临床疼痛学基本概念主题讲座培训课件.ppt

1、临床疼痛学基本概念临床疼痛学基本概念主题讲座主题讲座l 临床疼痛治疗发展临床疼痛治疗发展l 阿片药物消耗评估阿片药物消耗评估l 安乐走向救死扶伤安乐走向救死扶伤l 疼痛治疗基础病因疼痛治疗基础病因l 癌症疼痛及其治疗癌症疼痛及其治疗临床疼痛学基本概念主题讲座2lWHO 1998年报告，世界年报告，世界新发生肿瘤病人新发生肿瘤病人1000万，死于肿瘤万，死于肿瘤623.5万万，发达国家占，发达国家占21，发展中国家占。，发展中国家占。l美国美国.8亿人口，患疼痛人中头痛亿人口，患疼痛人中头痛2000万，万，腰痛腰痛7000万，关节痛万，关节痛 3600万人之多，因万人之多，因不能发挥全部能力工作

2、占总人口三分之不能发挥全部能力工作占总人口三分之一。一。每年医药费及社会经济损失多达每年医药费及社会经济损失多达 亿美元亿美元。临床疼痛学基本概念主题讲座3l 我国每年癌症发病人数我国每年癌症发病人数180万，每万，每年死于癌症人年死于癌症人140万，城市死亡率万，城市死亡率13610万，占居民死亡原因首位，万，占居民死亡原因首位，农村农村10810万，居第二位。万，居第二位。l 老龄社会是骨关节病高发区。老龄社会是骨关节病高发区。临床疼痛学基本概念主题讲座4 癌痛的强度癌痛的强度l新癌症病人伴不同新癌症病人伴不同程程 度疼痛度疼痛l 晚期癌症患者以上伴疼痛，晚期癌症患者以上伴疼痛，疼痛为主要

3、症状疼痛为主要症状,其中为难其中为难以忍受的重度疼痛以忍受的重度疼痛临床疼痛学基本概念主题讲座5q开展医务人员开展医务人员“三阶梯疗法三阶梯疗法”培训，培训，转变疼痛治疗观念转变疼痛治疗观念q改变医疗麻醉药品供应方法，将改变医疗麻醉药品供应方法，将“限限量供应量供应”改为改为“计划供应计划供应”、“备案备案供应供应”q己经公布己经公布“关于癌症病人使用吗啡不关于癌症病人使用吗啡不受极量限制受极量限制”文件，并将在文件，并将在年药典临床用药须知补充这个题目，年药典临床用药须知补充这个题目，避免药房审定临床医生处方存在分歧避免药房审定临床医生处方存在分歧临床疼痛学基本概念主题讲座6l 消除疼痛消除

4、疼痛l 减少躯体症状减少躯体症状l 限制药物及治疗的不良反应限制药物及治疗的不良反应l 将心理反应降至最低将心理反应降至最低l 最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量l 实现全面关爱实现全面关爱临床疼痛学基本概念主题讲座7q作为个无痛医院，涵盖的范围应该包作为个无痛医院，涵盖的范围应该包括三大方面：急、慢性疼痛治疗，术后括三大方面：急、慢性疼痛治疗，术后镇痛以及创伤性检查镇痛以及创伤性检查的的无痛无痛q建立无痛医院必须从几个方面考虑：建立无痛医院必须从几个方面考虑：1)必须政策支持、领导重视必须政策支持、领导重视2)必须有支专业止痛队伍必须有支专业止痛队伍3)必须提高整体人员的素质必须提

5、高整体人员的素质临床疼痛学基本概念主题讲座8l 临床疼痛治疗发展临床疼痛治疗发展l 阿片药物消耗评估阿片药物消耗评估l 安乐走向救死扶伤安乐走向救死扶伤l 疼痛治疗基础病因疼痛治疗基础病因l 癌症疼痛及其治疗癌症疼痛及其治疗临床疼痛学基本概念主题讲座9麻醉药品主要品种全球医疗消耗量（）麻醉药品主要品种全球医疗消耗量（）麻醉药品麻醉药品 吗啡吗啡 可待因可待因 哌替啶哌替啶 临床疼痛学基本概念主题讲座10 我国麻醉药品主要品种医疗消耗量我国麻醉药品主要品种医疗消耗量（）（）麻醉药品麻醉药品 吗啡吗啡 可待因可待因 哌替啶哌替啶 临床疼痛学基本概念主题讲座11类别类别 人数（百万）人数（百万）占占

6、 占占 、发达国家、发达国家 、发展中国家、发展中国家 、中国、中国 比值：比值：/；0/；/；临床疼痛学基本概念主题讲座12l 临床疼痛治疗发展临床疼痛治疗发展l 阿片药物消耗评估阿片药物消耗评估l 安乐走向救死扶伤安乐走向救死扶伤l 疼痛治疗基础病因疼痛治疗基础病因l 癌症疼痛及其治疗癌症疼痛及其治疗临床疼痛学基本概念主题讲座13 安安 乐乐 死死 伦理伦理学学争议争议l人道论人道论 人有权利选择生死，特别在病重救人有权利选择生死，特别在病重救治无望痛苦不堪时，治无望痛苦不堪时，选择尊严死亡是人权选择尊严死亡是人权。l公益论公益论 对社会、稀有卫生资源应为大多数对社会、稀有卫生资源应为大多

7、数人服务，对些医学认为不可逆转死亡，人服务，对些医学认为不可逆转死亡，如晚期癌症、植物人等，需耗费大量家产如晚期癌症、植物人等，需耗费大量家产及社会财富，及社会财富，治疗不合理治疗不合理。l执行执行安乐死安乐死要制定严格规章制度及法要制定严格规章制度及法律法规，要有严密监督体系，否则难律法规，要有严密监督体系，否则难以杜绝违法犯罪行为。以杜绝违法犯罪行为。临床疼痛学基本概念主题讲座1415临床疼痛学基本概念主题讲座16临床疼痛学基本概念主题讲座17临床疼痛学基本概念主题讲座18临床疼痛学基本概念主题讲座19“安乐死安乐死”源于希腊文，意思无痛源于希腊文，意思无痛苦的、幸福的死亡苦的、幸福的死亡

8、 的北京人选择安乐死的北京人选择安乐死 安乐死最大好处：免除病人痛苦、安乐死最大好处：免除病人痛苦、减轻家人经济负担、家人免受长期减轻家人经济负担、家人免受长期痛苦、节省有限医疗资源痛苦、节省有限医疗资源临床疼痛学基本概念主题讲座20l 临床疼痛治疗发展临床疼痛治疗发展l 阿片药物消耗评估阿片药物消耗评估l 安乐走向救死扶伤安乐走向救死扶伤l 疼痛治疗基础病因疼痛治疗基础病因l 癌症疼痛及其治疗癌症疼痛及其治疗临床疼痛学基本概念主题讲座21临床疼痛学基本概念主题讲座22 疼痛疼痛是一种不愉快的是一种不愉快的感觉感觉，它通过不同的作用机制导致机它通过不同的作用机制导致机体活动不便，健康恶化，体活

9、动不便，健康恶化，情感情感变化，这是一个十分复杂的过变化，这是一个十分复杂的过程。程。疼痛也是患者寻求医疗帮疼痛也是患者寻求医疗帮助最常见的症状和疾病。助最常见的症状和疾病。?临床疼痛学基本概念主题讲座23国际疼痛学会国际疼痛学会（IASPIASP，19791979）:疼痛是一种不愉快的感疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上感受，伴随觉和情绪上感受，伴随着现有的或潜在的组织着现有的或潜在的组织损伤。损伤。疼痛是种主观的感觉。疼痛是种主观的感觉。临床疼痛学基本概念主题讲座24 SternbachSternbach论述论述:急慢性疼痛的急慢性疼痛的差异时指出，差异时指出，对急性疼痛来说，疼对急性疼痛来说

10、，疼痛只是疾病的一种症状；而在慢性痛只是疾病的一种症状；而在慢性疼痛，其疼痛本身就是疾病。疼痛，其疼痛本身就是疾病。急性急性疼痛具有生物学价值，它是一种信疼痛具有生物学价值，它是一种信号，使得机体避免遭受损伤和有害号，使得机体避免遭受损伤和有害刺激；而慢性疼痛对患者没有任何刺激；而慢性疼痛对患者没有任何价值。价值。临床疼痛学基本概念主题讲座25 疼痛疼痛是机体对周围环境是机体对周围环境保护性反应保护性反应 疼痛避免危险、做出防御性保护反射疼痛避免危险、做出防御性保护反射 (无痛儿无痛儿 因缺乏疼痛警报系统，多因外伤夭亡因缺乏疼痛警报系统，多因外伤夭亡)剧烈疼痛引发休克剧烈疼痛引发休克 慢性疼痛

11、慢性疼痛“恶性循环恶性循环”,常可使病人痛不常可使病人痛不欲生欲生,是是致病、致残、致死的原因致病、致残、致死的原因 (患者患者看医生看医生,医生医生诊断疾病诊断疾病)临床疼痛学基本概念主题讲座26l疼痛疼痛是由疼痛感受器、传是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机与完成的一种生理防御机制。制。27l表层痛感受器表层痛感受器：分布在分布在皮肤及粘膜皮肤及粘膜的的游离神经末梢。游离神经末梢。平均密度平均密度100200个个/CM2。l深层痛感受器深层痛感受器 分布于肌膜、关节囊、分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，韧带、肌腱、肌肉、脉管壁

12、等处，密度低密度低于表层于表层。l内脏痛感受器内脏痛感受器 内脏感觉神经的游离裸内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，密密度较低度较低。临床疼痛学基本概念主题讲座28脊髓丘脑束脊髓丘脑束 主要痛觉传导通路主要痛觉传导通路 l 疼痛三级传导疼痛三级传导l 周围神经周围神经l 中枢神经中枢神经临床疼痛学基本概念主题讲座29q去甲肾上腺素去甲肾上腺素：脑内拮抗吗啡镇痛脑内拮抗吗啡镇痛；脊髓内参与脊髓内参与发挥镇痛效应。发挥镇痛效应。q多巴胺多巴胺：具有：具有抗镇痛抗镇痛作用。作用。q5-HT：外周围外周围致痛剂致痛剂，脑内具有镇痛作用。，脑内具有镇痛

13、作用。提高提高中枢神经系统内中枢神经系统内5-HT能系统功能，可增强吗啡镇能系统功能，可增强吗啡镇痛效应痛效应q组织胺组织胺：脑血管内含量增高：脑血管内含量增高致头痛致头痛，为，为致痛物质致痛物质。q前列腺素前列腺素：可可增强组胺、增强组胺、5-HT、缓激肽等致痛物缓激肽等致痛物质的作用质的作用，引引 起痛觉过敏，称之为疼痛放大器，起痛觉过敏，称之为疼痛放大器，有重要的临床意义。有重要的临床意义。q阿片肽阿片肽及及P物质物质。临床疼痛学基本概念主题讲座30l生理性症状生理性症状 1.严重疼痛严重疼痛 恶心、呕吐、心慌、头昏、恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、四肢逆冷、冷汗、血压下降甚至休

14、克。血压下降甚至休克。2.慢性疼痛慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振。失眠、便秘、食欲不振。3.顽固性疼痛顽固性疼痛 肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。l心理变化心理变化 顽固性及恶性疼痛伴顽固性及恶性疼痛伴忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。l行为异常行为异常 1.多见于慢性疼痛的患者多见于慢性疼痛的患者。2.不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。3.不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。4.坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物,自杀意念。自杀意念。临床

15、疼痛学基本概念主题讲座31l神经损伤神经损伤：病理性冲动病理性冲动传向传向 神经中枢，引起脊髓、神经中枢，引起脊髓、丘脑、大脑皮层处于过度丘脑、大脑皮层处于过度 兴奋状态。兴奋状态。如反射性交感神如反射性交感神 经萎缩症、灼性神经痛、带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。经萎缩症、灼性神经痛、带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。l组织损伤组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释放致痛物质释放致痛物质。如。如钾离子、氢离子、组织按、钾离子、氢离子、组织按、5-羟色胺羟色胺 缓激肽等缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。l理化刺激理化刺激

16、：酸碱、冷热、电流酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一等，对人体可成为一 种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易 形成形成疼痛恶性循环疼痛恶性循环造成顽固性疼痛。造成顽固性疼痛。l末梢神经的机械刺激末梢神经的机械刺激：局部张力局部张力的增高及组织炎症的增高及组织炎症水水 肿肿，可使，可使末梢神经因压迫末梢神经因压迫刺激而产生疼痛。刺激而产生疼痛。临床疼痛学基本概念主题讲座32 浅表痛浅表痛 q 伤害性刺激皮肤粘膜痛。伤害性刺激皮肤粘膜痛。特点为特点为定位明确定位明确、呈局呈局限性，多为限性，多为针刺刀割样锐痛针刺刀割样锐痛，产生肌肉活动。

17、，产生肌肉活动。深部痛深部痛q 韧带、肌腱、关节、筋膜、胸腹膜、内脏等部位疼韧带、肌腱、关节、筋膜、胸腹膜、内脏等部位疼痛。多为痛。多为定位不精确的钝痛定位不精确的钝痛，疼痛可，疼痛可放散放散或出现或出现感觉过感觉过敏区。敏区。q 神经性疼痛神经性疼痛 神经系统任何部位病损。神经系统任何部位病损。烧灼烧灼样、剧烈弥散持久痛、样、剧烈弥散持久痛、痛痛觉过敏觉过敏、异样疼痛等。、异样疼痛等。q 心因性疼痛心因性疼痛 属属精神性精神性，可伴焦虑、，可伴焦虑、忧郁忧郁、恐惧等，值得注意。、恐惧等，值得注意。临床疼痛学基本概念主题讲座33 周围神经痛周围神经痛 体神经痛体神经痛：以快痛为主，多为阵发性：

18、以快痛为主，多为阵发性锐痛锐痛，疼痛及压痛，疼痛及压痛 位置较固定。表浅而位置较固定。表浅而界限清晰界限清晰的的局部痛或放散痛局部痛或放散痛。交感神经性疼痛交感神经性疼痛：慢性慢性钝痛钝痛为主，为主，持续性难忍的烧灼样持续性难忍的烧灼样 疼痛或压迫性痛疼痛或压迫性痛。位置深在。位置深在不固定不固定。精神、情绪状态对。精神、情绪状态对 疼痛影响较大。如疼痛影响较大。如CRPS、内脏痛、周围血管性疼痛。内脏痛、周围血管性疼痛。中枢神经痛中枢神经痛 脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所 致致 痛觉痛觉传导路受传导路受损引起的疼痛。临床典型为损引

19、起的疼痛。临床典型为丘脑痛丘脑痛，主要，主要 因脑血管疾病损害丘脑所致。因脑血管疾病损害丘脑所致。临床疼痛学基本概念主题讲座34 短暂性疼痛短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起损伤刺激引起，持续时间短暂。，持续时间短暂。急性疼痛急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也：急剧发病，持续时间短，也可呈持续可呈持续 状态。常有较明显的损伤存在。状态。常有较明显的损伤存在。慢性疼痛慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作。很而来，持续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不多慢性疼痛查不 出明显的损伤。出明显的损伤。临床疼

20、痛学基本概念主题讲座35临床疼痛临床疼痛的常见病因的常见病因临床疼痛学基本概念主题讲座36l机械性机械性 外伤外伤 跌打损伤、车祸等。跌打损伤、车祸等。医源刺激医源刺激 手术、注射、检查等。手术、注射、检查等。l物理性物理性 冷、热、光、电等。冷、热、光、电等。l化学性化学性 酸碱、有毒气体、药物。酸碱、有毒气体、药物。l生物性生物性 毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。临床疼痛学基本概念主题讲座37 感染性炎症感染性炎症 无菌性炎症无菌性炎症 无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义

21、。床意义。临床疼痛学基本概念主题讲座38 缺血与慢性疼痛相关，并是很缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一。多疾病的主要致痛原因之一。常见的疾病有：常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合症等。脉管炎、雷诺氏综合症等。临床疼痛学基本概念主题讲座39 一些组织器官腔隙内的一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主出血，也常成为疼痛的主要原因。要原因。临床疼痛学基本概念主题讲座40 临床常见的有：临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎糖尿病性末梢神经炎 痛风痛风临床疼痛学基本概念主题讲座41 植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 神经血管性头痛

22、神经血管性头痛 非典型性颜面痛非典型性颜面痛 临床疼痛学基本概念主题讲座42 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 风湿及类风湿风湿及类风湿 皮肌炎皮肌炎 艾滋病艾滋病临床疼痛学基本概念主题讲座43 慢性疼痛发病因素中，慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最本类疾病是临床上最常见的原因。常见的原因。临床疼痛学基本概念主题讲座44 一般没有机体器质一般没有机体器质性病变，纯属心理性病变，纯属心理因素导致。因素导致。临床疼痛学基本概念主题讲座45l肿瘤压迫和浸润肿瘤压迫和浸润l神经、脏器、血管、神经、脏器、血管、骨骨l心理、躯体、社会性因心理、躯体、社会性因素素46l 临床疼痛治疗发展临床疼痛治疗发展l 阿片

23、药物消耗评估阿片药物消耗评估l 安乐走向救死扶伤安乐走向救死扶伤l 疼痛治疗基础病因疼痛治疗基础病因l 癌症疼痛及其治疗癌症疼痛及其治疗临床疼痛学基本概念主题讲座47癌痛l全世界每天有万以上癌症患者全世界每天有万以上癌症患者在遭受疼痛折磨在遭受疼痛折磨l我国每天有万癌症患者正在忍我国每天有万癌症患者正在忍受着受着疼痛疼痛临床疼痛学基本概念主题讲座48 中枢 脊髓 疼痛疼痛 血管收缩、肌痉挛 致痛物质生成、游离 局部血液循环障碍 组织缺氧、代谢产物积聚 临床疼痛学基本概念主题讲座49 对癌痛作出正确评估对癌痛作出正确评估 正确选用止痛药物正确选用止痛药物 严格遵循用药原则严格遵循用药原则临床疼痛

24、学基本概念主题讲座50高危病人高危病人 儿童，老年儿童，老年 药物滥用史药物滥用史 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 疼痛综合评估疼痛综合评估疼痛程度疼痛程度部位、性质部位、性质原因、肿瘤原因、肿瘤既往治疗、心理既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等抑郁，家庭，精神病史等)临床疼痛学基本概念主题讲座51 0 不痛不痛 1-4 轻度疼痛轻度疼痛 5-6中度疼痛中度疼痛 7-10重度疼痛重度疼痛VAS临床疼痛学基本概念主题讲座52 疼痛评估疼痛评估 No No 随诊随诊疼痛疼痛 无肿瘤相关急症无肿瘤相关急症 Yes Yes 评估评估 肿瘤相关急症肿瘤相关急症:骨折或负重部位骨转移；骨折或负重部位骨转移

25、；肠梗阻；肠梗阻；肠穿孔；肠穿孔；脑转移；脑转移；脑膜转移；脑膜转移；脊髓转移；感染脊髓转移；感染临床疼痛学基本概念主题讲座53药物是癌性疼痛药物是癌性疼痛治疗的主要方法治疗的主要方法临床疼痛学基本概念主题讲座54 1、药物疗法为主药物疗法为主 2、神经阻滞疗法神经阻滞疗法 3、物理疗法、物理疗法 4、按摩疗法、按摩疗法 5、针灸疗法、针灸疗法 6、放、化疗放、化疗 7、手术疗法手术疗法 8、心理疗法心理疗法 9、其他、其他临床疼痛学基本概念主题讲座55l疼痛治疗最基本、最疼痛治疗最基本、最常用常用的方法。的方法。l控制疼痛的控制疼痛的首选首选方法。方法。l目前目前90%的疼痛药物处方：的疼痛

26、药物处方：水杨酸类水杨酸类/NSAIDs/阿片类止痛剂。阿片类止痛剂。l新型外周镇痛药的开发。新型外周镇痛药的开发。l新型中枢镇痛药的开发。新型中枢镇痛药的开发。临床疼痛学基本概念主题讲座56按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药口服给药口服给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节临床疼痛学基本概念主题讲座57 85%以上疼痛可得到满意的控制以上疼痛可得到满意的控制条件条件:正确的药物正确的药物 正确的剂量正确的剂量 正确的间隔时间正确的间隔时间 正确的用药途径正确的用药途径临床疼痛学基本概念主题讲座58 临床应用药物两大类临床应用药物两大类 阿片类生物碱阿片类生物碱：吗啡、可待因，羟可

27、酮等吗啡、可待因，羟可酮等由于研究的深入及剂型的发展，由于研究的深入及剂型的发展，宜应用于慢宜应用于慢痛患者痛患者.人工合成类人工合成类：度冷啶由于成瘾性、滥用可度冷啶由于成瘾性、滥用可产生神经毒性产生神经毒性,不宜应用于慢痛患者不宜应用于慢痛患者。二氢埃二氢埃托菲身体依赖低，但托菲身体依赖低，但精神依赖高精神依赖高.临床疼痛学基本概念主题讲座59 药效比药效比 作用作用Morphin Oxycodone Hydromorphone 7.5 Fentany-TTS 100 临床疼痛学基本概念主题讲座60l阿片类只用于临终阿片类只用于临终l阿片类只用于癌症患者阿片类只用于癌症患者l阿片类导致欣快

28、阿片类导致欣快l阿片类引起呼吸抑制阿片类引起呼吸抑制l阿片类使患者成瘾阿片类使患者成瘾l使用阿片类就是自杀使用阿片类就是自杀 阿片类很危险！阿片类很危险！临床疼痛学基本概念主题讲座61l 反复性镇疼效果不佳反复性镇疼效果不佳l 焦虑和抑郁焦虑和抑郁l 痛阈降低痛阈降低l 所需药量增加所需药量增加l 缺乏信心缺乏信心临床疼痛学基本概念主题讲座62l 使用长效药使用长效药l 严格按时用药严格按时用药临床疼痛学基本概念主题讲座63l 出现心理和行为症状出现心理和行为症状l 急切的觅药行为（精神依赖）急切的觅药行为（精神依赖）l 强迫性用药强迫性用药l 与药物有关的行为改变与药物有关的行为改变临床疼痛

29、学基本概念主题讲座64l 治疗不足治疗不足l 间隔时间过短间隔时间过短l 临床疼痛学基本概念主题讲座6566 轻度疼痛轻度疼痛(4)(4)阿斯匹林阿斯匹林 1-2#1-2#PO q4hPO q4h 消炎痛栓消炎痛栓 粒粒 q6h q6h 肛塞肛塞 即释剂睡前可加倍服药即释剂睡前可加倍服药临床疼痛学基本概念主题讲座67 中度疼痛中度疼痛(5-6)(5-6)方案一方案一 强痛定片强痛定片mg mg 方案二方案二 可待因片可待因片 方案三方案三 曲马多缓释片曲马多缓释片 (奇曼丁奇曼丁)临床疼痛学基本概念主题讲座68 重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 10-3

30、0 10-30mg PO q4h mg PO q4h 方案二方案二 吗啡控释片吗啡控释片 30 30mg PO q12hmg PO q12h (美施康定美施康定)方案三方案三 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 25 25g/h q72hg/h q72h （晚期处方）（晚期处方）临床疼痛学基本概念主题讲座69 剂量增加幅度剂量增加幅度 疼痛程度疼痛程度 7 7 剂量增加剂量增加 50%-100%50%-100%5-6 25%-50%5-6 25%-50%4 25%4 25%调整阿片类止痛药用量的要点调整阿片类止痛药用量的要点长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情长期用量恒定，如突然显著变化，重新

31、评估病情高危病人初始量低高危病人初始量低,滴定增幅小滴定增幅小临床疼痛学基本概念主题讲座70 神经病理性疼痛神经病理性疼痛临床临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳阿片类药单用疗效欠佳治疗治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每辅助用药重要；初始低剂量，每3-53-5天逐加量天逐加量 灼痛灼痛 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(去甲替林去甲替林;阿米替林阿米替林;多虑平多虑平;去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪)电击样痛电击样痛 抗惊厥剂抗惊厥剂(gabapentin;gabapentin;卡马西平卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。难治者可考虑麻醉或神经外科方法治

32、疗。临床疼痛学基本概念主题讲座71炎性因子炎性因子(PGs,PGs,缓激肽缓激肽,K,TNF,IL-1,IL-6)K,TNF,IL-1,IL-6)肿瘤局部破坏作用及局部压力增加肿瘤局部破坏作用及局部压力增加肌肉痉挛肌肉痉挛神经根受侵犯和神经压迫神经根受侵犯和神经压迫临床疼痛学基本概念主题讲座72疼痛是骨转移最常见的症状疼痛是骨转移最常见的症状疼痛与年龄、性别、肿瘤类型、部位、数目疼痛与年龄、性别、肿瘤类型、部位、数目 转移灶大小无明显关系转移灶大小无明显关系多发性转移灶，仅少数部位疼痛多发性转移灶，仅少数部位疼痛约约25%25%病人无疼痛病人无疼痛临床疼痛学基本概念主题讲座73NSAIDs:N

33、SAIDs:轻度骨疼痛轻度骨疼痛（减少（减少PGPG合成，减轻水肿、炎性反应及骨内压合成，减轻水肿、炎性反应及骨内压)奇曼丁、奇曼丁、阿片类止痛药阿片类止痛药:中重度骨疼痛中重度骨疼痛 不宜用不宜用NSAIDsNSAIDs者者阿片类药与阿片类药与NSAIDsNSAIDs合用，合用，协协同同止痛作用止痛作用临床疼痛学基本概念主题讲座74骨转移疼痛的难治问题骨转移疼痛的难治问题 突发性疼痛突发性疼痛 合并神经病理性疼痛合并神经病理性疼痛临床疼痛学基本概念主题讲座75合并神经病理性疼痛合并神经病理性疼痛 骨转移累及神经骨转移累及神经 同时出现躯体性疼痛与神经病理性疼痛同时出现躯体性疼痛与神经病理性疼

34、痛治疗：治疗：合用辅助性止痛药合用辅助性止痛药 抗抑郁药抗抑郁药 抗惊厥药抗惊厥药 口服局部麻醉药口服局部麻醉药 皮质激素皮质激素临床疼痛学基本概念主题讲座76 便秘便秘 发生率发生率40%40%预防预防 1.1.饮水，含纤维食物，活动，饮水，含纤维食物，活动，2.2.缓泻剂：缓泻剂：Senokot-S 2#Senokot-S 2#口服口服 qdqd治疗治疗 1.1.评估便秘原因及程度评估便秘原因及程度 2.2.增加泻药用剂量：增加泻药用剂量：Senokot-S 4Senokot-S 4片片 bidbid 3.3.强效泻药：氯化镁，比沙可啶，乳果糖强效泻药：氯化镁，比沙可啶，乳果糖 山梨醇，枸

35、橼酸镁山梨醇，枸橼酸镁 4.4.必要时灌肠必要时灌肠 5.5.必要时减少阿片药量，合用其它止痛药必要时减少阿片药量，合用其它止痛药临床疼痛学基本概念主题讲座78 恶心呕吐恶心呕吐 发生率约，多在天内缓解发生率约，多在天内缓解评估：评估：原因原因(便秘，便秘，CNSCNS，化疗，放疗，高钙血症等化疗，放疗，高钙血症等)预防预防：胃复安等止吐类药：胃复安等止吐类药治疗治疗：轻度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃复安：轻度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃复安 重度：止吐类药，按时用药持续重度：止吐类药，按时用药持续1 1周周 持续持续11周：阿片类药减量，换药，或改途径；周：阿片类药减量，换药，或改途径；5-5-羟色胺拮

36、抗剂羟色胺拮抗剂临床疼痛学基本概念主题讲座79预防预防：初次量，尤对老年及高危病人：初次量，尤对老年及高危病人 剂量以剂量以25%-50%25%-50%逐增加逐增加评估：评估：原因原因(脑转移，镇静剂，高钙血症等脑转移，镇静剂，高钙血症等)治疗：治疗：减量减量(减峰值浓度减峰值浓度)换药换药 改用药途径改用药途径 兴奋剂兴奋剂:咖啡因、哌醋甲酯咖啡因、哌醋甲酯 右旋苯丙胺右旋苯丙胺临床疼痛学基本概念主题讲座80 发生率低于发生率低于5%5%危险性增加因素：镇静剂发生率约危险性增加因素：镇静剂发生率约20%20%腰麻后发生危险率腰麻后发生危险率30%30%治疗治疗:诱导自行排尿诱导自行排尿-流水

37、诱导法流水诱导法 热水冲会阴部法热水冲会阴部法 膀胱区按摩法膀胱区按摩法 导尿导尿 换药换药-持续难缓解者持续难缓解者临床疼痛学基本概念主题讲座81缺乏癌痛治疗知识缺乏癌痛治疗知识对癌痛可以控制缺乏认识论对癌痛可以控制缺乏认识论对癌痛评估不足对癌痛评估不足顾虑止痛药的管理规定顾虑止痛药的管理规定担心药物的副作用担心药物的副作用担心产生对药物的耐受性担心产生对药物的耐受性临床疼痛学基本概念主题讲座82不愿如实报告疼痛不愿如实报告疼痛认为疼痛是不可避免认为疼痛是不可避免担心医生会分散治疗癌症的注意力担心医生会分散治疗癌症的注意力害怕疼痛意味着病情恶化害怕疼痛意味着病情恶化担心被别人看成不是担心被别

38、人看成不是“好好”病人病人不愿意服用止痛药不愿意服用止痛药害怕被人看为害怕被人看为“瘾君子瘾君子”担心对药物产生耐药性担心对药物产生耐药性临床疼痛学基本概念主题讲座83对癌痛治疗不够重视对癌痛治疗不够重视对癌痛治疗费用不优惠对癌痛治疗费用不优惠对控制药物管理过严对控制药物管理过严临床疼痛学基本概念主题讲座84l能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛。能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛。l镇痛域内发生耐药性低。镇痛域内发生耐药性低。l良好效果良好效果.长期应用耐受性。长期应用耐受性。l依赖性和滥用倾向无或低。依赖性和滥用倾向无或低。l与其他药物无相互作用。与其他药物无相互作用。l多种剂型，抗痛谱广泛。多

39、种剂型，抗痛谱广泛。临床疼痛学基本概念主题讲座85l 急性疼痛急性疼痛 应选应选速释剂速释剂或非胃肠道用药或非胃肠道用药 途径。途径。l 慢性疼痛慢性疼痛 应选应选长效镇痛长效镇痛药。药。充分了解作用、副作用、使用方法。充分了解作用、副作用、使用方法。重视伴随症状的治疗。重视伴随症状的治疗。适时进行药物的切换。适时进行药物的切换。临床疼痛学基本概念主题讲座86l呼吸抑制呼吸抑制l呼吸道阻塞性疾病呼吸道阻塞性疾病l肺源性心脏病肺源性心脏病l哮喘发作状态哮喘发作状态l颅脑损伤患者颅脑损伤患者l对吗啡过敏孕妇、产妇及哺乳期妇女对吗啡过敏孕妇、产妇及哺乳期妇女临床疼痛学基本概念主题讲座87l：经静脉、

40、硬膜外、皮下、脑室：经静脉、硬膜外、皮下、脑室l神经阻滞疗法：周围神经、神经根、神经丛、神经阻滞疗法：周围神经、神经根、神经丛、椎管内、交感椎管内、交感l神经破坏疗法：冷冻、激光、手术、刀神经破坏疗法：冷冻、激光、手术、刀l抗癌止痛疗法：放疗、介入、瘤体注射化疗抗癌止痛疗法：放疗、介入、瘤体注射化疗l心理疗法心理疗法临床疼痛学基本概念主题讲座88l减轻癌症患者家属的精神负担减轻癌症患者家属的精神负担l提高癌症患者的生活质量提高癌症患者的生活质量l减轻癌症患者的痛苦减轻癌症患者的痛苦l对于那些走在生命最后旅程中的病人，对于那些走在生命最后旅程中的病人，有道义和责任帮助他们解除痛苦的煎熬有道义和责任帮助他们解除痛苦的煎熬l实现提昌的实现提昌的“癌症病人无痛目标癌症病人无痛目标”临床疼痛学基本概念主题讲座89临床疼痛学基本概念主题讲座90