临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查培训课件.ppt

1、临床执业医师实践技临床执业医师实践技能病史采集病例分析能病史采集病例分析辅助检查辅助检查执业医师实践技能考试（临床类别）一览表考站考试科目分值（分）考试时间第一站病史采集15371126病例分析2215第二站体格检查20401324基本操作技能2011第三站心肺听诊试题142315试题24影像（X线）试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2合计100652临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查任何考试都有规律可循认真分析历年题目 抓住考察重点 轻松通过3临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查建议：第一站和第二站最为有规律可循（很固定）病史采集和病例分析共计37分，体

2、格检查和基本技能操作共计40分，这两站加起来就可及格。大家要把复习的重点放到第一、二站的内容上。4临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第一章 职业素质一、医德医风（指执业医师应具有的医学道德和风尚，它属于医学职业道德的范畴）二、沟通能力（指人际沟通，而人际沟通又是指人与人以全方位的信息交流以达到人际间建立共识、分享利益并发展人际关荼的过程）三、人文关怀（人文关怀是医学的本质特征，也是医学的核心理念）5临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查第二章 病史采集模板是我们总结对考试认真总结，为考生节约时间的最佳复习方法，记住以下模板，可获得80%以上的分数。6临床执业医师实践技能病史采集

3、病例分析辅助检查病史采集模板（一）现病史1根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：8分（1）病因和诱因（2）根据主诉询问（3）伴随症状（4）发病以来一般情况（饮食、睡眠、二便和体重变化）2诊疗经过（答题时可照搬以下内容）4分（1）是否曾到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗和用药情况，具体询问治疗的方法和药物7临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查（二）相关病史 3分1有无食物、药物过敏史。2与该病有关的其他病史：包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，妇女必要时询问月经、婚育史等。8临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查举例：男性，23岁，发热3天来院。请采集病史。一、现病史1.根据主

4、诉及相关鉴别问诊（1）（2）（3）（4）2.诊疗经过 （1）（2）二、相关病史1.2.9临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查举例：男性，23岁，头痛3天来院。请采集病史。一、现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）（2）（3）（4）2.诊疗经过 （1）（2）二、相关病史1.2.10临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查举例：男性，23岁，发热、头痛3天来院。请采集病史。一、现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）（2）（3）（4）2.诊疗经过 （1）（2）二、相关病史 1.2.11临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查 头痛 胸痛 腹痛 腰背痛（助理医师不需掌握）关节痛12临床

5、执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查【病例分析模板】(一)诊断及诊断依据1诊断：2诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。(二)鉴别诊断(三)进一步检查(四)治疗原则可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗。13临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查分级分级标准级轻度FEV1/FVC70%，FEV180%预计值级中度FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值级重度FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值级极重度FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭14临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查男性，59岁

6、。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。查体：T 368，P 90次/分，R 23次/分，BP 110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3c

7、m，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC 91109/L，N 851%，Hb 145g/L，Plt 239109L。15临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作，慢性肺源性心脏病，右心衰竭。诊断依据：慢性阻塞性肺疾病急性加重1老年男性，慢性病程，急性加重。2间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。3体检示双肺可闻及干湿性啰音。4血常规示中性粒细胞比例升高。慢性肺源性心脏病、右心衰竭1基础疾病为COPD。2肺动脉高压及右心扩大体征

8、：P2A2、剑突下搏动增强。3右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。16临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(二)鉴别诊断1支气管哮喘2支气管扩张3慢性充血性心力衰竭(三)进一步检查1胸片。2痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。3ECG、UCG。4血气分析。5肝肾功能、电解质。6病情缓解后可行肺功能检查。(四)治疗原则1休息、持续低流量吸氧。2联合使用抗菌药物。3静脉使用糖皮质激素。4联合使用支气管舒张剂治疗。5纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心衰竭。6必要时考虑机械通气治疗。17临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查病原体病史、症状和

9、体征X线征象肺炎链球菌起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液金黄色葡萄球菌 起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克肺叶或小叶浸润，早期空洞、脓胸，可见液气囊腔肺炎克雷伯杆菌 起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻样痰肺叶或肺段实变、蜂窝状脓肿、叶间隙下坠支原体起病缓，可小流行，乏力、肌痛头痛下叶间质性支气管肺炎，34周可自行消散肺炎18临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查男性，21岁，学生。发热、咳嗽3天。3天前患者受凉后出现高热、体温高达天前患者受凉后出现高热、体温高达394，伴寒战，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰

10、中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常。既往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。否认吸烟史，家族史无特殊记载。体格检查：T389，P89次/分，R21次/分，BP120/75mmHg。急性病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音吸音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。辅助检查：Hb138g/L，WBC144109/L，N87

11、%，L10%，Plt200109/L；尿常规(-)；粪便常规(-)。19临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：右上叶肺炎。诊断依据：1青年男性，中急性起病，受凉后出现高热、寒战，咳嗽及脓痰。2急性病容，右下肺体检为肺实变体征。3血WBC及中性粒细胞比例增高。(二)鉴别诊断1不同病原所致肺炎的鉴别：包括肺炎球菌、非典型病原(支原体、衣原体、军团菌)、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。应结合胸片表现和痰(血)的病原学或血清学检查确定。2急性肺脓肿：常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。3于酪性肺炎：常有明显的结核中毒症状。胸片的片状影中可见不规则空洞，痰找结核

12、杆菌常阳性。4非感染性肺病：如肺栓塞，可表现为发热、咳嗽及肺部炎性渗出。但常常有肺动脉高压的表现，可出现右心衰竭或休克。可有深静脉血栓形成的表现。20临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(三)进一步检查1.胸部X线片：可见右下肺大片状渗出。2痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏。(四)治疗原则1休息、对症治疗(退热、止咳、祛痰等)。2抗感染治疗：首选青霉素(或一、二代头孢菌素)或氟喹诺酮类药物。根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。21临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查男性，21岁，咳嗽、发热5天。5天前无明显诱因出现咳嗽、干咳，伴发热，体温波动于37238

13、3。无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查示：WBC 83109/L，N 73%。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗，效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。查体：T 375，P 87次/分，R 18次/分，BP 100/75mmHg，一般情况可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡的渗出性阴影。22临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查1初步诊断及诊断依据：本例初步印象是肺炎

14、(肺炎支原体感染可能性大)其诊断依据是：(1)青年人，急性起病。(2)临床表现为干咳、中低热，对头孢菌素治疗效果欠佳。单位有可疑小流行。(3)WBC基本正常。(4)胸片表现以间质性病变为主。2鉴别诊断(1)细菌性肺炎：多为高热、脓性痰，WBC及中性粒细胞比例常明显升高，胸片表现为叶段分布的实变，对头孢菌素的治疗常有反应。(2)急性支气管炎：可表现为低热、干咳，血象基本正常。胸片无渗出病变。(3)肺结核：可表现为低热、干咳，血象可基本正常。胸片常有典型表现，痰找抗酸杆菌可阳性。23临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查3进一步检查(1)病原学：非典型病原的血清学检查，痰培养+药敏，痰找抗酸

15、杆菌。(2)必要时行胸部CT。4治疗原则(1)休息、对症治疗(退热、止咳等)。(2)抗感染治疗：可选择大环内酯类抗生素或氟喹诺酮类药物。24临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查支气管哮喘男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温378。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。查体：T 362，P 80次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，意识清楚

16、，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC 76109/L，N 75%L12%E 3%，Hb 135g/L，Plt 234109/L。胸片未见明显异常。25临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：支气管哮喘，上呼吸道感染，过敏性鼻炎。诊断依据：支气管哮喘1青年男性，上呼吸道感染后发病。2以咳嗽、喘息为主要症状，喘息以夜间为著。对刺激性气体或冷空气敏感。3体检示双肺可闻及哮鸣音。4有过敏性疾病的家族史；自身患过敏性鼻炎，父患湿疹。上呼吸

17、道感染1发热；2有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。26临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(二)鉴别诊断1急性支气管炎：可有发热、咳嗽，偶可出现喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。2COPD：可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现。3心力衰竭：可有呼吸困难、喘息等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大，肺淤血等表现。4过敏性肺炎：可表现为突发性呼吸困难。但多有有机粉尘短期大量接触史。体格检查肺内无哮鸣音。胸片常常有结节影或毛玻璃影等异常表现。27临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(三

18、)进一步检查1肺功能(舒张试验)。2血气分析。3ECG。4IgE。5过敏原皮试。(四)治疗原则1联合使用支气管舒张剂。2口服糖皮质激素。3吸入糖皮质激素。4病情监测和健康教育。28临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查支气管肺癌 （助理医师无需掌握）男性，60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月。患者2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，否认药物过敏史，吸烟30余年，12包/天。查体：T 366，P 84次/分，R 18次/分，BP

19、100/60mmHg，一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。辅助检查：胸部X线片：右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。29临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：支气管肺癌。诊断依据：1老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中带血。2长期大量吸烟史。3杵状指(可能为肺性肥大性骨关节病)4X线检查：肺部团块状阴影。(二)鉴别诊断1结核瘤：可表现为肺部团快状阴影，需要和肺癌进行鉴别。但结核瘤以上肺尖后段多见，病灶内可见钙化，多有卫星灶。胸部CT检查对诊断有重要价值，

20、必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。2肺部良性肿瘤：多呈圆形，边缘清楚，增长较缓慢。胸部CT检查对诊断有重要价值，必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。3肺囊肿继发感染：多有发热，WBC升高。胸部CT可见团块中为液性成分。30临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(三)进一步检查1胸部CT(增强CT)：了解病变性质以及有无淋巴结肿大。2支气管镜检查：有助于明确诊断并了解其病理类型。3肿瘤标志物检查。4痰找瘤细胞。5若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超(CT)、头颅CT等以明确肿瘤的分期。(四)治疗原则1根据病理检查结果确定治疗方案。NSCLS首选手术治疗。SCLC首选化疗。2可联合其他

21、治疗方式。31临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查呼吸衰竭 （助理医师无需掌握）病例摘要：男性，36岁，高热、咳嗽、气促4天。4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40，伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢菌素”无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。查体：T 395，P 89次/分，R 30次/分，BP 100/75mmHg，急性病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性啰音。心界不

22、大，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC 145109/L，N 90%。动脉血气分析pH 748，PaCO2 31mnlHg，PaO2 48mmHg，HCO2 19mmol/L。32临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：双下肺炎，I型呼吸衰竭。诊断依据：双下肺炎1急性起病，高热、寒战，咳嗽及脓血痰。2右下肺实变体征，双下肺湿性啰音。3血WBC及中性粒细胞比例增高。4胸片示双下肺片状阴影。I型呼吸衰竭：根据血气分析诊断。(二)鉴别诊断1不同病

23、原所致肺炎的鉴别：包括肺炎球菌、非典型病原(支原体、衣原体、军团菌)、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。可进行痰的病原学检测和血清学检查。2急性肺脓肿：常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。3干酪性肺炎：常有明显的结核中毒症状。胸片的片状影中可见不规则空洞，痰找结核杆菌常阳性。4非感染性肺病：抗感染治疗无效时，应考虑该类疾病的可能。需行进一步检查明确。33临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(三)进一步检查1痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。2血培养+药敏。3非典型病原的血清学检查。4电解质、肝肾功能检查。5必要时考虑胸部CT和支气管镜检查除外非感染性疾病。(四)治疗原则1休息、吸

24、氧、退热治疗。2联合使用抗菌药物。3纠正水、电解质和酸碱紊乱。4机械通气治疗。34临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查 结核病（肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核、结核性腹膜炎）男性，24岁，发热、咳嗽2周。2周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于376384，午后明显，可自行降至正常。口服“抗生素”治疗无效。3天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差、二便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2kg。既往体健，来京打工2个月。查体：T375，P84次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩

25、胛间区叩浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血WBC82109/L，N68%，Hb132g/L。35临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：右下肺结核诊断依据：1青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。2有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。3右下叶背段为结核好发部位。且有空洞形成。4血WBC及中性粒细胞正常。抗感染治疗效果欠佳。(二)鉴别诊断1肺脓肿：可有发热、咯血，空洞形成。但常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。WBC常升高

26、。2支气管肺癌：多见于中老年患者，常常有大量吸烟史。痰找瘤细胞或组织病理学可明确诊断。3支气管扩张：多有长期大量咳嗽、咳脓痰病史，可有咯血。胸片常常可见多发囊状阴影。4肺囊肿合并感染：可表现为单发空洞。感染时常有液平。外周血WBC常升高。36临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(三)进一步检查1痰找结核菌或痰结核菌培养、PPD。2痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、痰找瘤细胞。3胸部CT。4必要时支气管镜检查可明确病变性质，并进行病原学检查。(四)治疗原则1抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)。2加强营养支持。37临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查胸部闭合性损伤（肋骨骨折、外

27、伤性血气胸）病例摘要：男性，47岁，3小时前不慎从3米高处跌落，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T36，P115次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。辅助检查：胸部X线片可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。38临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(1)初步诊断及诊断依据初步诊断：多根多段肋骨骨折。外伤性血气胸。诊断依据：患者有明确外伤史。查体发现左胸多处肋骨断端。左胸呼吸音减低。胸部X线片和CT可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。(2)鉴别诊断胸壁软组织挫伤：胸壁疼痛

28、似胸壁软组织挫伤，但胸壁可触及多处肋骨断端，病史明确，体征典型，即可与软组织挫伤鉴别。39临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(3)进一步检查1)查血常规，测中心静脉压，明确是否有出血性休克。2)检查出凝血机制，除外血液疾病。(4)治疗原则1)镇静止痛.2)补血补液纠正血容量。3)用肋骨钉、肋骨抓固定骨折肋骨，矫正胸壁畸形。4)行胸腔闭式引流。40临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查冠心病分级急性心肌梗死Killip分级法分级依据级无明显心功能损害证据级轻、中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音（50%肺野）、第三心音及X线胸片上肺瘀血表现级重度心力衰竭（肺水肿），啰音50%的肺野级

29、心源性休克41临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查病例摘要：男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支日，少量饮酒。查体：T364，P98次分，R18次分，BP12060mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率98次分

30、，律不齐，可闻及早搏5次分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-6导联ST段弓背向上抬高03mV05mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T096ngmt(正常值005ngml)。42临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查1初步诊断及诊断依据本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，室性早搏，心功能(Killip)级。其诊断依据是：(1)急性广泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸烟。急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解。查体：心音低。辅助检查：心电图：V1-6ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。(2)室性早搏

31、：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。(3)心功能(Killip)级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿啰音。43临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查2鉴别诊断(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。(3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。44临床执业医师实践

32、技能病史采集病例分析辅助检查 3进一步检查 (1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。(7)冠脉造影确定血管病变程度。4治疗原则 (1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗 (5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。

33、(6)心肌梗死的级预防：ACEI改善心脏重塑，受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。45临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查（NYHA）级体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸级体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛级体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状级不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重心力衰竭46临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查病例摘要：男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为

34、“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿23次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支日，不饮酒。查体：T362，P102次分，R22次分，BP14075mmHg，神志清，半卧位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心

35、前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb121gL，WBC78109L，PLT190109L，尿常规阴性，空腹血糖64mmolL，ALB351gL，Cr177mmolL。47临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查1初步诊断及诊断依据本例初步诊断：心力衰竭，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大。其诊断依据是：(1)心力衰竭1)左心衰竭：劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。咳嗽、咳粉红色泡沫痰。乏力、疲倦、头晕、心慌。肺

36、部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。2)右心衰竭：消化道症状：食欲不振。水肿，肝脏肿大，常伴压痛，下肢水肿。(2)冠心病：吸烟，有心肌梗死病史，心脏扩大。48临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查2鉴别诊断(1)支气管哮喘：发作时双肺可有典型的哮鸣音，无慢性气管炎史。(2)肺栓塞：有胸痛、呼吸困难，但无咯血，无P2亢进。(3)慢性肝病：无慢性肝病病史，白蛋白正常。(4)心绞痛：一般不伴有心率增快，无奔马律。(5)心包积液：该病症可见颈静脉怒张，伴发热。3进一步检查(1)超声心动图，心电图，了解心脏结构及功能和心律失常。(2)床边血流动力学监测指导治疗。(3)肝、肾功能检查，电解

37、质，血脂。(4)胸部X片、放射性核素检查。(5)腹部B超。49临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查4治疗原则(1)非药物治疗：坐位，双腿下垂、限盐、控制入量，吸氧等。(2)药物治疗1)肌内注射吗啡3mg。2)快速利尿：呋塞米20mg静注。3)血管扩张剂：硝普钠(起始剂量03g(kgmin)滴入，根据血压逐步增加剂量。4)必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。5)洋地黄：毛花甙丙(西地兰)静脉给药0408mg天，症状控制后改为口服地高辛025mgd。6)冠心病的级预防治疗。50临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查心脏瓣膜病 休克 胃食管反流病（助理医师不需掌握）胃炎51临床执业

38、医师实践技能病史采集病例分析辅助检查消化性溃疡消化性溃疡病例摘要：男性，36岁。间断上腹痛。间断上腹痛4年，再发年，再发1周。周。患者患者4年来每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、年来每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，进食后可缓解。夜间发生，进食后可缓解。伴有反酸、烧心，无恶心、呕吐，大便正常。间断服用“雷尼替丁”症状可缓解。未予系统诊治。1周来劳累后上述症状再次发作，腹痛性质同前，大便1次天，成形黄软便，未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T368，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛剑突下轻压痛，无反跳痛、

39、肌紧张。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。52临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：十二指肠溃疡诊断依据：1青年男性，慢性病程。24年来每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，伴有反酸、烧心，进食或服用“雷尼替丁”可缓解。1周来劳累后上述症状再发。3体格检查腹软，剑突下轻压痛。以上符合十二指肠溃疡的临床表现。53临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(二)鉴别诊断1慢性胃炎：慢性病程，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、暖气、恶心等消化不良症状，诊断需依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。2慢性

40、胆囊炎：慢性病程，患者有反复发作的急性胆囊炎病史。查体可有胆囊区压痛。B超可见胆囊壁增厚。3胃癌：胃癌多见于40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪者，或伴有消瘦，腹痛不能为抑酸药物所缓解。查体可扪及上腹部包块，诊断主要依据内镜检查加活检以及X线钡餐。4功能性消化不良慢性病程，患者可表现为上腹痛、上腹胀、恶心、暖气等症状但无十二指肠溃疡的典型特点，辅助检查无器质性疾病。54临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(三)进一步检查1胃镜或钡餐造影：明确有无十二指肠溃疡并与慢性胃炎、胃癌等鉴别。2B超：除外慢性胆囊炎等诊断。(四)治疗原则1一般治疗。2质子泵抑制剂抑制或H2受体拮抗

41、剂胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物。3如胃镜检查发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗(以PPI。或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案)。55临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查肛门、直肠良性病变痔肛裂肛周脓肿肛瘘56临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查肝硬化男性，50岁。腹胀乏力半年，加重l周。半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热(体温最高达385)，遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。查体：T380，P96次分，R2

42、0次分，BP12060mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音(+)，肠鸣音4次分，双下肢水肿。辅助检查：血WBC55109L、N85%，L15%，Hb79g,L，Plt53109L。ALT62uL，AST、85uL，AG=08，HBVDNA513105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1016，WBC660106L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色(一)，未见肿瘤细胞。57临床执业医师实践技能病史采集病例

43、分析辅助检查(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：乙肝肝硬化失代偿期自发性腹膜炎可能性大脾功能亢进肝炎活动诊断依据：1有长期HBsAg阳性。2主要临床表现在乏力，腹胀基础上，出现腹胀加重伴发热，腹痛。3查体：慢性病容，可见蜘蛛痣，腹膨隆，腹膜刺激征阳性，移动性浊音(+)。4辅助检查：血白细胞、红细胞及血小板三系减少，中性粒细胞比例增高。AG倒置，肝功能异常，HBVDNA高载量。腹水为渗出液改变，并以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色(-)。58临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(二)鉴别诊断1结核性腹膜炎：多见于女性，可出现发热、盗汗及腹膜刺激征，腹水多为渗出液

44、改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。2化脓性腹膜炎：多伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。3肿瘤性腹水：可见于胃癌、妇科恶性肿瘤等腹腔脏器进展期肿瘤病患者，腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或突出症状，腹水细胞学检查、内镜及影像学检查有助于鉴别诊断。(三)进一步检查1尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质对明确有无并发症及确定治疗方案有重要意义。2血沉、肿瘤标志物:有助于诊断和鉴别诊断。3腹部超声：可以了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有无占位性病变、门脉宽度、血流及有无腹水、腹水量等。4胸片，超声心动图用于了解心肺情况。59临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查(四)治

45、疗原则1饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。2应用抗菌药物：应选择以针对杆菌为主，兼顾球菌的抗生素(如代头孢类抗生素等)，疗程一般不少于2周。3腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；输注白蛋白可以提高胶体渗透压，减少腹水的生成，改善肾血循环；必要时放腹水。4保肝治疗及对症处理。60临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查胆石病、胆道感染胆石病、胆道感染一、胆石病一、胆石病病例摘要：男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐两天上腹部持续性疼痛伴呕吐两天。患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼

46、痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，受。疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。查体：体温：373，脉搏：90次分，血压12085mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音正常。辅助检查：血RBC4771012L，Hb114gL，WBC127109L。61临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查1初步诊断及诊断依据：本病例初步诊断是急性胆囊炎胆囊结石。诊断依据：(1)上腹部持续性疼痛，进食后发病。(2)右上腹腹膜炎，有腹膜刺激体征。(3)血白细胞计数升高。(4)超声显示胆囊内有强回声光团，并

47、有声影，胆囊壁增厚。2鉴别诊断(1)急性胃十二指肠溃疡穿孔：可有急性上腹痛及腹膜炎的表现，应予鉴别。(2)急性胰腺炎有类似进食后急性腹痛的症状，亦可同时发病，需鉴别。(3)与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻相鉴别，因均可有急性腹痛伴恶心、呕吐的症状。(4)除外内科疾病如心绞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。62临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查3进一步检查(1)血尿淀粉酶：了解病情及胰腺情况。(2)腹部立位平片：除外消化道穿孔。(3)胰腺超声及CT：胰腺炎时可有水肿、坏死的影像学表现。(4)心电图：鉴别心脏疾病，除外心绞痛等引起的反射性上腹痛。4治疗原则(1)禁食，输液、应用抗生素抗炎治

48、疗。(2)急诊手术治疗，行胆囊切除术。(3)若病情稳定，暂时不手术，条件具备后可择期手术。63临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查二、胆道感染二、胆道感染病例摘要：女性，50岁，阵发性右上腹痛阵发性右上腹痛1天。天。患者患者1天前进油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向天前进油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。右肩背部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来，大、小便正常。既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。查体：T388，P110次分，R24次分，BP11060mmHg，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹

49、稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，。Murphy征征(+)。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：Hb130gL，WBC13109L。B超显示：胆囊增大，胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。64临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查1初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为局限性腹膜炎，急性胆囊炎，胆囊结石。诊断依据：(1)典型的脂餐后急性发作病史。(2)右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射的症状。(3)右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)的体征。

50、(4)B超所见：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。65临床执业医师实践技能病史采集病例分析辅助检查2鉴别诊断(1)胆管结石、胆管炎，因胆囊结石有继发胆总管结石的可能，除腹痛外还可引起黄疸、发热。(2)急性胰腺炎，有胰、胆管共同开口的可能，若有胆管结石，可合并胰腺炎。(3)胃、十二指肠炎症或消化性溃疡，可有类似症状，应进行鉴别。3进一步检查(1)重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，原B超报告中未提及。(2)必要时腹部CT，对肝胆胰可观察得更清楚。(3)血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。4治疗原则(1)非手术治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。(2