中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎(SAP)的研究进展培训课件.ppt

1、中西医结合综合诊治中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎（SAPSAP）的研究进展）的研究进展 急性重症胰腺炎是多因素引起，多系急性重症胰腺炎是多因素引起，多系统损伤的疾病。近年发病率有明显上升趋统损伤的疾病。近年发病率有明显上升趋势势 我国的重症胰腺炎的病因主要是胆道我国的重症胰腺炎的病因主要是胆道疾病所致，占疾病所致，占40%-60%40%-60%。但目前认为脂代。但目前认为脂代谢紊乱占相当比例，死亡率仍高达谢紊乱占相当比例，死亡率仍高达30-50%30-50%急性重症胰腺炎概况急性重症胰腺炎概况中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展2急性胰腺炎急性胰腺炎轻症轻症(M

2、ild,MAP)(Mild,MAP)重症重症(Severe,SAP)(Severe,SAP)（出血坏死性胰腺炎）（出血坏死性胰腺炎）分分 类类中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展3 临床征象临床征象 血液检查血液检查 影像所见影像所见休克休克 BEBE3mmol/L 3mmol/L 胰腺肿大，胰实体内部密度不均，胰腺肿大，胰实体内部密度不均，呼吸困难呼吸困难 Hct30%Hct30%炎症波及胰外，胰周有渗液瀦留。炎症波及胰外，胰周有渗液瀦留。（需依赖（需依赖MVMV）(输液后）输液后）胰腺肿大，胰实体内部密度不均，胰腺肿大，胰实体内部密度不均，中枢神经症状中枢神经症状 BUN1

3、4.3mmol/L BUN14.3mmol/L 炎症波及胰周或超越胰周。炎症波及胰周或超越胰周。伴意识丧失伴意识丧失 PaO PaO2 260mmHg60mmHg重症感染征象重症感染征象 或或Cr176umol/LCr176umol/L出血倾向出血倾向 Ca1.88mmpl/LCa1.88mmpl/L FBS11.2MMOL/LFBS11.2MMOL/L LDH11.69umol/LLDH11.69umol/L TP60g/LTP60g/L TP15sTP15s BPL100BPL10010109 9/L/L急性重症胰腺炎判断标准（日本厚生省，急性重症胰腺炎判断标准（日本厚生省，1987198

4、7年）年）中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展4 (1)(1)血尿淀粉酶增高（血尿淀粉酶增高（128128或或256256温氏单位或温氏单位或500500苏氏单位）苏氏单位）,或突然降至正常，但病情恶化或突然降至正常，但病情恶化 (2)(2)血性腹水，其中淀粉酶高于血性腹水，其中淀粉酶高于15001500苏氏单苏氏单位位 (3)(3)难复性休克难复性休克 (4)B (4)B超或超或CTCT检查：胰腺肿大，质不均，胰检查：胰腺肿大，质不均，胰外有炎性浸润外有炎性浸润 具备具备4 4项中项中2 2项者即可诊断为重症胰腺炎项者即可诊断为重症胰腺炎中华医学会（中华医学会（1992199

5、2年）年）中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展51.1.腹肌强直，腹膜刺激征腹肌强直，腹膜刺激征2.2.烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状3.3.血钙血钙1.75mmol/L1.75mmol/L4.4.腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5.5.与病情不相应的血、尿淀粉酶突然下降与病情不相应的血、尿淀粉酶突然下降6.6.肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻征象肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻征象7.Crey-turner7.Crey-turner征或征或CullenCullen征征8.8.正铁

6、血红蛋白（）正铁血红蛋白（）9.9.肢体出现脂肪坏死肢体出现脂肪坏死10.10.消化道大量出血消化道大量出血11.WBC11.WBC181810109 9/L/L及及BUNBUN14.3mmol/L14.3mmol/L；FBSFBS11.211.212.12.低氧血症低氧血症第六届胰腺外科学会诊断标准第六届胰腺外科学会诊断标准（19961996年）年）中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展6病因病因 胰腺腺泡损伤胰腺腺泡损伤 腺泡损伤后改变腺泡损伤后改变 SAPSAP胰管梗阻与胆汁返流胰管梗阻与胆汁返流 胰酶的激活与释放胰酶的激活与释放高脂、高蛋白高脂、高蛋白 细胞因子的释放细胞

7、因子的释放 酒精酒精 胰腺微循环障碍和血管通透性增加胰腺微循环障碍和血管通透性增加缺血、低灌注缺血、低灌注 感染感染-第二次打击第二次打击 急性重症胰腺炎发病机制急性重症胰腺炎发病机制中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展7 1.1.胆石嵌顿于胆总管下端或胰管胆管共同胆石嵌顿于胆总管下端或胰管胆管共同通道引起胆汁返流，激活了通道引起胆汁返流，激活了胰蛋白酶胰蛋白酶引起胰腺引起胰腺腺泡损伤。腺泡损伤。2.2.胰管梗阻使胰液外流受阻，胰管梗阻使胰液外流受阻，胰管内压增胰管内压增高高，产生腺泡损伤。，产生腺泡损伤。胰腺腺泡损伤胰腺腺泡损伤胰管梗阻与胆汁返流胰管梗阻与胆汁返流中西医结合综

8、合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展8高脂肪、高蛋白高脂肪、高蛋白 胆囊收缩素胆囊收缩素 胰腺腺泡细胞胰腺腺泡细胞 （CCKCCK）胰腺腺泡损伤胰腺腺泡损伤高脂、高蛋白高脂、高蛋白中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展9 胃泌素胃泌素 泌酸泌酸酒精酒精 胆碱胆碱 胰腺分泌胰腺分泌 奥狄氏括约肌奥狄氏括约肌胰腺腺泡损伤胰腺腺泡损伤酒酒 精精中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展10 缺血可使胰腺腺泡细胞对酶的降缺血可使胰腺腺泡细胞对酶的降解性损伤更为易感解性损伤更为易感胰腺腺泡损伤胰腺腺泡损伤缺血、低灌注缺血、低灌注中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究

9、进展11 胰蛋白酶胰蛋白酶 PLAPLA2 2 卵磷脂卵磷脂 细胞膜破坏细胞膜破坏 胆酸胆酸腺泡损伤后变化腺泡损伤后变化胰酶的激活与释放胰酶的激活与释放中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展12 IL-1IL-1、IL-6IL-6 胰酶胰酶 TNF-TNF-ENEN、缓激肽、缓激肽 细胞损伤细胞损伤 氧自由基氧自由基腺泡损伤后变化腺泡损伤后变化细胞因子的释放细胞因子的释放中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展13 PAF PAF 休克休克胰酶胰酶 TNF-TNF-ENEN ARDSARDS 等等 IL-1IL-1、IL-6IL-6 腹膜炎腹膜炎腺泡损伤后变化腺泡损伤

10、后变化胰腺微循环障碍和血管通透性增加胰腺微循环障碍和血管通透性增加中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展14细胞免疫细胞免疫 胰腺再感染胰腺再感染细菌移位细菌移位腺泡损伤后变化腺泡损伤后变化感染第二次打击感染第二次打击 （Double-hit)Double-hit)中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展15 9090年代以后，随着对胰腺炎的机制、病理年代以后，随着对胰腺炎的机制、病理生理的深入了解和循证医学的发展，对生理的深入了解和循证医学的发展，对APAP治疗治疗的观点有了新的认识，认为对的观点有了新的认识，认为对急性反应期急性反应期SAPSAP手术治疗只会加重对

11、机体的打击，加重全身炎手术治疗只会加重对机体的打击，加重全身炎症反应，对于未感染的胰腺坏死，应以内科监症反应，对于未感染的胰腺坏死，应以内科监护下保守治疗为主，护下保守治疗为主，除非出现感染，一周以内除非出现感染，一周以内不主张手术治疗不主张手术治疗急性重症胰腺炎治疗的基本观点急性重症胰腺炎治疗的基本观点中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展161.1.血流动力学测定血流动力学测定2.2.腹部腹部CTCT3.3.动脉血气分析动脉血气分析4.4.血钙血钙5.5.血糖血糖急性重症胰腺炎的监测急性重症胰腺炎的监测中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展17Cardiac O

12、utput(CO)3-7L/minCardiac Output(CO)3-7L/minCenter Vein Pressure(CVP)5-12cmHCenter Vein Pressure(CVP)5-12cmH2 2O OPAWP 5-14mmHgPAWP 5-14mmHg每小时尿量与每小时尿量与2424小时尿量小时尿量血流动力学测定血流动力学测定中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展18动态观测，动态观测，7 7天左右做一次天左右做一次CTCTI I级：级：无脏器功能障碍者无脏器功能障碍者IIII级：伴脏器功能障碍者级：伴脏器功能障碍者腹部腹部CTCT强有力的客观依据强有力

13、的客观依据中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展19PHPHPOPO2 2 60mmHg60mmHgPOPO2 2/FiO/FiO2 2 300300注：急性肺损伤（注：急性肺损伤（ALIALI）ARDS ARDS动脉血气分析动脉血气分析中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展20CaCa2+2+2.0mmol/L 2.0mmol/L 表示病情危重表示病情危重血钙血钙与胰腺坏死平行与胰腺坏死平行中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展21 BS13.9mmol/LBS13.9mmol/L，由于胰腺组织大，由于胰腺组织大量坏死，胰岛量坏死，胰岛细胞分泌胰岛素

14、减少。细胞分泌胰岛素减少。25%-60%25%-60%病人出现暂时性高血糖症病人出现暂时性高血糖症2%-6%2%-6%病人出现永久性糖尿病。病人出现永久性糖尿病。血血 糖糖中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展22 1.1.抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌 2.2.合理应用抗生素合理应用抗生素 3.3.早期纠正早期纠正ARDSARDS 4.4.阶段性营养支持阶段性营养支持急性重症胰腺炎的内科治疗急性重症胰腺炎的内科治疗中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展231.1.禁食或胃肠减压禁食或胃肠减压2.2.抑制胰酶的药物（生长抑素等）抑制胰酶的药物（生长抑素等）3.3.胰腺分泌

15、抑制剂（抗胆碱能药物胰腺分泌抑制剂（抗胆碱能药物 和和H H2 2抑制剂）抑制剂）抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展24 抑肽酶为碱性多肽，可抑制蛋抑肽酶为碱性多肽，可抑制蛋白酶、糜蛋白酶、纤维蛋白溶酶等众白酶、糜蛋白酶、纤维蛋白溶酶等众多胰酶活性，宜早期大量应用。但也多胰酶活性，宜早期大量应用。但也有报道提出，抑肽酶对弹性酶、有报道提出，抑肽酶对弹性酶、PLAPLA2 2等主要胰酶并无抑制作用，疗效不佳等主要胰酶并无抑制作用，疗效不佳且有易产生抗体而引起过敏反应等缺且有易产生抗体而引起过敏反应等缺点点 抑制胰酶的药物抑制胰酶的药物中西医结合综合诊治急

16、性重症胰腺炎（SAP）的研究进展26 加贝酯（加贝酯（FOY)-FOY)-是一种合成的是一种合成的胰酶抑制剂，对胰蛋白酶、缓激肽、胰酶抑制剂，对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶纤维蛋白溶酶、脂酶C C、凝血酶、凝血酶、PLAPLA2 2均有抑制作用均有抑制作用抑制胰酶的药物抑制胰酶的药物中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展27 最常见的菌种为肠道革兰阴性杆菌，最常见的菌种为肠道革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷白杆菌属、产气肠杆如大肠埃希菌、克雷白杆菌属、产气肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。亚胺培南能透入亚胺培南能透入“血胰屏障血胰屏障”对以上对以上细

17、菌均有效。细菌均有效。合理应用抗生素合理应用抗生素中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展28 发病早期发病早期7-107-10天天是是ARDSARDS的高发期，的高发期，占占SAPSAP的的5050左右。早期进行机械通左右。早期进行机械通气是抢救成功的关键气是抢救成功的关键早期纠正早期纠正ARDSARDS中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展29 是指在整个胰腺炎病程中，根据病人不是指在整个胰腺炎病程中，根据病人不同病理阶段，代谢紊乱的特征及胃肠道功能同病理阶段，代谢紊乱的特征及胃肠道功能状态，依次采用状态，依次采用TPNTPN或或ENEN的营养措施。合理的营养措施

18、。合理的营养支持治疗可使高分解代谢所致的全身的营养支持治疗可使高分解代谢所致的全身消耗对机体的影响降到最低限度，纠正负氮消耗对机体的影响降到最低限度，纠正负氮平衡及内稳态失衡，提高机体抗病能力，让平衡及内稳态失衡，提高机体抗病能力，让病态的胰腺充分休息，使病人较顺利地渡过病态的胰腺充分休息，使病人较顺利地渡过并发症频发期，进入恢复期。并发症频发期，进入恢复期。阶段性营养支持阶段性营养支持中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展30 一般为一般为2-32-3周，脂肪乳、氨基酸、电解周，脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、葡萄糖等质、维生素、葡萄糖等 葡萄糖和脂肪乳是营养支持的主要能葡萄糖

19、和脂肪乳是营养支持的主要能量来源，量来源，每日输入葡萄糖小于每日输入葡萄糖小于200200克，并克，并以以4-64-6：1 1或或6-86-8：1 1比例给予外源性胰岛素，比例给予外源性胰岛素，而增加脂肪乳供能。而增加脂肪乳供能。第一阶段第一阶段:TPN:TPN阶段阶段(Total Parenteral Nutrition)(Total Parenteral Nutrition)中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展31 SAPSAP时病人处于高度应激状态，时病人处于高度应激状态，体内蛋白质分解急剧增加，能量消耗体内蛋白质分解急剧增加，能量消耗常高于正常人的常高于正常人的2020

20、5050。胰腺周围。胰腺周围的渗出和炎性刺激，大量液体和血浆的渗出和炎性刺激，大量液体和血浆丧失、渗出液潴留于肠腔、腹腔和腹丧失、渗出液潴留于肠腔、腹腔和腹膜后间隙，故有人将膜后间隙，故有人将SAPSAP视为视为“腹腔腹腔烧伤烧伤”早期应用强化白蛋白的早期应用强化白蛋白的TPNTPN支持支持中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展32 约约2 2周，长期应用周，长期应用TPNTPN可引起肠道废可引起肠道废用性萎缩，导致肠道菌群移位，引发一用性萎缩，导致肠道菌群移位，引发一系列感染，所以要逐步过渡到系列感染，所以要逐步过渡到ENEN阶段。阶段。过早过渡过早过渡ENEN是否会引起胰腺炎

21、症是否会引起胰腺炎症“反反跳跳”，应值得重视，应值得重视第二阶段：第二阶段：PNPNENEN阶段阶段(Parenteral Nutrition+Enteric Nutrition)(Parenteral Nutrition+Enteric Nutrition)中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展33 过渡到过渡到TENTEN时，应循序渐进，以病时，应循序渐进，以病人耐受为度。一般均经过人耐受为度。一般均经过纯水纯水百普百普素或能全力素或能全力加果汁，蔬菜汁加果汁，蔬菜汁半流半流质质 平均平均1212天过渡为天过渡为TENTEN 必须观察病人情况，以防胰腺炎必须观察病人情况，以防

22、胰腺炎复发复发第三阶段：第三阶段：TENTEN阶段阶段(Total Enteric Nutrition)(Total Enteric Nutrition)中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展341.1.脾胃实热型脾胃实热型大承气汤加减大承气汤加减2.2.肝胆湿热型龙胆泻肝汤加减肝胆湿热型龙胆泻肝汤加减3.3.肝郁气滞型大柴胡汤加减肝郁气滞型大柴胡汤加减中医辨证中医辨证中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展35 热毒瘀血互结：热毒瘀血互结：SAPSAP不仅具有痞、满、不仅具有痞、满、燥、实、坚等阳明腑实证，常夹有发斑、燥、实、坚等阳明腑实证，常夹有发斑、舌紫暗、痛处

23、不移拒按等瘀血证舌紫暗、痛处不移拒按等瘀血证 SAP SAP急性反应期以热毒瘀血互结为内在急性反应期以热毒瘀血互结为内在本质本质,病机为中焦闭阻，腑气不通，肝脾病机为中焦闭阻，腑气不通，肝脾实热，阳明热结，临床以实热，阳明热结，临床以腑实血瘀证腑实血瘀证为最为最多见，约占多见，约占90%90%。中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展36 腑实血瘀证：腑实血瘀证：治则：通腑泄热，活血化瘀治则：通腑泄热，活血化瘀 治法：治法：中药灌胃：大黄、芒硝、桃仁、丹参等中药灌胃：大黄、芒硝、桃仁、丹参等药。每日一剂，一剂两灌，共药。每日一剂，一剂两灌，共1414天；天；芒硝外敷：芒硝外敷：6

24、68 8小时更换一次，共小时更换一次，共1414天；天；穴位针刺：双侧足三里、内关、中脘、穴位针刺：双侧足三里、内关、中脘、上脘等。每日上脘等。每日2 2次，每次次，每次1515分钟，共分钟，共1414天。天。共同达到减少胰腺渗出，抑制胰酶活性及共同达到减少胰腺渗出，抑制胰酶活性及炎症介质的释放，改善胰腺供血，增加胃肠蠕炎症介质的释放，改善胰腺供血，增加胃肠蠕动。动。中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展37 改善胰腺血循环：改善胰腺血循环：研究发现中药大黄、研究发现中药大黄、芒硝、桃仁、丹参等能降低血粘度，明显芒硝、桃仁、丹参等能降低血粘度，明显改善胰腺血流状况。改善胰腺血流状况。抑制细菌感染及抗内毒素：抑制细菌感染及抗内毒素：研究发现研究发现大黄能通过促进胃肠蠕动来抑制肠道细菌大黄能通过促进胃肠蠕动来抑制肠道细菌易位；且对内毒素发热及肠道内毒素有明易位；且对内毒素发热及肠道内毒素有明显的抑制作用，能显著降低血浆内毒素水显的抑制作用，能显著降低血浆内毒素水平。平。中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展38谢谢 谢谢中西医结合综合诊治急性重症胰腺炎（SAP）的研究进展39