（波峰与波峰之间的间期 ）一个小正方形一个小正方形(0.04(0.04s)s)通常为病理性通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄P波左房大左

7、房大PR间期间期 正常范围在正常范围在0.120.120.200.20秒秒之间。之间。与心率、年龄有关。心率越快、年龄越小，与心率、年龄有关。心率越快、年龄越小，PRPR间期越短，反之，则越长。间期越短，反之，则越长。QRSnQRSQRS波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。除极形式是高效、快速的。n测定测定QRSQRS波最宽的导联为波最宽的导联为QRSQRS波的时相，小于波的时相，小于0.12s0.12s，多，多数在数在0.06-0.10s0.06-0.10s。心室除极延迟如束支传导阻滞，可。心室除极延迟如束支传导阻滞

8、，可致致QRSQRS波时相增宽。波时相增宽。nV1V1的的R R波一般不超过波一般不超过1.0mv1.0mv，V5V5、V6V6导联的导联的R R波一般不超波一般不超过过2.5mv2.5mv；aVRaVR导联的导联的R R波一般小于波一般小于0.5mv0.5mv，I I导联导联R R波小波小于于1.5mv1.5mv，aVLaVL导联导联的的R R波小于波小于1.2mv1.2mv，aVFaVF导联的导联的R R波小波小于于2.0mv2.0mv。QRSn 间隔部除极在间隔部除极在V1V1导联产生导联产生r r波，波，在在V5V5、V6V6、I I和和aVL aVL 导联产生间导联产生间隔性隔性q

9、q波，时限波，时限 3 30ms,0ms,深度深度 4 4mm,mm,一般小于一般小于1/4R1/4R波高度波高度。IIIIII 导导联除外。联除外。，R R波波从从V1V1至至V6V6逐渐增高，逐渐增高，S S波逐渐变波逐渐变小。小。V5-V6V5-V6导联的导联的R R波高度一般波高度一般27mm,27mm,右侧胸导联的右侧胸导联的S S波深度一波深度一般般30mm30mm。理论上，理论上，PR段和段和TP段应该都在等电位线上。操作规范以段应该都在等电位线上。操作规范以PR段的终段的终末部为准。其益处：窦性心动过速，末部为准。其益处：窦性心动过速，P重叠在重叠在T上，无可辨的上，无可辨的T

10、P段。段。在在PR段压低或有明显的段压低或有明显的Ta波时，也可准确测量波时，也可准确测量ST段偏移程度段偏移程度ST段ST段的轻微异常是段的轻微异常是临床心电图的难点，临床心电图的难点，但是决不要忽略任但是决不要忽略任何轻微异常。何轻微异常。测量以测量以J点后点后60-80ms为准为准STST段的形态：段的形态：正常ST段：上斜型下斜型 水平型弓背型异常ST段ST段nST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。n肢导联ST段可能较等电位线高出0.1mV，V1V3导联可抬高0.3mV，但V4V5很少高出0.1mV；但任何导联的ST段压低都不应超过

11、0.05mV；nV1V3 快速上升的S波可以直接和T波融合，使J点不清楚，确定ST段困难。这种情况所致的ST段抬高被称为“high take-off”高起点或早期复极化，特别多见于青年男性、运动员和黑种人。n病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期复极化有时不易鉴别。STST段段V2 和 V3导联QRS波表现为“high take-off”T波波T波对生理或病理因素的波对生理或病理因素的反应很敏感反应很敏感主要看以主要看以R波为主的导联波为主的导联、aVFaVF、V4-V6V4-V6T波方向多与波方向多与QRS主波方主波方向一致向一致 一般来说，一般来说，T波高度是同波高度是同导联导联

12、R比高度的比高度的1/8-2/3之间，但很少超过之间，但很少超过10mmT波波（T Wave）形成和特征）形成和特征nT波的方向通常与波的方向通常与QRS波一致：波一致：T波在波在aVR 导联倒置；导联倒置；也可在也可在III导联倒置；导联倒置；V1导联导联T波倒置也常见，偶尔波倒置也常见，偶尔可伴可伴V2导联导联T波。但孤立的波。但孤立的V2导联导联T波倒置属于异常。波倒置属于异常。nV2或更多的右胸导联或更多的右胸导联T波倒置被称为持续性的幼年期波倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。形式，黑人这种情况更多见。n对称性的对称性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性波倒置高度地

13、提示心肌缺血，而非对称性的的T波倒置常为非特异性的。波倒置常为非特异性的。nT波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，T波振幅波振幅与与R波的振幅是协调的，但最高的波的振幅是协调的，但最高的T波可以在波可以在V3和和V4导联见到。高的导联见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。也是高钾血症的特征。QT间期nQT间期为间期为QRS波的起点到波的起点到T波终点的距离，代表了心波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间室除极和复极的总时间.可以测定的可以测定的 aVL导联（没有明导联（没有明显的显的U波）波）QT

14、间期间期Q-T间期与心率有关，心率间期与心率有关，心率越快，越短，反之，则越长。越快，越短，反之，则越长。为利于对比，以为利于对比，以Q-Tc(校正校正Q-T间期间期)作为判断作为判断Q-T间期间期是否正常。是否正常。一般一般QT间期间期0.35-0.45s，不超过不超过RR间期的一半间期的一半U波nT波后的一个低幅波，可能与中间层的心肌复极有关。n除了aVR导联一般都是直立的，在V2-V4导联更明显。nU波明显增高常见于血钾过低，低钙血症。n重点再复习：三个波、两个间期、一个段重点再复习：三个波、两个间期、一个段1.窦性心律：P波I、II 直立 aVR倒置2.计算心率：300除以任一RR间期

15、的大格数。3.等电位线（水平参考线）：两QRS波起点的连线。4.电轴：“尖对尖，向右偏；口对口，向左走。”5.PR间期：P波起点至QRS波起点。正常范围0.12-0.20s。6.P波时间0.12s，肢导联(II III aVF)振幅0.25mV7.QRS波：命名时间0.12s比例左室电压：R V52.5mV或R V5+SV14.0mV(男)3.5mV(女)8.ST段：正常为上斜型9.T波：方向和主波方向一致，大于同导联波1/10。左心室肥厚的标准1.很多标准，包括电压标准和评分标准等，QRS宽度25mm.naVL11mm.nRaVF20mmnSaVR14mm.nRv5或V626mm.nRv5或

16、V6+Sv135mmn胸导联最高的R波+最深S波45mm.nSV3+RaVL28mm(男性）,20mm(女性）-Cornell标准。心肌缺血心肌缺血非非Q波心肌梗死波心肌梗死 ST段压低或段压低或/和和T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波波 Q波心肌梗死波心肌梗死 新新Q波形成前常有超急性期波形成前常有超急性期T波改变波改变/ST段抬高段抬高 随后常伴随后常伴T波倒置波倒置 心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血短暂的短暂的ST段压低段压低 透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血 （包括变异性心绞痛）（包括变异性心绞痛）短暂性短暂性ST段抬高或段抬高或 T波假性正常化波假性正常化 有时随后伴有有时随后伴有T波倒

17、置波倒置 心肌缺血心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立性高直立心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置心肌缺血的T波改变T波改变很敏感，但特异性差。波改变很敏感，但特异性差。T波高度是同导联波高度是同导联R比高度的比高度的1/8-2/3之间，但很少超过之间，但很少超过10mm。III导联、导联、aVR 和和V1 导联导联V1-V2导联导联T波倒置可是正常的波倒置可是正常的正常正常T波波T波高大波高大T波双相波双相T波倒置波倒置T波平坦波平坦心肌缺血的T波改变心肌缺血的ST段改变A 正常正常ST段，段，B ST段平直，段平直，C ST段水平压低，段水平压低，D ST段下斜型压低段

18、下斜型压低QT段段电收缩期电收缩期TQ段段电舒张期电舒张期电收缩期和舒张期电收缩期和舒张期缺血心肌缺血心肌正常心肌正常心肌-70mv-90mv急性心肌梗死ST段抬高机制正常静息期细胞正常静息期细胞（正常极化）（正常极化）缺血静息期细胞缺血静息期细胞（部分去极化）（部分去极化）舒张期损伤电流向量舒张期损伤电流向量 代偿性代偿性ST段抬高段抬高基线基线原发性原发性TQ段压低段压低+正常去极化细胞正常去极化细胞缺血细胞缺血细胞 （早期复极或（早期复极或不完全除极）不完全除极）收缩期损伤电流向量收缩期损伤电流向量 原发性性原发性性ST段抬高段抬高基线基线 -+急性心肌梗死ST段抬高机制Current-

19、of-injury patterns with acute ischemia.With predominant subendocardial ischemia(A),.With ischemia involving the outer ventricular layer(B)(transmural or epicardial injury),心内膜和透壁性损伤急性心肌梗死演变心肌梗死定位诊断急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性侧壁心肌梗死急性侧壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死 前壁心肌梗死前壁心肌梗死急性后壁心肌梗死死急性后壁心肌梗死死ST段抬高的鉴别诊断(较常见）n心肌缺血或梗死

20、A:非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛）B:急性心肌梗死 C:心肌梗死后（室壁瘤形态）n急性心包炎n正常变异（早期复极综合征）n左室肥厚/左束支传导阻滞（仅V1-V2或V3导联)ST段抬高的鉴别诊断(较少见或罕见）n高钾血症、高钙血症或1C类抗心律失常药物（通常局限于V1和V2导联）nBrugada综合征（右束支阻滞图形伴右侧胸导联ST段抬高）n颅内出血n直流电复律n低温（波/Osborn波）n其它（较罕见）心肌损伤（非心肌梗死）B:肿瘤侵犯左室 C:心肌炎（心电图可呈心肌梗死或心包炎图形）D:心肌损伤（非心肌梗死）ECG1示正常示正常ST段抬高，约段抬高，约90%的健康男性在一个以上心前导

21、联抬的健康男性在一个以上心前导联抬高高1-3mm。ECG2示早期复极综合症。示早期复极综合症。V4有有J波，波，ST段凹面向上抬高，段凹面向上抬高，T波相对波相对较高。较高。ECG3终末终末T波倒置的正常变异，波倒置的正常变异，QT间期缩短，间期缩短，ST段弓背向上。段弓背向上。ECG1：左心室肥厚左心室肥厚ECG2:ECG2:左束支阻滞左束支阻滞ECG3ECG3：急性心包炎：急性心包炎ECG4ECG4：高钾血症：高钾血症ECG5ECG5：前间壁心肌梗死：前间壁心肌梗死ECG6ECG6：前间壁心梗伴：前间壁心梗伴 RBBBRBBB。ECG7:Brugada ECG7:Brugada 综合综合症

22、症上图：示急性巨大肺栓塞，上图：示急性巨大肺栓塞，CAG正常。正常。下图：直流电复律后短暂的下图：直流电复律后短暂的ST段抬高段抬高伪梗死性Q波机制除心肌梗死以外的疾病引起的心肌坏死心肌的排列异常心肌除极顺序改变心脏的位置改变房室肥大nECG诊断房室肥大的敏感性差（2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）2.肢导联导联的波1.5mV，aVL的波1.2mV或导联波+III导联S波2.5mV。3.SV3+RaVl 2.8 mV（男性）SV3+RaVl 2.0 mV（女性）(Cornell 标准）n额面心电轴左偏，但一般不超过-30nQRS总时间0.10s（一般 3.

23、5 mv or.RaVl 1.1 mV or R I 1.4mv(Sokolow-Lyon index )nSV3+RaVl 2.8 mV(for men)SV3+RaVl 2.0 mV(for women)(Cornell voltage criteria)nOther:RV5 or RV6 2.6mv or R I1.4mvleft ventricular hypertrophynRomhilt-Estes point score system*nAny limb lead R wave or S wave 2.0 mV 3 points nSV1 or SV2 3.0 mV 3 poin

24、ts nRV5 to RV6 3.0 mV 3 points nST-T wave abnormality(no digitalis therapy)3 points nST-T wave abnormality(digitalis therapy)1 point nP terminal force in V1 4 mV-msec 3 points nLeft axis deviation 1 point nIntrinsicoid deflection in V5 or V6 50 msec 1 point nProbable LVH if 4 points are present and

25、definite LVH if 5 or more points are present.左心室肥厚左心室肥厚右室肥大nV1导联R/S1，呈R型或Rs型；V5导联R/S1；或aVR导联以R波为主，R/S或R/q1，nV1的R波+V5的S波1.05m（重症可1.2mV）aVR导联0.5mVn额面心电轴右偏，90（重症可110）n常伴有继发ST-T改变符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大越大者，诊断的可靠性亦越大右室肥大伴劳损右室肥大伴劳损左室、右室双侧心室肥大n当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现

26、1.大致正常的心电图2.或仅表现为单侧心室3.双侧心室肥大心电图右室及左室双侧心室肥大右室及左室双侧心室肥大Right ventricular hypertrophynRight axis deviation(+90 degrees)nR in V1 0.7 mV nR/S in V1 1 with R 0.5 mV nR/S in V5 or V6 1 nS in V5 or V6 0.7 mV nP pulmonale nS1 Q3 pattern nRV1+SV6 1.0mv心律失常的概念心律失常的概念n指心脏冲动的频率、节律、起源部位、指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次

27、序的异常，广义上讲传导速度或激动次序的异常，广义上讲即除了规整的窦性心律以外的心律。即除了规整的窦性心律以外的心律。心律失常的概念心律失常的概念n心律失常的评估的两个重要方面包括心律失常的评估的两个重要方面包括n频率和节律的规整性频率和节律的规整性n异常节律的识别异常节律的识别n理解心律失常的两个重要方面理解心律失常的两个重要方面n发生机制发生机制n起源的部位起源的部位心律失常的分类心律失常的分类按照发生机制分类按照发生机制分类n冲动形成异常和或冲动的传导异常冲动形成异常和或冲动的传导异常按照频率的快慢分类按照频率的快慢分类n快速性心律失常和缓慢性心律失常快速性心律失常和缓慢性心律失常心律失常

28、的诊断心律失常的诊断n病史和体格检查病史和体格检查n辅助检查辅助检查n心电图：最重要的无创性检查心电图：最重要的无创性检查n动态心电图：长时间记录心电活动，评估症状动态心电图：长时间记录心电活动，评估症状和心律的相关性，评价预后和评价药物或其他和心律的相关性，评价预后和评价药物或其他治疗手段的疗效治疗手段的疗效n事件记录器或植入式事件记录器或植入式HolterHolter：发作不频繁的心：发作不频繁的心律失常或可能心律失常性晕厥律失常或可能心律失常性晕厥n临床电生理检查：有创性检查诊断、治疗和评临床电生理检查：有创性检查诊断、治疗和评价心律失常的预后价心律失常的预后心律失常的治疗心律失常的治疗

29、n快速性心律失常的治疗快速性心律失常的治疗n抗心律失常药物抗心律失常药物n电治疗：流电复律或除颤；可植入式自动电除颤器电治疗：流电复律或除颤；可植入式自动电除颤器n射频消融术射频消融术n外科治疗外科治疗n缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗n药物药物n起搏器起搏器如何解读心律失常心电图五点法如何解读心律失常心电图五点法n大多数心电图很容易诊断，但是对于疑大多数心电图很容易诊断，但是对于疑难心电图，最好有一个合乎逻辑的分析难心电图，最好有一个合乎逻辑的分析方法。方法。n许多诊断的遗漏不是因为缺少知识，而许多诊断的遗漏不是因为缺少知识，而是由于缺少逻辑分析。是由于缺少逻辑分析。解读心律失常心电

30、图五点法解读心律失常心电图五点法n分析病因，熟知心律失常的起因分析病因，熟知心律失常的起因n分析分析QRSQRS波波n分析分析P P波波n分析分析P P波和波和QRSQRS波的相关性波的相关性n作出诊断作出诊断解读心律失常心电图五点法：分析解读心律失常心电图五点法：分析P P波波和和QRSQRS波的相关性波的相关性n心房和心室的节律相关心房和心室的节律相关n频率相同，心律失常起源于心房或心室频率相同，心律失常起源于心房或心室n房率快于室率，心律失常起源于心房房率快于室率，心律失常起源于心房n心室率快于房率，心律失常起源于心室心室率快于房率，心律失常起源于心室n心房和心室的节律不相关心房和心室的

31、节律不相关n心房或心室频率相同（等率性房室分离）心房或心室频率相同（等率性房室分离）n心室率快于心房率心室率快于心房率n心房率快于心室率心房率快于心室率快速性心律失常n室上性心动过速：心动过速折返环或起源部位室上性心动过速：心动过速折返环或起源部位至少一部分组织位于心室以上的部位。冲动下至少一部分组织位于心室以上的部位。冲动下传心室通过正常的希氏浦肯野纤维，因此传心室通过正常的希氏浦肯野纤维，因此QRSQRS波群常波群常120ms120ms120ms快速性心律失常：简单分类窄窄QRS波心动过速波心动过速n窦性心动过速窦性心动过速n房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速n房室折返性心动过速房室

32、折返性心动过速n房性心动过速房性心动过速n心房扑动心房扑动n心房颤动心房颤动n非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速n不间断型交界性折返心动不间断型交界性折返心动过速过速宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速室性心动过速室性心动过速室上性心动过速伴差异性室上性心动过速伴差异性传导传导 束支传导阻滞束支传导阻滞 旁旁道前传道前传室上性心动过速起源于心房或窦房结起源于心房或窦房结n窦性心动过速窦性心动过速n房性心动过速房性心动过速n心房颤动心房颤动n心房扑动心房扑动起源于房室结起源于房室结n房室折返性心动过速房室折返性心动过速 隐匿旁道隐匿旁道 预激综合征预激综合征n房室结折返性心动过速房室结

33、折返性心动过速 心房颤动nAFAF是常见的心律失常，呈阵发性或持续性是常见的心律失常，呈阵发性或持续性发作发作 n房颤可发生于正常人或有心肺疾病的患者房颤可发生于正常人或有心肺疾病的患者n孤立性房颤指没有基础性心脏疾病的孤立性房颤指没有基础性心脏疾病的6060岁岁以下的患者以下的患者心房颤动的病因心房颤动的病因n缺血性心脏病缺血性心脏病n高血压高血压n风湿性心脏病风湿性心脏病n甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n酗酒酗酒n缩窄性心包炎缩窄性心包炎n心肌病（扩张性或肥厚性）心肌病（扩张性或肥厚性）n病态窦房结综合症病态窦房结综合症n心外科手术心外科手术n慢性肺部疾患慢性肺部疾患n特发性特发性房颤的

34、临床表现房颤的临床表现房颤对患者影响和以下有关房颤对患者影响和以下有关n心室率快而不规则心室率快而不规则n房颤终止时的长间歇房颤终止时的长间歇n心房有效收缩丧失，心输出量减少心房有效收缩丧失，心输出量减少 n体循环栓塞体循环栓塞房颤的临床体征房颤的临床体征n心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙拙n原发病的体征原发病的体征n血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征现相应的体征心房颤动 nP P波消失，代之以波消失，代之以f f波，频率波，频率350-600350-600次次/分分nRRRR间期不规则，频率间期不规则，频率1

35、00-180100-180次次/分分nQRSQRS波群形态正常，发生差异性传导，波群形态正常，发生差异性传导，QRSQRS波群增宽波群增宽心房颤动心房颤动心房扑动 nP P波消失，代之以波消失，代之以F F波，频率波，频率240-430240-430次次/分分nRRRR间期规则，若不同比例传导，不规则。间期规则，若不同比例传导，不规则。nQRSQRS波群形态正常，发生差异性传导，波群形态正常，发生差异性传导，QRSQRS波群增宽波群增宽心房扑动心房扑动房性早搏房性早搏房性心动过速房性心动过速紊乱性房速紊乱性房速与房室交界区相关的折返性心动过速与房室交界区相关的折返性心动过速n房室折返性心动过速

36、房室折返性心动过速 隐匿旁道隐匿旁道 预激综合征预激综合征n房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速n最常见的室上性心动过速类型最常见的室上性心动过速类型n症状取决于心动过速的频率和持续时间及基础心症状取决于心动过速的频率和持续时间及基础心脏病变的程度。表现为心悸、晕厥、心力衰竭等脏病变的程度。表现为心悸、晕厥、心力衰竭等nECG：一般窄：一般窄QRS波，频率波，频率120-250次次/分；典型分；典型 AVRT，短，短RP间期间期 短短PR间期。可能难以和房性心动过速间期。可能难以和房性心动过速鉴别鉴别AVNRT示意图：快径传导速度快，不应期长；慢径

37、传导速度慢，不应期短。示意图：快径传导速度快，不应期长；慢径传导速度慢，不应期短。A：典型的：典型的AVNRT。左图示慢径下传至心室和快径逆传至。左图示慢径下传至心室和快径逆传至心房同时发生，逆行心房同时发生，逆行P波埋藏在波埋藏在QRS波群内；右图示快径逆波群内；右图示快径逆传至心房延迟，逆行传至心房延迟，逆行P波晚于波晚于QRS波。波。B：不典型：不典型AVNRT。快径下传，慢径逆传，长。快径下传，慢径逆传，长RP短短PR阵发性室上速阵发性室上速A:AVNRT。在在V1导联可见假导联可见假(箭头箭头)波波 和在和在 II、III和和 aVF 导联有假导联有假S 波波(箭头箭头)。房室折返性

38、心动过速房室折返性心动过速n房室折返性心动过速因为存在房室旁道参与折返环。房室折返性心动过速因为存在房室旁道参与折返环。n旁道指在房室特殊传导组织以外，还存在由普通工作旁道指在房室特殊传导组织以外，还存在由普通工作心肌组成的肌束连接心房和心室。心肌组成的肌束连接心房和心室。n房室旁道只有室房逆向传导而无房室前传功能的称为房室旁道只有室房逆向传导而无房室前传功能的称为隐匿性旁道；若旁道具有房室前传功能，可提前激动隐匿性旁道；若旁道具有房室前传功能，可提前激动心室，心电图呈预激表现，称预激综合征。心室，心电图呈预激表现，称预激综合征。隐匿旁道参与的AVRTn此类型房室折返性心动过速也是此类型房室折

39、返性心动过速也是PSVTPSVT较常见的类型，该类较常见的类型，该类心动过速可被房早或室早诱发和终止，室早诱发基本可诊心动过速可被房早或室早诱发和终止，室早诱发基本可诊断断AVRTAVRT。nECGECG特征：一般窄特征：一般窄QRSQRS波，频率波，频率150-250150-250次次/分；逆行分；逆行P P波位波位于于QRSQRS波群后，落在波群后，落在STST段或段或T T波起始部分，因为心房激动在波起始部分，因为心房激动在心室激动之后。心室激动之后。n电生理检查特点：心室早搏刺激在希氏束不应期间传导至电生理检查特点：心室早搏刺激在希氏束不应期间传导至心房或心房或AVRTAVRT时没有激

40、动心房就终止发作诊断经隐匿性旁道时没有激动心房就终止发作诊断经隐匿性旁道逆向传导。隐匿性旁道大多位于左侧，心室刺激时，左心逆向传导。隐匿性旁道大多位于左侧，心室刺激时，左心房是最早逆传激动的部位，而房是最早逆传激动的部位，而AVNRTAVNRT位于房室交界区。位于房室交界区。n治疗：类似治疗：类似AVNRTAVNRT，需要慢性治疗的优先选择，需要慢性治疗的优先选择隐匿旁道参与的隐匿旁道参与的AVRT的示意图的示意图A:房室结折返性心动过速。逆行房室结折返性心动过速。逆行P波在波在QRS波终末部（箭头所波终末部（箭头所示）示）B:房室折返性心动过速。逆行房室折返性心动过速。逆行P波落在波落在T波

41、上（箭头所示）波上（箭头所示）室上性心动过速。左侧所示难以鉴别。按摩颈动脉窦后显示其特殊心律室上性心动过速。左侧所示难以鉴别。按摩颈动脉窦后显示其特殊心律失常。失常。A A：房性心动过速。：房性心动过速。B B：心房扑动：心房扑动 C C：与房室交界区相关的折返性：与房室交界区相关的折返性心动过速心动过速预激综合征预激综合征n预激综合征（预激综合征（Wolff-Parkinson-White syndromeWolff-Parkinson-White syndrome）指指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。n其解剖基础是房室旁道或其解剖基础是房室旁

42、道或kentkent束，可位于房室环的任束，可位于房室环的任何部位。此外尚有三种较少见的旁路：房何部位。此外尚有三种较少见的旁路：房-希氏束、结希氏束、结室纤维、分支室纤维。室纤维、分支室纤维。nECGECG：窦性心律时：窦性心律时PRPR间期间期0.12s,140ms;LBBB图图形形,QRS宽度宽度160ms;3.心电轴：心电轴：RBBB图形电轴左偏；图形电轴左偏；LBBB电轴极度右偏电轴极度右偏4.胸导联胸导联QRS波同向性波同向性5.5.胸导联胸导联QRSQRS波的形态：不同于典型束支阻滞图形波的形态：不同于典型束支阻滞图形提示胸导联提示胸导联QRSQRS波的形态波的形态nRBBBRB

43、BB图形：图形：V1V1导联呈单相或双相，导联呈单相或双相，V6V6导联呈导联呈rSrS或或QSQS。nLBBBLBBB图形：图形：V1V1或或V2V2导联宽导联宽R R波波0.04s0.04s，V1V1或或V2V2导导联联QRSQRS波起点至波起点至S S波最低点的距离波最低点的距离0.07s0.07s，V1V1和和V2V2导联导联QRSQRS波波S S波下降支有切迹，在波下降支有切迹，在V6V6导联有导联有Q Q波波 RBBBLBBB心房颤动伴旁道前传。心室率极快（心房颤动伴旁道前传。心室率极快（200次次/分）。心室律分）。心室律和和QRS波形态极不规则。波形态极不规则。房性心动过速伴差

44、异性传导。箭头所示可见房性心动过速伴差异性传导。箭头所示可见p波，心动过速波，心动过速发作时发作时V1导联和导联和V6导联呈典型的右束支阻滞图形导联呈典型的右束支阻滞图形室上速伴差异性传导。心动过速发作时室上速伴差异性传导。心动过速发作时QRS波波形态与窦性心律时的形态与窦性心律时的QRS形态一致形态一致室性心动过速。胸导联室性心动过速。胸导联QRS波主波方向全部向下，波主波方向全部向下，V6导联呈导联呈QS形态（星形态（星号）号）室性心动过速。室性心动过速。V1导联呈兔耳状（箭头所示），导联呈兔耳状（箭头所示），V6导联呈导联呈QS形形态（星号）。态（星号）。室性心动过速。室性心动过速。A

45、A：胸导联无：胸导联无RSRS波。波。B B：V2V2导联导联QRSQRS波起点至波起点至S S波最低点波最低点的距离的距离0.07s0.07s，约，约120ms120ms加速性心室自主节律n发生机制与自律性有关，心动过速的发作和终止呈渐发生机制与自律性有关，心动过速的发作和终止呈渐进性。心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，进性。心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，心室夺获和室性融合波常见心室夺获和室性融合波常见n常发生于心脏病患者，特别是心肌梗死再灌注、心肌常发生于心脏病患者，特别是心肌梗死再灌注、心肌病、心外科手术、风湿热和洋地黄中毒。病、心外科手术、风湿热和洋地黄中毒。n治疗：一

46、般无症状，通常不需要治疗。可应用药物或治疗：一般无症状，通常不需要治疗。可应用药物或起搏提高心率可消除本型室速起搏提高心率可消除本型室速加速性心室自主节律加速性心室自主节律尖端扭转型室速尖端扭转型室速n多形性室性心动过速的一个特殊类型，最常见的原因为多形性室性心动过速的一个特殊类型，最常见的原因为先天性、心动过缓、低钾血症和抗心律失常药物等先天性、心动过缓、低钾血症和抗心律失常药物等 nECGECG：基础心律基础心律Q-TQ-T间期延长（间期延长（500ms500ms）可伴有显著的）可伴有显著的U U波，波，长短周期常先于室性心动过速的发作长短周期常先于室性心动过速的发作发作时发作时QRSQR

47、S波群的振幅和波峰围绕着等电线扭转，频率约波群的振幅和波峰围绕着等电线扭转，频率约200-250200-250次次/分。分。发作终止恢复为窦性心律或代之以短暂的心室停发作终止恢复为窦性心律或代之以短暂的心室停顿或进展为心室颤动顿或进展为心室颤动n治疗：努力寻找和去除延长治疗：努力寻找和去除延长QTQT间期的原因。获得性长间期的原因。获得性长Q-TQ-T间期首先应用硫酸镁，心率慢应用起搏器；可试用利多间期首先应用硫酸镁，心率慢应用起搏器；可试用利多卡因。先天性长卡因。先天性长QTQT间期应用间期应用受体阻断剂、起搏器、左受体阻断剂、起搏器、左颈胸交感神经切断术、颈胸交感神经切断术、ICDICD。

48、对于晕厥或猝死复苏患者。对于晕厥或猝死复苏患者ICDICD。尖端扭转型室速尖端扭转型室速心室扑动和心室颤动n最常见于缺血性心脏病。发生时很快意识丧失，最常见于缺血性心脏病。发生时很快意识丧失，不治疗很快死亡。不治疗很快死亡。n心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则频率心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则频率150-150-300300次次/分；心室颤动波形、振幅与频率极不规分；心室颤动波形、振幅与频率极不规则。则。n治疗：电除颤和心肺复苏终止急性发作。治疗：电除颤和心肺复苏终止急性发作。ICDICD优于抗心律失常药物预防复发，优于抗心律失常药物预防复发，受体阻断剂受体阻断剂在缺血性心脏病患者应用可降低复

49、发。在缺血性心脏病患者应用可降低复发。A:A:心室扑动。呈正弦波，频率心室扑动。呈正弦波，频率300300次次/分。分。B:B:心室颤动。等电线不规则颤动心室颤动。等电线不规则颤动 心脏猝死：心脏猝死：3 3种基本种基本ECGECG图形图形1.1.室性心动过速室性心动过速a.a.心室扑动和颤动心室扑动和颤动b.b.持续性室速持续性室速 2.2.心室静止心室静止3.3.电机械分离电机械分离 心动过缓：简单分类心动过缓：简单分类n窦性心动过缓、窦房传导阻滞窦性心动过缓、窦房传导阻滞n房室传导阻滞（二度或三度）房室传导阻滞（二度或三度）n房室交界性逸搏心律房室交界性逸搏心律n室性逸搏心律室性逸搏心律

50、n心房颤动或心房扑动伴缓慢心室率反应心房颤动或心房扑动伴缓慢心室率反应窦性心动过缓和窦性停搏窦性心动过缓和窦性停搏窦性心动过缓窦性心动过缓nECGECG为窦性为窦性P P波，心率波，心率600.20s0.20s。n二度二度房室传导阻滞房室传导阻滞1.1.莫氏莫氏I I型即文氏型即文氏(Wenckebach)(Wenckebach)阻滞：阻滞：PRPR间期逐渐延长，间期逐渐延长，RRRR间期进行性缩短，间期进行性缩短，直至心室脱漏，直至心室脱漏，出现一次长出现一次长RRRR间间期，该包含受阻期，该包含受阻P P波在内的长波在内的长RRRR间期短于正常窦性间期短于正常窦性RRRR间间期的两倍。期的