(2020年)甲状腺结节(课件).ppt

1、 甲状腺结节甲状腺结节2020-11-23流行病学流行病学l一般人群中甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊触诊:3%-7%:3%-7%超声超声:20%-70%:20%-70%尸检尸检:约约50%50%l女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高甲状腺结节的患病率更高l人一生中发生甲状腺结节的危险性为人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%15%l绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%5%2020-11-23病因及分类病因及分类l增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿

2、l肿瘤性结节肿瘤性结节 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤l囊肿囊肿l炎症性结节炎症性结节2020-11-23甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估 美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南l直径直径1cm1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤的结节都有可能是有临床意义的肿瘤,因此均需要进行评估因此均需要进行评估l直径直径1cm1cm的结节的结节,如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要也需要进行评估进行评估l甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学

3、和细胞学检查甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查2020-11-23病病 史史l年龄年龄l性别性别l头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史l结节大小、增长速度结节大小、增长速度l局部症状局部症状l甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状l家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型、家族性多发性息肉病、型、家族性多发性息肉病、Cowden Cowden 病和病和GardnersGardners综合征综合征2020-11-23体格检查体格检查甲状腺结节：甲状腺结节：l数目数目l大小大小l质地质地l活动度活动度

4、l压痛压痛l局部淋巴结是否肿大局部淋巴结是否肿大2020-11-23发现甲状腺结结时应重视的问题发现甲状腺结结时应重视的问题发现甲状腺结节较坚硬、形状不规则或活动度差与周围组织粘连固定，伴有声带麻痹和同发现甲状腺结节较坚硬、形状不规则或活动度差与周围组织粘连固定，伴有声带麻痹和同侧颈淋巴结肿大等提示可能为恶性。临床可触及甲状腺结节，但未能被超声检查等证实，侧颈淋巴结肿大等提示可能为恶性。临床可触及甲状腺结节，但未能被超声检查等证实，严格意义上讲该类结节不能被诊断为甲状腺结节。无明显症状、体征，而在影像学检查严格意义上讲该类结节不能被诊断为甲状腺结节。无明显症状、体征，而在影像学检查时偶然发现的

5、甲状腺结节，常给临床带来困惑。不同单位有不同的处理意见。时偶然发现的甲状腺结节，常给临床带来困惑。不同单位有不同的处理意见。a.a.现有的指南提出直径现有的指南提出直径1cm1cm的结节需进一步检查和评估。直径的结节需进一步检查和评估。直径1cm1cm的结节，如超声发现癌的结节，如超声发现癌疑征象、伴疑征象、伴有相关淋巴结肿大，既往有头颈部放射线接触史等也要进一步检查和处理;b.若无上述情况，则可暂不予外科处理，密切随访观察，如随访期间甲状腺结节进行性增大或出现恶性征象应进一步检查和处理。而长期观察无变化的微小甲状腺结节或囊性改变不需要进行外科干预。2020-11-23提示恶性病变可能的临床证

6、据提示恶性病变可能的临床证据l有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为20%-50%20%-50%l有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2MEN2家族史家族史l年龄小于年龄小于2020岁或大于岁或大于7070岁：年龄小于岁：年龄小于2020岁岁20%-50%20%-50%孤立性结节为恶性，孤立性结节为恶性，7070岁以后出现甲状腺癌岁以后出现甲状腺癌者预后较差者预后较差l男性：男性恶性为男性：男性恶性为8%8%，女性，女性4%4%2020-11-23提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据l结节短期内明显增大结节短期内明显增

7、大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中10%10%为恶性；数周内结节明显增大，尤其是为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在在L-T4L-T4治疗期间，提示恶性治疗期间，提示恶性l出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难l结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定l伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大2020-11-23实验室检查实验室检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查l绝大多数恶性结节患者甲功正常绝大多数恶性结节患者甲功正常l如果血清如果血清

8、TSHTSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性2020-11-23实验室检查实验室检查 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）水平测定）水平测定l多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清TgTg水平升高，测定水平升高，测定TgTg对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（血清降钙素（CTCT）水平的测定）水平的测定l对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙

9、素水平血清降钙素水平2020-11-23实验室检查实验室检查 血清血清TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb检查检查l是桥本甲状腺炎的临床诊断指标是桥本甲状腺炎的临床诊断指标l但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤2020-11-23甲状腺超声检查甲状腺超声检查 触诊与甲状腺超声检查比较触诊与甲状腺超声检查比较l通常可触及的甲状腺结节直径大于通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm1cm；超声检查可发现小至；超声检查可发现小至2mm

10、2mm结节结节l在体检时未触及结节者，在体检时未触及结节者，50%50%超声检查可发现结节超声检查可发现结节l体检发现的孤立性结节中，体检发现的孤立性结节中，50%50%超声检查为多发性结节超声检查为多发性结节2020-11-23高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查l是评价甲状腺结节最敏感的检查方法是评价甲状腺结节最敏感的检查方法l不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊诊l报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特报告内容应包括：结节的位置、

11、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况征、血流状况和颈部淋巴结情况2020-11-23高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l微小钙化微小钙化l结节边缘不规则结节边缘不规则l结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价：评价：三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%80%，但敏感性较低，但敏感性较低，29%-77.5%29%-77.5%；单独一项特征不足以诊断恶；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在性病变；如果同时存在2 2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏种以上特征或低回声

12、结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到感性可提高到87%-93%87%-93%2020-11-23高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查低回声低回声结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中l结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱结内出现微小钙化，或血流信号紊乱2020-11-23甲状腺核素显像甲状腺核素显像l惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法惟一能评价结

13、节功能状态的影像学检查方法l依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”l“热结节热结节”占占10%10%，“冷结节冷结节”占占80%80%l“热结节热结节”中中99%99%为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见；“冷结节冷结节”中恶性率中恶性率5%-8%5%-8%。l当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节冷结节”，故通过，故通过“冷结节冷结节”来判来判断良恶性帮助不大。断良恶性帮助不大。2020-11-23甲状腺甲状腺MRIMRI和

14、和CTCT检查检查l在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRIMRI或或CTCT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用不推荐常规使用l在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值2020-11-23甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNACFNAC）l是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法l文献报道敏感性文献报道敏感性83%83%

15、，特异性，特异性9292，准确性，准确性95%95%lFNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 FNACFNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤2020-11-23甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检FNACFNAC可能因为不能获得满意标本而失败，原因：可能因为不能获得满意标本而失败，原因：l 操作技术不够熟练操作技术不够熟练l 细胞病理学家经验不足细胞病理学家经验不足l 标本中细胞数目过少或是没有细胞标本中细胞数目过少或是没有细胞l 标本被稀释或为囊性液体标本被稀释或为囊性液体

16、 2020-11-23甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检结果：结果：l良性病变（良性病变（70%70%）l恶性病变（恶性病变（5-10%5-10%）l疑似恶性病变疑似恶性病变l不能诊断（不能诊断（5-15%5-15%）2020-11-23甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检l对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡细胞对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断l不能

17、区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤2020-11-23辅助检查辅助检查 中国中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺疾病诊治指南l所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查 l甲状腺核素显像只对甲状腺核素显像只对1010左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者 l怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行怀疑结节恶性

18、变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行FNACFNAC 2020-11-23辅助检查辅助检查 美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南l如血清如血清TSHTSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查l当血清当血清TSHTSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态了解结节的功能状态lFNACFNAC是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能影响是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能影响FNACFNAC的结果的结果,建议超声引导下穿刺。如建议

19、超声引导下穿刺。如为有功能结节，不须行细胞学检查为有功能结节，不须行细胞学检查l不推荐手术前常规进行不推荐手术前常规进行CTCT、MRIMRI检查检查2020-11-23判断甲状腺结节良恶性时须注意判断甲状腺结节良恶性时须注意l结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm1.0cm的结节中，恶性并不少见的结节中，恶性并不少见l结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节是否可触及无关l结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关l结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关2020-

20、11-23治疗治疗 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNACFNAC的结果而定的结果而定l恶性结节的处理恶性结节的处理l良性结节的处理良性结节的处理l可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理l儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理l妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理2020-11-23甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理l 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术l甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应甲状腺未分化癌由于恶性度极高

21、，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法选用综合治疗的方法l甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗2020-11-23良性结节的处理良性结节的处理l绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗l需要随诊，每需要随诊，每6-126-12月随诊一次月随诊一次l甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声检查，必要时重复FNACFNACl只有少数患者需要手术、药物和只有少数患者需要手术、药物和PEIPEI等治疗等治疗2020-11-23良性结节的几种治疗方法良性

22、结节的几种治疗方法lL-T4L-T4抑制治疗抑制治疗l手术治疗手术治疗l超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEIPEI）l放射性放射性131131碘治疗碘治疗2020-11-23L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生l总体效果不理想：总体效果不理想：20%20%甲状腺结节较前缩小，停药后可重新变大。甲状腺结节较前缩小，停药后可重新变大。l不良反应明确不良反应明确l不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节l如果如果L-T4L-T4治疗治疗3-63-6个月后甲状腺结节不缩

23、小，或结节反而增大者，需要重新进行个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNACFNAC2020-11-23L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗适用于：适用于：l生活在缺碘地区生活在缺碘地区l结节体积小，且年纪轻结节体积小，且年纪轻l结节功能非自主结节功能非自主不适于：不适于：l血清血清TSHTSH水平水平1mU/L1mU/L且年龄大于且年龄大于6060岁的男性患者岁的男性患者l绝经后妇女绝经后妇女l合并心血管疾病合并心血管疾病l合并骨质疏松合并骨质疏松l合并全身性疾病合并全身性疾病2020-11-23手术治疗手术治疗适应症适应症l甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局

24、部压迫症状l伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进l结节进行性增大结节进行性增大lFNACFNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变2020-11-23超声引导下经皮酒精注射超声引导下经皮酒精注射l是一种微创性治疗甲状腺结节的方法是一种微创性治疗甲状腺结节的方法l主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变l本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果l实性良性结节不推荐使用本法实性良性结节不推荐使用本法 注意：治疗前，一定要先做注意：治疗前，一定要先做FNACFNAC检查，一定要在除外

25、了恶性变之后，才能实施检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施2020-11-23放射性放射性131131碘治疗碘治疗l目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态l有效性高达有效性高达80%-90%80%-90%。l适用于适用于 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml100ml 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者l不适于结节巨大者不适于结节巨大者l禁用于妊娠和哺乳期妇女禁用于妊娠和哺乳期妇女2020-1

26、1-23可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理l甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNACFNAC检查不能明确诊断者，应重复检查不能明确诊断者，应重复FNACFNAC检查，可使检查，可使30-50%30-50%的患者明的患者明确。确。l重复重复FNACFNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗2020-11-23儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理l儿童甲状腺结节相对少见儿童甲状腺结节相对少见l恶性率高于成年人，甲状腺癌占恶性率高于成年人，甲状腺癌占1515l对儿童甲状腺结节患者同

27、样应行对儿童甲状腺结节患者同样应行FNACFNAC检查检查l当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗2020-11-23妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理l妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同l妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131131碘治疗碘治疗lFNACFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行l恶性结节手术时间：在妊娠的恶性结节手术时

28、间：在妊娠的3 36 6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行l如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行2020-11-23 病例讨论病例讨论2020-11-23病病 例例 女性，女性，6565岁岁 体检发现甲状腺右叶结节，直径体检发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm1.0cm，质中，活动可，无压痛，质中，活动可，无压痛 2020-11-23我们最关注的问题我们最关注的问题 结节的性质结节的性质 及病因及病因 良性良性 or or 恶性恶性 甲状腺

29、的功能状态甲状腺的功能状态 2020-11-23问诊问诊 重点关注：重点关注：年龄年龄 性别性别 结节大小、增长速度结节大小、增长速度 局部症状局部症状 甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状 头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型等型等 碘的摄入情况碘的摄入情况2020-11-23局部症状局部症状 压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显 压迫食管：吞咽困难压迫食管：吞咽困难 压迫喉返神经：声音嘶哑压迫喉返神经：声音嘶哑 压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患

30、者压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者 上上腔静脉综合症腔静脉综合症2020-11-23甲状腺功能异常的相关症状甲状腺功能异常的相关症状 一般状况一般状况 循环循环 消化消化 神经精神神经精神 运动骨骼运动骨骼 生殖生殖2020-11-23询问病史的结果询问病史的结果 无甲状腺恶性疾病的高危因素无甲状腺恶性疾病的高危因素 无特殊的家族遗传疾病史无特殊的家族遗传疾病史 无甲状腺功能异常的相应临床表现无甲状腺功能异常的相应临床表现2020-11-23体格检查（体格检查（1 1）应重点关注：应重点关注：(甲状腺本身）甲状腺本身）结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。结节的数目、大

31、小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。患者的结果：甲状腺患者的结果：甲状腺度大，质地偏韧，表面不平，右叶可及度大，质地偏韧，表面不平，右叶可及1cm1cm左右质中左右质中结节、无压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。结节、无压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。2020-11-23体格检查体格检查(2)(2)全身状况全身状况 有无特殊的面容有无特殊的面容 皮肤的弹性、湿度皮肤的弹性、湿度 声音是否嘶哑声音是否嘶哑 血压、心率血压、心率 水肿水肿 等等2020-11-23辅助检查辅助检查 化验检查化验检查 甲状腺功能检查：正常甲状腺功能检查：正常 TPO-AbTPO-Ab、TG-AbTG-Ab：

32、弱阳性：弱阳性 2020-11-23辅助检查辅助检查 影像学影像学 B B超：发现甲状腺结节的敏感性最高超：发现甲状腺结节的敏感性最高 结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。况和颈部淋巴结情况。2020-11-23 不同检查方法不同检查方法,甲状腺结节表现不同甲状腺结节表现不同 触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块 超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 不同检查方法之间，结节发现情况不一致不同检查方

33、法之间，结节发现情况不一致 查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示 查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节 查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节2020-11-23B B超结果超结果 甲状腺增大，右叶甲状腺增大，右叶6 6*4 4*2.5cm2.5cm、左叶、左叶5 5*4 4*2cm2cm、峡部厚、峡部厚2cm2cm，甲状腺实质内可见多个大小不等，甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约1.31.31.0cm1.0cm

34、，边界清晰，结节内均未见明显，边界清晰，结节内均未见明显钙化，钙化，DopplerDoppler于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。CT CT 是否需要？是否需要？评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值。评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值。2020-11-23辅助检查辅助检查 核素检查是否需要核素检查是否需要n主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节热结节”或转移灶。或

35、转移灶。2020-11-23辅助检查辅助检查 细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查 鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC2020-11-23是否有是否有“恶性恶性”的提示的提示 结节的良、恶性与结节的良、恶性与 结节的大小无关结节的大小无关 结节是否可触及无关结节是否可触及无关 结节单发或多发无关结节单发或多发无关 结节是否合并囊性变无关结节是否合并囊性变无关2020-11-23是否有是否有“恶性恶性”的提示的提示 病史病史 查体查体 B-B-超超结节本身的特征结节本身的特征 微小钙化微小

36、钙化 边缘不规则边缘不规则 血流信号紊乱血流信号紊乱 低回声结节低回声结节 低回声结节低回声结节 侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉 伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱化，或血流信号紊乱2020-11-23临床诊断是否明确临床诊断是否明确 甲状腺多发结节甲状腺多发结节 无高功能的表现无高功能的表现 甲状腺自身免疫抗体弱阳性甲状腺自身免疫抗体弱阳性2020-11-23甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺结节应进

37、行甲状腺结节应进行甲状腺细针穿刺病理学检查甲状腺细针穿刺病理学检查明确甲状腺结节的性质明确甲状腺结节的性质指导进一步的治疗指导进一步的治疗2020-11-23最终诊断最终诊断结结 节节 性性 甲甲 状状 腺腺 肿肿2020-11-23进一步的治疗进一步的治疗 不需要特殊药物治疗不需要特殊药物治疗（良性结节的处理）（良性结节的处理）定期随诊定期随诊 风险在于：风险在于：多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢 恶性变恶性变 压迫症状压迫症状2020-11-23什么情况下需要手术什么情况下需要手术 甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢

38、进 结节进行性增大结节进行性增大 FNACFNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变 内科治疗无效内科治疗无效 高功能腺瘤高功能腺瘤2020-11-23手术方式选择 1）甲状腺部分切除术 主要适用于单个结节并确定性质是良 性的病人，且病人不希望手术影响到 甲状腺功能也可作为不确定性质的单 个结节，作为术中冰冻切片检查的活 检手术方式。2020-11-23手术方式选择2 2）甲状腺大部分切除术）甲状腺大部分切除术 主要适用于双侧多发结节并确定性质是良性的病人，且病人不希望甲状腺完全缺如；或主要适用于双侧多发结节并确定性质是良性的病人，且病人不希望甲状腺完全缺如；或手术医师施行双侧全切经验少，担心手术医

39、师施行双侧全切经验少，担心 手术并发症发生风险较高。手术并发症发生风险较高。3 3）甲状腺叶切除）甲状腺叶切除 适用于单个良性甲状腺结节或性质不确定适用于单个良性甲状腺结节或性质不确定 的单个结节，病人不愿意接受更大范围的的单个结节，病人不愿意接受更大范围的2020-11-23手术方式选择 手术；也可用于确定复发转移风险属于低危的微小甲状腺乳头状癌，且病人不原意接手术；也可用于确定复发转移风险属于低危的微小甲状腺乳头状癌，且病人不原意接受双侧全切。受双侧全切。4 4）甲状腺近全切术）甲状腺近全切术 主要用于双侧多发结节，无论良恶性或性质主要用于双侧多发结节，无论良恶性或性质 是否确定，或单个结

40、节可疑恶性，且病人希望风险和并发症发生风险较小。是否确定，或单个结节可疑恶性，且病人希望风险和并发症发生风险较小。5 5）甲状腺全切除术）甲状腺全切除术 主要适用于双侧多发结节，不论其性质良恶性或是否确定，病人不愿意有复发和再次主要适用于双侧多发结节，不论其性质良恶性或是否确定，病人不愿意有复发和再次手术风险；或可疑为恶性的单个或多个结节，病人希望手术彻底，是欧美各种主要指南中手术风险；或可疑为恶性的单个或多个结节，病人希望手术彻底，是欧美各种主要指南中甲状腺恶性结节推荐度和适用面最高的主流手术方式。甲状腺恶性结节推荐度和适用面最高的主流手术方式。2020-11-232020-11-232020-11-23