中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用培训课件.ppt

1、中性粒细胞减少肿瘤中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用患者抗菌药物应用下面是本指南所要解决的12个临床问题：n.危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危和低危患者的识别n.初次评估期间应做的特殊检查和培养n.适合中性粒细胞减少发热患者的经验性抗菌治疗及其治疗场所n.发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法n.经验性抗菌治疗疗程n.抗菌药物预防给药的时机及用药种类n.经验性应用抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类n.预防性或先发性抗真菌用药的给药时机及用药种类n.预防性抗病毒治疗的作用及中性粒细胞减少患者呼吸道病毒的诊断与治疗n.造血生长因子（G-CSF或GM-CSF）在发热和中性粒细胞减

2、少治疗中的作用n.中性粒细胞减少患者导管相关感染的诊断及治疗n.治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环境保护措施 2中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用定义n发热 发热是指单次口温测定38.3（101），或体温38.0（100.4）持续超过1小时。腋温使用不令人满意，是因于其不能准确地反映核心体温。中性粒细胞减少期间应避免测定直肠温度（和直肠检查），以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。n中性粒细胞减少 中性粒细胞减少是指ANC500细胞/mm3，或以后48小时预期ANC减少至500细胞/mm3。术语“严重的”有时被用于描述ANC100细胞/mm3的中性粒细胞减少；需要用血涂片人工计数

3、证实中性粒细胞减少的程度。术语“功能性中性粒细胞减少”是指患者有造血系统恶性肿瘤，这导致循环血中的中性粒细胞发生质量缺陷（吞噬及杀灭病原菌能力受损）。这些患者也应被认为有感染增加风险，尽管其中性粒细胞计数“正常”。3中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用中性粒细胞减少患者的常见细中性粒细胞减少患者的常见细菌病原体菌病原体 常见革兰氏阳性病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌株肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌常见革兰氏阴性病原菌大肠杆菌克雷伯菌属肠杆菌属 铜绿假单胞菌 枸橼酸杆菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌4中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n中

4、性粒细胞减少早期初次发热原因极少由真菌引起；但可见于长期中性粒细胞减少经验性抗菌治疗第1周后。n酵母菌，主要是念珠菌属，可能会引起黏膜表面的浅表感染（例如鹅口疮）；化疗引起的黏膜炎又可能破坏这一屏障，从而使念珠菌进入血液。深部组织念珠菌病，例如肝脏或肝脾疾病、食管炎或心内膜炎，较为少见。n霉菌，例如曲霉菌，一般在中性粒细胞减少2周后才最有可能引起威胁生命的鼻窦和肺部感染。5中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n绝大多数中性粒细胞减少期间出现发热的患者，找不到感染部位，也无阳性培养结果。尽管如此，专家组还是推荐对每位发热和中性粒细胞减少患者在出现临床表现后（例如2小时内）立即应用经验性抗菌治疗，因

5、为这些患者的感染有可能迅速进展。在发热性中性粒细胞减少患者中，快速启动本文所述及的重症治疗路径可以大幅改善临床结局。6中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.危险评估的作用及发热和中性粒细胞减危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危和低危患者的识别少高危和低危患者的识别n高危：大多数专家把有预期较长（时间7天）及严重中性粒细胞减少（接受细胞毒性化疗后ANC100细胞/mm3）和/或明显的内科合并病，包括低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。这类患者应首选入院接受经验性治疗（A-）。n低危：包括预期较短（时间7天）的中性粒细胞减少，或无及少有合并病者，适合口服经验性治疗（A-）。7

6、中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n正式的危险分类可使用MASCC评分系统（B-）。n.高危患者MASCC评分21（B-）。所有按MASCC评分或临床标准确定为高危的患者，如果还未住院，应首选入院接受经验性抗菌治疗（B-）。n.低危患者MASCC评分21（B-）。口服和/或门诊经验性抗菌治疗适用于仔细选择的低危患者（B-）。8中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n需要着重指出的是，中性粒细胞减少时间并未包括于MASCC评估方案的危险标准之中；但是，专家组认为它是一项重要的决定因素。9中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用高危n严重中性粒细胞减少（ANC100细胞/mm3）预期持续7天n有任一种内科合

7、并病，包括但并不限于：n血液动力学不稳定n口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻n胃肠道症状，包括腹痛、恶心和呕吐，或腹泻n新发的神经系统或精神状态的改变、n血管内导管感染，尤其是导管隧道感染n新出现的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病n肝功能不全（定义为转氨酶水平5正常值）或肾功能不全（定义为肌酐清除率30mL/min)证据。10中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用低危n低危患者是指中性粒细胞减少预期在7天内消失，且无活动性内科合并病，同时还有病情稳定及充足的肝肾功能。这些低危特点最常见于实体瘤患者，尽管不完全是这样。总之，不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗

8、。按MASCC标准，低危患者的MASCC分数21。11中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.初次评估期间应做的特殊检查和培养初次评估期间应做的特殊检查和培养 n 实验室检查应包括含有白细胞分类和血小板数量的CBC计数；血浆肌酐和尿素氮水平测定；电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定（A-）。n推荐至少行两套血培养检查，如果存在CVC，一套采集自存在CVC的管腔，另一套同时采集自外周静脉区；如果无CVC，应送检不同静脉穿刺处的两套血培养检查（A-）。对于体重40kg的患者，血培养量应限制在1%总血量（通常约为70mL/kg）（C-）。n 如有临床指征，应取得来自其他可疑感染部位的培养标本（A-）。n 胸

9、片检查适合于有呼吸道症状或体征的患者（A-）。12中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n对于体重40kg的儿科患者，建议按比例适当减少血培养标本量。一些中心限制抽血量不超过患者总血量的1%。由于总血量约为70mL/kg，因此总标本量限制为：10kg患者为7mL，40kg患者为28mL。最近的两项回顾性研究发现，两套血培养能检出重病患者中80%90%的血液病原菌，而3套标本则可取得96%的检出率。在对中性粒细胞减少肿瘤患者进行发热初次评估时，建议从各CVC管腔（如果存在）及外周静脉中各取一套血培养标本。13中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n如果经验性抗菌治疗后发热仍持续，那么可以每间隔2天进行1

10、次两套血培养检查（经导管或外周)。此外，除非患者病情发生变化，大多数专家不建议对持续发热连续每日进行血培养检查。应用经验性抗菌治疗开始退热后，对任何反复发热都应按可能新发感染进行血培养评估。14中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n血清炎症标记物血清炎症标记物研究表明，关于炎症标记物，例如C反应蛋白、白介素-6和白介素-8、原降钙素在中性粒细胞减少肿瘤患者中的应用结果并不一致。现有资料不足以推荐这些检查常规用于指导抗菌素的应用决策。15中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.适合中性粒细胞减少发热患者的经验性适合中性粒细胞减少发热患者的经验性抗菌治疗及其治疗场所抗菌治疗及其治疗场所n高危患者需要住院

11、静脉应用经验性抗菌治疗；推荐单用抗假单胞菌内酰胺类，例如头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南-西司他丁），或哌拉西林-三唑巴坦治疗（A-）。也可在初始方案基础上联合使用其他抗菌药物（氨基糖苷类、氟喹诺酮类、和/或万古霉素）用作有并发症（例如低血压和肺炎）、疑有或确诊为抗菌素耐药时的治疗药物（B-）。16中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰氏阳性球菌活性药物）作为发热和中性粒细胞减少时标准初始抗菌药物的一部分（A-）。有特定临床指征，包括疑为导管相关感染、皮肤和软组织感染、肺炎、或血液动力学不稳定时，应考虑应用这些药物。17中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n

12、许多中心发现，头孢他啶不再是用于发热和中性粒细胞减少的可靠经验性单药治疗，因为其抗革兰氏阴性微生物的能力降低，并且抗多种革兰氏阳性病原菌，例如链球菌的活性较差。18中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用19中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n万古霉素不是发热和中性粒细胞减少经验性抗菌治疗标准的一部分。凝固酶阴性葡萄球菌是中性粒细胞减少患者中最为常见的菌血症病因，作为弱病原菌很少引起病情迅速恶化，因此在出现发热时，通常无需紧急应用万古霉素治疗这类感染。如果抽取的第二套血培养标本培养结果阴性，那么单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性一般被认为是污染所致。值得注意的是，单药治疗，包括头孢吡肟、碳青霉烯类和哌

13、拉西林三唑巴坦，都可很好地覆盖草绿色链球菌，足以治疗有口腔黏膜炎的发热性中性粒细胞减少患者，而无需加用万古霉素。20中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n因病情原因将万古霉素或其他抗革兰氏阳性活性药物加入到初始治疗时，如果在患者中未发现敏感细菌，则应在23天后中断治疗。同万古霉素一样，新的革兰氏阳性药物，例如利奈唑胺、奎奴普丁-达福普汀、替加环素、特拉万星、或达托霉素，在常规经验性覆盖中的作用未被证实。与应用这些抗革兰氏阳性菌药物有关的一些危险因素包括：接受药物治疗的中性粒细胞减少患者中出现利奈唑胺耐药肠球菌属、应用利奈唑胺引起的骨髓抑制和奎奴普丁-达福普汀引起的严重关节痛。因此，它们应仅用于特

14、定的病原菌或HSCT受者。n21中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法物的时机及更换方法n更改初始抗菌治疗方案应在临床和微生物学资料指导下进行（A-）。n极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物（A-）。n已证实的临床和/或微生物感染应接受适合于感染部位和对所分离出的微生物敏感的抗菌药物治疗（A-）。n 如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性微生物的抗菌药物，那么在未发现革兰氏阳性微生物感染证据时应予给药2天后停用（A-）。n中性粒细胞减少

15、性发热患者初始应用标准剂量的抗菌药物治疗后血液动力学仍不稳定者，应使用抗菌谱广，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物（A-）。n对有持续性发热、接受47天广谱抗菌素治疗且未找到感染源的高危患者，应考虑经验性抗真菌覆盖（A-）。22中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n随着经验性抗菌素的使用，造血系统恶性肿瘤患者，包括HSCT患者的退热中位时间大约为5天，而对于有实体瘤的低危患者，其退热的中位时间为2天。在评估开始经验性抗菌治疗后仍有发热的中性粒细胞减少患者时要牢记这点。病情稳定患者仅有持续性发热极少提示需要改换抗菌治疗用药。应在病情变化或培养结果的指导下加用特异性抗菌

16、药物或改变初始治疗药物，而不是仅凭发热类型来决定。23中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n尽管应用经验性抗菌治疗，但反复或持续发热3天，应立即进行全面的检查，包括一套新的血培养检查和按症状提示进行的其他诊断性检查，以查找感染源。24中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n对于反复或持续性发热患者，也应考虑到非感染源的可能，例如药物相关性发热、血栓性静脉炎、潜在的肿瘤自身、或大血肿的血液吸收。在许多情形下，找不到持续性发热的来源，但当ANC增至500细胞/mm3时，患者会自行退热。25中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n有持续性发热但无明显来源的血液动力学不稳定性中性粒细胞减少患者，应将其抗菌方案扩

17、展至确保能足够覆盖耐药性革兰氏阴性和革兰氏阳性微生物以及厌氧菌。这可通过将初始用头孢菌素改为一种抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯类，例如亚胺培南或美罗培南，也可以立即加用一种氨基糖苷类、环丙沙星或氨曲南和万古霉素来实现。26中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n应用广谱抗菌素治疗47天后仍有持续或反复发热的高危患者和预期中性粒细胞减少持续10天的患者适合于加用经验性抗霉菌治疗。27中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n对于有革兰氏阳性血液分离株或皮肤和软组织感染患者，推荐在治疗方案中早期加入万古霉素（或利奈唑胺，或达托霉素）直至取得分离得到的微生物药物敏感性结果。利奈唑胺可引起骨髓抑制，进而损害ANC和血

18、小板恢复，尤其当给药14天时。28中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.经验性抗菌治疗疗程经验性抗菌治疗疗程n对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的微生物和感染部位；适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至ANC500细胞/mm3），如临床需要，用药时间可再延长（B-）。n 对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至骨髓有明显的恢复迹象；一般终点是ANC增加超过500细胞/mm3（B-）。n另外，如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者，可以再次口服氟喹诺酮类预防性用药直至骨髓恢复（C-）。29中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应

19、用n对于已确诊的感染，抗生素治疗时间应适合有效清除确定感染。大多数细菌性血行感染、软组织感染和肺炎，需要1014天的适当抗生素治疗。因此抗生素治疗可用至发热和中性粒细胞减少消失之后。一旦发热消失，抗菌谱应适当缩窄至针对性地治疗确定感染。30中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n许多涉及儿科患者的研究支持在ANC500细胞/mm3之前，如果培养48小时阴性且患者无发热持续至少24小时，可以简单地采用停用抗生素的可选治疗方法。31中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n未确定病因发热的抗菌治疗持续时间传统方案是持续应用广谱抗生素直至患者无发热至少2天，中性粒细胞计数至少有1次500细胞/mm3，且表现出

20、持续上升趋势。32中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n某些预测性血液学指标可作为中性粒细胞减少消失的替代终点，这包括吞噬细胞绝对计数（含带状和成熟中性粒细胞）和绝对单核细胞计数每日增加数或网织红细胞比例。原理是这些标记物提供了骨髓恢复的大量证据，因为它们通常在ANC达到500细胞/mm3几天之前先行恢复。因此，对于经验性抗生素治疗3天后的热退低危患者，存在骨髓立即恢复的证据时可在ANC达到500细胞/mm3前直接中止广谱抗生素治疗。33中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n发热和中性粒细胞减少同时持续存在时，对于高危患者，强烈不鼓励早期中止抗生素治疗。在这种情形下，临床医师应仔细查找潜在的感染源

21、并依据临床或微生物学证据更换抗生素覆盖范围，增加经验性抗真菌治疗和/或行胸部CT检查寻找侵袭性真菌疾病。34中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.抗菌药物预防给药的时机及用药种类抗菌药物预防给药的时机及用药种类n对预期持续时间较长及严重的中性粒细胞减少（ANC100细胞/mm3超过7天）高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药（B-）。对左氧氟沙星和环丙沙星的评估最为全面，认为二者近乎等效，但左氧氟沙星更多地用于口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染危险增加的情形。推荐制订革兰氏阴性杆菌氟喹诺酮耐药进展的监测对策（A-）。n 通常不推荐氟喹诺酮预防性用药中加用抗革兰氏阳性菌活性药物（A-）。n 对于预

22、期中性粒细胞减少7天的低危患者，不推荐预防性抗菌用药（A-）。35中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n以前由IDSA、疾病控制和预防中心、美国血液和骨髓移植学会（ASBMT）所发表的指南，以及日本专业学会、智利和德国的指南，都不推荐发热和中性粒细胞减少常规使用预防性抗生素。36中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n一些临床医师不愿意在儿童中常规应用氟喹诺酮类，因为动物的临床前研究提示其有肌肉骨骼毒性。尽管该药可能与较多的肌肉骨骼不良事件有关，但与其他类别抗生素相比较，非肿瘤儿童应用氟喹诺酮类的大型调查并未发现严重问题。37中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n何时开始和停止抗细菌化学预防的问题还未

23、被系统研究。许多临床医师在细胞毒性治疗第一天或最后一剂化疗给药当天开始预防性治疗，在中性粒细胞减少期结束或对于有发热的患者，在经验性抗生素治疗开始时予以停药。38中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n接受密集细胞毒性化疗的高危患者有侵袭性真菌感染风险。酵母菌（主要是白色念珠菌）和霉菌常引起感染，表现为长期中性粒细胞减少患者的持续或反复发热，但一般不会引起中性粒细胞减少期间的初始发热。由于念珠菌属普遍定植于人类黏膜表面，因此在黏膜屏障受损时可引发血行感染。吡咯类预防，主要是氟康唑，能明显减少某些高危肿瘤患者的侵袭性念珠菌感染，但有发生吡咯类耐药菌株引起暴发性感染的可能。氟康唑缺少抗侵袭性霉菌感染活

24、性，因此其仅用于念珠菌感染的预防。40中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n侵袭性霉菌感染，包括曲霉菌病（最常见的侵袭性霉菌感染）、接合菌病和镰刀菌病，几乎总是发生于持续时间超过1015天的严重中性粒细胞减少（100细胞/mm3）高危患者中。危险最大的是急性髓样白血病治疗患者，其侵袭性霉菌感染发生率大于淋巴瘤和多发性骨髓瘤患者20倍。由于感染形成早期阶段临床表现的非特异性，侵袭性真菌感染诊断尤为困难。发热可能是侵袭性真菌感染的唯一征象；因此，为了避免治疗延迟，经验性抗真菌治疗多年来已成为持续或反复发热的中性粒细胞减少性发热症状的标准治疗方法。41中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n两项血清学真菌

25、诊断检测，-（1-3）-D葡聚糖检测和半乳甘露聚糖检测，有助于发现常见的侵袭性真菌感染。二者不推荐用于低危患者。单用一种血清学检测的敏感性相当低，仅一项结果阴性不能用于排除侵袭性真菌感染的诊断。对这些真菌壁成份的连续血清学监测可用于指导高危患者的先发性抗真菌治疗。42中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.预防性抗真菌用药的给药时机及用药种预防性抗真菌用药的给药时机及用药种类类n抗念珠菌感染预防给药推荐用于侵袭性念珠菌感染危险高的患者人群，例如HSCT受者、因急性白血病接受密集缓解-诱导或解救诱导化疗患者（A-）。氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、米卡芬净和卡泊芬净都是可选用药。n对于13岁、

26、正接受密集化疗、不预防用药侵袭性曲霉菌感染发生危险高的AML/MDS选定患者，应考虑使用泊沙康唑作为抗侵袭性曲霉菌感染的预防用药（B-）。n移植前异体或自体移植受者抗曲霉菌感染预防用药的有效性还未被证明。然而，对于以前发生过侵袭性曲霉菌感染（A-），预期中性粒细胞减少持续至少2周（C-），或就在HSCT前有较长时间的中性粒细胞减少（C-）患者，推荐应用抗霉菌活性药物。n 预防性抗真菌用药不推荐用于预期中性粒细胞减少7天的患者（A-）。43中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.预防性抗病毒治疗的作用及中性粒细胞预防性抗病毒治疗的作用及中性粒细胞减少患者呼吸道病毒的诊断与治疗减少患者呼吸道病毒的诊断

27、与治疗n行异体HSCT或白血病诱导治疗的HSV血清学阳性患者应接受阿昔洛韦抗病毒预防（A-）。n仅在提示有活动性病毒性疾病的临床或实验室证据时才行HSV或VZV感染的抗病毒治疗（C-）。n呼吸道病毒检测（包括流感、副流感、腺病毒、RSV和人类偏肺病毒）及胸部X线检查适用于有上呼吸道症状（例如鼻炎）和/或咳嗽的患者（B-）。n推荐正接受治疗的所有肿瘤患者每年接种灭活流感疫苗（A-）。疫苗接种的最佳时机尚未确定，但血清学反应在化疗周期（上一次治疗后7天）或化疗开始前2周间可能为最佳（B-）。n如果感染毒株敏感，对流感病毒感染应给予神经氨酸酶抑制剂治疗（A-）。在流感暴露或爆发情形下，有流感样疾病表

28、现的中性粒细胞减少患者应接受经验性治疗（C-）。n不应对有上呼吸道疾病的中性粒细胞减少患者的RSV感染进行常规治疗（B-）。44中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.造血生长因子（造血生长因子（G-CSF或或GM-CSF）在）在发热和中性粒细胞减少治疗中的作用发热和中性粒细胞减少治疗中的作用n 应考虑对发热和中性粒细胞减少预期危险20%的患者预防性使用粒细胞集落刺激因子（CSFs；也被称为造血生长因子）（A-）。n CSFs一般不推荐用于确诊的发热和中性粒细胞减少治疗（B-）。45中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n在提示中性粒细胞减少期间有较大发热和/或严重感染危险时，尤其应考虑应用CSFs预

29、防。如果危险10%，获益较低，通常不推荐应用CSFs。如果考虑应用，CSF治疗应在化疗结束后立即开始。n不推荐髓系CSFs作为治疗确诊发热和中性粒细胞减少时抗生素治疗的辅助疗法。46中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.中性粒细胞减少患者导管相关感染的诊中性粒细胞减少患者导管相关感染的诊断及治疗断及治疗 n 对同时取自CVC和静脉的标本所进行定量血培养的DTP120分钟提示有CLABSI（A-）。n对于由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌或分枝杆菌所引起的CLABSI，除全身应用抗菌治疗至少14天外，建议拔除导管（A-）。拔除导管也推荐用于隧道感染或阀门皮下囊部位感染、脓毒性血栓形成、心内膜炎、

30、伴有血液动力学不稳的脓毒症，或尽管经适当抗菌素治疗72小时仍有持续血行感染时（A-）。n对于已确诊的由凝固酶阴性葡萄球菌所引起的CLABSI，在使用全身治疗时可以保留导管，抗菌素封管治疗用与不用均可（B-）。n复杂CLABSI，是指存在深部组织感染，心内膜炎，脓毒性血栓形成（A-），或接受适当抗菌治疗患者拔除导管后仍有持续性菌血症或真菌血症72小时，推荐对其进行长期治疗（46周）（金黄色葡萄球菌A-，其他病原菌C-）。nCVC置管过程中的手部卫生，提供最大无菌屏障预防措施和洗必泰皮肤消毒被推荐用于所有CVC插管操作中（A-）。47中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用nCVC血培养阳性至少早于同时

31、采自外周静脉血培养阳性结果120分钟，这提示感染源可能来自导管。因此，在发热和中性粒细胞减少初次评估期间及应用抗生素之前，应同时从各导管腔和外周静脉采集成套血培养标本。一旦开始抗生素治疗，DTP就可能不可靠。48中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用.治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环境保护措施取的环境保护措施 n手部卫生是预防医院感染传染最为有效的措施（A-）。n应为所有患者提供标准屏障预防措施，对有某些症状或体征的患者应进行特异性感染隔离（A-）。nHSCT受者应放置于独立（例如单人）病室中（B-）。异体HSCT受者应置于12次换气/小时和HEPA过滤的

32、房间里（A-）。n植物及干鲜花不允许带入中性粒细胞减少住院患者的病房内（B-）。49中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n隔离和屏障措施n中性粒细胞减少患者的常规护理无需专门的防护装备(例如衣服、手套和口罩)。但是，由于还有其他住院患者，因此当预计有体液接触时，应遵循标准的预防措施。中性粒细胞减少患者，除HSCT受者外，不需放入单独病房。HSCT受者应置于独立（例如单人）病室中。50中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n食物n“中性粒细胞减少饮食”一般用于中性粒细胞减少患者。通常由煮熟的食物组成。应避免食用现成的午餐肉。清洁彻底、未煮过的生水果和蔬菜、以及从家中或饭店带来的烹制食物，只要成份新鲜、

33、制作手段可靠，都可以食用。有一项小型随机试验对煮过和未煮过的食品进行了比较；避免生食水果和蔬菜并不能阻止主要感染或死亡发生。51中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n应教会患者及其看护者在中性粒细胞减少期间如何保持良好的口腔和牙齿卫生。对于正患黏膜炎的患者，要用灭菌用水、生理盐水或碳酸氢钠溶液进行4-6次/天的口腔清洗。患者要用软的普通牙刷刷牙2次/天。如果对此不能耐受，可以使用超软牙刷或海绵棒(例如泡沫棉签棒)，但医生要知道海绵棒只能清除少量的牙部碎屑。可以选择使用牙膏。如果不会引起外伤，每天使用牙线也可以。n为了减少机械创伤和口腔黏膜感染危险，在中性粒细胞减少期间，直至黏膜炎消失前不要配带固定矫正器和间隙保持器。52中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用n谢谢！53中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用