临床病原体检查培训课件.ppt

1、临床病原体检查临床病原体检查临床病原体检查目的临床病原体检查目的v明确感染是否发生以及病原体的类型。明确感染是否发生以及病原体的类型。v提供体外抗微生物药物敏感实验的结果。提供体外抗微生物药物敏感实验的结果。v密切监视烈性传染病与新的传染病的发生，密切监视烈性传染病与新的传染病的发生，及时向行政主管部门报告。及时向行政主管部门报告。v配合相关机构进行流行病学调查。配合相关机构进行流行病学调查。临床病原体检查2临床病原体检查的基本程序临床病原体检查的基本程序v医生、护士、病人、检验师：正确采集运送医生、护士、病人、检验师：正确采集运送标本。标本。v检验科：直接镜检、免疫学和分子生物检测、检验科：

2、直接镜检、免疫学和分子生物检测、病原体分离培养鉴定、药敏实验病原体分离培养鉴定、药敏实验报告结报告结果。果。v医生：明确诊断、合理用药。医生：明确诊断、合理用药。临床病原体检查3一、标本采集和运送临床病原体检查4标本采集的基本原则标本采集的基本原则v无菌、及时、按照要求、标注清晰无菌、及时、按照要求、标注清晰v根据病史与临床表现确定标本采集的类型与部位，根据病史与临床表现确定标本采集的类型与部位，尽量采集病变明显部位标本。尽量采集病变明显部位标本。v在发病的早期或急性期采集标本，最好在抗生素使在发病的早期或急性期采集标本，最好在抗生素使用前（如使用过抗生素应在申请单上注明）。用前（如使用过抗生

3、素应在申请单上注明）。v采集标本防止污染，并置于无菌容器，加盖密封、采集标本防止污染，并置于无菌容器，加盖密封、立即送检。立即送检。v标本必须贴上标签，与检验申请单同时送检。标本必须贴上标签，与检验申请单同时送检。临床病原体检查5拒收标本v1.样本上无病患标签或病患标签与检验申请单不符样本上无病患标签或病患标签与检验申请单不符合。合。v2.样本以不适当的温度、运送培养基及容器运送。样本以不适当的温度、运送培养基及容器运送。v3.样本的量不足、已被防腐剂固定和运送时间过长。样本的量不足、已被防腐剂固定和运送时间过长。v4.样本外漏、容器破损及明显受污染的样本。样本外漏、容器破损及明显受污染的样本

4、。v5.样本的检验项目申请不适合进行。样本的检验项目申请不适合进行。v6.当日重复送样本（除血液培养外）。当日重复送样本（除血液培养外）。v7.已接触空气的厌养菌检测标本。已接触空气的厌养菌检测标本。v8.被正常厌养菌污染的标本被正常厌养菌污染的标本,要求检测。要求检测。临床病原体检查6血液标本的采集血液标本的采集v适应症：疑似菌血症、败血症或脓毒血症的适应症：疑似菌血症、败血症或脓毒血症的病人。病人。v一般在抗生素使用前，于发热初期或高峰期一般在抗生素使用前，于发热初期或高峰期采血。采血。v24小时内采血小时内采血23次可提高阳性率。次可提高阳性率。v血液与培养基的比例为血液与培养基的比例为

5、1：10，一般成人血量，一般成人血量1020ml，婴儿，婴儿15ml。临床病原体检查7呼吸道标本采集呼吸道标本采集v类型：鼻咽拭子、痰和经气管采集的标本。类型：鼻咽拭子、痰和经气管采集的标本。v上呼吸道存在正常菌群，在采集标本与结果上呼吸道存在正常菌群，在采集标本与结果分析时应予考虑分析时应予考虑。临床病原体检查8痰标本的采集痰标本的采集v采集时间：晨痰，且在取痰前用清水反复漱采集时间：晨痰，且在取痰前用清水反复漱口。口。v方法：方法：（1）自然咳痰法）自然咳痰法（2）气管镜下采集法）气管镜下采集法（3）气管穿刺法）气管穿刺法临床病原体检查9尿标本的采集尿标本的采集v无菌采集中段尿无菌采集中段

6、尿 v如考虑厌氧菌感染，采取膀胱穿刺法采集标如考虑厌氧菌感染，采取膀胱穿刺法采集标本。本。v排尿困难者考虑导尿采集标本排尿困难者考虑导尿采集标本。临床病原体检查10粪便标本采集粪便标本采集v自然排便，挑取脓、血或粘液部分于清洁容自然排便，挑取脓、血或粘液部分于清洁容器中送检。器中送检。v排便困难者，采用直肠拭子采集。排便困难者，采用直肠拭子采集。v怀疑霍乱弧菌感染引起的腹泻，立即接种或怀疑霍乱弧菌感染引起的腹泻，立即接种或将标本置于碱性蛋白胨或卡将标本置于碱性蛋白胨或卡-布运送培养液送布运送培养液送检。检。v传染性腹泻应连续送检传染性腹泻应连续送检3次。次。临床病原体检查11生殖道标本生殖道标

7、本v男性：无菌采集尿道口分泌物或前列腺液男性：无菌采集尿道口分泌物或前列腺液。v女性：用无菌棉纤采集阴道或宫颈分泌物。女性：用无菌棉纤采集阴道或宫颈分泌物。怀疑厌氧菌感染，应采用阴道后穹隆穿刺法，怀疑厌氧菌感染，应采用阴道后穹隆穿刺法，并立即接种于厌氧平板。并立即接种于厌氧平板。v疑似梅毒螺旋体感染，直接从外生殖器硬下疑似梅毒螺旋体感染，直接从外生殖器硬下疳蘸取渗出液，置于盖玻片上，立即送检。疳蘸取渗出液，置于盖玻片上，立即送检。临床病原体检查12脑脊液脑脊液v由临床医生采用腰椎穿刺，抽取由临床医生采用腰椎穿刺，抽取2-3ml，置于，置于无菌容器中立即送检，不能暂时保存于冰箱无菌容器中立即送检

8、，不能暂时保存于冰箱中。中。临床病原体检查13胸腹水等穿刺液标本胸腹水等穿刺液标本v标本采集应在用药前或停止用药后标本采集应在用药前或停止用药后12天进行。天进行。v用无菌注射器抽取可疑标本，分别置于抗凝用无菌注射器抽取可疑标本，分别置于抗凝与不抗凝无菌容器中立即送检。与不抗凝无菌容器中立即送检。v怀疑厌氧菌感染，采用床边接种为宜。怀疑厌氧菌感染，采用床边接种为宜。临床病原体检查14脓液及创伤感染分泌物标本脓液及创伤感染分泌物标本v开放性脓肿及脓性分泌物：用无菌棉纤采取开放性脓肿及脓性分泌物：用无菌棉纤采取脓液或病灶脓液或病灶深部深部分泌物，置于无菌试管中送分泌物，置于无菌试管中送检。检。v封

9、闭性脓肿：局部消毒后，用注射器抽取，封闭性脓肿：局部消毒后，用注射器抽取，怀疑厌氧菌感染，应隔绝空气采集。怀疑厌氧菌感染，应隔绝空气采集。v大面积烧伤的创面分泌物：用无菌棉纤大面积烧伤的创面分泌物：用无菌棉纤多点多点采取脓液或分泌物，置于无菌试管中送检采取脓液或分泌物，置于无菌试管中送检。临床病原体检查15检查方法检查方法v直接显微镜检查直接显微镜检查v病原体抗原与抗体的检测病原体抗原与抗体的检测 v病原体核酸的检测病原体核酸的检测 v病原体的分离培养与鉴定病原体的分离培养与鉴定临床病原体检查16显微镜直接涂片检测v不染色标本：v染色标本：革兰氏染色 抗酸染色 墨汁染色临床病原体检查17临床病

10、原体检查18临床病原体检查19临床病原体检查20临床病原体检查21病原体分离培养与鉴定病原体分离培养与鉴定v目的：明确感染病原体。明确感染病原体。为临床提供体外抗微生物药物敏感试验结果。为临床提供体外抗微生物药物敏感试验结果。临床病原体检查22v结果评价：结果评价：正常人群的无菌体液中检测到细菌，应考虑细菌为感正常人群的无菌体液中检测到细菌，应考虑细菌为感染的病原体。染的病原体。存在正常菌群的标本检测到细菌，应结合细菌的量考存在正常菌群的标本检测到细菌，应结合细菌的量考虑是否为致病菌。虑是否为致病菌。如临床表现支持感染，但培养阴性，应考虑为标本不如临床表现支持感染，但培养阴性，应考虑为标本不合

11、格、培养不恰当等因素。合格、培养不恰当等因素。直接镜检找到病原体，而培养阴性，应考虑有直接镜检找到病原体，而培养阴性，应考虑有L细菌、细菌、厌氧菌或苛氧菌感染厌氧菌或苛氧菌感染临床病原体检查23三、临床常见病原体检查v临床常见病原体为：细菌、病毒、支原临床常见病原体为：细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体体、衣原体、立克次体 以及寄生虫等以及寄生虫等临床病原体检查24不同部位感染的细菌学不同部位感染的细菌学v血液血液v中枢神经系统中枢神经系统v呼吸系统呼吸系统v泌尿生殖道泌尿生殖道v胃肠道胃肠道v脓肿、创伤分泌物及穿刺液脓肿、创伤分泌物及穿刺液v眼、耳部眼、耳部临床病原体检查25血液标本常见病

12、原菌种类种类病病 原原 菌菌G+球菌球菌 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、草绿色链球菌、肠球菌化脓链球菌、草绿色链球菌、肠球菌G+杆菌杆菌 结核分枝杆菌、产单核李斯特菌、阴道加特纳菌结核分枝杆菌、产单核李斯特菌、阴道加特纳菌G-球菌球菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌，卡他布兰汉菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌，卡他布兰汉菌G-杆菌杆菌大肠埃希菌、铜绿假单胞苗、克雷伯杆菌、肠杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞苗、克雷伯杆菌、肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌、沙门菌、不动杆菌、嗜肺军团菌、变形杆菌、沙雷菌、沙门菌、不动杆菌、嗜肺军团菌、嗜血杆菌嗜血

13、杆菌真菌真菌念珠菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌念珠菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌厌氧菌厌氧菌拟杆菌、产气荚膜梭菌拟杆菌、产气荚膜梭菌临床病原体检查26中枢神经系统常见病原菌v脑膜炎奈瑟菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、B群溶血性链球菌、脑膜败血黄杆菌临床病原体检查27呼吸系统呼吸系统v肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 临床病原体检查28泌尿生殖道泌尿生殖道v淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌和沙雷菌、肠球菌临床病原体检查29胃肠道胃肠道v幽门螺杆菌、霍乱弧菌、沙门菌属的细菌、志贺菌属的细菌临床病原体检查

14、30脓肿、创伤分泌物及穿刺液脓肿、创伤分泌物及穿刺液v化脓性感染中最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌，创伤感染病中多由厌氧菌引起。临床病原体检查31眼、耳部眼、耳部v球菌、杆菌均可临床病原体检查32四、医院感染v概念：医院感染医院感染（nosocomial infection）又）又称医院获得性感染（称医院获得性感染（hospital acquired infection），指患者在入院时不存在，也不），指患者在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括医院内获得的而在出院后发病的感染。广义医院内获得的而在出院后发病的感染。广义的医

15、院感染对象不仅指住院患者，还包括门的医院感染对象不仅指住院患者，还包括门诊病人、医院职工、探视人员与陪护人员等。诊病人、医院职工、探视人员与陪护人员等。临床病原体检查33医院感染的感染源医院感染的感染源v病人、医院职工、探视人员、陪护人员。病人、医院职工、探视人员、陪护人员。v医院环境、未彻底消毒的医疗器械、血液制医院环境、未彻底消毒的医疗器械、血液制品等。品等。临床病原体检查35医院感染常见的病原体医院感染常见的病原体v细菌为主要病原体。细菌为主要病原体。v细菌的种类因时、地和人而异。细菌的种类因时、地和人而异。v不同临床类型其感染细菌的构成比不同。不同临床类型其感染细菌的构成比不同。临床病

16、原体检查36医院感染常见临床类型v下呼吸道感染：最常见v尿路感染：具备一项即可诊断：v手术切口感染：大部分为外源性感染培养可（-）v胃肠道感染：使用抗生素v血液感染：静脉输液、血液透析v皮肤和软组织感染：金葡、溶血性链球菌蜂窝组织炎v静脉插管：化脓无症状菌尿入院时有尿无症状菌尿入院时有尿路感染，入院后又培养出新路感染，入院后又培养出新的细菌有发热及尿道综合的细菌有发热及尿道综合征，培养（征，培养（-），但离心尿液），但离心尿液白细胞白细胞10/HP临床病原体检查37细菌污染的监测v各类环境中空气、物体表面、医务人员手细菌总数卫生学标准环境类别空气（cfu/m3）物体表面（cfu/cm3）手（c

17、fu/cm3）类1055类20055类5001010类1515临床病原体检查38细菌耐药性检查细菌耐药性检查v体外抗菌药物敏感试验的方法体外抗菌药物敏感试验的方法纸片扩散法（纸片扩散法（Kirby-Bauer test）稀释法（稀释法（dilution test）E试验法（试验法（E test）临床病原体检查39药敏试验结果的解释药敏试验结果的解释v敏感（敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭。规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭。v 耐药（耐药（resistant）：表示测试菌不能被测定药物常）

18、：表示测试菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭，规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭，治疗无效。治疗无效。v中介中介(intermediate):该范围作为敏感与耐药之间的该范围作为敏感与耐药之间的缓冲区，避免由于微小技术误差影响实验结果。缓冲区，避免由于微小技术误差影响实验结果。v最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MIC）：能够抑制检测菌肉眼可见：能够抑制检测菌肉眼可见生长的最低药物浓度称为测定药物对检测菌的最低生长的最低药物浓度称为测定药物对检测菌的最低抑菌浓度。抑菌浓度。临床病原体检查40耐药菌监测的特殊试验耐药菌监测的特殊试验v-内酰胺酶：内酰胺酶：能裂解青

19、霉素类和头孢菌素类的能裂解青霉素类和头孢菌素类的-内酰胺环，从而使其失去活性内酰胺环，从而使其失去活性v临床意义临床意义：（：（1）流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌以及）流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌以及卡拉莫拉汉菌等阳性，表示对青霉素、氨苄西林以卡拉莫拉汉菌等阳性，表示对青霉素、氨苄西林以及阿莫西林耐药。（及阿莫西林耐药。（2）葡萄球菌属以及肠球菌属）葡萄球菌属以及肠球菌属等，阳性表示对青霉素、氨基组青霉素（氨苄西等，阳性表示对青霉素、氨基组青霉素（氨苄西林）、羧基组青霉素（替卡西林）以及脲基组青霉林）、羧基组青霉素（替卡西林）以及脲基组青霉素（美洛西林）耐药。素（美洛西林）耐药。临床病原体检查41v产超

20、广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(extend spectum-lactamase,ESBL)检测：检测：由质粒介导的由质粒介导的-内酰胺内酰胺酶，可水解青霉素类、头孢菌素和氨曲南，主要在酶，可水解青霉素类、头孢菌素和氨曲南，主要在大肠埃希菌和克雷伯菌属等肠杆菌科细菌中产生。大肠埃希菌和克雷伯菌属等肠杆菌科细菌中产生。v临床意义：临床意义：产产ESBL细菌细菌,不论体外药物敏感试验不论体外药物敏感试验结果如何结果如何,对青霉素类、头孢菌素类和氨曲南治疗对青霉素类、头孢菌素类和氨曲南治疗均无效。均无效。临床病原体检查42耐甲氧西林的葡萄球菌（耐甲氧西林的葡萄球菌（methecillin resis

21、tance staphylococcus，MRS）v1g苯唑西林纸片的抑菌圈直径苯唑西林纸片的抑菌圈直径10mm，或，或MIC4g/ml的金黄色葡萄球菌的金黄色葡萄球菌,v1g苯唑西林纸片的抑菌圈直径苯唑西林纸片的抑菌圈直径17mm，或，或MIC0.5g/ml的凝固酶阴性葡萄球菌称耐甲的凝固酶阴性葡萄球菌称耐甲氧西林葡萄球菌。氧西林葡萄球菌。临床病原体检查43临床意义临床意义v对所有对所有-内酰胺类药物均无效内酰胺类药物均无效,并对氨基糖甙并对氨基糖甙类、大环内脂类、克林霉素和四环素等抗生类、大环内脂类、克林霉素和四环素等抗生素多重耐药。治疗首选药物为万古霉素。素多重耐药。治疗首选药物为万古霉

22、素。临床病原体检查44耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌（penicillin resistant strepttococcus paeumoni，PRSP）v定义：定义：1g苯唑西林纸片的抑菌圈直径苯唑西林纸片的抑菌圈直径2g/ml应视为耐青霉素肺炎应视为耐青霉素肺炎链球菌链球菌vPRSP对氨苄西林、对氨苄西林、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、头孢头孢克肟、克肟、头孢唑啉的临床治疗疗效很差，治疗头孢唑啉的临床治疗疗效很差，治疗时参考药敏结果选择药物，经验治疗重症感时参考药敏结果选择药物，经验治疗重症感染时，可用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉染时，可用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素用药。

23、素用药。临床病原体检查45耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌（vancomycin resistant enteroccoccus，VRE）v定义定义:对对30g万古霉素纸片抑菌圈直径万古霉素纸片抑菌圈直径19mm，或或MIC32g/ml应视为耐万古霉素肠球菌。应视为耐万古霉素肠球菌。v耐万古霉素肠球菌目前尚无有效的治疗方法，但是耐万古霉素肠球菌目前尚无有效的治疗方法，但是对青霉素敏感的对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉素联合治可用青霉素和庆大霉素联合治疗，若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖苷类可疗，若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖苷类可用壁霉素和庆大霉素。另外氯霉素、红霉素、四环用壁霉素和庆大霉素。另外氯霉素、红霉素、四环素（或多西环素、或米诺环素）及利福平可用于素（或多西环素、或米诺环素）及利福平可用于VRE株。株。临床病原体检查46超级细菌临床病原体检查47临床病原体检查48