临床科室医疗质量管理与持续改进课件-2.ppt

1、宜川县人民医院科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用临床科室医疗质量管理临床科室医疗质量管理PDCA与记录本的制作与记录本的制作科室质量与安全监测指标科室质量与安全监测指标医医 疗疗 质质 量量 管管 理理医疗质量概念医疗质量管理概念医疗质量管理概念医疗质量管理的结构（形成）医疗质量管理的结构（形成）科室医疗质量管理的保障措施科室医疗质量管理的保障措施临床科室医疗质量监测措施临床科室医疗质量监测措施医疗质量管理工具医疗质量管理工具医医 疗疗 质质 量量 管管 理理v 狭义的医疗质量：医疗服务的及时

2、性、有效性、狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。安全性。v 广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果工作效率、医疗技术、经济效果 （投入（投入/产出比）、医疗连续性、产出比）、医疗连续性、系统性系统性医疗质量概念：医疗质量(医疗质量管理办法)：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律医疗质量管

3、理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。持续改进的过程。为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。制活动。医疗质量管理概念医疗质量管理概念医医 疗疗 质质 量量 管管 理理医医 疗疗 质质 量量 管管 理理医疗质量管理的结构（形成）医疗质量管理的结构（形成）基础

4、质量环环节节质质量量终终末末质质量量质量冰山现象与三层次结构质量冰山现象与三层次结构水面水面冰冰 山山质量形成质量形成-深在水下深在水下质量表现质量表现-冰山之顶冰山之顶医医 疗疗 质质 量量 管管 理理1、医疗质量管理是科室管理的最重要内容。、医疗质量管理是科室管理的最重要内容。2、科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。、科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。3、建立质量管理体系。、建立质量管理体系。(科室质量与安全管理小组、病历质量管理小组、科室质量与安全管理小组、病历质量管理小组、护理质量管理小组、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组、临床路护理质量管理小组、药事管理及抗菌药物临床应用管理

5、小组、临床路径与单病种质量管理小组径与单病种质量管理小组.)4、转变质量管理的意识和观念。、转变质量管理的意识和观念。(运用运用PDCA、缺陷管理等管理工具、缺陷管理等管理工具)5、注重员工质量教育。（、注重员工质量教育。（“三基三严三基三严”培训、科室政治业务培训、培培训、科室政治业务培训、培训考核）训考核）6、建立数据化的信息平台。（各种科室质量管理监测数据）、建立数据化的信息平台。（各种科室质量管理监测数据）科室医疗质量管理的保障措施科室医疗质量管理的保障措施医医 疗疗 质质 量量 管管 理理医医 疗疗 质质 量量 管管 理理提高疗效、预防和控制医疗安全，减少医疗服务的质量损失，提高疗效

6、、预防和控制医疗安全，减少医疗服务的质量损失，不断提高科室医疗服务质量效益不断提高科室医疗服务质量效益1.1.医疗质量医疗质量医疗服务质量医疗服务质量全面质量管理全面质量管理质量管理体系质量管理体系2.2.医疗质量控制医疗质量控制质量保证质量保证质量改进质量改进3.3.医院质量管理医院质量管理4.4.重点环节的质量管理：重点疾病、重点手术的重点环节的质量管理：重点疾病、重点手术的“重复率重复率”；危重病人；危重病人管理；围手术期病人管理；手术医生等级制；手术审查和批准制度；疑管理；围手术期病人管理；手术医生等级制；手术审查和批准制度；疑难病例术前讨论制度；术前麻醉准备制度；麻醉复苏管理；并发症

7、处理难病例术前讨论制度；术前麻醉准备制度；麻醉复苏管理；并发症处理等等医医 疗疗 质质 量量 管管 理理急诊管理：急诊管理：病人生命体征评价与绿色通道的建立，急诊医护人员的培训，病人生命体征评价与绿色通道的建立，急诊医护人员的培训，急诊会诊责任制等，有创诊疗操作的管理急诊会诊责任制等，有创诊疗操作的管理医院感染管理：医院感染管理：定期监测制度、设施表面消毒效果、感染菌群、医院感染定期监测制度、设施表面消毒效果、感染菌群、医院感染 爆发流行的紧急处理预案、合理使用抗生素的评价与管理爆发流行的紧急处理预案、合理使用抗生素的评价与管理设施、设备安全管理：设施、设备安全管理：消防设施安全管理、重点部门

8、用电安全管理、危险消防设施安全管理、重点部门用电安全管理、危险 物品安全管理、污水和废物安全处理、医院建筑设物品安全管理、污水和废物安全处理、医院建筑设 计管理计管理病案质量管理：病案质量管理：病案书写质量检查与评价、诊疗合理性评价、护理质量管病案书写质量检查与评价、诊疗合理性评价、护理质量管临床检验专业质量管理：临床检验专业质量管理：室内控制与空间控制室内控制与空间控制影像诊断专业质量管理：影像诊断专业质量管理：实行质控标准实行质控标准重点病种质量监测与评价：重点病种质量监测与评价：临床路径管理临床路径管理医院危机管理：医院危机管理：预警与危机准备、危机识别、隔离危机、管理危机、危机预警与危

9、机准备、危机识别、隔离危机、管理危机、危机 后处理后处理医医 疗疗 质质 量量 管管 理理v1、环节监控、环节监控v（1）科室自查：各科室主任、护士长、质量与）科室自查：各科室主任、护士长、质量与安全管理小组按照指标和科室每月质控重点，逐安全管理小组按照指标和科室每月质控重点，逐项对各治疗组、各个人进行每月不少于一次的督项对各治疗组、各个人进行每月不少于一次的督察、考核，做出客观公正的评价，并作详细记录察、考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。备查。v（2）院督查：医院职能部门不定期随机对全院）院督查：医院职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染医疗（医技）质量

10、与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和药物管理等情况进行督查并现管理、门诊质量和药物管理等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。场反馈、提出整改意见。临床科室医疗质量监测措施临床科室医疗质量监测措施医医 疗疗 质质 量量 管管 理理v2、终末监控、终末监控v科室每月、每季度、每半年及年终组织一次全科科室每月、每季度、每半年及年终组织一次全科性的质量与安全检查，对科室业务指标、治疗质性的质量与安全检查，对科室业务指标、治疗质量指标、抗菌药物管理、院内感染管理和患者安量指标、抗菌药物管理、院内感染管理和患者安全等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改全等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意

11、见并奖惩兑现。意见并奖惩兑现。医医 疗疗 质质 量量 管管 理理v效果评价效果评价v在科室日常督察记录表中发现的问题，由质量管在科室日常督察记录表中发现的问题，由质量管理小组追究直接责任人；屡教不改的作为年终工理小组追究直接责任人；屡教不改的作为年终工作考核内容之一。次月对上月督察情况进行效果作考核内容之一。次月对上月督察情况进行效果评价，每季度、每半年及年终对质量与安全持续评价，每季度、每半年及年终对质量与安全持续改进情况作评估小结。并作为科室和个人的工作改进情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。考核依据。ISO9001质量管理体系全面质量管理（TQM）精细化管理临床路径（Clin

12、ical Pathway，CP）PDCA循环质量持续改进（CQI）医疗质量管理工具医疗质量管理工具医医 疗疗 质质 量量 管管 理理PDCA循环管理常用工具循环管理常用工具应用应用PDCA循环的特点，开展科室管理循环的特点，开展科室管理运用运用PDCA开展科室质量与安全管理工作开展科室质量与安全管理工作PDCA循环循环PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用vPDCA循环:PDCA循环模式作为科学的工作程序，循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全博士在推行

13、全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。为戴明环。PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用v PDCA循环Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始 根据医疗机构基本标准和医院等级评审标根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准（准（4261），开展自我评价，运用），开展自我评价，运用PDCA方法方法持续开展、改进工作，

14、实现医疗持续开展、改进工作，实现医疗质量和安全的持续改进是等级医院评审的基质量和安全的持续改进是等级医院评审的基本要求。本要求。运用运用PDCA开展科室质量与安全管理工作开展科室质量与安全管理工作PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用PPlan v概念：计划，确定方针和目标，活动计划。v相应材料：法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）或科室根据医院整体规划或质量指标制定的计划。v要求：写你要做的写你要做的PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用DDo v概念：执行，实地去做，实现计划内容。v相应材料：执行法律法规、

15、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）的依据材料，落实科室计划或整改措施的痕迹材料。v要求：做你所写的做你所写的PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用CCheck v概念：检查，总结执行结果，注重效果，找出问题。v相应材料：行政主管部门、职能科室或科室日常督查的材料。v要求：看你所做的看你所做的PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用AAction v概念：行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环。v相关材料：总结、指标分析、改进措施等（通过总结、指标分析进行结果评价的材料，未达到的工作写出改进措施）。v要求：指导你

16、下一步该怎么做指导你下一步该怎么做PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用v应用应用PDCA循环的特点，开展科室管理：循环的特点，开展科室管理：1、应用PDCA大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环的特点，推动科室质量与安全改进：PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用药事管理及抗菌药物应用管理小组护理质量管理小组临床路径与单病种质量管理小组病历质量管理小组 科室质量与安全管理小组PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步，科室质量与安全管理也是如此：原

17、有水平新的水平PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用v PDCA循环管理常用工具：循环管理常用工具：899091929394959697989912345678满意度运用运用PDCA制作记录本制作记录本PDCA与记录本的制作与记录本的制作记录本文档收集记录本文档收集v 运用运用PDCA循环开展科室质量与安全管理工作，各种循环开展科室质量与安全管理工作，各种质量管理记录本是体现科室质量与安全管理工作的基质量管理记录本是体现科室质量与安全管理工作的基础：础：运用运用PDCA制作记录本制作记录本PDCA与记录本的制作与记录本的制作运用运用PDCA制作记录本：制作记录本：vP

18、：每本记录本都应用相关的：每本记录本都应用相关的法律法规法律法规或或卫生部卫生部门规章门规章或或医院文件（制度及流程）医院文件（制度及流程）或科室或科室工作计工作计划划作为该项工作的根据。作为该项工作的根据。vD：执行、落实上述文件、计划的：执行、落实上述文件、计划的痕迹记录痕迹记录。vC：职能部门或科室质量管理小组的：职能部门或科室质量管理小组的督查记录督查记录vA：按月、季、半年、年终对所做工作进行：按月、季、半年、年终对所做工作进行总结、总结、分析的材料分析的材料及对存在的问题或未完成的工作制定及对存在的问题或未完成的工作制定的的整改（改进计划）整改（改进计划）。PDCA与记录本的制作与

19、记录本的制作 程 序 项目资 料 P 计划与标准法律法规、部门规章、医院的规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室计划、职责 D培训 实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录（工作痕迹记录）C检 查 相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录 A 总 结 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA与记录本的制作与记录本的制作一、将记录本名称插入材料一、将记录本名称插入材料盒和资

20、料册。盒和资料册。记录本文档收集记录本文档收集PDCA与记录本的制作与记录本的制作二、支撑材料按二、支撑材料按PDCA顺序放入资料册中。顺序放入资料册中。PDCA与记录本的制作与记录本的制作PDCA与记录本的制作与记录本的制作PDCA与记录本的制作与记录本的制作医务科、质控办、护理部、药剂科、感控办等职能部门的督查整改材料PDCA与记录本的制作与记录本的制作三、将装好材料的资料册放入材料盒内。三、将装好材料的资料册放入材料盒内。PDCA与记录本的制作与记录本的制作四、每年或根据材料的多少装订成册，封面上注明记录四、每年或根据材料的多少装订成册，封面上注明记录本名称。本名称。PDCA与记录本的制

21、作与记录本的制作院内感染监测指标院内感染监测指标抗菌药物合理应用监测指标抗菌药物合理应用监测指标治疗质量监测指标治疗质量监测指标科室运行监测指标科室运行监测指标科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标患者安全监测指标患者安全监测指标v医院运行、医疗质量与安全监测指标（）医院运行、医疗质量与安全监测指标（）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。成。v建立科学的医疗质量评价指标，是实施等级医院建立科学的医疗质量评价指标，是实施等级医院评审的基础。评审

22、的基础。v实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。质量持续改进的重要手段。科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标v 根据等级医院评审标准实施细则，充分体现根据等级医院评审标准实施细则，充分体现质量、服务、安全、管理、绩效的主题，结合我质量、服务、安全、管理、绩效的主题，结合我院实际建立科室质量与安全监测指标，包括以下院实际建立科室质量与安全监测指标，包括以下五个方面：五个方面：v科室运行监测指标v治疗质量监测指标v抗菌药物合理应用

23、监测指标v院内感染监测指标v患者安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标科室运行监测指标科室运行监测指标资源配置监测指标：资源配置监测指标：科室员工总数、卫生技术科室员工总数、卫生技术人员数、科室医用建筑面积人员数、科室医用建筑面积工作负荷监测指标：工作负荷监测指标：门诊人次、健康体检人次门诊人次、健康体检人次、入院人数、出院人数、门诊手术人数、住院、入院人数、出院人数、门诊手术人数、住院手术人数、手术人数、急诊人次、留观人次、急诊人次、留观人次、每类麻醉总每类麻醉总例数、转入转出例数、转入转出ICUICU例数例数工作效率监测指标：工作效率监测指标：床位周转次数、病床使

24、用床位周转次数、病床使用率、出院患者平均住院日率、出院患者平均住院日患者负担监测指标：患者负担监测指标：门诊患者人均费用、住院门诊患者人均费用、住院患者人均费用患者人均费用资产运营监测指标：资产运营监测指标：医疗收入中医疗收入中药品收入、医药品收入、医用材料收入比率、设备台数、病床数等。用材料收入比率、设备台数、病床数等。科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标治疗质量监测指标治疗质量监测指标治疗质量监测指标治疗质量监测指标住院科室评价指标：住院科室评价指标：诊断质量：诊断质量：入院与出院诊断符合率、手入院与出院诊断符合率、手术前

25、后诊断符合率、主要诊断与病理诊术前后诊断符合率、主要诊断与病理诊断符合率断符合率治疗质量：治疗质量：住院患者死亡例数、手术死住院患者死亡例数、手术死亡例数、抢救成功率、重点疾病例数、亡例数、抢救成功率、重点疾病例数、重点手术例数、重点手术例数、2 2周内再住院例、周内再住院例、1 1月内月内再住院例、术后非预期再手术例数、住再住院例、术后非预期再手术例数、住院超过院超过3030天患者人数、天患者人数、临床路径完成率、单病种质量管理例数临床路径完成率、单病种质量管理例数输血人数输血总人次输血人数输血总人次医疗文书质量：医疗文书质量：门诊处方合格率、甲级门诊处方合格率、甲级病案合格率病案合格率科室

26、医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标其他科室评价指标：其他科室评价指标：急诊科重点评价指标：急诊科重点评价指标：（1 1）接受急诊诊疗总例数与死亡例）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。数。（2 2）进入急诊抢救室总人数与死亡）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。例数。（3 3）急诊分诊与急诊就诊患者例数）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。之比。（4 4）急诊高危患者（符合住院指征）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在梗死、急性脑梗死与脑出血等）在

27、“绿色通道绿色通道”停留时间。停留时间。（5 5）急诊高危患者收住院比例（）急诊高危患者收住院比例（%）。）。（6 6）对急诊创伤患者实施）对急诊创伤患者实施“严重程严重程度评估度评估”。治疗质量监测指标治疗质量监测指标科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标其他科室评价指标：其他科室评价指标：麻醉科重点评价指标：麻醉科重点评价指标：麻醉工作量：麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数数、麻醉复苏室例数严重麻醉并发症：严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患

28、者评分者评分44分的例数等分的例数等各类术后患者自控镇痛（）例数各类术后患者自控镇痛（）例数。治疗质量监测指标治疗质量监测指标科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标其他科室评价指标：其他科室评价指标：ICUICU重点评价指标：重点评价指标：转入、转出例数、死亡例数、抢救成功转入、转出例数、死亡例数、抢救成功率、非预期的率、非预期的24/4824/48小时重返小时重返ICUICU率、抗率、抗菌药物临床应用相关指标、非预期的菌药物临床应用相关指标、非预期的24/4824/48小时小时ICUICU率、呼吸机相关性肺炎（率、呼吸机相关性肺炎（）的发生率、中心静脉导管相关）的发生率、中心静

29、脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。等。治疗质量监测指标治疗质量监测指标科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标v 宜川县人民医院宜川县人民医院2017年度医疗质量与安全目标：年度医疗质量与安全目标：（1）入、出院诊断符合率）入、出院诊断符合率95%（2）“三基三严三基三严”考核合格率考核合格率100%（3）门、急诊病历书写合格率）门、

30、急诊病历书写合格率90%（4）处方书写合格率）处方书写合格率95%（5）住院病历甲级率）住院病历甲级率90%（无丙级病历）（无丙级病历）（6）履行患者告知率）履行患者告知率100%（7）清洁手术切口甲级愈合率）清洁手术切口甲级愈合率97%，感染率，感染率1.5%（8）医疗器械消毒灭菌合格率）医疗器械消毒灭菌合格率100%（9）急救物品、药品完好率）急救物品、药品完好率100%（10）医院感染现患率）医院感染现患率10%（11）医疗废物集中处置合格率）医疗废物集中处置合格率100%（12）完成指令性任务）完成指令性任务100%科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标抗菌药物合理应用监

31、测指标抗菌药物合理应用监测指标评价指标：评价指标：住院部抗菌药物使用率住院部抗菌药物使用率门诊抗菌药物使用率门诊抗菌药物使用率抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（DDDDDD）预防应用抗菌药物使用率预防应用抗菌药物使用率抗菌药物应用前细菌培养送检率抗菌药物应用前细菌培养送检率使用限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率使用限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率使用特殊限制级抗菌药物的患者病原微生物送使用特殊限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率检率科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标v抗菌药物指标评价：v住院部抗菌药物使用率、门诊抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度（DDD）、预防应用抗菌

32、药物使用率各科室的实际值需低于临床药学室下发的指标值。v使用限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率、使用特殊限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率需达到100%。科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标院内感染监测指标院内感染监测指标评价指标：评价指标：院内感染发生率院内感染发生率使用呼吸机相关肺炎发生率使用呼吸机相关肺炎发生率留置导尿管相关泌尿系感染留置导尿管相关泌尿系感染发生率发生率血管导管相关血流感染血管导管相关血流感染发生率发生率科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标v有创操作的科室及有创操作的科室及ICU病房需建立院内感染监测，病房需建立院内感染监测，通过院内感

33、染的监测了解院内感染管理质量及患通过院内感染的监测了解院内感染管理质量及患者安全。者安全。v院内感染发生率、使用呼吸机相关肺炎发生率、院内感染发生率、使用呼吸机相关肺炎发生率、留置导尿管相关泌尿系感染发生率、血管导管相留置导尿管相关泌尿系感染发生率、血管导管相关血流感染发生率均为结果指标，通过持续改进关血流感染发生率均为结果指标，通过持续改进指标比率应下降。指标比率应下降。科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标患者安全监测指标患者安全监测指标评价指标：评价指标：医疗纠纷原因、不良事件报告人数、医疗纠纷原因、不良事件报告人数、住院患者压疮率、住院患者压疮率、医院内跌倒医院内跌倒/坠

34、床、坠床、医源性意外穿刺伤或撕裂伤、医源性意外穿刺伤或撕裂伤、医源性气胸、医源性气胸、手术后并发症、产伤、手术后并发症、产伤、手术过程中异物遗留、手术过程中异物遗留、输血输血/输液反应、输液反应、用药错误例数等用药错误例数等科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标v患者安全指标评价的各项指标只要发生，就必须找患者安全指标评价的各项指标只要发生，就必须找出发生原因、培训并落实整改，保障患者安全。出发生原因、培训并落实整改，保障患者安全。科室医疗质量与安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标 科室质量与安全管理持续改进记录本是科科室质量与安全管理持续改进记录本是科室通过对医疗质量与安全指

35、标的监测，持续改进室通过对医疗质量与安全指标的监测，持续改进科室日常运行、住院患者医疗质量和医疗安全的科室日常运行、住院患者医疗质量和医疗安全的总体情况。总体情况。科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本主要检查主要检查评审条款：评审条款：v 4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。v 4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。室定期

36、评价，有持续改进的效果。v 4.5.6.3根据根据病历书写基本规范病历书写基本规范，对住院病历质量实，对住院病历质量实施监控与评价。施监控与评价。v 4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）（）v 4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。安全管理小组，并有开展工作的记录。v 4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。与科室能定期评价，有

37、能够显示持续改进效果的记录。（）（）科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本v工作方法：工作方法：v一、每月根据监测指标与上月进行比较（每年一、每月根据监测指标与上月进行比较（每年1月份与上一年月份与上一年1月份进行比较），分析、评价各月份进行比较），分析、评价各类质量与安全指标情况，制定改进措施。类质量与安全指标情况，制定改进措施。v二、每季度、半年根据监测指标变化趋势进行分二、每季度、半年根据监测指标变化趋势进行分析、总结、评价，制定改进措施。析、总结、评价，制定改进措施。v三、年底根据个月监测指标趋势分析、总结、制三、年底根据个月监测指标趋势分析、总结、制

38、定下一年科室质量与安全工作计划。定下一年科室质量与安全工作计划。科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本填写科室质量与安全管理持续改进记录本：填写科室质量与安全管理持续改进记录本：一、根据科室工作人员填写科室工作人员基本情况表一、根据科室工作人员填写科室工作人员基本情况表科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本二、二、将将#人民医院关于印发人民医院关于印发#年医疗质量与安全年医疗质量与安全控制工作计划控制工作计划#人民医人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案院开展患者安全目标管理活动实施方案#人民医人民医院院2017年度医疗质量

39、与医疗安全目标管年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书理责任书科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本三、填写科室医疗质量与安全管理小组人员，组长必须是三、填写科室医疗质量与安全管理小组人员，组长必须是科主任。科主任。科室质量与安全管理持续改进记录本科室质量与安全管理持续改进记录本四、根据医院总体工作规划和科室质量管理指标写出科室四、根据医院总体工作规划和科室质量管理指标写出科室质量与安全管理工作计划及每月医疗质量控制重点。质量与安全管理工作计划及每月医疗质量控制重点。科室医疗质量与安全管理持

40、续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本五、根据每月医疗质量控制重点对科室质量进五、根据每月医疗质量控制重点对科室质量进行督导，填写科室日常医疗质量管理与持续改行督导，填写科室日常医疗质量管理与持续改进记录具体责任到人。进记录具体责任到人。科室质量与安全管理小组督导范围：科室质量与安全管理小组督导范围：（1）核心制度落实情况：）核心制度落实情况：4.2.2.2（2）病历质量监控（含出院小结监控）病历质量监控（含出院小结监控）4.5.6.3；4.5.5.2（3）按照）按照4.5.3.1要求科室要有对诊疗质量监督要求科室要有对诊疗质量监督管理并有记录管理并有记录（4）按照）按照4.5.3.

41、2对科室诊疗计划科室要有质量对科室诊疗计划科室要有质量监督管理并有记录监督管理并有记录科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本 每月根据监测指标与每月根据监测指标与上月进行比较（每年上月进行比较（每年1月月份与上一年份与上一年1月份进行比月份进行比较），分析、评价各类质较），分析、评价各类质量与安全指标情况，制定量与安全指标情况，制定改进措施。改进措施。一、每月底填写质量与安一、每月底填写质量与安全工作监测，数据到考全工作监测，数据到考核办摘抄，非手术科室可核办摘抄，非手术科室可以删除相关手

42、术数据，急以删除相关手术数据，急诊科、麻醉科、诊科、麻醉科、ICU应结应结合科室质量与安全控制监合科室质量与安全控制监测指标进行更改。测指标进行更改。科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本二、每月底填写医疗质量二、每月底填写医疗质量与安全管理小组活动记与安全管理小组活动记录，主持人必须是科主录，主持人必须是科主任。任。科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本三、从科室主要业务完成情况、医疗质量主要监测三、从科室主要业务完成情况、医疗质量主要监测指标、抗菌药物合理应用、院内感染监测指标和指标、抗菌药物合理应用、院内感染监测指标和医

43、疗安全五个方面与上一月进行比较，分析持续医疗安全五个方面与上一月进行比较，分析持续改进科室医疗质量与安全。改进科室医疗质量与安全。科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本 每季度、每半年根每季度、每半年根据监测指标变化趋势进据监测指标变化趋势进行分析、总结、评价，行分析、总结、评价，制定改进措施。制定改进措施。一、填写一、填写_年第年第 季度质量与安全工作监季度质量与安全工作监测表测表科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本二、从五个质量控制方面，二、从五个质

44、量控制方面，对每季度各月质量指标监对每季度各月质量指标监测趋势进行评价，分析持测趋势进行评价，分析持续改进：续改进：科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本三、写出各季度持续改进总结及下一季度工作计划。三、写出各季度持续改进总结及下一季度工作计划。科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本 每半年根据监测指标每半年根据监测指标变化趋势进行分析、总结、变化趋势进行分析、总结、评价，制定改进措施。评价，制定改进措施。一、填写上半年质量与安一、填写上半年质量与安全工作监测数据全工作监测数据科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与

45、安全管理持续改进记录本二、根据上半年各月质量指标监测趋势进行评价、分析及总二、根据上半年各月质量指标监测趋势进行评价、分析及总结，写出下半年工作计划：结，写出下半年工作计划：科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本 年终从五个质量控制方面，对全年各类医疗与安全质年终从五个质量控制方面，对全年各类医疗与安全质量监测趋势进行评价、分析及总结。量监测趋势进行评价、分析及总结。科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室医疗质量与安全管理持续改进记录本