心外科常见检查及分析课件.ppt

1、心外科常见检验检查读判及应用 （第一季）目录检验部分1、常规生化全套2、血气分析3、心梗标志物4、心衰指标5、抗凝指标6、感染指标1、常规生化全套转氨酶与胆红素白蛋白肌酐转氨酶 基本概念基本概念 1 1）谷草转氨酶 ASTAST 正常值是8-40u/L（各种肝病、心肌梗塞早期、肝细胞坏死变性肝硬化肝癌都异常偏高）2 2）谷丙转氨酶 ALTALT 正常值是5-40u/L（肝炎药物中毒阻塞性黄疸、肝变性硬化胆管炎胆管瘤都有异常偏高 注意事项注意事项 1 1）胆酶分离现象）胆酶分离现象 胆红素逐渐升高而谷草转氨酶（ALT）却下降。80%的ALT存在于肝细胞浆内，当肝细胞损害时，细胞膜通透性改变，AL

2、T逸入血液内，早期ALT可升高，随病情加重，到一定时期该酶已耗竭，加之其半衰期短，血清中ALT下降，提示预后不良。2 2）AST/ALTAST/ALT比例动态观察比例动态观察 病后10日内测定，对预测病情及预后有一定意义。ALT主在肝细胞浆内，谷草转氨酶（AST）大多存在于线粒体内，正常AST/ALT比值为0.6。当肝细胞严重损害时，AST从线粒体排出，其比值即1。胆红素 基本概念（换算单位：基本概念（换算单位：17.117.1 mol/L=1 mg/dl）总胆红素1.71-21mol/L（0.1mg/dl-1.0 mg/dl）直接胆红素 0-7.32 mol/L（0-0.2 mg/dl）间接

3、胆红素 0-13.68 mol/L（0-0.8 mg/dl肝功能分级Child-Pugh分级标准A级：56分 手术危险度小，预后最好，12年存活率100%85%；B级：79分 手术危险度中等，12年存活率80%60%；C级：10分 手术危险度较大，预后最差，12年存活率45%35%。白蛋白 1、低蛋白血症：总蛋白低于60g/L，白蛋白低于25g/L 2、白蛋白应用要点：1）20%人血白蛋白使用剂量由医师酌情考虑。推荐剂量：治疗低血容量病人时，成人首次给予12.5-25g，婴幼儿为0.6-1g/kg体重，可间隔30分钟在输注一次；每公斤体重每日补充不超过2g；所需剂量应取决于循环血容量水平的检测

4、而不是血浆白蛋白的水平。使用人血白蛋白时，必须顶起检测血液动力学的情况，这包括这包括：动脉血压和脉搏 中心静脉压 肺动脉楔压 尿量 电解质 红细胞压积/血红蛋白。2）理论基础：理论基础：10g白蛋白应用收1h吸收174ml水，3-5h吸收300-800ml水，故而大量应用白蛋白前应考虑到对于循环、心脏功能带来潜在巨大负担的可能性。利尿的诸多细节 经验疗法经验疗法 根据容量负荷来估算利尿剂应用 患者下肢踝部水肿估计患者水潴留大约 2 Kg，以此类推，下肢浮肿由踝部至小腿（4 kg），至膝关节（6 kg），至大腿（8 kg），如腹部及肝脾肿大、浆膜腔积液，再加 2 Kg。按此估计计算利尿剂应用每天

5、的排水量。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻 0.51.0 kg 为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。举个例子:某患者水肿至膝关节处，伴胸腔积液，估计水储留为 6+2=8 Kg 如要在住院计划三天内达到干体重，即 3 天内要排掉约 8000 ml 水，同时考虑入量(按 1000 ml/天)，平均每天尿量应该在 8000+3000=11000/335004000。利尿的速度应加以掌控，不能一味大剂量。推荐采用利尿剂阶梯疗法：将尿量控制在 35 L/天，维持

6、现有利尿方案；尿量5 L/天，利尿剂减量；尿量3 L/天，调整利尿剂剂量。利尿剂抵抗的识别与处理定义定义：将每日静脉呋塞米 80 mg，但仍不能达到合适的尿量(0.5-1.0 ml/kg/h)即为利尿剂抵抗。处理策略：处理策略：（1）利尿剂是阈药物，只有超过阈剂量才能达到治疗效果。因此，可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加襻利尿剂剂量；（2）制动现象：与利尿剂激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）有关（出现高钠血症）；可以联合使用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）；（3）利尿反应减弱或消失：联合应用利尿剂，临床常用治疗方案是联合应用噻嗪

7、类利尿剂（氢氯噻嗪等），即使在合并明显肾功能不全的患者，噻嗪类药物也有增强襻利尿剂利尿效果的作用，其联合应用具有协同效应；（4）利尿后钠潴留或反跳：改变利尿剂应用方式，静脉推注襻利尿剂后持续静脉内给药或 1 日内多次静脉推注是纠正利尿剂抵抗的有效方法；（5）同时使用非甾体类消炎药，非甾体类消炎药加重利尿剂抵抗；（6）高盐饮食：髙盐饮食会加重利尿剂抵抗，建议限制钠摄入2-4 g/d；（7）低蛋白血症：襻利尿剂（呋塞米）在体内需同白蛋白结合才能发挥生物学作用；纠正低血容量，静脉补充白蛋白联合使用利尿剂可改善利尿药的疗效和患者整体状况；（8）肾功能受损：更换襻利尿剂，托拉塞米有 80%通过肝脏代谢，

8、所以肾功能衰竭时该药半衰期变化很小，并且托拉塞米有一定内源性抗醛固酮作用，此外也可选用布美他尼。小剂量多巴胺可增加稳定性心衰患者的肾小球滤过率和肾血流量。（9）低钠血症：目前认为托伐普坦是治疗低钠血症的首选用药。（10）单用利尿剂效果不佳的补充：对于应用利尿剂 48 h 仍持续少尿的患者，应根据血压情况加用不同的药物。SBP90 mmHg，加用正性肌力药（如小剂量多巴胺），临床应用局限于低收缩压和低灌注的患者。SBP120 mmHg，加用血管扩张剂（如重组人脑利钠肽即奈西立肽），可增加呋塞米的利尿作用。低钠血症的正常识别 定义：血钠低于135mmol/L，低于125mmol/L需要补充红细胞压

9、积（红细胞压积（HCT）用于简单判断容量负荷：男：0.40-0.50 女：0.35-0.45。肌酐 88.4 mol/L=1 mg/dl血肌酐：正常人的血清肌酐(Scr)男 54-105 moI/L女 44-95 mol/L小儿 24.9-69.7 mol/L当人体肾脏的大部分遭受病理损伤，肾小球滤过率肾小球滤过率下降比例较大时（超过50%），此时血肌酐值升高血肌酐值升高的情况才可能在临床上显现出来，早起表现（恶心、呕吐、头晕）肾小球滤过率的计算公式eGFR：内生肌酐清除率公式（Ccr）：Ccr=(140-Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/72(kg)/72Scr(mg/dl)Sc

10、r(mg/dl)，女性再乘以，女性再乘以0.850.85正常值正常值：成人 80-120mlmin；新生儿 40-65mlmin肾功能代偿期 肾功能储备丧失期 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期CCr正常值80%70-50 ml/min 50-30 ml/min 30-10ml/min 10以下CKD分期血气分析 碱剩余碱剩余BE 1）正常范围在03mmol/L。在纠正代谢性酸碱失衡时，它可作为估计用抗酸或抗碱药物剂量的参考。因无代偿因素存在，酸碱平衡中意义大于HCO3-2）碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒（BE-3）补充碱剂需要量(mmol)=BE的绝对值（3-BE）0.3体重kg 1g碳酸氢钠=1

11、2mmol=20ml的5%碳酸氢钠 举例：60kg，BE-7 补充碱的量为3-(-7)*0.3*60=180mmol,180/12*20=300ml的5%碳酸氢钠 儿童为1-2mmol/kg 乳酸：小于乳酸：小于2.5mmol/L 在休克、心失代偿、血液病和肺功能不全时，常见的低氧血症同时有高乳酸血症，在低氧血症及原发条件处理后常是可逆的。另外，体内葡萄糖代谢过程中，如糖酵解速度增加，剧烈运动、脱水时，也可引起体内乳酸升高。心梗标志物1)肌钙蛋白，由T、C、I三亚基构成，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。2)当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复

12、合物释放到血液中，4-6小时后，开始在血液中升高，升高的肌钙蛋白I能在血液中保持很长时间6-10天。3)超敏肌钙蛋白超敏肌钙蛋白T：正常值0-14ng/ml心衰标志物BNP与NT-proBNP 有利钠、利尿、扩血管等生物活性的BNP和和无生物活性的 NT-proBNP（N 末端 B 型利钠肽原）。两者以两者以1:1的比例释放到血液中的比例释放到血液中，尽管两者在体内的清除方式不同，但是大多数生理和病尽管两者在体内的清除方式不同，但是大多数生理和病理状态下，两者在血液中的水平呈现一定的相关性。理状态下，两者在血液中的水平呈现一定的相关性。所以两者均可用于心力衰竭的诊断和预后评估。急性心衰慢性心衰

13、凝血指标血栓弹力图血栓弹力图指导下的输血华法林及其应用 华法林的应用场合 1）预防和治疗静脉血栓栓塞症 通常静脉血栓患者急性期后华法林抗凝至少要3个月，复发的静脉血栓，出血危险高的患者，应该抗凝治疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。2）所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH)患者，应华法林终生治疗。3）心脏瓣膜病 心脏瓣膜病合并下列情况时应给予华法林抗凝：A）风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于55mm或已经发现左心房血栓的患者；B）风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。C）原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发的患者。D）植入人工生物瓣膜

14、的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。E）植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.03.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.53.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.53.5。4)心脏支架心脏支架：A)未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。B)置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1个月。第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治疗12个月。C)

15、置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3至6个月，此后停用华法林，继续应用双联抗血小板治疗至12个月。5)孕妇的应用孕妇的应用 华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。妊娠期间有三种治疗选择：A)妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素；B)妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素；C)妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。一般来说，一般来说，5mg以内的华法林可用至孕以内的华法林可用至孕36周，其后转为全量低分

16、子肝素或周，其后转为全量低分子肝素或5000IU普通肝素，分娩前普通肝素，分娩前12小时停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用小时停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用4-5天，华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用天，华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。D）瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高，应该在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝，中间3个月可给予华法林，此时INR应该控制在2.0-2.5，以减少对胚胎的影响。而对于植入人工机械瓣膜的患者，最佳的策略是给予华法林并严密监测INR，因为普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切。欧洲指南认为妊娠期间华法林的剂量如果不超过5mg/天，发生胚胎病的风险很

17、低，可以应用华法林直至孕36周。此期间应用华法林应该每周监测。妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予LMWH，但是分娩后可以给予华法林。炎症指标降钙素原PCT1）正常值：健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml，但一般不超过0.3ng/ml。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng/ml2）判断是否有感染：若患者PCT0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症，需要开始抗生素治疗；在急诊，PCT0.25ng/ml也可意味着感染，若有其他支持感染证据，则可以开始抗生素治疗。3）

18、判断是否继续抗生素应用 每天均应监测PCT变化。如果在治疗开始72h内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效，若PCT水平持续升高提示感染加重或治疗失败，PCT水平降低可以视为感染好转和治疗成功。炎症指标C反应蛋白，CRP1）正常值：正常成人和儿童为0.068-8.2 mg/L；若为10-99 mg/L提示局灶性或浅表性感染；100 mg/L提示败血症或侵袭性感染，敏感性高达100%。CRP用于心血管疾病危险性评估标准：hs-CRP100 mg/L时，应高度警惕严重的疾病并常伴有细菌感染存在。4）预测心血管疾病的预后）预测心血管疾病的预后hs-CRP在动脉粥样硬化最高组别的患者将来疾病发作的危险性是正常组的2倍，发生心肌梗死的危险性是正常组3倍。急性心肌梗死时在心肌损伤及坏死区域出现严重严重反应，导致hs-CRP水平升高，在与梗死有关的冠状动脉完全堵塞时CRP更高。CRP大于大于10 mg/L比小于10 mg/L者危险性大得多，故CRP可作为缺血性中风预后的预报指标。谢谢