临床支持在外科营养学伤的意义讲稿课件.ppt

1、10/7/20221n前言n玺太10/7/20222营养支持在外科的临床意义n良好的营养不仅是机体维持正常生理机能,抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后。n随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展。10/7/20223中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)n接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷胺酰胺(A)级n静脉补充Gln有助于降低急性胰腺炎,多发性创伤,急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）。10/7/20224 历史背景（1）n1866年Ri

2、tthausen首次报道了在扇豆和杏仁蛋白中发现的谷氨酰胺n1912年Van Slyke和Mayer的研究认为：谷氨酰胺是蛋白质代谢时主要的细胞内氨基酸n1914年Thierfelder和Sherwin发现谷氨酰胺存在于人体并具有代谢功能10/7/20225历史背景（2）n1934年Krebs及同事在实验室合成和分解了谷氨酰胺酶n1955年Eagle提出细胞分化增殖必需谷氨酰胺n1978年Wendmuller提出谷氨酰胺是小肠的主要能源10/7/20226玺太n肠外营养领域已经等待多年的研究结晶n谷氨酰胺 -以往肠外营养中缺少的成分10/7/20227产品工艺技术背景n谷氨酰胺单体在水中溶解度

3、低,水溶液中不稳定n加热灭菌后产生有毒的焦谷氨酸和氨n经化学修饰后的丙氨酰谷氨酰胺化合物克服了上述缺点n玺太为补充谷氨酰胺的理想制剂10/7/20228产 品 特 点n活性谷氨酰胺释放率高达99.9%n彻底改善传统TPN引起的三大难题 肠道粘膜萎缩和细菌移位 机体免疫功能降低 负氮平衡n改善患者生命质量,提高患者生存率10/7/20229医学需求n高分解代谢状态（术后、创伤、感染、禁食）会伴有谷氨酰胺严重缺乏,和随之产生的某些组织中的缺乏.而目前的氨基酸制剂中因谷氨酰胺单体水溶性差和化学结构不稳定而不含谷氨酰胺n器官功能的减退10/7/202210TPN治疗中的并发症n肠道屏障受损肠道屏障受损

4、:n肠道是一个大的免疫器官,60%的淋巴细胞存在与肠道。n同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。n当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。10/7/202211n肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tractn腔内屏障：u化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体u机械因素：如运动和粘液u细菌因素：如正常菌群的产物n免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏细胞n生物屏障：正常菌群n肠道粘膜上皮屏障 肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋

5、巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加,结构破坏是细菌移位的基本原因10/7/202212玺太-临床营养治疗的革命n完善目前的氨基酸溶液（弥补谷氨酰胺的缺乏）n加热和储存是非常稳定n能高纯度的工业化合成n水溶性好（550g/L）n良好的临床疗效n不伴有副作用和不适主诉10/7/202213 玺太为分解代谢病人提供必需的谷氨酰胺,防止了传统TPN的隐患：n机体水和脂肪的增加大于蛋白质的增加引起负氮平衡n肠粘膜萎缩和肠道细菌移位n机体免疫功能的降低玺太玺太-临床营养治疗的革命临床营养治疗的革命10/7/202214体内谷氨酰胺库n谷氨酰胺是体内最丰富的游离氨基酸n在各组织的溶度存在明显的差

6、异n主要存在于骨骼肌,占游离氨基酸的60%，在肌肉细胞膜的跨膜梯度很高，约为34：1（内：外）n在细胞外液中，占游离氨基酸的25%n在血浆中游离谷氨酰胺占总游离谷氨酰胺比例少10/7/202215游离氨基酸的水平（g/70Kg)细胞内 细胞外缬氨酸 0.9 0.7亮氨酸 0.7 0.4异亮氨酸 0.4 0.2赖氨酸 3.2 0.7总必须氨基酸 9.5 3.4谷氨酰胺 69.0 2.1丝氨酸 2.2 0.2总非必需氨基酸 105.0 4.5总氨基酸 115.0 7.910/7/202216谷氨酰胺的功能1、谷氨酰胺是蛋白质合成的必需 谷氨酰胺提供氮源：嘌呤、嘧啶 核苷 氨基多糖 DNA和RNA合

7、成10/7/202217 2、谷氨酰胺在组织之间转运氮源：骨骼肌内脏肾脏3、谷氨酰胺提供能量和碳源：肌肉细胞 免疫细胞：淋巴细胞、巨噬细胞 胃肠道粘膜细胞10/7/2022184、生成大量还原型谷光甘肽 n解毒、n抗氧化n保护酶的活性10/7/2022195、谷氨酰胺是肾脏产氮的主要底物谷氨酰胺的功能谷氨酰胺酶谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶谷氨酸H NH2NH4NH2+尿调节酸碱平衡10/7/202220分解代谢时谷氨酰胺的代谢如：创伤 局部和/或全身性损伤 疾病 感染 择期手术 烧伤 营养不良 胰腺炎细胞内谷氨酰胺显著下降这种下降不能被传统的营养支持扭转10/7/202221谷氨酰胺下降的原因创伤引

8、起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺转移到：胃肠道免疫细胞肾脏修复损伤的胃肠道粘膜支持淋巴细胞的增殖调节酸碱平衡10/7/202222肌肉谷氨酰胺水平下降 应激时的典型表现：n肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50%n下降的程度和时间与应激程度成正比n谷氨酰胺的下降持续20-30天n骨骼肌的代谢紊乱持续3-4周10/7/202223 谷氨酰胺缺乏导致的后果谷氨酰胺缺乏导致的后果谷氨酰胺缺乏谷氨酰胺缺乏 持续分解代谢持续分解代谢 骨骼肌骨骼肌 降解降解 负氮平衡难予纠正负氮平衡难予纠正肠道粘膜细胞饥饿肠道粘膜细胞饥饿肠道粘膜通透性增加肠道粘膜通透性增加肠道毒素及细菌释放肠道

9、毒素及细菌释放免疫细胞饥饿免疫细胞饥饿免疫功能受损免疫功能受损影响病人预后影响病人预后病人并发症增加，死亡率增加！病人并发症增加，死亡率增加！10/7/202224谷氨酰胺水平下降的后果n肌肉蛋白降解n肠道粘膜的通透性增加n免疫功能受损持续分解代谢状态肠道毒素和细菌移位影响病人预后只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况！10/7/202225对对 比比n在疾病和手术期间应用葡萄糖、维生素或复合氨基酸、脂肪乳等不能修复受损的肠道粘膜细胞,仍然会形成细菌移位与肠源性内毒素血症.在机体的应激状态下谷氨酰胺具有其它肠外营养药物不可相比的优良药理作用.10/7/202226玺太迅速有效补充谷氨酰胺玺太具

10、有稳定的理化性质 游离谷氨酰胺 玺太稳定性 不稳定 稳定水溶性 3g/100ml 568g/100ml10/7/202227玺太迅速有效补充谷氨酰胺n可在各种组织中水解n快速水解释放谷氨酰胺,T1/2：2.40.2分钟n很少从尿中排泄（Albers,1989)n器官功能不全的病人也不影响代谢（Druml，1991）10/7/202228临床作用小结 通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺,玺太能有效地:改善氮平衡维持肠道的完整性改善免疫系统功能10/7/202229n玺太可明显改善重症患者的长期生存率n缩短住院时间,间接减少费用提高床位利用n明显改善病人预后,感染及高血糖等并发症的发生率明显下降

11、10/7/202230组成20%的高浓度输液100ml含：20g N-（2）-L-丙氨酰-谷氨酰胺=8.2g 丙氨酸 13.64g 谷氨酰胺n渗透压：921mOsmol/LnPH：5.46.0n滴定酸度：90105mmol NaOH/L10/7/202231临 床 疗 效 观 察谷氨酰胺可明显改善重症患者的长期生存谷氨酰胺可明显改善重症患者的长期生存率率自住院之日起200天内的累计存活率观察P0.050.0510/7/202232 临床应用范围nICU病房：各种危重病人、重症感染、休克病人的营养支持n外科：外科危重患者、重症急性胰腺炎、重症胆管炎、各种大手术前、后营养支持n急诊科：严重外伤、烧

12、烫伤n肿瘤科：各种肿瘤切除术如胃癌、食道癌、直肠癌等术前、术中、术后,各种恶性肿瘤患者的营养支持10/7/202233n血液科：骨髓移植患者n消化内科：严重胃溃疡、肠炎、感染性肠炎、长期腹泻、溃疡性结肠炎、危重疾病所致胃肠粘膜损伤及不能进食的患者n其它科室：需要肠外营养支持的病人10/7/202234适应症与治疗作用n原因:谷氨酰胺谷氨酰胺可以改善机体的可以改善机体的营养状况、减轻营养状况、减轻肠粘膜损伤肠粘膜损伤,减减少细菌移位的发少细菌移位的发生生;可以增强机可以增强机体的免疫功能体的免疫功能,谷氨酰胺是提高谷氨酰胺是提高淋巴细胞与淋巴细胞与NKNK细细胞的最要物质胞的最要物质.v肿瘤科：

13、各种肿瘤切除术如胃癌、食道癌、直肠癌等术前、术后,各种恶性肿瘤患者的营养支持10/7/202235适应症与治疗作用n原因:当机体受到严重的烧当机体受到严重的烧伤、烫伤及各种外伤创口伤、烫伤及各种外伤创口时时,机体的大量体液会外流机体的大量体液会外流并且会释放出大量的炎性并且会释放出大量的炎性介质介质,这时补充谷氨酰胺能这时补充谷氨酰胺能促进蛋白质合成、减少蛋促进蛋白质合成、减少蛋白质分解白质分解,降低伤后机体负降低伤后机体负氮平衡、维护机体肌肉组氮平衡、维护机体肌肉组织的含量织的含量,促进伤口愈合促进伤口愈合,同时谷氨酰胺可以使免疫同时谷氨酰胺可以使免疫细胞快速增殖增强机体防细胞快速增殖增强机

14、体防预机能预机能.n原因:谷氨酰胺可以改善机谷氨酰胺可以改善机体的营养状况、减轻肠粘体的营养状况、减轻肠粘膜损伤膜损伤,减少细菌移位的发减少细菌移位的发生生;可以增强机体的免疫功可以增强机体的免疫功能能,谷氨酰胺是提高淋巴细谷氨酰胺是提高淋巴细胞与胞与NKNK细胞的最要物质细胞的最要物质.急诊科：严重外伤、烧烫伤10/7/202236强适应症n胃肠道梗阻n胃肠道吸收功能障碍n大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人n中重急性胰腺炎n严重营养不良伴胃肠功能障碍(3-5天可恢复者无须PN)n严重的分解代谢状态(5-7天内胃肠道无法利用者)10/7/202237中适应症n大手术创伤和复合性外伤(48小时开始

15、)n中度应激状态n肠瘘n肠道炎性疾病n妊娠剧吐或神经性拒食n需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良n入院7-10天不能建立充足的肠内营养n炎性粘连性肠梗阻10/7/202238弱适应症n营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下,消化道功能10天内可恢复.n肝脏.小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间10/7/202239相关文献摘要n国外GoestersC等人前瞻性开放实验144例:补充谷氨酰胺可显著降低ICU病人致死率nStehle P等人研究结肠或直肠切除术用二肽5天后改善负氮平衡n中国临床营养杂志、中华实验外科杂志、中国病理生理学杂志等分别对谷氨酰胺在腹部围手术期、消化道大出血、器官移植等病人在改善

16、负氮平衡、提高免疫力、缩短住院时间等方面已有大量报道10/7/202240Gln在腹部围手术期临床应用的系统评价n531例病人随机对照研究:n有效降低腹部外科手术感染风险(34%)n累积氮平衡提高3.96n平均总住院时间缩短3.2天n在卫生经济学方面研究显示应用Gln可减少平均住院花费 郑亚民等 中国临床营养杂志 2005年 4期10/7/202241术后早期应用术后早期应用Gln对食管喷门癌患者营养状况影响对食管喷门癌患者营养状况影响n 瑞金医院胸外对49例食管喷门癌实施手术:实验24 对照25 术后第一天开始实施PN实验组加,使用一周 结果：1、术前后两组前蛋白实验组变化不大,对照组明显下

17、降、实验组血糖无明显变化，对照组明显上升、实验组患者平均体重下降.，对照组下降.、恢复饮食时间实验组.天，对照组天 结论：食管癌手术早期应用强化有助改善营养状况,减少不良反应 中国临床医学 2007年 14卷 2期10/7/202242用法玺太玺太不能直接输注不能直接输注玺太玺太应该与载体溶液一起输入：应该与载体溶液一起输入：n氨基酸溶液氨基酸溶液nAIO溶液溶液 n葡萄糖溶液葡萄糖溶液10/7/202243用法及用量n与氨基酸溶液 1:5 例如:100ml本品应加入至少500ml载体溶液,混合液中本品最大浓度不应超过3.5%n每日剂量:1.5-2.0ml/kg体重,相当0.3-0.4g玺太/

18、kg。例如：70kg体重病人每日需本品100ml-140ml 10/7/202244n每日最大剂量：2.0ml/kg体重n当氨基酸需要量为1.5g/kg/天时,其中1.2g由载体溶液提供，0.3g由本品提供n其他方式及用量用同样方法计算n本品连续使用时间不应超过三周 10/7/202245禁忌症n严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/分钟）n严重肝功能不全10/7/202246小 结n（1）谷氨酰胺在机体中占有重要的比例n（2）是一切快速生长细胞的重要营养物质n（3）是机体免疫细胞的重要营养物质n（4）纠正体内负氮平衡n（5）保证肠粘膜完整,防止细菌移位及菌血症的发生。n因此丙氨酰谷氨酰胺是“肠外营养(TPN)的重要组成成分分”。10/7/202247规格及价格 规格 价格 50ml：10g 88.20 10/7/202248不良反应n正确使用时尚未发现不良反应。本品输注速度过快时,将出现寒颤、恶心、呕吐。应立即停药。10/7/202249