临床医生法律责任课件.ppt
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1、临床医生的法律责任临床医生的法律责任2016.1.272016.1.27一、死亡判定:一、死亡判定:1.1.脑死亡的确定。脑死亡的确定。2.2.假死:电击伤、溺死、镇静药中毒;假死:电击伤、溺死、镇静药中毒;假死的鉴别。假死的鉴别。3.3.判断错误的后果。判断错误的后果。4.4.安乐死。安乐死。脑死亡(脑死亡(brain death):全脑功能的不可逆全脑功能的不可逆行的完全丧失。行的完全丧失。“脑死亡脑死亡”概念的由来:概念的由来:1959年,年,P.Mollaret 和和M.Goulon(法国)(法国)1968年,哈佛医学院(美国)年,哈佛医学院(美国)1970年,通过脑死亡立法(芬兰)年
2、,通过脑死亡立法(芬兰)1970年,美国的堪萨斯州通过死亡和死亡定义法1999年5月,中华医学会提出了脑死亡临床诊断标准至今,80多国家和地区通过了脑死亡立法。香港和台湾已立法,可以将脑死亡作为死亡的标准。由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为:1.昏迷。对环境失去一切反应;2.完全没有反射和肌张力;3.停止自主呼吸;4.动脉压陡降;5.脑电图平直。中国脑死亡诊断标准*中新社武汉2002.10.26电中国脑死亡诊断标准(成人)今天在此间举行的全国器官移植学术会议上被专家首次披露。2002年,国家卫生部推出成人中国脑死亡诊断标准(草案):脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可
3、逆转的状态。一、先决条件:昏迷原因明确;排除各种原因的可逆性昏迷。二、临床诊断:深昏迷;脑干反射全部消失;无自主呼吸(靠呼吸机维持,呼吸暂停试验阳性),以上三项必须全部具备。三、确认试验:脑电图平直,经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。体感诱发电位P14以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。脑死亡观察时间是,首次确诊后,观察12小时无变化,方可确认为脑死亡。在诊断脑死亡之前必须首先排除一些复杂情况。一、药物中毒和代谢性疾病镇静药和麻醉药如巴比妥、苯二氮卓类可以导致脑功能的临床死亡和脑电静息,但它是可逆的,此时需行毒物检测。神经肌肉阻滞剂、重症肌无力等可致呼吸衰竭,新斯的明试验、肌电图可使诊断更明确。
4、一些严重疾病如肝性脑病、高渗性昏迷、晚期尿毒症可出现深昏迷,血生化检查、脑电图有助于诊断。二、低温直肠温度低于32时可抑制脑干反射,当低于27时脑干反射消失,所以低温时诊断脑死亡不可靠。三、持续植物状态首先由Jennett和Plum提出。它通常由心脏骤停所致大脑缺血缺氧性新皮层坏死而引发,故又称为新皮层死。这一类患者神志清醒,但无意识,有自发眼动,存在睡眠觉醒周期及脑干、脊髓反射,无理解能力,无言语,无目的性活动,对疼痛无反应,表现为多形的或波。本病可持续数月至数年。四、昏迷是由于脑干或大脑半球网状上行激动系统受到破坏导致的持久性意识障碍,患者无睡眠觉醒周期,无目的性动作,对疼痛无反应,呼吸功
5、能降低,表现为多形的或波。此类患者通常可以恢复,也可发展成或脑死亡。五、闭锁综合征是由自主运动系统的严重瘫痪导致的活动不能、而意识和认知功能仍存的一种状态。患者四肢瘫痪,球麻痹,睡眠觉醒周期存在,对疼痛刺激有反应,呼吸功能正常,此类患者可以通过眼球活动及外界建立一些有限的交流。正常或轻度异常。本病诊断主要根据临床检查。头部影像可见脑桥腹侧单个梗塞灶,本病恢复的可能性很小。六、无动性缄默症由脑干上部或丘脑的网状激活系统损害引起,患者不能言语,不能活动,大小便失禁,肌肉松驰,无锥体束征。患者自我意识可以存在,对疼痛有反应,呼吸功能正常,存在睡眠觉醒周期,表现为非特异性减慢。本病恢复的可能性极小。假
6、死的证明手段 生命极其微弱的状态。可见于:电击、中毒、脑损伤、窒息 热射病、寒冷昏睡、昏迷等 鉴别手段:听诊器-微弱呼吸音、心音 ECG、X-RAY-心脏和心电活动。3.脑电图-脑电活动,nervous reflex4.眼底镜-视网膜血管内血流情况5.压眼球,瞳孔是否变形6.1%荧光素钠点眼,若假死,2-5分钟后黄染褪色,否则不褪色。7.早期尸体现象是死亡的确证。安乐死 患不治之症的病人在危重濒临死亡的状态时,由于精神和躯体的极度痛苦,在病人和亲友的要求下,经过医生认可,用人为的方法 使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命全过程。我国实行安乐死是违法的!主动安乐死,被动安乐死(放弃治疗)1
7、976年,日本召开国际安乐死会。2002年11月28日荷兰通过安乐死法。安乐死:消灭痛苦,结束生命。临终关怀:减轻痛苦,延长生命。中国安乐死第一案 1986年,陕西第三印染厂职工王明成为其身患绝症的母亲实施安乐死,被以故意杀人罪提起公诉。二、医疗纠纷及医疗事故二、医疗纠纷及医疗事故 现状:医疗属于高风险行业现状:医疗属于高风险行业 适用:侵权责任法适用:侵权责任法 医疗事故处理条例医疗事故处理条例临床医生应加强责任心,不断提高临床医疗临床医生应加强责任心,不断提高临床医疗水平,并掌握医疗事故鉴定知识,免责条水平,并掌握医疗事故鉴定知识,免责条款。款。“抢救垂危患者生命采取措施的后果抢救垂危患者
8、生命采取措施的后果”“难以避免的合并症和并发症难以避免的合并症和并发症”“患方原因延误诊疗患方原因延误诊疗”“病情异常或体质特殊病情异常或体质特殊”“紧急避险紧急避险”“”“不可抗力不可抗力”咨询:我因为医疗纠纷准备起诉医院,我要收集哪咨询:我因为医疗纠纷准备起诉医院,我要收集哪些证据呢?些证据呢?解答:最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第八款规定:“因医疗行为引起的侵权纠纷,由医疗机构就医疗行为及损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”也就是说,在医疗行为引起的侵权诉讼中,实行的是举证倒置原则。但你负有证明存在医患关系和损害后果的证明责任。为完成举证责任,你要以病
9、历、医疗费发票、费用清单、检查报告等证据证实存在医患关系和损害后果,而医院要以医疗事故鉴定来完成自身的举证责任。如果你主张医院在诸如护理等方面存在过错,这就需要你举证,有条件的举证倒置。为了收集以上证据,你可以向医院提出复印或复制病历资料的申请,这是法律赋予你的权利。根据法律规定,医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:及时封存病历。(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;(三)保险机构。你可以要求复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同
10、意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。强制诊疗义务的概念 我国执业医师法第24条规定,“对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治,不得拒绝急救处置”。来者不拒?!来者不拒?!根据我国执业医师法的规定,医师只对危急病症具有强制诊疗的义务。所谓“危急之病症”是指患者处于紧急状况,如不及时医治即有生命危险之虞或留下永久性严重后遗症的危险。实践中,在临床医疗上,各大医院急诊室往往订有“急诊就医标准”,此种标准较为具体,可以作为判断急危状态的参考。三、医学证据的保全三、医学证据的保全 临床医生在工作中应全面、详细地书写临床医生在工作中应全面、详细地书写病历,是重要的原始书证。经治医生可能
11、病历,是重要的原始书证。经治医生可能被传唤作为证人出庭作证。被传唤作为证人出庭作证。要点:要点:1.1.往往是第一手材料,较真实,唯往往是第一手材料,较真实,唯一(手术切除脏器,含毒胃液的保存)一(手术切除脏器,含毒胃液的保存)1.病历书写中常见的问题(1)病历书写中关键部分缺记录,虽对患者进行了某项诊疗措施,但无相应的记录,如术后记录;(2)未在规定的时间内完成各项病历记录的书写,如出院记录要求在患者出院后24h内完成,但个别病历在患者出院数日后才完成;(3)未按规定将病人的各种检查报告单归入病历,如有检查医嘱,病程记录里有相应的结果记录,但在病历中未找到相应的检查结果报告单;(4)涂改病历
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