中西医结合病历的书写-课件.ppt
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- 中西医结合 病历 书写 课件
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1、2010年7月1日起施员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1ppt课件记录和复诊病历记录。n初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,中医四诊情况,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。n复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况,必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。n急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2ppt课件者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。实
2、施中医治疗的,应记录中医四诊、辨证施治情况等。3ppt课件举例中医面,躯体,四肢之肿胀,瘀斑)。3、排出物:(内科)是呕吐物,痰液等4、小儿的指纹等。5、舌诊:舌体,舌苔。n闻诊:听声音,嗅气味。n问诊:主诉,现病史,既往史(药物过敏史),个人史,家族史等等。问现在症:中医十问歌)n切诊:脉诊。4ppt课件情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。5ppt课件诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包
3、括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。6ppt课件什么是中医资料确定病名,证型。分析病机(疾病发生、发展、变化及其结局的机理。),包括病因(外感?内伤?跌仆?车祸?),病位(时间或空间的位置),病性(实,虚,虚实夹杂?)以及预后。7ppt课件中医辨病辨证依据x小时入院,伴发热、恶心呕吐,纳呆,口渴欲饮,小便短赤,大便干结,舌红苔黄腻,脉弦数。四诊合参,当属祖国医学“肠痈”范畴,病位在大肠。起病急骤,邪气实正气未虚,病性属实。缘由患者平素嗜好烟酒,喜烧烤油腻,损伤脾胃,导致肠道功能失调,糟粕积滞,湿热内生,积结肠道而成痈,证属湿热证。湿热之邪蕴于肠道,热盛肉腐化而为痈故见腹痛;高热口渴、脉弦数,舌红苔黄
4、腻均为湿热蕴结之象。总之,本病为肠痈,证属湿热证,病性属实,病位在大肠。8ppt课件中医辨病辨证依据面红。口渴喜饮,便秘尿赤。痰粘稠色黄。舌红苔黄。当属中医“喘证”之“实喘”范畴。喘证是由肺失宣降,肺气上逆或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。患者因长期接触煤尘,损伤肺气,易受外邪。感受外邪后入里化热,邪热壅肺,灼津成痰,痰热郁遏肺气,肃降无权,故见喘咳气涌,胸部胀痛。热伤津液故身热面红,口渴喜饮,便秘尿赤。舌红苔黄,脉滑数亦为痰热蕴肺之证。纵观舌、脉、症本病当属喘证之实喘,痰热蕴肺证,病性属实,病位在肺。喘证易反复发病,预后欠佳。9p
5、pt课件中医辨病辨证依据部疼痛,肿胀,精神好。查体现左膝稍肿胀,可见青紫瘀斑,左胫骨内外髁压痛明显,左膝关节活动受限,左膝浮髌试验(+),抽屉试验(-),左足背动脉搏动存在,左下肢皮肤感觉正常,各趾活动好。舌暗红,有瘀斑。苔薄白,脉弦。四诊合参,本病当属于祖国医学“左胫骨平台骨折”范畴,证属气滞血瘀。缘由患者跌伤左膝,损伤筋骨,脉络破裂,血流于脉外,形成淤血,阻滞气行,气机运行不畅,气为血之帅,血为气之母。气滞不通则肿胀,疼痛。血瘀则导致局部青紫瘀斑,疼痛,痛有定处。骨断筋伤,筋不束骨,故见活动受限。舌暗红,有瘀斑。苔薄白,脉弦为气滞血瘀之象。故该证属气滞血瘀型,病位在骨,病性属于实证。筋骨损
6、伤严重,容易并发关节僵硬,功能难以完全恢复。10ppt课件中医鉴n2、也可以是证型的鉴别。11ppt课件12ppt课件举例内科疾病强直、甚至角弓反张为主症。发病后多有神昏症状多无半身不遂,此病人无四肢抽搐之证,故不属于痉证范畴。n2.痿证痿证可有肢体瘫痪并活动不利等类似中风之表现,中风后半身不遂日久不能恢复者亦可见肌肉消瘦、筋脉弛缓,两者应予以区别。痿证一般起病缓,以双下肢瘫痪或四肢瘫痪或肌肉萎缩为多见,起病时一般无头晕等症状。患者起病急骤,无肌肉萎缩,故不属于痿证范畴。13ppt课件骨伤科疾病鉴相鉴别。两者都可表现为上臂伤后局部肿胀、疼痛、活动受限。但筋伤一般局部肿胀较轻,无骨擦感、异常活动
7、等骨折特有体征,而且X线无骨折线显示。14ppt课件股骨颈骨折和股骨粗临床表现和股骨颈骨折也大致相仿。但股骨粗隆部血运丰富,肿胀明显,有广泛的瘀斑,压痛点多在大粗隆处,下肢短缩一般大于3cm,患肢呈短缩,内收,外旋,其外旋比股骨颈骨折更明显,预后较好。而本病例瘀肿较轻,压痛点在腹股沟中点,下肢短缩一般于3cm,患肢呈屈髋、短缩、外旋。结合CR线片可明确鉴别。15ppt课件证型鉴别热痹证相鉴别,临床虚热证一般病程较长,可以有发热,但往往以午后潮热多见,常合并盗汗,大便干结,形体消瘦,舌红少苔,脉细数等。该病人发热,肢节肿痛,游走性,面红耳赤,小便短赤,舌暗红,苔黄。脉浮数。根据以上可以相鉴别。1
8、6ppt课件后失血较多,但无面色苍白,四肢发凉,心烦口渴,冷汗自出,神疲眩晕,脉细数无力等症,可与气血两虚证鉴别。17ppt课件18ppt课件诊诊断断举举诊断:绝经后骨质疏松症19ppt课件西医治疗措施及中医调护等。20ppt课件举例参考(闭合复位经皮空心螺钉内固定术。n3、指导合理功能锻炼。(股四头肌等长收缩,踝关节主动屈伸活动等)。n4、按骨折三期辨证施治。早期活血祛瘀,行气止痛(桃红四物汤加味),药物如下:n桃仁10g 红花10g 当归15g 川芎15gn赤芍15g 熟地20g 炙甘草10g三七10gn5剂,每日一剂水煎400毫升n分早晚两次饭后温服。n5、外敷清凉膏,烫疗,艾灸等外治治
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