临床常用抗凝药物的应用培训课件.ppt
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1、临床常用抗凝药物的临床常用抗凝药物的应用应用ATIII+Xa+IIa(1:1 ratio)普通肝素(凝血酶间接抑制剂)1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa(Xa IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X(Protein C,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂2008 抗凝药物的发展历程抗凝药物的发展历程IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s2临床常用抗凝药物的应用普通肝素平均分子量15000有相似的抗a和a活性低分子肝素平均分子量4000-5000抗a大于a活性戊糖平均分子量1728只有抗a活性3临床常用
2、抗凝药物的应用4临床常用抗凝药物的应用华法林 华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物治疗患者的最常用药物 华法林在上述领域积累了大量的临床证据华法林在上述领域积累了大量的临床证据,目前全球有目前全球有数百万患者在使用华法林数百万患者在使用华法林5临床常用抗凝药物的应用6华法林优缺点6临床常用抗凝药物的应用新型抗凝药分类7临床常用抗凝药物的应用常见NOAC的作用机制及其与华法林的区别-NOAC2起效快,效价恒定,与常用药物无相互作用,停药后作用快速逆转,无免疫原性,一般无需调整剂量。VaXllXllXXVIITFIII
3、纤维蛋白凝块VIIIa抑制口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班口服直接IIa因子抑制剂达比加群酯1.中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362 2.周建光 等.临床药物治疗杂志 2013;11(5):8-14;2.;3.Haas S.J Thromb Thrombolysis.2008;25(1):52-60.-a因子是凝血级联中的放大位点3,在凝血级联反应中发挥重要作用,一个a因子分子可产生近1,000个凝血酶分子VK维生素K拮抗剂 华法林-华法林1通过干扰维生素K合成,从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子的合成,起效慢;同时降低蛋白C活性,与
4、某些副作用相关8临床常用抗凝药物的应用 新型口服抗凝药与华法林的药动学比较项目华法林达比加群酯利伐沙班阿哌沙班前体药否是否否作用标靶维生素k凝血酶a 因子(fa)a 因子(fa)半衰期40 h14 17 h 5 13 h 8 15 h达峰时间7296h2 h2.5 4 h 3 h生物利用度90%95%6%66%100%50%蛋白结合率99%35%92%95%87%监测INR无需监测无需监测 无需监测用法用量qd110/150mgqd/bid20mgqd/bid5mgbid代谢排泄途径细胞色素 P450 80%经肾20%经胆汁66%经肾33%经胆汁25%经肾75%经胆汁药物相互作用较易发生很少发
5、生很少发生很少发生出血干预方法或拮抗剂维生素 K,FFP,PCC,重组激活因子FFP,无拮抗剂FFP,无拮抗剂:PCCFFP,无拮抗剂 FFP:新鲜冰冻血浆;PCC:凝血酶原复合物浓缩物 INR:国际标准化比值9临床常用抗凝药物的应用酶酶抑制剂的药理作用机制抑制剂的药理作用机制直接凝血酶抑制剂:阿加曲班、达比加群等间接凝血酶抑制剂:肝素/低分子肝素等 是合成的精氨酸衍生物,是一种凝血酶抑制药。可逆地与凝血酶活性位点结合,通过抑制凝血酶催化或诱导的反应(包括血纤维蛋白的形成,凝血因子,和的活化,蛋白酶C的活化及血小板聚集)发挥抗凝作用。10临床常用抗凝药物的应用11临床常用抗凝药物的应用深静脉血
6、栓形成的诊断和治疗指南2012 直接直接aa因子抑制剂(如阿加曲班):因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低,能进入血栓内部,相对分子质量低,能进入血栓内部,对血栓中凝血酶的抑制能力强于普对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。通肝素。HITHIT及存在及存在HITHIT风险的患者风险的患者更适合使用。更适合使用。抗凝药物的临床应用ICU 病人深静脉血栓形成预防指南内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)由于阿加曲班分子量小由于阿加曲班分子量小,对已经被纤对已经被纤维蛋白血栓结合的凝血酶具有强的抑维蛋白血栓结合的凝血酶具有强的抑制作用制作用,对那些对那些陈旧陈旧或者已经部分或者已
7、经部分机机化的血栓化的血栓仍能发挥抗栓作用仍能发挥抗栓作用,抑制被抑制被陈旧血栓结合的凝血酶的活性陈旧血栓结合的凝血酶的活性,因此因此阿加曲班不但适用于急性血栓形成阿加曲班不但适用于急性血栓形成,对于对于慢性病变慢性病变仍然有相当的作用。仍然有相当的作用。当高度怀疑或确定当高度怀疑或确定HITHIT诊断时,应诊断时,应停用所有停用所有UFHUFH、LMWHLMWH和和VKAVKA,推荐给,推荐给予非肝素抗凝药,如凝血酶抑制剂予非肝素抗凝药,如凝血酶抑制剂阿加曲班阿加曲班、水蛭素或达那肝素。、水蛭素或达那肝素。肾肾功能不全功能不全的的HITHIT患者,建议首选凝患者,建议首选凝血酶抑制剂阿加曲班
8、。血酶抑制剂阿加曲班。在应用在应用UFHUFH的过程中发生不能解释的的过程中发生不能解释的血小板计数下降血小板计数下降50%50%时,应该考虑时,应该考虑病人是否发生病人是否发生HITHIT。如是,应停止应。如是,应停止应用用UFH UFH。如果必须应用抗凝的病人,。如果必须应用抗凝的病人,可以应用非肝素制剂如达那肝素、重可以应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和组水蛭素和阿加曲班阿加曲班。12临床常用抗凝药物的应用达比加群:新型口服直接凝血酶抑制剂达比加群:新型口服直接凝血酶抑制剂达比加群为全新的直接凝血酶抑制剂(DTI),以浓度依赖的方式特异性阻断凝血酶(游离型或血栓结合型)活性而发挥强效
9、抗血栓作用这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝血药物,具有里程碑意义13临床常用抗凝药物的应用起效和失效迅速 2小时达到Cmax 半衰期:12-17小时药代/药效可预期,抗凝效果可预测 无需常规抗凝监测无具有临床意义的药物食物相互作用与细胞色素P450相关的药物发生相互作用的风险较低14临床常用抗凝药物的应用达比加群酯的临床应用 达 比 加 群 酯 适 用 于CHA2DS2-VASC评分1并合并右侧至少一项危险因素的非瓣膜病房颤患者。心力衰竭,NYHA心功能级高血压年龄75岁糖尿病先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞以下情况禁忌应用:1.重度肾功能不全(CrCl不足30ml/m
10、in)2.临床活动性出血或合并大出血风险的疾病3.合并禁忌药物者(具体见后)4.人工瓣膜15临床常用抗凝药物的应用达比加群酯150mg适用于大部分人群达比加群酯110 mg:年龄75岁中度肾功能不全(CrCL 30-50 ml/min)合并使用具有相互作用的药物*HAS-BLED评分3分以上者*包括强效P-糖蛋白抑制剂如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等;其他可能增加出血风险的药物如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体抗炎药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。CHA2DS2-VASC评分1分以上的非瓣膜病房颤患者16临床常用抗凝药物的应用17 达比加群不通过细胞
11、色素P450代谢 联用强效P-gp抑制剂、诱导剂时会出现相互作用显著增加达比加群血药浓度强效P糖蛋白抑制剂如 全身性酮康唑,决奈达隆预期类似作用:依曲康唑、他克莫司、环孢菌素血药浓度增加胺碘酮,奎尼丁,维拉帕米和克拉霉素血药浓度下降利福平、卡马西平或苯妥英增加出血风险非甾体消炎药禁忌合用禁忌合用需要注意需要注意无显著影响无显著影响地高辛质子泵抑制剂H2受体抑制剂临床常用抗凝药物的应用 高龄是房颤患者出血的高危因素;肾功能不全导致药物清除缓慢,引发出血风险。因此老年和肾功能不全的患者使用抗凝治疗均应谨慎。老年和肾功能不全患者达比加群酯的剂量建议患者群建议剂量年龄75岁110mg bid中度肾功能
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