中西医肺结核课件.ppt

1、肺结核肺结核 pulmonary tuberculosis 1 全身症状全身症状-低热、乏力、低热、乏力、临床特点临床特点 纳纳 差、盗汗等差、盗汗等 呼吸系统呼吸系统-咳嗽、咯血咳嗽、咯血概概 述述 潜伏期长，多呈慢性过程，具有传染性。潜伏期长，多呈慢性过程，具有传染性。传染源为开放性排菌患者传染源为开放性排菌患者。肺结核是结核杆菌引起的慢性肺部传肺结核是结核杆菌引起的慢性肺部传染性疾病。与中医染性疾病。与中医“肺痨肺痨”相似。相似。2 流行病学流行病学 痰结核菌痰结核菌阳性阳性死亡死亡活动性肺结核活动性肺结核患病率患病率 367/10万万500万万13万万200万万患病率患病率160/10

2、万万2000年年320062006年防治结核，坚持不懈。年防治结核，坚持不懈。20052005年年防治结核，早诊早治，强化基层。防治结核，早诊早治，强化基层。20042004年年 控制结核控制结核 让每一次呼吸更康。让每一次呼吸更康。20032003年年 防治结核，造福人民。防治结核，造福人民。20022002年年 遏制结核，消除贫困。遏制结核，消除贫困。20012001年年 积极发现、治愈肺结核病人。积极发现、治愈肺结核病人。20002000年年 动员全社会共同关注结核病。动员全社会共同关注结核病。4 人型人型 牛型牛型 非洲型非洲型 鼠型鼠型 多形性多形性 抗酸性抗酸性 生长缓慢生长缓慢

3、抵抗力强抵抗力强 菌体结构复杂菌体结构复杂 结核分枝杆菌分型结核分枝杆菌分型结核分枝杆结核分枝杆菌生物特性菌生物特性细长弯曲杆菌细长弯曲杆菌-典型典型球状球状棒状等棒状等感染人类的常见类型感染人类的常见类型培养时间培养时间2-8周周为需氧菌为需氧菌病病 因因一、病原学一、病原学5抗抗 酸酸 杆杆 菌菌6灭灭菌菌方方法法2分钟分钟1分钟分钟2-12小时小时7传染源传染源-痰菌阳性的患者痰菌阳性的患者传播途径传播途径-呼吸道飞沫呼吸道飞沫易感人群易感人群-咳嗽咳嗽喷嚏喷嚏大笑大笑谈话谈话老年人老年人HIV患者患者免疫抑制剂使用者免疫抑制剂使用者免疫力低下者免疫力低下者婴幼儿婴幼儿二、肺结核的传播二

4、、肺结核的传播病病 因因8一、结核病的一、结核病的细胞免疫细胞免疫 二、二、KOCH现象现象发病机制发病机制9LanghansTB细胞免疫细胞免疫IL-1IL-6TNL-杀灭结核菌杀灭结核菌病变局限化病变局限化促进愈合促进愈合作用作用TB结核结节结核结节10淋巴结淋巴结K0ch现象现象:机体对机体对TB初染和再染的不同反应的现象。初染和再染的不同反应的现象。初染初染 局部红肿、溃疡局部红肿、溃疡10-14dTB血液循环血液循环TB死亡死亡再染再染 3-6w局部红肿、溃疡局部红肿、溃疡结痂结痂发热发热TBTB2-3d表明对表明对TB无免疫力无免疫力表明对表明对TB有免疫力有免疫力迟发性变态反应迟

5、发性变态反应11一、一、基本病变基本病变二、二、发病部位发病部位病病 理理12基本病变基本病变渗出渗出坏死坏死增生增生出现在病变初期和恶化时出现在病变初期和恶化时形成典型的结核结节形成典型的结核结节出现在细菌毒力强、机体抵出现在细菌毒力强、机体抵抗力低时干酪样坏死为特征抗力低时干酪样坏死为特征13发病部位发病部位 原发性肺结核原发性肺结核继发性肺结核继发性肺结核上上 叶尖后段叶尖后段下叶背段下叶背段14中医病因病机中医病因病机接触患者接触患者吸入痨虫吸入痨虫痨虫侵肺痨虫侵肺阴虚火旺阴虚火旺肺阴亏虚肺阴亏虚 l 外因（发病的条件）外因（发病的条件）咳嗽咳嗽咯血咯血潮热潮热15l内因：正气内虚（发

6、病的关键）内因：正气内虚（发病的关键）禀赋不足禀赋不足七情内伤七情内伤 酒色劳倦酒色劳倦 正气亏虚正气亏虚气气阴阴两两虚虚病位在肺，久病可发展至肺、脾、肾三脏同病。病位在肺，久病可发展至肺、脾、肾三脏同病。16一、症状一、症状呼吸系统症状呼吸系统症状咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难全身症状全身症状发热倦怠乏力盗汗食欲减退体重减轻发热倦怠乏力盗汗食欲减退体重减轻 临临 床床 表表 现现17烦躁烦躁神色紧张神色紧张挣扎坐起挣扎坐起胸闷胸闷紫绀紫绀窒窒 息息 征征 象象18二、体二、体 征征肺实变体征肺实变体征触觉语颤增强触觉语颤增强叩叩诊诊浊浊音音-锁骨上下、肩胛尖区锁骨上下、肩胛

7、尖区病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音细湿啰音细湿啰音若病变波及胸膜可若病变波及胸膜可出现胸膜摩擦音出现胸膜摩擦音 19结核空洞结核空洞肺部广泛纤维化的体征肺部广泛纤维化的体征气管向气管向患侧移位患侧移位患侧患侧胸廓塌陷胸廓塌陷叩叩诊诊浊浊音音听诊听诊呼吸音减弱呼吸音减弱对侧对侧可有代偿性可有代偿性肺气肿肺气肿20胸腔积液体征胸腔积液体征气管向气管向健侧移位健侧移位患侧患侧胸阔饱满胸阔饱满触诊触诊语颤减弱语颤减弱叩叩诊诊实实音音听诊听诊呼吸音消失呼吸音消失21一、一、结核菌检查结核菌检查二、二、结核菌素实验结核菌素实验三、三、影像检查影像检查实验室及其他检查实验室及其他检查22 痰结核菌检查

8、痰结核菌检查1.痰涂片检查痰涂片检查2.痰培养检查痰培养检查3.其他检测技术其他检测技术痰菌阳性是诊断肺结核主要依据痰菌阳性是诊断肺结核主要依据nPCR-Tb-DNA23结核菌素实验结核菌素实验1.材料材料:结核菌纯蛋白衍生物结核菌纯蛋白衍生物(PPD)2.方法方法:左前壁曲侧中上左前壁曲侧中上1/30.1mLPPD注射液皮内注射注射液皮内注射48-72小时观察硬结直径小时观察硬结直径24结核菌素实验结核菌素实验3.结果及临床意义结果及临床意义 阴性阴性4弱阳性弱阳性 5 9阳性阳性 10 19强阳性强阳性 20或局部有水泡或局部有水泡25若若3岁以下儿童强阳性则表示活动性岁以下儿童强阳性则表

9、示活动性病变。病变。高稀释度高稀释度(1IU)强阳性强阳性(+)代表有活代表有活动结核动结核。5IU()，一周后重复，一周后重复(增强增强)试验仍试验仍()或或100IU()大多可除外结核感染。大多可除外结核感染。曾感染过结核菌，并不表示发病。曾感染过结核菌，并不表示发病。26影像检查影像检查1.X线检查线检查浸润性病变浸润性病变干酪性病变干酪性病变纤维硬结病变纤维硬结病变空洞空洞钙化钙化27影像检查影像检查2.CT检查检查3.支气管镜检支气管镜检28诊诊 断断诊断要点诊断要点诊断方法诊断方法诊断程序诊断程序 肺结核分类肺结核分类病变部位病变部位痰菌检查痰菌检查化疗史化疗史例：浸润性肺结核例：

10、浸润性肺结核 上上0 涂（涂（+）初治）初治 （-）29（1）可疑症状者筛选：痰菌及）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查线检查 n（2）x线异常阴影：系统检查，确定是线异常阴影：系统检查，确定是 n 否为肺结核否为肺结核 n（3）确定有无活动性结核：）确定有无活动性结核：x线是否有炎线是否有炎 n 性成分，有无症状性成分，有无症状 n（4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰 幻灯片幻灯片 28诊断程序诊断程序30结结核核病病分分型型其他肺结核其他肺结核血型播散型肺结核血型播散型肺结核继发型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎原发型肺结核原发型肺结核菌阴肺结核菌阴肺结核31原发综合征原发综合征胸内

11、淋巴结结核胸内淋巴结结核原发型肺结核原发型肺结核哑铃型哑铃型32血型播散型肺结核血型播散型肺结核急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核三均匀三均匀三不均匀三不均匀33继发性肺结核继发性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核结核球结核球干酪性肺炎干酪性肺炎纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核34结核性胸膜炎结核性胸膜炎干性胸膜炎干性胸膜炎渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎35菌阴肺结核菌阴肺结核 1.典型结核症状典型结核症状x线表现线表现 n2.抗结核治疗有效抗结核治疗有效 n3.临床

12、排除其它非结核疾病临床排除其它非结核疾病 n4.PPD强（）、强（）、Tb抗体（）抗体（）n5.PCR和探针检测（）和探针检测（）诊断标准诊断标准36 6.肺外组织病理证实肺外组织病理证实Tb n7.BAC液检出抗酸菌液检出抗酸菌 n8.支气管或肺组织病检（）支气管或肺组织病检（）n 具备具备1-6中三项，或中三项，或7-8中一项可确诊。中一项可确诊。菌阴肺结核菌阴肺结核诊断标准诊断标准37病变部位记录格式病变部位记录格式右右左左上上 中中 下下上上 中中 下下O上上 中中(-)38痰菌检查记录格式痰菌检查记录格式涂涂(+)涂涂(-)涂片涂片培培(+)培培(-)培养培养39化化 疗疗 史史1.

13、初治初治（1）既往）既往未使用未使用过抗结核治疗患者。过抗结核治疗患者。（2）正在进行正规化疗而）正在进行正规化疗而未满疗程未满疗程者。者。（3）不规则化疗）不规则化疗未满一个月未满一个月者。者。2.复治复治（1）不规则化疗）不规则化疗超过一个月超过一个月者。者。（2）初治失败者初治失败者。（3）规则化疗满疗程后）规则化疗满疗程后,痰菌又复阳痰菌又复阳者。者。（4）慢性排菌者慢性排菌者。40（一）肺癌（一）肺癌（二）肺炎（二）肺炎（三）肺脓肿（三）肺脓肿（四）支气管扩张（四）支气管扩张九、鉴九、鉴 别别 诊断诊断41（一）化学药物治疗化学药物治疗（二）对症治疗对症治疗十、十、治治 疗疗42化学

14、药物治疗化学药物治疗（1）原则）原则-早期、联合、规则、适量、全程早期、联合、规则、适量、全程。（2）作用）作用-杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。（3）机制机制-对不同代谢状态及部位的作用不同。对不同代谢状态及部位的作用不同。（4）药物药物-杀菌剂、抑菌剂。杀菌剂、抑菌剂。43A群：快速繁殖，致病力强，传染性大。群：快速繁殖，致病力强，传染性大。化疗的生物机制化疗的生物机制快速繁殖快速繁殖细胞内菌细胞内菌偶尔繁殖偶尔繁殖半静止状态半静止状态休休 眠眠 菌菌慢慢快快ABCD顽固菌顽固菌B群：繁殖缓慢。群：繁殖缓慢。C群：偶尔繁殖菌。群：偶尔繁殖菌。D群：休眠菌，无致病力群

15、：休眠菌，无致病力44常用抗结核药物常用抗结核药物卡那霉素卡那霉素 (K)0.75-1.0 听力障碍、眩晕、肾功损害听力障碍、眩晕、肾功损害异烟肼异烟肼 (H)0.3 周围神经炎、偶有肝功损害周围神经炎、偶有肝功损害 利福平利福平 (R)0.45-0.6 肝功能损害、过敏反应肝功能损害、过敏反应药药 名名 缩写缩写链霉素链霉素 (S)0.75-1.0 听力障碍、眩晕、肾功损害听力障碍、眩晕、肾功损害吡嗪酰胺吡嗪酰胺 (Z)1.5-2.0 胃肠不适、肝功损害、高尿胃肠不适、肝功损害、高尿 酸血症、关节痛酸血症、关节痛乙胺丁醇乙胺丁醇 (E)0.75-1.0 视神经炎视神经炎对氨水杨酸对氨水杨酸

16、(P)8-12 胃肠不适、过敏反应、肝功损害胃肠不适、过敏反应、肝功损害卷曲霉素卷曲霉素 (CP)0.75-1.0 听力障碍、眩晕、肾功损害听力障碍、眩晕、肾功损害每日剂量每日剂量(g)主要不良反应主要不良反应 45化疗方法化疗方法（1）常规化疗与短程化疗）常规化疗与短程化疗（2）两阶段疗法和间歇疗法）两阶段疗法和间歇疗法46常规化疗常规化疗异烟肼异烟肼链霉素链霉素对氨水杨酸对氨水杨酸+疗程疗程12-18个月个月短程化疗短程化疗异烟肼异烟肼链霉素链霉素其他抗结核药其他抗结核药+疗程疗程6-9个月个月47强化阶段强化阶段两阶段疗法两阶段疗法巩固阶段巩固阶段 连续给药顿服连续给药顿服 （每天服药）

17、（每天服药）间歇给药顿服间歇给药顿服1-2个月个月2个月以后个月以后间歇疗法间歇疗法48短化方案短化方案2HRZ/4HR2HRZ/4H3R32S3(E3)H3R3Z3/4H3R3常规化疗常规化疗2HSP(E)/10HP(E)1HS/11H2S2复治病例复治病例2SHRZE/6HRZE化疗方案化疗方案49干酪性肺炎干酪性肺炎使用糖皮质激素使用糖皮质激素急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎胸腔积液胸腔积液一般情况仅用抗痨药物即可无需特殊处理一般情况仅用抗痨药物即可无需特殊处理毒性症状治疗毒性症状治疗50咯血治疗咯血治疗小量咯血小量咯血-休息、镇静。必要可用小量镇静剂休息、镇静。

18、必要可用小量镇静剂。咯血较多咯血较多-应采取患侧卧位。应采取患侧卧位。5U脑垂体后叶素脑垂体后叶素+50%葡萄糖葡萄糖40ml静脉推注。静脉推注。1020U+5%葡萄糖液葡萄糖液500ml静脉滴注。静脉滴注。大咯血：（大咯血：（1）体位：坐位或侧卧位或头低脚高位。）体位：坐位或侧卧位或头低脚高位。（2）保持呼吸道通畅。）保持呼吸道通畅。（3）必要时作气管插管或气管切开。）必要时作气管插管或气管切开。（4）少量输血。）少量输血。（5）反复出血者可手术。）反复出血者可手术。51辨证论治辨证论治（一）辨证要点（一）辨证要点、辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，

19、掌握肺与脾、肾的关系。气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。、辨主症：临床应根据四大主症的主、辨主症：临床应根据四大主症的主 次次轻重及其病理特点。轻重及其病理特点。52（二）分证论治二）分证论治、肺阴亏虚、肺阴亏虚症状症状四大主症四大主症（较轻）（较轻）胸痛、口胸痛、口干、颧红干、颧红舌红、脉舌红、脉细数。细数。滋滋阴阴润润肺肺方药方药治法治法月华丸月华丸53、阴虚火旺、阴虚火旺症状症状 治法治法 方药方药四大主症（较重）四大主症（较重）腰酸痛、男者遗精腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚，女子月经不调甚至闭经，五心烦热至闭经，五心烦热，失眠易怒，失眠易怒，形形体日渐消瘦，舌质体日渐消瘦，舌质红绛，

20、脉细数。红绛，脉细数。滋滋阴阴降降火火百合固金汤百合固金汤54、气阴两虚、气阴两虚 症状症状 治法治法 方药方药四大主症（较重）四大主症（较重）纳呆、腹胀、便纳呆、腹胀、便溏、溏、面色咣白、面色咣白、疲倦、舌质嫩红、疲倦、舌质嫩红、苔薄，脉细弱无苔薄，脉细弱无力。力。益益气气养养阴阴保真汤保真汤55、阴阳两虚、阴阳两虚 症状症状 治法治法 方药方药四大主症（重）四大主症（重）形寒、消瘦、纳形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音差、喘咳、声音嘶哑、泄泻浮肿嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡，、舌质淡，脉沉脉沉细。细。滋滋阴阴补补阳阳补天大造丸补天大造丸56四大主症治疗选药：四大主症治疗选药：紫苑、冬花、天冬、麦冬、紫

21、苑、冬花、天冬、麦冬、南杏、篓皮、龙俐叶、杷叶、南杏、篓皮、龙俐叶、杷叶、罗汉果、川贝母罗汉果、川贝母仙鹤草、侧柏叶、紫珠草、仙鹤草、侧柏叶、紫珠草、三七、白及、藕节、阿胶、花蕊石。三七、白及、藕节、阿胶、花蕊石。火盛者可用三黄泻心汤合犀角地黄汤。火盛者可用三黄泻心汤合犀角地黄汤。咯血咯血潮热潮热清骨散、龟极、白薇清骨散、龟极、白薇盗汗、表虚盗汗、表虚玉屏风散合牡蛎散，阴虚内热：当归六黄汤玉屏风散合牡蛎散，阴虚内热：当归六黄汤咳嗽咳嗽57全程督导短程化疗（全程督导短程化疗（DOTS）-肺结核患者在短程治疗中，每次用药均肺结核患者在短程治疗中，每次用药均应在医务人员直接监督下进行，因故未用药时应在医务人员直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。管理传染源管理传染源-督导化疗督导化疗早期发现早期发现-定期普查定期普查预防接种预防接种-卡介苗卡介苗（BCG）十一、预十一、预 防防5859