中研头痛课件.ppt

1、2头 痛通常是指头颅内外器官引起的各种性质的疼痛，包括五官、颈椎疾病引起的牵涉痛。部位：部位：一般泛指颅上半部，即眉毛以上至后发际为止。3美国 每年 4200万人日本 每年 10000/10万中国 每年 10000/10万 T4头部的各种结构并不都能引起疼痛感觉。引起头痛的结构：1、颅内：（1）静脉窦 以与引流到静脉窦的脑皮质静脉（2）脑动脉 主要是willis动脉环的主干动脉（3）硬脑膜 特别是颅底的硬脑膜（4）颅神经 三叉神经、舌咽神经、颚神经（5）C1-3神经根2、颅外动脉 颅骨，大部分软脑膜、脑实质、脑室系统等均不能产生疼痛感觉。51、大脑基底的动脉环与其主要分支的牵引2、颅内与颅外血

2、管的扩张及痉挛3、颅内外结构和血管的炎症4、头皮与颈部肌肉持久的收缩5、颅内压力的改变6、五官以及颜面部的炎症或病变7、对含有痛觉纤维的颅神经的直接压迫8、化学因素：（1）5-羟色胺 （2）组织胺（3）去甲肾上腺素（4）缓激肽6 头痛是一个很普通并很常见的病，也是最容易误诊的疾病，所以对患者的所述病史要认真的进行综合分析。（1）发病时间长短（2）疼痛的性质：针刺样、跳痛、钝痛、紧箍样（3）疼痛时伴有症状：恶心、呕吐、偏侧肢体无力或麻木、眼前冒金花、视物不清、光环、颅神经麻痹等（4）疼痛是持续性、阵发性还是与姿势有关（5）诱导因素：月经期、饮酒、休息不好、情绪不高（6）用药情况（7）疼痛部位：前

3、、后、全、半,有无明显压痛（8）有无家庭史71、CT：普通、增强2、腰穿：压力、外观、细胞数 3、必要时MRI81、头痛部位：颅外 较浅局限 刺激点神经分布；颅内 较深弥散 幕上 在额顶颞区,幕下 在耳后枕上顶2、疼痛性质：（1）血管性：搏动性 胀跳痛（2）神经性：电击、火烧样（3）功能性：性质多不变 （4）肌收缩性：紧箍感或重压3、发生方式：急性单发，多属器质性；阵发，多属血管性94、出现时间与持续时间：原发性神经痛，多属短暂；肌收缩性与功能性疼痛，多属持久；舌咽神经痛，常在咯噎后出现5、疼痛程度：妨碍入睡或使患者痛醒，多属器质性6、加重、减轻与激发头痛因素：用力、转体、摇头、咳嗽可加剧血管

4、性、高颅压性头痛，慢性或职业性所致的肌紧张性头痛减轻7、伴随症状及体征：注意是否伴有发热、眩晕、恶心、呕吐、视力减退、视野缺损、眼肌瘫痪、鼻腔及鼻窦症状、精神症状、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征及瘫痪 101112国际头痛学会（国际头痛学会（IHSIHS）的头痛分类）的头痛分类 Classification and Diagnostic criteria for headache disorders,cranial neuralgias and facial pain 1988年推出，96页，13类，165条。结构参照DSM-（the Diagnostic and Statistical Manu

5、al of Mental Disorders,Third Edition）IHS第一版分类与诊断标准被广泛接受。1993年的WHO ICD10和1997年WHO ICD-10NA采用了IHS分类的主要原则。建立了一套统一的命名和诊断体系，极大地推动了头痛领域科研和治疗的进展。The International Classification of Headache Dsiorders 2nd Edition(ICHD-2)1999年开始修订，2004年正式发布 共151页，14章，原发性头痛45条，继发性头痛120条，颅神经痛和中枢性颜面痛与其他头痛29条The International Cl

6、assification of Headache Disorders,3rd edition(beta version)2010年开始修订，2013年中正式颁布 为配合ICD-11，先推出版，预计2、3年后出正式版。IHS建议立即使用现版。共180页13新版新版(ICHD-3)(ICHD-3)头痛分类头痛分类141、急性单发性头痛 （1）有脑膜刺激征的 A SAH B 脑膜炎 C脑炎 （2）无脑膜刺激征的 A 高血压 B 颅外疾病（球后视神经炎、鼻窦炎、青光眼）C 颅内出血 D腰穿头痛2、急性反复发作性头痛 A 三叉神经痛 B 舌咽神经痛 C 血管性头痛（偏头痛、群集性头痛）D 间歇性脑积水

7、F 脑动脉循环不全3、亚急性头痛 A 亚急性脑膜炎 B 硬膜下血肿 C 脑脓肿、脑肿瘤 D 良性高颅压 E 颞动脉炎 F 痛性眼肌麻痹4、慢性头痛 A 脑肿瘤 B 肌紧张性头痛 C 神经性头痛15一、偏头痛：1、典型偏头痛 2、普通型偏头痛 3、特殊类型偏头痛：（1）眼肌麻痹性偏头痛 （2）偏瘫性偏头痛 （3）腹型偏头痛 （4）基底动脉型偏头痛16 A.符合BD项特征的至少5 次发作 B.头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4 72小时 C.至少有下列中的2项头痛特征 1.单侧性 2.搏动性 3.中或重度疼痛 4.日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动 D.头痛过程中至少伴随下

8、列1项 1.恶心和(或)呕吐 2.畏光和畏声 E.不能归因于其它疾病 17 A.符合B-D 特征的至少2次发作 B.先兆至少有下列的1种表现,没有运动无力症状:1.完全可逆的视觉症状,包括阳性表现(如闪光、亮 点、亮线)和/或阴性表现(如视野缺损)2.完全可逆的感觉异常,包括阳性表现(如针刺感)和 /或阴性表现(如麻木)3.完全可逆的言语功能障碍18C.至少满足下列的2项 1.双侧视觉症状和(或)单侧感觉症状 2.至少1个先兆症状逐渐发展时间5分钟,和/或不同先兆症状接连出现5分钟 3.每个症状持续5-60分钟 D.在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛,头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B

9、-D项 E.不能归因于其它疾病19 A.至少2次发作符合标准B-DB.先兆包括至少以下一条,但是没有运动障碍:1.完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的光、斑点或线)和/或 阴性症状(如视野缺损)2.完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木)3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条:1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟 3.每个症状5分钟并且24小时D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患20 A.至少2次发作符合标准B-C B

10、.先兆包括完全可恢复的活动力弱,至少以下一条:1.完全可恢复的视觉症状,包括阳性症状(如闪烁的 光、斑点或线)和/或阴性症状(如视野缺损)2.完全可恢复的感觉症状,包括阳性症状(如针刺感)和/或阴性症状(如麻木)3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下两条:1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟 2.每个症状5分钟并且24小时 3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆偏头痛的B-D标准的头痛D.符合标准A-E 的发作没有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患21 A.至少2 次发作符合标准B-D B.先兆包括以下完全可恢复的症状中至少两条,但是没有

11、活动力弱:1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听觉迟钝5.复视6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7.共济失调8.意识水平的下降 9.同时双侧感觉异常 C.至少符合以下1 条:1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状 接连出现5分钟2.每个症状5分钟并且60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆偏头痛的B-D标准的头痛 E.不归因于其他疾患22A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续外与以前典型发作相同B.头痛有以下两个特点：1、持续时间72小时 2、程度剧烈C.不能归因于其它疾病23 A.至少3个月头痛(紧张型头痛和/或偏头痛)每月15天 B.至少有5次发作符合

12、无先兆偏头痛的诊断标准 C.至少3个月每月有8天头痛符合下列C1和/或C2项,即符合无先兆偏头痛的疼痛与伴随症状标准 1.至少符合a-d中的两项 (a)单侧性 (b)搏动性 (c)中或重度疼痛 (d)日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避 免此类活动且符合a或b中的至少一项:(a)恶心和/或呕 吐;(b)畏光和畏声 2.在觉得要发生符合以上症状头痛前使用了曲普 坦类或麦角胺类药物,头痛缓解 D.没有药物过度使用,且不能归因于其他疾病24（1）前驱症状期：数小时前嗜睡、烦燥、忧郁、饥饿、小 便减少（2）先 兆 期：以视觉最常见，在头痛前30秒到一分钟 左右出现闪光幻觉、黑朦、冒金星、城堡

13、样光谱，有的可出现偏身麻木、轻瘫与语言障碍（3）头 痛 期：可发生在一侧眶上、眶后或颞部头痛，有强烈搏动感，双侧的占50%，固定在一侧的有10%25 病人面色苍白、恶心，通常伴有呕吐，有明显的畏光，喜欢静卧在暗室内。某些病人在接近头痛终止时有多尿现象，头痛通常持续一天，常为睡眠所终止，70%未经治疗24小时缓解，30%可延长至2天，偏头痛持续状态，可持续2-3周。大多数为阵发性，有些病人每天都有发作，约1/3的病人主诉眩晕。病因：一、脑血管的变化 二、脑血管的调节、神经调节 三、血小板的变化2627 1、血管收缩引起先兆 2、血管扩张引起头痛（1）正常的脑血管分布 脑底大血管，脑表面的软脑膜动

14、脉 颅外动脉，头皮动脉是有神经支配的 脑实质是没有神经支配的（2）血管受到应激和其它刺激出现痉挛，脑血流减少，同 时全身的5-羟色胺增加引起局部血管的收缩，局部缺血引起先兆（3）局限性缺氧，酸中毒，脑血管没有神经支配，代偿性 扩张以满足脑组织需要（4）脑实质内的血管局限性扩张和末梢抵抗减少，颅外动 脉在神经支配下明显扩张，这些血管的明显变化是 5-羟色胺浓度下降引起的，这些变化导致头痛期出现 28293031321、血小板凝集、5-羟色胺释放、血管收缩2、头 痛 期：血小板凝集减少、5-羟色胺浓度 下降、血管扩张3、头 痛 后期：血中5-羟色胺浓度正常、血管粗 细正常、外周炎症和浮肿、神经 末

15、梢过敏，触之疼痛 333435三、神经血管学说三、神经血管学说情绪紧张 大脑光声嗅 丘脑内环境 下丘脑脑干蓝斑际缝核神经症状皮质微血管收缩NA、P、5-HT递质三叉神经/面神经颅外血管扩张血管无菌性炎症36四、卵圆孔未闭与偏头痛卵圆孔未闭（卵圆孔未闭（PFOPFO）：是一种常见的先天性心脏）：是一种常见的先天性心脏 结构异常。结构异常。卵圆孔是房间隔中部的裂隙，出生前作为一个卵圆孔是房间隔中部的裂隙，出生前作为一个生理通道使血液从右心房流入左心房，出生后生理通道使血液从右心房流入左心房，出生后因肺循环的建立，左心房压力增高，卵圆孔永因肺循环的建立，左心房压力增高，卵圆孔永久关闭。久关闭。3 3

16、岁以上卵圆孔仍未关闭者称岁以上卵圆孔仍未关闭者称PFOPFO。诊断标准：主要依靠影像学诊断标准：主要依靠影像学 发泡实验、心脏彩超、经食道超声心动图发泡实验、心脏彩超、经食道超声心动图37发泡实验阴性38 发泡实验阳性，可见1个微泡39 微泡25个40 雨帘型（不能计数微泡量）41卵圆孔未闭与偏头痛的相关性卵圆孔未闭与偏头痛的相关性 文献报道显示：综合多个发泡实验研究发文献报道显示：综合多个发泡实验研究发现，有先兆偏头痛患者中现，有先兆偏头痛患者中38.9%88.7%38.9%88.7%存存在在PFOPFO，而无先兆的偏头痛患者中仅为，而无先兆的偏头痛患者中仅为6.5%33.7%6.5%33.

17、7%。而存在而存在PFOPFO的患者中的患者中22%38%22%38%存在偏头存在偏头痛，其中痛，其中27%71%27%71%存在先兆偏头痛，明显存在先兆偏头痛，明显高于普通人群。高于普通人群。42卵圆孔未闭与偏头痛相关的可能机制具体机制尚不明确。1.目前比较有影响的是反常栓塞学说反常栓塞学说：通常情况下，左心房压力稍高于右心房压力，但咳嗽或做Valsalva动作时，右心房的压力会一过性超过左心房，此时卵圆孔打开，患者静脉系统的栓子可通过这个通道到动脉系统产生栓塞。2.另有一些研究认为可能是微小血栓或微小血栓或5-5-羟色羟色胺类物质胺类物质未在肺中沉积、灭活，通过未闭的卵圆孔进入体循环从而触

18、发偏头痛发作。43为最常见的类 型，前驱症状不明显，先兆期 表现轻微，大多数完全不发生 先兆，头痛时间较长，可持续 1-3日。44 A级药物是被认为有效的，并且“在预防偏头痛时必须提供”，包括：抗癫痫药：双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯；-受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗心安；曲坦类药物：夫罗曲普坦用于月经性偏头痛的短期预防B级药物是“很可能有效，且在预防偏头痛时应该考虑的”包括：抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛；-受体阻滞剂：阿替洛尔、纳多洛尔；曲坦类药物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月经性偏头痛的 短期预防。45 血管紧张素转化酶抑制剂：赖诺普利；血管紧张素受体拮抗剂：坎地沙坦；-受体激动剂：可乐定

19、、胍法新；抗癫痫药：卡马西平；-受体阻滞剂：奈比洛尔、吲哚洛尔。U级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效包括：抗癫痫药：加巴喷丁；抗抑郁药；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)/选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；三环抗抑郁药：普罗替林；抗凝剂：苊香豆醇、华法林、吡考他胺；-受体阻滞剂：比索洛尔；钙通道阻滞剂：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米；乙酰唑胺；环扁桃酯。46药物：阿斯匹林、麦角胺咖啡因、5-羟色胺 阻抗剂、苯噻啶BC105、钙拮抗 剂、受体阻滞剂、心得安、头痛宁预防：偏头痛在一个月内发作三次以上者，预 防是主要

20、目标，避免容易引起偏头痛 的诱发因素，减少喝酒、巧克力、海 鲜、咖啡等4748 症状症状：通常夜间起病、持续时间数小时、可达24小时以上，基本每天都有发作4950 好发于春季和秋季，好发年龄为20-30岁，90%为男性。症状：一侧眼或周围局限性难以忍受的刺 痛，然后向全身扩散，可有腰腿部 剧痛，也可出现结膜充血、鼻塞、流泪、Horner症、头痛侧颜面潮红 出汗 鉴别：需与三叉神经痛、动脉瘤、青光 眼、延髓背外侧综合征、TIA鉴别51 诱发因子：饮酒是引起此病的最危险因素，组织胺、硝酸甘油等的应用都是诱发本病。病因：主要是体内的5-羟色胺、组织胺的 生成障碍 发作形式 治疗：激素、冬眠灵、氟桂嗪

21、、碳酸锂、对症与手术治疗52 慢性头痛中最常见的一种，主要发生在成年人，小儿很少，男女之间没能明显差别，常常有家族史。症状：症状：头呈紧箍痛或重压感，呈持续性，部位从侧头部、后头部到颈部，常常前头部疼痛明显，多下午发生，精神紧张、各种刺激、长时间一个姿势工作，如开会、考试等可诱发。疼痛严重时可有情绪下降、全身无力，伴急躁。检查所见检查所见：颈部和下腭的肌肉紧张，反射亢进，后头部、颈部、侧头部压痛，有时可有后头部的痛觉过敏。53发病机制：发病机制：是头皮上的肌肉过度持续收缩导致的结果，往往考虑是缺血性肌肉疼痛，与5-羟色胺、去甲肾上腺素的参与有关。诊断：诊断：最重要就是排除其它原因引起的头痛、肿

22、瘤、屈光不正、偏头痛治疗：治疗：心理治疗、解除紧张情绪，改变工作姿势、劳逸结合药物：阿斯匹林、氟桂嗪54555657五、痛性眼肌麻痹五、痛性眼肌麻痹（Tolosa-Hunt）1954年Tolosa，1961年Hunt分别叙述：病变部位病变部位：海绵窦壁非特异性肉芽肿症症 状状：动眼神经、滑车神经、外展 神经、三叉神经麻痹、眼痛、头痛治治 疗疗：激素治疗特效、有复发倾向58六、眼肌麻痹性偏头痛 症状剧烈的一侧头痛+同侧的眼肌麻痹，如外展、滑车、动眼神经、瞳孔变化较少、头痛发作时出现眼肌麻痹、缓解时眼肌麻痹恢复。与Tolosa-Hunt鉴别59眼肌麻痹性偏头痛诊断标准A.至少2次发作满足B.B.偏

23、头痛样头痛发作同时或4日内发生动眼、滑车神经和/或外展神经轻瘫。C.适当的检查排除眼窝和后颅窝组织损伤。60 患者女性，患者女性，3434岁。因头痛、恶心呕吐岁。因头痛、恶心呕吐7 7天，右侧肢体活动不灵天，右侧肢体活动不灵2 2天加天加重伴意识模糊重伴意识模糊1 1天于天于2010-5-282010-5-28入院。患者入院前入院。患者入院前7 7天出现头痛，恶心呕吐，天出现头痛，恶心呕吐，非喷射样呕吐，呕吐数次，为胃内容物。非喷射样呕吐，呕吐数次，为胃内容物。2 2天前在当地医院给予甘露醇治天前在当地医院给予甘露醇治疗未见明显好转，同时出现右侧肢体发麻、活动不灵，入院当天早上出疗未见明显好转

24、，同时出现右侧肢体发麻、活动不灵，入院当天早上出现意识模糊，病程中无发热，无抽搐。病前现意识模糊，病程中无发热，无抽搐。病前1 1个月患者出现发作性意识模个月患者出现发作性意识模糊，每次持续糊，每次持续4 4分钟，共发作过分钟，共发作过2 2次。次。既往：高血压病史既往：高血压病史1010年，未规律治疗与监测。现妊娠年，未规律治疗与监测。现妊娠3 3个月。个月。入院查体：血压入院查体：血压180/100mmHg180/100mmHg，意识模糊，查体不合作，右侧肢体少，意识模糊，查体不合作，右侧肢体少动，双侧病理反射阳性。无项强，克氏征阴性。动，双侧病理反射阳性。无项强，克氏征阴性。头部头部MR

25、I(2010-4-14):MRI(2010-4-14):双侧大脑可见异常信号。双侧大脑可见异常信号。头部头部MRV(2010-4-20MRV(2010-4-20）:未见异常。未见异常。妇科彩超：妊娠妇科彩超：妊娠3 3月。月。入院后患者经降压（静脉泵入硝普钠）、改善循环治疗后，症状明显好入院后患者经降压（静脉泵入硝普钠）、改善循环治疗后，症状明显好转。出院前复查头部转。出院前复查头部MRIMRI原有病灶消失。原有病灶消失。病例一病例一612010-4-20622010-4-14 63临床诊断：临床诊断：可逆性脑后部白质病变综合征可逆性脑后部白质病变综合征64 此病可见于恶性高血压或妊娠子痫、严

26、重肾脏疾病、此病可见于恶性高血压或妊娠子痫、严重肾脏疾病、恶性肿瘤化疗以与各种器官组织移植后接受免疫抑制治疗。恶性肿瘤化疗以与各种器官组织移植后接受免疫抑制治疗。临床表现为急性或亚急性起病，症状包括头痛、精神行为临床表现为急性或亚急性起病，症状包括头痛、精神行为异常、癫痫、皮质盲或其他视觉改变、小脑性共济失调等，异常、癫痫、皮质盲或其他视觉改变、小脑性共济失调等，影像学表现主要为双侧大脑后部以白质为主的大片状对称影像学表现主要为双侧大脑后部以白质为主的大片状对称性病灶。经过有效治疗，性病灶。经过有效治疗，1-21-2周内症状、体征消失或回复周内症状、体征消失或回复至病前水平，复查神经影像学回复

27、正常或病前表现，预后至病前水平，复查神经影像学回复正常或病前表现，预后较好。较好。65 患者男性，患者男性，4646岁。因间断发热岁。因间断发热4 4个月，头痛个月，头痛6 6天，右眼视物不清天，右眼视物不清3 3天天于于20132013年年1 1月月2121日收入我院。患者于入院前日收入我院。患者于入院前4 4个月开始无明显诱因出现间个月开始无明显诱因出现间断发热，体温波动于断发热，体温波动于38-4038-40之间，当地行退热、抗炎治疗有所好转。之间，当地行退热、抗炎治疗有所好转。其后患者情绪不佳，进食较前明显减少。其后患者情绪不佳，进食较前明显减少。入院前入院前1 1月余，患者因胸闷、心

28、慌、喘息就诊于吉大二院，查肺部月余，患者因胸闷、心慌、喘息就诊于吉大二院，查肺部CTCT示：右肺上叶尖段陈旧性肺结核，右肺上叶多发肺大泡。遂就诊于长示：右肺上叶尖段陈旧性肺结核，右肺上叶多发肺大泡。遂就诊于长春市传染病院，考虑肺部病变不除外结核或肿瘤，按结核给予抗结核治春市传染病院，考虑肺部病变不除外结核或肿瘤，按结核给予抗结核治疗。疗。入院前入院前6 6天患者再度出现发热，体温最高天患者再度出现发热，体温最高39.539.5，同时伴有持续性，同时伴有持续性头痛，体温升高时头痛加重，以后枕部为主，伴颈部疼痛，偶有寒战、头痛，体温升高时头痛加重，以后枕部为主，伴颈部疼痛，偶有寒战、恶心、未吐。恶

29、心、未吐。入院前入院前3 3天患者症状未见缓解，且出现右眼视物不清，为进一步明天患者症状未见缓解，且出现右眼视物不清，为进一步明确诊治于入院前确诊治于入院前1 1天就诊于我院，门诊行腰穿检查后以天就诊于我院，门诊行腰穿检查后以“头痛头痛”收入院。收入院。病例二病例二66 病程中伴有站立不稳，行走困难，踩棉花感，脚麻，全身乏力，无咳病程中伴有站立不稳，行走困难，踩棉花感，脚麻，全身乏力，无咳嗽咳痰，无抽搐、意识不清、饮水呛咳与视物旋转。平素易出汗，病来嗽咳痰，无抽搐、意识不清、饮水呛咳与视物旋转。平素易出汗，病来出汗明显增多，进食及睡眠差，二便尚可，体重约减轻出汗明显增多，进食及睡眠差，二便尚可

30、，体重约减轻15KG15KG。既往史：右肾肾盂积液病史既往史：右肾肾盂积液病史1010年。否认高血压、糖尿病、心脏病病年。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎病史，否认输血外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，史，否认肝炎病史，否认输血外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，否认烟酒嗜好。否认烟酒嗜好。入院查体：血压入院查体：血压 160/100mmHg 160/100mmHg，神清、语明，理解力、定向力正常，神清、语明，理解力、定向力正常，计算力差，双侧瞳孔等大同圆，直径约计算力差，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，直接、间接对光反射灵敏，双眼向左活动欠充分

31、，伴水平眼震。概测右眼视力下降，双眼向左同向双眼向左活动欠充分，伴水平眼震。概测右眼视力下降，双眼向左同向性偏盲，右侧鼻唇沟略浅，伸舌居中。概测四肢肌力及肌张力正常，双性偏盲，右侧鼻唇沟略浅，伸舌居中。概测四肢肌力及肌张力正常，双侧腱反射对称引出，右侧面部、右下肢痛觉减退，深感觉正常，双侧跟侧腱反射对称引出，右侧面部、右下肢痛觉减退，深感觉正常，双侧跟膝胫试验欠稳准。双侧病理征未引出。项强膝胫试验欠稳准。双侧病理征未引出。项强1 1横指，克氏征阴性。横指，克氏征阴性。病例二病例二67辅助检查：辅助检查：头部头部MRIMRI平扫（平扫（2013.01.172013.01.17）：头部多发环形异常

32、信号。）：头部多发环形异常信号。肺部肺部CTCT（2012-10-052012-10-05）：右肺上叶结核（部分钙化、纤维化），双肺上）：右肺上叶结核（部分钙化、纤维化），双肺上叶、左肺下叶改变，不除外结核，右肺上叶少许局限性肺气肿，胸主动叶、左肺下叶改变，不除外结核，右肺上叶少许局限性肺气肿，胸主动脉少许钙化。脉少许钙化。血沉：血沉：78mm/1h78mm/1h。血常规：白细胞血常规：白细胞4.624.62109/L109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比0.840.84，淋巴细胞百分，淋巴细胞百分比比0.10.1结核感染结核感染T T细胞斑点法（血）：阴性细胞斑点法（血）：阴性脑脊液

33、（脑脊液（2013-01-212013-01-21）：）：压力压力270mmH2O270mmH2O，白细胞，白细胞8181*106/l106/l，蛋白，蛋白1.19g/l1.19g/l，氯，氯115mmol/L115mmol/L，葡萄，葡萄糖糖1.82mmol/L1.82mmol/L。脑脊液抗酸杆菌、新型隐球菌、布氏杆菌结果均为阴性。脑脊液抗酸杆菌、新型隐球菌、布氏杆菌结果均为阴性。病例二病例二68 头部头部MRIMRI增强（增强（2013-01-232013-01-23，我院）：双侧小脑半球、小脑蚓、桥脑、桥臂、，我院）：双侧小脑半球、小脑蚓、桥脑、桥臂、左侧丘脑、双侧基底节、放射冠区、半卵

34、园中心、额颞顶枕叶、胼胝体膝左侧丘脑、双侧基底节、放射冠区、半卵园中心、额颞顶枕叶、胼胝体膝部、颈髓可见多发大小不等结节状、点状高信号，双侧脑室形态尚可，中部、颈髓可见多发大小不等结节状、点状高信号，双侧脑室形态尚可，中线结构大致居中。线结构大致居中。脑内多发异常强化，考虑结核可能性大。脑内多发异常强化，考虑结核可能性大。患者于患者于20132013年年2 2月月5 5日在全麻下行幕上开颅肿瘤探查术，术中在皮层下约日在全麻下行幕上开颅肿瘤探查术，术中在皮层下约1.5cm1.5cm处见到病变组织，取少量组织做快速病理，结果回报为炎性肉芽组织。处见到病变组织，取少量组织做快速病理，结果回报为炎性肉

35、芽组织。手术切除周围病变组织，大小约手术切除周围病变组织，大小约2.0cmX2.0cmX2.0cm2.0cmX2.0cmX2.0cm。病理回报：脑组织内可见较多急慢性炎细胞浸润伴多灶性坏死，坏死周边病理回报：脑组织内可见较多急慢性炎细胞浸润伴多灶性坏死，坏死周边见可疑类上皮细胞巢，肉芽组织增生。未见多核巨细胞与明显干酪样坏死，见可疑类上皮细胞巢，肉芽组织增生。未见多核巨细胞与明显干酪样坏死，不除外结核性病变。术后另送脑组织胶质细胞增生，局部脑软化，神经元不除外结核性病变。术后另送脑组织胶质细胞增生，局部脑软化，神经元变性，排列略紊乱。表面血管增生扩张。变性，排列略紊乱。表面血管增生扩张。病例二

36、病例二69 头MRI(2013-01-17)70 头MRI增强(2013-01-23)71 头MRI增强(2013-01-23)72 宣武医院病理科会诊宣武医院病理科会诊病理诊断：送检会诊切片，镜下为破碎的脑组织，其内见多个病理诊断：送检会诊切片，镜下为破碎的脑组织，其内见多个上皮样细胞结节形成，结节中央见凝固性坏死，伴有多量中性上皮样细胞结节形成，结节中央见凝固性坏死，伴有多量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞与吞噬细胞浸润；局部蛛网膜下腔粒细胞、淋巴细胞、浆细胞与吞噬细胞浸润；局部蛛网膜下腔见炎细胞渗出。见炎细胞渗出。符合诊断：坏死性肉芽肿性炎。建议进行抗酸、符合诊断：坏死性肉芽肿性炎。建议进行

37、抗酸、PASPAS、六安银染、六安银染色，以帮助进一步明确病原体。色，以帮助进一步明确病原体。进一步行抗酸染色及进一步行抗酸染色及PASPAS染色结果回报：染色结果回报：抗酸染色（抗酸染色（+）、）、PASPAS染色（染色（-）73病理切片HE染色74病理切片HE染色75病理切片抗酸染色76综合患者病史、临床表现、影像学与脑组织病理结综合患者病史、临床表现、影像学与脑组织病理结果，明确诊断为：果，明确诊断为：颅内多发结核瘤颅内多发结核瘤病例二病例二77 脑内结核瘤是结核杆菌经血行播散至颅内形成的慢性肉脑内结核瘤是结核杆菌经血行播散至颅内形成的慢性肉芽肿。芽肿。脑内结核瘤是中枢神经系统结核感染的

38、一种相对独立脑内结核瘤是中枢神经系统结核感染的一种相对独立的临床病理类型。的临床病理类型。单发者多见，多发结核瘤者仅占单发者多见，多发结核瘤者仅占15%34%15%34%。多位于幕上，以灰质或灰白质交界处多见。多位于幕上，以灰质或灰白质交界处多见。多发结核瘤需与脑囊虫、弓形体脑病、霉菌性或细菌多发结核瘤需与脑囊虫、弓形体脑病、霉菌性或细菌性脑脓肿以与颅内转移瘤等相鉴别。性脑脓肿以与颅内转移瘤等相鉴别。治疗上一般采用四联抗结核治疗，总疗程应达治疗上一般采用四联抗结核治疗，总疗程应达1818个月。个月。在有效的抗结核治疗下，绝大多数颅内结核瘤在在有效的抗结核治疗下，绝大多数颅内结核瘤在1414个月

39、内个月内缩小，缩小，312312个月内消失。个月内消失。78不同时时期结结核瘤的病理与与MRI表现现病理MRI未成熟结结核瘤非干酪性结结核瘤囊壁尚尚未完全形成病灶灶周围围伴有水肿肿T1WI及T2WI均呈等信号号不易区区分病灶与灶与周围围水肿肿增强后病灶灶均匀结节匀结节性强化，与与周围围水肿肿分界清清楚成熟结结核瘤结结核瘤中心出现实现实性或液性干酪性物质质T1WI中心低信号号、周围围等信号号T2WI中心高信号号、周围围低信号号水肿较轻肿较轻，多呈环环形强化陈旧陈旧期结结核瘤干酪性坏死中心以外可见钙见钙化T1WI及T2WI均呈低信号号79辩证施治实证实证:风痰阻络风痰阻络,淤血阻络淤血阻络虚证虚证

40、:气血亏虚气血亏虚,肝肾亏虚肝肾亏虚柔肝活血，滋补肝肾柔肝活血，滋补肝肾熄风祛痰，活血通络熄风祛痰，活血通络虚实夹杂虚实夹杂80头痛宁方解制何首乌制何首乌当当 归归天天 麻麻全全蝎蝎 防防 风风土茯苓土茯苓土茯苓甘淡渗利，健脾利湿，以杜土茯苓甘淡渗利，健脾利湿，以杜生痰之源；防风行经络、止疼痛，生痰之源；防风行经络、止疼痛，共为佐药共为佐药 。当归补血柔肝，活当归补血柔肝，活血止痛；制首乌补血止痛；制首乌补肝肾，益精血，与肝肾，益精血，与君药相伍，滋阴活君药相伍，滋阴活血，平肝熄风，以血，平肝熄风，以使标本兼顾。使标本兼顾。天麻平肝潜阳，熄风止痛天麻平肝潜阳，熄风止痛,全蝎全蝎熄风熄风散散结，

41、通络止痛结，通络止痛,二药合用，平肝熄风、二药合用，平肝熄风、通络止痛之功相得益彰，共为君药通络止痛之功相得益彰，共为君药.诸药合用，共奏滋阴活血诸药合用，共奏滋阴活血,熄风涤痰，通络止痛之功熄风涤痰，通络止痛之功。81临床疗效2组对比P0.05，显示存在剂量相关性。2周总有效率73.89%，4周总有效率周总有效率81.93%，临床使用应以4周周为佳。82安全性急性、长期毒性实验结果表明：急性、长期毒性实验结果表明：步长头痛宁胶囊安全无毒副作用步长头痛宁胶囊安全无毒副作用。临床观察中对患者肝、肾功能与血尿常规检查临床观察中对患者肝、肾功能与血尿常规检查结果显示：无异常改变。结果显示：无异常改变。部分西药副作用与可能的影响：部分西药副作用与可能的影响：曲坦类：血管过度收缩，导致胸闷、胸痛、心脑血管突发事件曲坦类：血管过度收缩，导致胸闷、胸痛、心脑血管突发事件 氟桂利嗪：抑郁、嗜睡、肥胖、震颤氟桂利嗪：抑郁、嗜睡、肥胖、震颤 阿米替林：存在抗胆碱反应的副作用阿米替林：存在抗胆碱反应的副作用,禁用于青光眼及尿潴留患者禁用于青光眼及尿潴留患者,会造成疲倦、会造成疲倦、头晕、嗜睡副作用头晕、嗜睡副作用 长期服用止痛药：药物依赖、药物滥用性头痛长期服用止痛药：药物依赖、药物滥用性头痛8384 结结 语语85谢谢观赏！862020/11/5