ICU镇静镇痛课件.ppt
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- ICU 镇静 镇痛 课件
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1、ICU镇静镇痛ICUICU病人处于强烈的应激环境之中病人处于强烈的应激环境之中疾病疾病 有创操作有创操作对疾预后的担心对疾预后的担心死亡的恐惧死亡的恐惧对家人的思念对家人的思念灯光长明灯光长明 各种噪音对睡眠的剥夺各种噪音对睡眠的剥夺邻床病人的抢救或去世邻床病人的抢救或去世各种插管各种插管 操作操作 长时间的卧床长时间的卧床我们成了我们成了恐怖分子恐怖分子?!?!No place is more phobic than ICU.下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICU病人情绪变化是否发生心理不良事件?转出ICU 后是否好转?焦虑和躁动可引发意外拔管躁动明显躁动明显增加感染发生率增加感染发生率IC
2、UICU患者需要镇静患者需要镇静/镇痛吗?镇痛吗?n 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患使用镇静药保持患者安全和舒适是者安全和舒适是ICUICU治疗最基本的环节。治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南n 重症医学工作者应该时刻牢记,重症医学工作者应该时刻牢记,我们在抢救生命、治疗我们在抢救生命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐疾病的过程中,必须同时注意尽可能减
3、轻病人的痛苦与恐惧感,使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,惧感,使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此,镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICUICU内病人的常规治疗。内病人的常规治疗。ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南n推荐意见:所有的危重病患者都有权推荐意见:所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。利获得足够的镇痛、镇静治疗。重症病人获得充分的镇重症病人获得充分的镇静和镇痛是静和镇痛是ICUICU监护的重监护的重要组成部分要组成部分解除焦虑、恐惧解除
4、焦虑、恐惧 减轻生理应激反应减轻生理应激反应 解除疼痛解除疼痛 使机械通气容易进行使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律镇静镇痛基本目的镇静镇痛基本目的非药物策略非药物策略躁动患者躁动患者口头劝说口头劝说仍然躁动仍然躁动检查呼吸机检查呼吸机仍然躁动仍然躁动疼痛测试疼痛测试无疼痛无疼痛调整呼吸机调整呼吸机治疗疼痛治疗疼痛镇静镇静患者安静患者安静躁动的可逆因素躁动的可逆因素n 疼痛、疼痛、n 低氧、低氧、n 低通气、低通气、n 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、呼吸机工作不正常或不舒适的环境、n 气管导管碰到隆突或支气管插管
5、、气管导管碰到隆突或支气管插管、n 支气管痉挛或气胸、支气管痉挛或气胸、n 心肌缺血、心肌缺血、n 低血容、低血容、n 中枢神经系统事件、中枢神经系统事件、n 药物或酒精的戒断反应、药物或酒精的戒断反应、n 低钠、低钙、低镁、低磷、低钠、低钙、低镁、低磷、n 低血糖或酸中毒、低血糖或酸中毒、n 败血症败血症/感染、感染、n 用药错误或药物副反应。用药错误或药物副反应。镇静评估镇静评估n ICU镇静镇静/镇痛强调目标化管理,无目的的或者无监控的镇痛强调目标化管理,无目的的或者无监控的镇静镇静/镇痛往往导致副作用增加而违背治疗的初衷镇痛往往导致副作用增加而违背治疗的初衷 n 对于治疗的起点和中间过
6、程所要达到的镇静深度的设定至对于治疗的起点和中间过程所要达到的镇静深度的设定至关重要关重要 n 系统性的评估则是目标实现的根本保障系统性的评估则是目标实现的根本保障Ramsay镇静评分系统镇静评分系统 n 应用最广应用最广,分级明确分级明确,易于掌握,但不能用于使用易于掌握,但不能用于使用肌松药物的病人。肌松药物的病人。n 对于一般的病人宜在对于一般的病人宜在3 3分分 n 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 5 6 6分分n 相反对于病情平稳的患者只需达到相反对于病情平稳的患者只需达到2 2分分n 如果如果 RamsayRamsay评分评分 5 5分超
7、过分超过 6 6小时需停药,所有小时需停药,所有患者在停药之前最好将患者在停药之前最好将 RamsayRamsay评分调整至评分调整至 2 2分水分水平。平。Ramsay镇静评分系统镇静评分系统 n 充分镇静充分镇静 RamsayRamsay评分评分3 3、4 4级级n 诊断和治疗性操作诊断和治疗性操作 RamsayRamsay评分评分5 5、6 6级级Ramsay镇静评分系统镇静评分系统n 1级:患者焦虑、不安、烦躁,具备其中一种以上。级:患者焦虑、不安、烦躁,具备其中一种以上。n 2级:患者安静,但具活动能力和定向力。级:患者安静,但具活动能力和定向力。n 3级:患者仅对命令有反应。级:患
8、者仅对命令有反应。n 4级:对眉间叩击和大声呼喊反应灵敏。级:对眉间叩击和大声呼喊反应灵敏。n 5级:对眉间叩击和大声呼喊反应迟钝。级:对眉间叩击和大声呼喊反应迟钝。n 6级:无反应。级:无反应。镇静、激动评分镇静、激动评分SASn 分级更为细致分级更为细致,尤其适于机械通气的患者尤其适于机械通气的患者 n 重症患者应达到重症患者应达到2 2分,使患者处于深度镇静,轻症患者分,使患者处于深度镇静,轻症患者4 4分分较为合适较为合适 SASn 7级级 极度危险的激越极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管,爬过床挡,敲击床挡,在病床上翻来覆
9、去。流管,爬过床挡,敲击床挡,在病床上翻来覆去。n 6级级 非常激越非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静,需要约束,咬气尽管反复的口头劝说仍不能安静,需要约束,咬气管插管。管插管。n 5级级 激越激越 焦虑或轻度激越,试图坐起,经口头劝说后可保持安静。焦虑或轻度激越,试图坐起,经口头劝说后可保持安静。n 4级级 安静、合作安静、合作 安静,容易唤醒,可遵嘱活动。安静,容易唤醒,可遵嘱活动。n 3级级 镇静镇静 唤醒困难,呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡,可完唤醒困难,呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡,可完成简单遵嘱活动。成简单遵嘱活动。n 2级级 过度镇静过度镇静 刺激可唤醒,但不能交流或遵
10、嘱活动,可自主移动。刺激可唤醒,但不能交流或遵嘱活动,可自主移动。n 1级级 不能唤醒不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应,不能交流或遵嘱。对声音刺激没有或很微弱的反应,不能交流或遵嘱。目前评分系统存在的问题目前评分系统存在的问题I.I.主观、无客观指标主观、无客观指标II.II.主要描述病人对刺激的运动反应主要描述病人对刺激的运动反应III.III.不适应于使用肌松剂病人不适应于使用肌松剂病人IV.IV.有效性、可靠性源于相互间比较有效性、可靠性源于相互间比较V.V.未考虑病人对镇静治疗改变后反应未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药?加量、减量、停药?均未达到理想的镇静程度评分
11、系统要求均未达到理想的镇静程度评分系统要求理想药物理想药物安定安定 n 长效,能迅速进入中枢神经系统,长效,能迅速进入中枢神经系统,2-3 2-3 分钟内能分钟内能产生镇静作用,产生镇静作用,ICUICU中主要用于控制惊厥。中主要用于控制惊厥。n 肌注吸收慢而不规则,肌注吸收慢而不规则,2020minmin起效起效0.5-1.50.5-1.5h h达高达高峰,静注峰,静注1 13 3minmin起效起效1515minmin达高峰,达高峰,4 41010天血天血药浓度达稳态,药浓度达稳态,T1/220-70hT1/220-70h。n 镇静催眠以镇静催眠以1010mgmg开始,按需每隔开始,按需每
12、隔3 34 4小时加小时加5 51010mgmg。2424小时总量以小时总量以40405050mgmg为限。为限。n 重复给药可产生蓄积重复给药可产生蓄积。咪达唑仑n 特点:特点:n消除半衰期短消除半衰期短 1.5 1.5-2.5h-2.5h,适于手术和,适于手术和ICUICU镇静镇静n水溶性水溶性 局部注射无疼痛,极少产生静脉炎局部注射无疼痛,极少产生静脉炎n镇静、抗焦虑作用强镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的药效为安定的3 3倍,倍,3030-90s-90s起效起效n肌注吸收迅速完全,肌注吸收迅速完全,10101515minmin起效,起效,30304545minmin达高峰达高峰n顺行性遗
13、忘作用强顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆解除患者痛苦记忆n易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用咪达唑仑n 副作用副作用n年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制n用药后可能血压下降,脉搏增加用药后可能血压下降,脉搏增加n重症肌无力者慎用重症肌无力者慎用n 使用剂量使用剂量 负荷量负荷量 0.03-0.3 0.03-0.3mg/kgmg/kg 观察观察2 2minmin,再间断给药至再间断给药至满意的镇静深度满意的镇静深度 维持量维持量 0.04 0.04-0.2mg/kg.h-0.2mg/kg.h氯羟安定 n 是是ICUICU病人长期镇静治疗的
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