临床思维课件.ppt

1、.运用医学科学、自然科学、人文社会科学运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识和行为科学的知识,以病人为中心通过充以病人为中心通过充分的沟通与交流分的沟通与交流,进行病史采集、体格检进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查查和必要的实验室检查,得到第一手资料得到第一手资料,借助手头的和其他可利用的最佳证据和信借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息息,结合病人的家庭与人文背景结合病人的家庭与人文背景,根据病人根据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、形成诊断、治疗、康复和预防的个性化

2、方案并予以执治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动。行和修正的思维过程和思维活动。.1 1、临床思维的被动性、临床思维的被动性 我国高等医学院校教学工作中传统的灌输式教我国高等医学院校教学工作中传统的灌输式教学虽然能短时间内增加知识学虽然能短时间内增加知识,但部分学生对知识但部分学生对知识接受的被动和不积极的状态接受的被动和不积极的状态,造成医学生的临床造成医学生的临床知识和临床技能随着时间飞逝而很快忘记。平知识和临床技能随着时间飞逝而很快忘记。平时老师的理论传授只是填鸭式和义务式时老师的理论传授只是填鸭式和义务式,对学生对学生仅是授之以鱼。老师所给的任务仅是授之以鱼

3、。老师所给的任务,学生被动地执学生被动地执行行,很少问为什么很少问为什么,在临床病例的处理中在临床病例的处理中,学生没学生没有自己的见解有自己的见解,老师说什么就是什么老师说什么就是什么,老师似乎老师似乎成为绝对和必然的正确者。某医院曾经有这样成为绝对和必然的正确者。某医院曾经有这样一个例子一个例子,有一教师带某学生作气胸穿刺有一教师带某学生作气胸穿刺,当时当时教师由于马虎而不负责任教师由于马虎而不负责任,左侧气胸则行右侧左侧气胸则行右侧.穿刺。穿刺前学生曾作体检和阅胸片穿刺。穿刺前学生曾作体检和阅胸片,但在穿刺但在穿刺过程中过程中,学生没有将自己的想法说出来学生没有将自己的想法说出来,被老师

4、被老师牵着鼻子走牵着鼻子走,结果造成医疗事故。又如平时的交结果造成医疗事故。又如平时的交班中班中,值班实习医生交班时提到某某病人腹痛值班实习医生交班时提到某某病人腹痛,经解痉止痛药后症状缓解经解痉止痛药后症状缓解;某某术后病人昨晚出某某术后病人昨晚出现高热现高热,是什么原因造成的是什么原因造成的,有时问学生出现腹有时问学生出现腹痛或高热的原因痛或高热的原因,学生仅仅回答是老师没有解释学生仅仅回答是老师没有解释,而不是自己去考虑而不是自己去考虑,自己去翻收查资料自己去翻收查资料,或问老或问老师。这种被动的思维必然造成学没有所成师。这种被动的思维必然造成学没有所成,知识知识肤浅肤浅,一些问题永远不

5、知道为什么。所以在平时一些问题永远不知道为什么。所以在平时的临床实践中学生的思维是过分依赖于老师的的临床实践中学生的思维是过分依赖于老师的被动思维。被动思维。.2 2、临床思维的懒惰性、临床思维的懒惰性 现在的大部分实习医生为独生子女现在的大部分实习医生为独生子女,平时在家里平时在家里上上下下都是父母亲的安排上上下下都是父母亲的安排,许多难题都由家人许多难题都由家人考虑考虑,所以许多学生养成了懒思考的坏习惯所以许多学生养成了懒思考的坏习惯,到到了大学自然也就形成了懒思想的习惯了大学自然也就形成了懒思想的习惯,有些学生有些学生给人的感觉是身体健硕给人的感觉是身体健硕,头脑不灵头脑不灵,在具体的临

6、在具体的临床实践中床实践中,许多实习医师懒去思考许多实习医师懒去思考,表现在平时表现在平时的带教中的带教中,老师提出问题时老师提出问题时,本来一些基本的问本来一些基本的问题经过思考是可以回答的题经过思考是可以回答的,但一些学生不假思索但一些学生不假思索就回答不知道或者回答的很外行。有这样一个就回答不知道或者回答的很外行。有这样一个例子例子,在某次教学查房中在某次教学查房中,针对一个急性阑尾炎针对一个急性阑尾炎.的病人的病人,带教老师问一个学生腰大肌试验带教老师问一个学生腰大肌试验阳性说明什么问题阳性说明什么问题,他答道说明阑尾是从他答道说明阑尾是从腰大肌长出来的腰大肌长出来的,这样幼稚而外行的

7、回答这样幼稚而外行的回答是临床思维懒惰的典型表现是临床思维懒惰的典型表现,其实腰大肌其实腰大肌试验阳性是说明阑尾的位置比较靠后试验阳性是说明阑尾的位置比较靠后,手手术中应给以注意术中应给以注意,现在由于医学科学技术现在由于医学科学技术的进步的进步,有了许多先进的设备有了许多先进的设备,这也造成部这也造成部分医学生忽视临床实践分医学生忽视临床实践,过分依赖如计算过分依赖如计算机断层扫描、磁共振成像、血液生化分析机断层扫描、磁共振成像、血液生化分析等日新月异的高科技术。等日新月异的高科技术。.3 3、临床思维的混乱性、临床思维的混乱性 在临床实习中在临床实习中,部分学生思考问题杂乱无章部分学生思考

8、问题杂乱无章,缺乏条理和逻辑性缺乏条理和逻辑性,对一个问题的回答逻辑性、对一个问题的回答逻辑性、层次性不够层次性不够,仅仅是零星和松散的片面。如有仅仅是零星和松散的片面。如有些学生新收病人问病史时些学生新收病人问病史时,一时问诱因，一时一时问诱因，一时问一般情况，一时问主要症状，没有条理性问一般情况，一时问主要症状，没有条理性,极易遗漏。又如何对某个诊断稍为困难的急极易遗漏。又如何对某个诊断稍为困难的急腹症病人腹症病人,在考虑什么病可能性大时在考虑什么病可能性大时,临床思临床思维极为紊乱维极为紊乱,觉得这个病可能觉得这个病可能,哪个病又可能哪个病又可能,不能找出一个最有可能的疾病不能找出一个最

9、有可能的疾病,干脆以腹痛待干脆以腹痛待查作为诊断了之。查作为诊断了之。.1 1 询问病史不能只见树木询问病史不能只见树木,不见森林；不见森林；2 2 体格检查是诊断疾病病因必不可少体格检查是诊断疾病病因必不可少的一环；的一环；3 3 正确的临床思维离不开辅助检查的正确的临床思维离不开辅助检查的支撑。支撑。4 4、没有固定的临床思维，要多实践和、没有固定的临床思维，要多实践和不断完善补充。不断完善补充。.1 1、认识临床思维的实质与形式。、认识临床思维的实质与形式。临床思维的实质是认识论临床思维的实质是认识论,其具体形式包括其具体形式包括:临临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床概念、临床

10、判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇。这些思维形式都是我们经常运用和必床机遇。这些思维形式都是我们经常运用和必须掌握的基本形式。须掌握的基本形式。2 2、认识临床思维的规律。、认识临床思维的规律。临床思维既有普遍性又有特异性。规律性是普临床思维既有普遍性又有特异性。规律性是普遍性的表现遍性的表现,是在反复实践和经验的基础上形是在反复实践和经验的基础上形成和提炼的成和提炼的,比如在临床遇到一些急性病患者比如在临床遇到一些急性病患者,结合我们的经验遵从一定的规律结合我们的经验遵从一定的规律,.如如:先考虑是什么性质的疾病

11、先考虑是什么性质的疾病(急性、慢性、恶性、良急性、慢性、恶性、良性性)?)?是什么部位的疾病是什么部位的疾病?解剖部位与系统定位；解剖部位与系统定位；是什么学科领域的疾病是什么学科领域的疾病?是什么疾病是什么疾病(系统定位系统定位)；疾病的程度如何疾病的程度如何(疾病所处的阶段与病理类型疾病所处的阶段与病理类型)?)?3 3、临床思维方法是思维规律的具体运用、临床思维方法是思维规律的具体运用,也是我们在思维也是我们在思维中最积极主动的环节。中最积极主动的环节。理论上讲包括认识论的方法理论上讲包括认识论的方法,逻辑来说我们临床工作中常逻辑来说我们临床工作中常用的临床思维方法有分析法用的临床思维方

12、法有分析法,归纳法归纳法,排除法排除法,类比法类比法,试治试治证伪法等通过这些方法的采用证伪法等通过这些方法的采用,我们在临床治疗中逐步调我们在临床治疗中逐步调整思路整思路,对疾病做出正确的诊断和治疗。对疾病做出正确的诊断和治疗。.1 1、思维局限僵化、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知跟不上疾病的发展变化和知识的发展识的发展2 2、定势思维、定势思维,是指人们在认识事物时是指人们在认识事物时,由一定的由一定的心理活动所形成的某种思维准备状态心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决影响或决定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在临床上临床上,则是指

13、从事某一专业的临床医师则是指从事某一专业的临床医师,由于由于长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思维维,使医师每遇病人时使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思只按照其习惯性思维思考考,而不是根据具体的患者去分析。而不是根据具体的患者去分析。.3 3、思维笼统、思维笼统,许多疾病有类似的表现许多疾病有类似的表现,但不同的患者有其个性但不同的患者有其个性,需要我们在需要我们在临床思维中同中求异临床思

14、维中同中求异,异中求同。临异中求同。临床医师对千差万别的患者的床医师对千差万别的患者的“个性个性”认识不足认识不足,往往思维散漫往往思维散漫,撒大网撒大网,过过于笼统。于笼统。4 4、思维的依赖性、思维的依赖性,在思维中对权威盲在思维中对权威盲从从,不敢提出不同意见不敢提出不同意见,反对错误。反对错误。.临床思维是一个终生的过程临床思维是一个终生的过程,要真正达到见解要真正达到见解独到独到,思维敏捷思维敏捷,游刃有余游刃有余,需要长期的训练和临需要长期的训练和临床实践中反复的验证。在实习阶段床实践中反复的验证。在实习阶段,不可能达到不可能达到完美完美,但是我们要自觉的培养和建立科学的临床但是我

15、们要自觉的培养和建立科学的临床思维的方法思维的方法,在今后的实践中继续自我培养科在今后的实践中继续自我培养科学的临床思维方法。学的临床思维方法。1 1、掌握扎实的基础医学知识。、掌握扎实的基础医学知识。医师的解剖、组织、生理、生化等基础医学知医师的解剖、组织、生理、生化等基础医学知识是否扎实识是否扎实,对分析和解释疾病的临床表现和发对分析和解释疾病的临床表现和发展变化展变化,有非常重要的作用。知识存在一个不断有非常重要的作用。知识存在一个不断遗忘与复习的过程遗忘与复习的过程,只有不断的应用和复习只有不断的应用和复习,才才有真正扎实的基础知识。有真正扎实的基础知识。.2 2、广阔的知识面。、广阔

16、的知识面。做一名临床医师做一名临床医师,除本专业知识外除本专业知识外,还应了解其他医还应了解其他医学专业知识；除医学专业知识外；还应了解一般的学专业知识；除医学专业知识外；还应了解一般的自然科学和社会科学知识、生活知识和社会经验等。自然科学和社会科学知识、生活知识和社会经验等。这些知识有助于医师在诊断过程中拓宽思路这些知识有助于医师在诊断过程中拓宽思路,如职如职业信息往往对疾病的诊断有重要的作用。业信息往往对疾病的诊断有重要的作用。3 3、正确的收集资料和不断的观察、正确的收集资料和不断的观察包括正确的体检方法准确的收集病史包括正确的体检方法准确的收集病史,在治疗中不在治疗中不断的观察病情变化

17、等方法。医师往往根据自己收集断的观察病情变化等方法。医师往往根据自己收集的临床资料作出各自的诊断的临床资料作出各自的诊断,因此正确的收集资料因此正确的收集资料是非常重要的是非常重要的,不论是体格检查还是病史不论是体格检查还是病史,都应当符都应当符合病人的客观状况合病人的客观状况,并且反复验证。并且反复验证。.4 4、反复验证思维。、反复验证思维。现代医疗需要借助各种检查手段现代医疗需要借助各种检查手段,要能全面要能全面理解和合理解释各种检查理解和合理解释各种检查,将检查结果、病将检查结果、病情的发展与临床诊断不断的验证。可能辅助情的发展与临床诊断不断的验证。可能辅助检查结果一致检查结果一致,也

18、可能出现检查结果不一也可能出现检查结果不一,甚甚至互相矛盾的情况至互相矛盾的情况,应该以患者临床表现为应该以患者临床表现为基础基础,对所存在的疑点进行合理的分析对所存在的疑点进行合理的分析,随着随着了解的进展和深入了解的进展和深入,随时修正自己原有的想随时修正自己原有的想法法,在诊治过程中始终进行鉴别诊断。在诊治过程中始终进行鉴别诊断。.5 5、更新知识。、更新知识。医师是一个需要终生学习的职业医师是一个需要终生学习的职业,医学科医学科学也是当今发展最快的学科。不断的新知学也是当今发展最快的学科。不断的新知识更新识更新,也就不断的扩展我们对疾病的认也就不断的扩展我们对疾病的认识。以往认为正确的

19、认识现在可能不一定识。以往认为正确的认识现在可能不一定正确。正确。6 6、避免形成各种不科学的临床思维。、避免形成各种不科学的临床思维。如克服思维的局限与僵化如克服思维的局限与僵化,思维定势思维定势,思维思维的笼统和倚赖性。这是一个辛苦的过程的笼统和倚赖性。这是一个辛苦的过程,需要不断的与那些错误思维做斗争。需要不断的与那些错误思维做斗争。.一、病变部位定位诊断法一、病变部位定位诊断法首先首先,利用患者现有的症状、体征和辅助检查利用患者现有的症状、体征和辅助检查结果结果,推断或假设患者的病变部位；然后推断或假设患者的病变部位；然后,根据根据医学专业知识讨论假设的病变部位的性质和应医学专业知识讨

20、论假设的病变部位的性质和应该出现的临床表现该出现的临床表现;最后最后,将应该出现的临床表将应该出现的临床表现与患者现有的临床表现相比较。如果两者相现与患者现有的临床表现相比较。如果两者相一致一致,则初步诊断成立则初步诊断成立;如果不一致如果不一致,则可进一则可进一步搜集资料或推翻假设。步搜集资料或推翻假设。此法的特点是此法的特点是:使抽象的概念具体化使抽象的概念具体化,有利于临有利于临床诊断思维床诊断思维;提出的假设或初步诊断易被有关提出的假设或初步诊断易被有关辅助检查证实或否定。辅助检查证实或否定。.二、病因机制诊断法二、病因机制诊断法病因机制诊断法是根据现有的临床资料病因机制诊断法是根据现

21、有的临床资料,从病因机制入手从病因机制入手,利用已知的医学知识利用已知的医学知识,进进行归纳行归纳,分析和推理来诊断疾病的方法。分析和推理来诊断疾病的方法。此法的特点是此法的特点是:诊断的过程诊断的过程,又是对患者全又是对患者全身功能评价的过程身功能评价的过程;需要扎实的医学知识需要扎实的医学知识,特别是病理生理知识特别是病理生理知识,丰富的临床经验和丰富的临床经验和严谨的推理过程。严谨的推理过程。.三、模板诊断法三、模板诊断法模板诊断法是将现有的临床资料与主模板诊断法是将现有的临床资料与主管医生大脑中已有的诊断模板进行反管医生大脑中已有的诊断模板进行反复比较复比较,最终归结为相符和不相符。临

22、最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为对号入座诊断法。床医生又将此法称为对号入座诊断法。.三高一低三高一低是？否？继发？原发？遗传？继发？原发？遗传？明确病因明确病因明确诊断明确诊断明确病理类型明确病理类型肾活检肾活检并发症？并发症？难治性？难治性？重症？重症？单纯性单纯性复杂性复杂性.单纯性肾病综合征单纯性肾病综合征青、少年起病青、少年起病 先用糖皮质激素先用糖皮质激素有效有效（2-32-3月内月内尿蛋白尿蛋白）无效（时间）无效（时间）（激素抵抗）（激素抵抗）逐渐撤药逐渐撤药巩固巩固尿蛋白尿蛋白（激素依赖）（激素依赖）中老年中老年起病起病肾活检诊断肾活检诊断明确后用药明确后用药疾病诊断

23、疾病诊断决定是否决定是否加用细胞加用细胞毒类药物毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征伴血尿、高血压的肾病综合征.四、概率诊断法四、概率诊断法概率诊断法即是以临床上最为常见的概率诊断法即是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法。疾病为首先考虑的假设诊断的方法。这种方法是以丰富的临床经验和疾病这种方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提。流行情况为前提。.四种诊断思维方法之间并不是互相四种诊断思维方法之间并不是互相排斥排斥,而是互相关联而是互相关联,互相渗透。在互相渗透。在临床实际应用中每种方法并不是单临床实际应用中每种方法并不是单独使用的独使用的,也不是某一类疾病使用某也不是某一类疾病

24、使用某一方法一方法,而是交叉混合使用在疾病诊而是交叉混合使用在疾病诊断过程中。同时断过程中。同时,我们在临床诊断过我们在临床诊断过程中应在辩证思维的指导下程中应在辩证思维的指导下,遵循临遵循临床诊断的基本原则床诊断的基本原则,以减少因诊断思以减少因诊断思维不当造成的误诊。维不当造成的误诊。.整体性原则整体性原则最优化原则最优化原则模型化原则模型化原则动态性原则动态性原则.著名肾病专家叶任高教授曾说著名肾病专家叶任高教授曾说:“:“有有正确的诊断正确的诊断,才会有正确的治疗。才会有正确的治疗。”所以所以,临床医生必须掌握正确的诊断临床医生必须掌握正确的诊断方法。但是方法。但是,不少肾脏病病例的临

25、床不少肾脏病病例的临床表现错综复杂表现错综复杂,绝不象教科书上写的绝不象教科书上写的那么典型。要作出正确的临床诊断那么典型。要作出正确的临床诊断,必须做到下述四点必须做到下述四点:(1)(1)结合实际病例结合实际病例,勤读善读勤读善读,掌握现掌握现代医学科学发展主流。所谓勤读善读代医学科学发展主流。所谓勤读善读,就是说不但要用功读书就是说不但要用功读书,而且要善于而且要善于读书读书;要讲究学习方法要讲究学习方法,找有真如灼见找有真如灼见的权威学者的晚近著作来读。的权威学者的晚近著作来读。.(2)(2)准确地掌握病人真情实况。这包括详细地准确地掌握病人真情实况。这包括详细地询问病史询问病史,系统

26、全面的体格检查及必要的实验系统全面的体格检查及必要的实验室和辅助检查。在收集材料的过程中室和辅助检查。在收集材料的过程中,一定要一定要去去“去伪存真去伪存真,去粗取精去粗取精”上狠下功夫。然后上狠下功夫。然后,对这些材料缜密地研究他们之间的内在联系对这些材料缜密地研究他们之间的内在联系(内在本质内在本质),),最好能列出一个病例情况的简明最好能列出一个病例情况的简明图解图解,以便于显示各种临床表现之间的先后关以便于显示各种临床表现之间的先后关系系,从而找出重点的临床表现从而找出重点的临床表现(亦即是主要矛亦即是主要矛盾盾)。(3)(3)运用严密的逻辑推理方法运用严密的逻辑推理方法,进行周密的思

27、进行周密的思考考,才能得出初步的临床诊断才能得出初步的临床诊断(拟诊拟诊)。(4)(4)作出初步诊断后作出初步诊断后,诚恳地征求同事的意见诚恳地征求同事的意见,以纠正可能存在的错误。以纠正可能存在的错误。.一、演绎推理及诊断天平一、演绎推理及诊断天平所谓演绎所谓演绎,就是从一般到个别的推理。广义地说就是从一般到个别的推理。广义地说,是采用普遍性理论知识去认识个别的、特殊的是采用普遍性理论知识去认识个别的、特殊的现象的思维过程和推理方法。也就是说现象的思维过程和推理方法。也就是说,利用我利用我们学到的医学知识们学到的医学知识,去诊断某一疾病的过程。演去诊断某一疾病的过程。演绎推理有多种形式绎推理

28、有多种形式,常用的是三段论常用的是三段论,即大前提、即大前提、小前提和结论三个部分组成。只要演绎的前提小前提和结论三个部分组成。只要演绎的前提是经过实践证明了的正确结论是经过实践证明了的正确结论,同时推理过程严同时推理过程严格遵守一定的逻辑规则格遵守一定的逻辑规则,那么那么,得出的结论必然得出的结论必然是正确的。叶教授在长期的临床教学中是正确的。叶教授在长期的临床教学中,把逻辑把逻辑推理三段论引入疾病的诊断。它的公式是推理三段论引入疾病的诊断。它的公式是:.M=P(M=P(大前提大前提,公认的道理公认的道理,书本知识或成功的经书本知识或成功的经验验)S=M(S=M(小前提小前提,病人的真实情况

29、病人的真实情况)所以所以S=P(S=P(结论结论,注意注意M M是中项是中项,概念要安全等同概念要安全等同)诊断天平是运用演绎推理三段论诊断天平是运用演绎推理三段论,将临床复杂的将临床复杂的症状、体征、辅助检查症状、体征、辅助检查,通过筛选通过筛选,找出最有可找出最有可能的能的3434个诊断。每个诊断的要点采用列表的形个诊断。每个诊断的要点采用列表的形式排列式排列,两边是支持点和反对点两边是支持点和反对点,最后得出支持最后得出支持和反对该综合征或疾病的诊断。在衡量时要注和反对该综合征或疾病的诊断。在衡量时要注意以下几个方面的问题意以下几个方面的问题:.(1)(1)诊断天平衡量项目要找教科书或晚

30、近权威诊断天平衡量项目要找教科书或晚近权威专著中有关该综合征或疾病的重要症状、体专著中有关该综合征或疾病的重要症状、体征和辅助检查等。此外征和辅助检查等。此外,加上书本没有加上书本没有,而该而该病例具有的项目。病例具有的项目。(2)(2)支持点和反对点强度的判断。借用模糊数支持点和反对点强度的判断。借用模糊数学的概念学的概念,特异性或敏感性特异性或敏感性60%85%,85%者为重度。分别计者为重度。分别计1 1、2 2、3 3分。若唯一用这种综合征或疾病能解分。若唯一用这种综合征或疾病能解释或不能解释的症状、体征和辅助检查为强释或不能解释的症状、体征和辅助检查为强烈支持或反对烈支持或反对,计为

31、计为4 4分。支持点要看项目的分。支持点要看项目的特异性特异性,反对点要看项目的敏感性。反对点要看项目的敏感性。.(3)(3)结论的判断结论的判断:支持率支持率=支持积分支持积分(支持支持积分积分+反对积分反对积分)100%100%。支持率在。支持率在50%50%以以下下,是反对该诊断是反对该诊断;50%70%;50%70%为可疑诊为可疑诊断断;71%80%;71%80%为轻度支持诊断为轻度支持诊断;81%90%;81%90%为中为中度支持诊断度支持诊断;91%;91%为重度支持诊断。结论为重度支持诊断。结论的判断的判断:在在3434个近拟诊断中个近拟诊断中,找出支持率找出支持率最高的作为第一

32、诊断。支持率越高最高的作为第一诊断。支持率越高,诊断诊断的正确率越大。若支持点有项目的正确率越大。若支持点有项目4 4分的可分的可提高对该综合征或疾病的诊断。若支持率提高对该综合征或疾病的诊断。若支持率高而反对项目中有高而反对项目中有4 4分的要考虑合并第二分的要考虑合并第二诊断。可疑诊断时诊断。可疑诊断时,还要注意观察病情发还要注意观察病情发展变化展变化,以便随时更正诊断。以便随时更正诊断。.但是医学书本知识只不过是一般性规律但是医学书本知识只不过是一般性规律,远远不能概远远不能概括临床上千变万化的现象。唯物辨证法告诉我们括临床上千变万化的现象。唯物辨证法告诉我们,任任何规律都是不完全的何规

33、律都是不完全的,现象总比规律丰富。临床诊断现象总比规律丰富。临床诊断疾病时疾病时,必须从实际病例的具体情况出发必须从实际病例的具体情况出发,运用临床思运用临床思维方法维方法,仔细地进行鉴别诊断。另外仔细地进行鉴别诊断。另外,有些病例症状和有些病例症状和体征未显露时体征未显露时,往往有误诊。例如系统性红斑狼疮往往有误诊。例如系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)早期早期,以蛋白尿、浮肿或关节痛为首发症状以蛋白尿、浮肿或关节痛为首发症状,而而无皮肤及系统损害、自身抗体阴性时常误诊为无皮肤及系统损害、自身抗体阴性时常误诊为“肾炎肾炎”或或“类风湿性关节炎类风湿性关节炎”。若干年后出现皮肤及多系统。若干年

34、后出现皮肤及多系统损害时损害时,才诊断为才诊断为SLE,SLE,因此上述临床思维所得出的诊因此上述临床思维所得出的诊断是否正确断是否正确,还有待于以后病情发展来验证。要随时还有待于以后病情发展来验证。要随时去捕捉反对诊断的证据去捕捉反对诊断的证据,勇敢地修正原诊断。如果尽勇敢地修正原诊断。如果尽了努力仍不能推翻原诊断了努力仍不能推翻原诊断,就说明这个诊断是正确的。就说明这个诊断是正确的。.二、肾脏病的诊断程序二、肾脏病的诊断程序第一步判断是不是肾脏病第一步判断是不是肾脏病;第二步判断是肾小球疾病第二步判断是肾小球疾病,还是非肾小还是非肾小球疾病球疾病,肾功能是否正常肾功能是否正常;第三步确定是

35、哪种综合征第三步确定是哪种综合征;第四步寻找根底疾病第四步寻找根底疾病,有条件还要确定有条件还要确定病理类型。病理类型。.（一）、第一步（一）、第一步:是不是肾脏病是不是肾脏病 血尿、蛋白尿、水肿、腰痛、多尿等是肾血尿、蛋白尿、水肿、腰痛、多尿等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明有肾脏病。明有肾脏病。1 1、血尿、血尿:分肉眼血尿和镜下血尿。分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。镜下血尿者。镜下血尿:离心沉渣离心沉渣RBC3RBC3个个/HP;/HP;或牛或牛包华氏计算盘计数包华氏计算盘计数

36、RBC8000RBC8000个个/ml;/ml;或每小或每小时时RBCRBC排泄率排泄率1010万个万个;或或AddisAddis计数计数RBC50RBC50万个万个/12h,/12h,以上任何一项均为真性血以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变。腺和尿道的病变。.但要排除假性血尿但要排除假性血尿:尿色似血尿尿色似血尿,并非血尿并非血尿,如如阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿,病人尿液呈酱油或咖病人尿液呈酱油或咖啡色啡色;某些食物某些食物(如甜菜、番茄叶、色素如甜菜、番茄叶、色素)可使尿可使尿液呈红色液呈红色;某些

37、药物某些药物(利福平、大仑丁、酚噻嗪等利福平、大仑丁、酚噻嗪等)也可使尿液呈红色也可使尿液呈红色,但查尿无但查尿无RBCRBC以资鉴别。一以资鉴别。一过性血尿过性血尿,如花粉、化学物质或药物引起者如花粉、化学物质或药物引起者,剧烈剧烈运动后、病毒感染运动后、病毒感染(如感冒等如感冒等)亦可发生亦可发生,只有只有1212次查尿次查尿RBC3RBC3个个/HP,/HP,多次复查阴性多次复查阴性,通常无重要通常无重要意义。伪造性血尿意义。伪造性血尿,有人有意将血液混入尿液有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿的伪造性血尿,排除的方法是注意留标本。污排除的方法是注意留标本。污染性血尿染性血尿,妇女月经期污

38、染了尿标本造成的血尿。妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。考虑是肾脏疾病。.2 2、蛋白尿、蛋白尿 是指是指2424尿蛋白尿蛋白150mg,150mg,首先要排除假性首先要排除假性蛋白尿和一过性蛋白尿。若尿液过分浓缩蛋白尿和一过性蛋白尿。若尿液过分浓缩,尿比重在尿比重在1.00261.0026以上以上,易出现假性蛋白尿。易出现假性蛋白尿。使用位相显微镜或超活力染色仔细检查尿沉使用位相显微镜或超活力染色仔细检查尿沉淀予以鉴别淀予以鉴别;用染色试纸测得定性蛋白尿有用染色试纸测得定性蛋白尿有时也有假阳性

39、时也有假阳性,应用磺柳酸沉淀或加热醋酸应用磺柳酸沉淀或加热醋酸法予以鉴别另外法予以鉴别另外,剧烈的活动和高热以及青剧烈的活动和高热以及青少年直立性蛋白尿无肾炎病史者均为一过性少年直立性蛋白尿无肾炎病史者均为一过性蛋白尿蛋白尿,不属病理性蛋白尿的范畴。假性蛋不属病理性蛋白尿的范畴。假性蛋白尿和一过性蛋白尿的特点是含量低。只有白尿和一过性蛋白尿的特点是含量低。只有持续性蛋白尿持续性蛋白尿,才是病理性的。才是病理性的。.3 3、水肿、水肿 除肾小球病见浮肿外除肾小球病见浮肿外,还可见于心性、肝性、还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。心性水肿应有内分泌性、营养不良性水肿等。心性水肿应有心脏

40、病史心脏病史,有心衰证据和下午或晚上肿明显有心衰证据和下午或晚上肿明显,次次日早晨减轻以资鉴别。肝性水肿有肝脏病史日早晨减轻以资鉴别。肝性水肿有肝脏病史,肝肝功能异常功能异常,水肿是出现腹水后延及四肢。内分泌水肿是出现腹水后延及四肢。内分泌性水肿女性多见性水肿女性多见,有内分泌疾病有内分泌疾病,水肿水肿24h24h无明显无明显变化变化,而按之无明显凹陷。营养不良性水肿而按之无明显凹陷。营养不良性水肿,应应有消瘦等营养不良表现有消瘦等营养不良表现,而血浆白蛋白低而血浆白蛋白低,尿常尿常规无蛋白尿以资鉴别。肾性水肿多由肾小球疾规无蛋白尿以资鉴别。肾性水肿多由肾小球疾病或其他疾病导致肾小球损害所致病

41、或其他疾病导致肾小球损害所致,水肿在组织水肿在组织疏松处为主疏松处为主,.以眼睑及下肢明显以眼睑及下肢明显,而且早晨为甚而且早晨为甚,下午或晚下午或晚上减轻上减轻,伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的肿病人尿常规是正常的,基本上可排除肾脏疾基本上可排除肾脏疾病。病。4 4、腰痛、腰痛 除可见肾脏疾病外除可见肾脏疾病外,还可见腰肌劳损、腰三横还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢

42、性性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症肾细胞瘤及肾周围炎症,但是肾脏疾病但是肾脏疾病.引起的腰痛应有以下特点引起的腰痛应有以下特点:在脊在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；尿常规有明显管压痛点有压痛；尿常规有明显异常异常;肾肾B B超、肾静脉造影超、肾静脉造影(IVP)(IVP)有阳性发现有阳性发现,进一步可行进一步可行CTCT检查。检查。若上述三个压痛点无压痛若上述三个压痛点无压痛,尿常规尿常规正常正常,进一步查肾进一步查肾B B超、超、IVPIV

43、P无异常无异常,基本上可排除肾脏疾病。基本上可排除肾脏疾病。.5 5、多尿、多尿 指指24h24h尿量超过尿量超过2500ml,2500ml,由多种原因引起由多种原因引起,非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症固醇增多症,原发性甲旁亢、精神因素、原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性间质性心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期、低钾性肾肾病、急性肾小管坏死恢复期、低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等,肾性肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量

44、增高以资鉴别。增高以资鉴别。.（二）第二步（二）第二步:是肾小球疾病是肾小球疾病?还是非肾还是非肾小球疾病小球疾病?肾功能是否正常肾功能是否正常 肾脏疾病不外乎肾小球疾病和非肾小肾脏疾病不外乎肾小球疾病和非肾小球疾病球疾病,若病情进行性发展若病情进行性发展,都可影响都可影响肾功能肾功能,出现肾衰竭。出现肾衰竭。1 1肾小球疾病肾小球疾病 是不是肾小球疾病主要看有无水肿、是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病尿。若是肾脏疾病:.（1)1)凡是有水肿凡是有水肿,均是肾小球疾病均是肾小球疾病,但慢性肾盂肾但慢性肾盂肾炎、慢性间

45、质性肾炎等非肾小球疾病到后期出炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期出现肾衰竭时也可出现水肿现肾衰竭时也可出现水肿,说明已从肾小球管说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿出现水肿,如无症状性蛋白尿如无症状性蛋白尿/血尿血尿(隐匿性肾隐匿性肾炎炎)就无水肿。因此就无水肿。因此,水肿在肾小球疾病中特异水肿在肾小球疾病中特异性高、敏感性低。性高、敏感性低。(2)(2)颗粒管型颗粒管型:多见于急性肾小球肾炎多见于急性肾小球肾炎,偶见药物偶见药物及重金属所致间质性肾炎及重金属所致间质性肾炎,若有颗粒管型且蛋若有颗粒管型且蛋白尿白尿2.0g

46、/d2.0g/d时时,可确定性肾小球病变。可确定性肾小球病变。.(3)(3)大量蛋白尿大量蛋白尿,蛋白尿蛋白尿2.0g/d2.0g/d时多为时多为肾小球疾病肾小球疾病,若若3.5g/d3.5g/d时时,肾小球肾小球疾病的可能性更大疾病的可能性更大;若大量蛋白尿若大量蛋白尿,尿蛋白电泳为非选择性尿蛋白电泳为非选择性,可肯定是可肯定是肾小球疾病。肾小球疾病。(4)(4)肾小球性血尿肾小球性血尿:尿有尿有RBCRBC管型或尿管型或尿RBCRBC计数计数8000/ml8000/ml以上以上,形态形态75%75%以上以上为畸形为畸形RBC,RBC,可肯定为肾小球疾病。可肯定为肾小球疾病。.2 2非肾小球

47、疾病非肾小球疾病 如肾结石、膀胱炎、急性肾盂肾炎等一看如肾结石、膀胱炎、急性肾盂肾炎等一看就知道非肾小球疾病。如难区分时就知道非肾小球疾病。如难区分时,下述四下述四点有助鉴别。点有助鉴别。(1)(1)肾小管功能受损早于肾小球肾小管功能受损早于肾小球:如慢性间质如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎性肾炎、慢性肾盂肾炎,在肾小球没有受损在肾小球没有受损之前之前,首先出现肾小管间质的损害首先出现肾小管间质的损害,如夜尿如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。(2)(2)肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿,尿蛋白定量一般尿蛋白定量一般1.5g/24h,1.5g/24h,定

48、性定性+,+,尿蛋白圆盘电泳为低尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿分子蛋白尿,蛋白区带在白蛋白以下蛋白区带在白蛋白以下,即分即分子量为子量为1717万万,大多数蛋白分子量为大多数蛋白分子量为1.51.5万万44万。尿内的溶菌酶和万。尿内的溶菌酶和2 2-MG-MG增高。增高。.(3)(3)两肾大小不等两肾大小不等,如慢性肾盂肾炎、如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变病变,引起单侧肾萎缩或肾表面凹引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平凸不平,肯定为非肾小球疾病。肯定为非肾小球疾病。(4)(4)尿路感染、慢性肾盂肾炎、肾结尿路感染、慢性肾盂肾炎、肾结核本身就是上尿路感

49、染核本身就是上尿路感染,而梗阻肾、而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染返流肾等多合并泌尿系感染,若尿若尿中有中有WBCWBC或或WBCWBC管型管型,多为非肾小球多为非肾小球疾病。疾病。.3 3肾功能的诊断肾功能的诊断 由各种病因引起尿量突然明显减少由各种病因引起尿量突然明显减少,肾功肾功能急剧恶化能急剧恶化(血肌酐每日升高血肌酐每日升高44.2mol/L)44.2mol/L)以上时以上时,考虑有急性肾衰竭。若在各种慢考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上性肾实质疾病的基础上,肾功能缓慢地减肾功能缓慢地减退退,肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)在正常在正常50%50%以下以下

50、,内内生肌酐清除率在生肌酐清除率在50ml/min50ml/min以下时以下时,考虑有考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上上,在寻找病因时在寻找病因时,再从肾小球疾病和非肾再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。小球疾病着手。.（三）、第三步（三）、第三步:是什么综合征是什么综合征1 1肾小球疾病综合征肾小球疾病综合征(1)(1)急性肾小球肾炎综合征急性肾小球肾炎综合征:起病急骤起病急骤,有血尿、有血尿、蛋白尿、管型尿蛋白尿、管型尿;常有浮肿和高血压。常有浮肿和高血压。(2)(2)急进性肾小球肾炎综合征急进性肾小球肾炎综合征:起病急骤起病急骤,发展发展迅速