中医院妇科课件.ppt

1、 1宫腔镜检查与治疗宫腔镜检查与治疗 宫腔镜是一种用于宫腔及宫颈管病变诊断和治疗的妇科内镜。通过直接观察或连接于摄像系统和监视屏幕将宫腔、宫颈管内图像放大显示，诊断宫腔和宫颈管病变称宫腔镜检查（hysteroscopy）术。大多数宫腔和宫颈管病变可以在宫腔镜检查的同时治疗。宫腔镜分硬镜和软镜，硬镜又称有直接管镜和弯管镜之分。根据临床的不同需要，镜体的直径有所不通。有细至2mm宫腔镜,可在无需扩张宫颈管的情况下进行检查，子宫内膜定位活检，避免或减少盲目诊刮。2【适应证】v1.诊断性宫腔镜异常子宫出血；绝经后子宫出血，诊刮阴性者：子宫内膜癌待排除者。不孕症，反复流产，怀疑宫腔粘连、子宫畸形及宫颈管

2、异常；超声检查或子宫输卵管碘油造影发现的宫腔异常；阴道脱落细胞检查发现不能用宫颈来源解释的癌细胞或可疑癌细胞：6子宫内膜增生的诊断及随访；性交后实验，经输卵管插管吸取输卵管液检查活动精子；8宫腔镜手术前常规检查：v2.治疗性宫腔镜宫腔内异物，如嵌顿性节育环、流产残留等。子宫内膜息肉(endometrial polyps)。诊刮时，有可能被遗漏，可在宫腔镜直视下行子宫内膜息肉切除：子宫黏膜下肌瘤：子宫腔粘连。子宫纵隔。子宫内膜病变或需要在镜下行子宫内膜切除(endometrial ablation：如药物治疗无效的更年期功血及血液系统疾病引起的月经过多导致严重贫血、已排除子宫恶性病变且药物治疗无

3、效的子宫内膜增生等。输卵管阻塞，输卵管插管通液、注药。宫腔镜引导下行输卵管绝育手术。3【禁忌证】1、绝对禁忌症 急性、亚急性生殖道炎症；严重心、肺功能不全。2、相对禁忌症 月经期及活动性子宫出血；宫颈恶性肿瘤；近期有子宫穿孔或子宫手术史。4【操作步骤】1、术前准备 (1)检查时间：月经干净后一周内为宜，此时子宫内膜处于 增殖早期，薄且不易出血，黏液分泌少，宫腔病变易见。(2)常规检查：仔细询问病史，进行全身检查、妇科检查、宫颈脱落细胞学及阴道分泌物检查。(3)术前禁食：根据麻醉方法决定是否禁食。区域麻醉或全身麻醉时，需要禁食；局部浸润麻醉和镇痛时，不需禁食。另外，单极电切（凝）手术前应排空肠道

4、。52.术时处理 (1)麻醉：应根据患者年龄、宫颈条件、是否存在合并症、对疼痛的耐受性；术前对手术难度时间的预计以及手术器械条件等因素综合评价后确定。(2)能源：高频电发生器为宫腔镜手术最常选用的能源。有单极、双极电切及电凝之分。激光也可用于宫腔镜手术。手术前，安装好能源，在体外测试后，再进入宫腔内操作。(3)膨宫介质：常用生理盐水和5%葡萄糖液。膨宫介质的选择取决于所选用能源种类。使用双极电发生器时，应选用生理盐水作为膨宫介质，具有安全、易得、廉价的优点，已经成为最常用的膨宫介质。单极电切（凝）手术时，则应选用5%葡萄糖溶液。对合并有糖尿病的患者可选用5%甘露醇膨宫。6 (4)手术操作：患者

5、取膀胱截石位。常规消毒铺巾，确认子宫方位后，置入阴道窥器暴露宫颈，钳夹宫颈，消毒颈管，探针探清宫腔深度及屈度，扩张宫颈管至大于镜体外鞘直径半号。设定电切和电凝输出功率以及膨宫压力，以最低有效输出功率和最低有效膨宫压力为基本原则。接通液体膨宫泵，排空灌流管内气体后，边向宫腔内冲人膨官液，边将宫腔镜在直视下插入宫腔。1)观察宫腔：确定宫腔镜在宫腔后，按顺序全面检视腔，可先观察宫腔全貌，然后依次查看两侧宫角，输卵管开口，宫底，宫腔前、后、侧壁。在将宫腔镜退出过程中观察宫颈内口和宫颈颈管情况。2)手术处理：宫腔镜检查明确诊断后即可根据病情进行相应的手术处理。有合并症、估计手术时间较长、难度较大的宫腔镜

6、手术如黏膜下子宫肌瘤切除术，子宫纵隔切除术和子宫内膜切除术等可以安排住院后进行，以便手术后观察。73.术后随访及处理 (1)门诊宫腔镜手术者，术后观察30分钟，酌情给予抗生素预防感染。(2)住院宫腔镜手术者，按麻醉方式不同，进行相应的术后常规处理。注意阴道流血、腹痛情况和生命体征。8【并发症】1、子宫穿孔多为机械性损伤。主要发生在宫腔粘连分解、子宫纵隔矫形、型子宫黏膜下肌瘤切除和子宫内膜切除等较为困难的手术过程中。宫颈条件不良时也时也有发生。子宫穿 孔总体发生率为1%-2%。一经发现，应立即停止手术，根据穿孔时手术情况密切观察，并及时进行相应处理。若病人生命体征尚平稳，经检查确定子宫穿孔小，阴

7、道流血少时可以在宫颈注射缩宫素或垂体后叶素促进子宫收缩，并应用抗生素预防感染。2、出血子宫肌层切割过深、损伤深肌层血管时，容易发生宫壁出血：少数情况下，也可发生在手术后数日。9 3、低钠血症 应用生理盐水膨宫后，偶可发生低钠血症。在单极电切手术中，若短时内大量葡萄糖溶液吸收人血循环，可导致血容量过多及低钠血症，严重者可引起死亡。应尽量缩短手术时间，若液体丢失量达到1000 ml时，无论治疗是否完成，都应终止手术。同时给予利尿剂，观察生命体征、尿量，并进行相应处理。10 11腹腔镜检查与治疗腹腔镜检查与治疗 腹腔镜手术是在密闭的盆、腹腔内进行检查或治疗的内镜手术操作。将接有冷光源照明的腹腔镜经腹

8、壁插入腹腔，连接摄像系统，将盆腔、腹腔内脏器显示于监视屏幕上。手术医师通过视屏检查诊断疾病称为诊断性腹腔镜手术（diagnostic-laparoscopy）；在腹腔外操纵进入盆、腹腔的手术器械，在屏幕直视下对疾病进行手术治疗称为手术性腹腔镜手术（operative laparoscopy）。12【适应证】【适应证】1诊断性腹腔镜 怀疑子宫内膜异位症，腹腔镜检查是最佳的方法；盆腔粘连伴有腹痛症状；治疗无效及不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛；不孕、不育。可明确或排除盆腔疾病及了解输卵管外观、判断输卵管通畅程度，观察排卵状况；绝经后持续存在5cm的盆腔肿块；进行辅助生育技术治疗前了解输卵管阻塞与否；治

9、疗无效的痛经。2手术性腹腔镜FIGO（国际妇产科联盟）提出在本世纪应有60%以上妇科手术在内镜下完成。以下疾病是目前国内可用腹腔镜手术治疗的适应证。(1)输卵管妊娠：可进行输卵管切除术或行切开输卵管去除胚胎及妊娠囊，局部注射药物治疗的手术：13 (2)输卵管系膜囊肿；(3)输卵管因素的不孕症（输卵管粘连、积水等）：行输卵管粘连分离和整形、输卵管造口手术。(4)卵巢良性肿瘤：可行卵巢肿瘤剥除术、患侧卵巢或附件切除术。行卵巢黏液性囊腺瘤剥除时，应尽量避免手术引起囊肿破裂，减少腹膜种植瘤发生。(5)多囊卵巢综合征：在氯米芬治疗出现药物抵抗时行卵巢打孔治疗以替代卵巢楔形切除。(6)子宫肌瘤：行子宫肌瘤

10、切除术、子宫切除术及腹腔镜辅助的阴式子宫切除手术：也可行肌瘤消融术(myolysis)、子宫动脉阻断等手术。(7)盆腔子宫内膜异位症：进行盆腔腹膜病灶电凝或切除，剥除卵巢子宫内膜异位囊肿，分离粘连等。14 (8)输卵管卵巢囊肿或盆腔脓肿：可在腹腔镜下行输卵管卵巢囊肿或盆腔脓肿切开引流、开窗或切除术，以增加抗生素疗效，缩短应用抗生素的时间。(9)早期子宫内膜癌和早期宫颈癌：可在腹腔镜下行筋膜外全子宫切除或广泛子宫切除术及盆、腹主动脉旁淋巴结切除手术。（l0)生殖道畸形：明确诊断后行有功能内膜的残角子宫切除、人工阴道成形等手术治疗。(11)计划生育：节育环外游取出、子宫穿孔创面修补、绝育术、绝育术

11、后输卵管复通治疗输卵管端端吻合手术。(12)盆底功能障碍：宫骶韧带折叠术、骶前子宫固定术、骶前阴道固定术、耻骨后膀胱尿道悬吊术或Burch手术。15【禁忌证】v严重心血管疾病及呼吸系统疾病不能耐受麻醉者。v度以上的心脏左束支传导阻滞。v 凝血系统功能障碍。v 膈疝。16【术前准备】1详细采集病史准确掌握诊断性或手术性腹腔镜指征。2术前检查行全身体格检查、盆腔检查。辅助检查包括阴道分泌物检查、宫颈刮片细胞学检查，术前一周内心电图及胸部X线检查除外心血管疾病，术前 3 个月内肝肾功能检查示正常，常规进行血生化检查及乙肝病毒抗原、抗体检测。卵巢肿瘤患者常规进行CA-125、CA-199、CEA、AF

12、P等肿瘤标志物测定。3肠道、泌尿道、阴道准备诊断性手术或无明显盆腔粘连的治疗性腹腔镜术前一日肥皂水灌肠或口服20%甘露醇250 ml及2000ml生理盐水或聚乙二醇电解质溶液清洁肠道。17 疑有盆腔粘连的治疗性腹腔镜手术前3日行肠道准备：口服抑制肠道菌群抗生素3日，无渣半流饮食2日，手术前一日双份流质或禁食并补液25003000ml，清洁灌肠；手术当日禁食。术前留置导尿管。拟行阴道操作者术前行阴道冲洗。4腹部皮肤准备注意脐孔的清洁。5体位、麻醉在手术时取头低臀高（脚高）并倾斜15-25位，使肠管滑向上腹部，暴露盆腔手术野。诊断性手术可在硬膜外麻醉+静脉辅助用药或全身麻醉下进行。手术性腹腔镜应选

13、择全身麻醉为宜。18【操作步骤】1 1腹腔镜检查腹腔镜检查 (1)人工气腹：距挤孔旁2cm处用布巾钳向上提起腹壁，用气腹针于脐孔正中处与腹部皮肤呈90度穿刺进入腹腔。连接自动气C02腹肌。以C02充气流量12L/min的速度充人C02，腹腔压力达15mmHg，机器自动停止充气，拔去气腹针。也可直接切开脐孔中央皮肤放置腹腔套管。(2)放置腹腔套管：根据套管针外鞘直径切开脐孔正中皮肤10-12mm，布巾钳提起腹壁，与腹部皮肤呈90度，用套管针从切开处穿刺进入腹腔，去除套管针芯，连接好C02气腹机，将腹腔镜自套管鞘进入腹腔，打开冷光源，即可见盆腔内器官。19 (3)置举宫器：有性生活者常规消毒外阴、

14、阴道后，放置举宫器。(4)盆腔探查：认识正常盆腔内各器官是辨别盆腔内器官疾病和进 行腹腔镜手术的基础。按顺序常规检查盆腔内各器官：探查后根据盆整内各器官疾病进行输卵管通液、卵巢活检等进一步检查。2腹腔镜手术人工气腹及进入腹腔方法同诊断性腹腔镜操作。进行腹腔镜下治疗性手术需要在腹壁不同部位穿刺形成23个放置手术器械的操作孔，其步骤如下：(1)操作孔穿刺：常规妇科腹腔镜手术需要进行第二、第三穿刺，一般选择在左右下腹部相当于麦氏切口位置的上下。根据手术需要还可以在耻骨联合上正中2-4cm部位进行第四穿刺。将腹腔镜直视下对准穿刺部位，通过透光，避开腹壁血管，特别是腹壁下动脉，根据手术器械直径切开皮肤

15、5mm或 lOmm，垂直于腹壁用5mm或lOmm的套管穿刺针在腹腔镜的监视下穿刺进入盆腔。耻骨联合上的穿刺一定在膀胱空虚的条件下进行穿刺。20 (2)手术操作基础：必须具备以下操作技术方可进行腹腔镜手术治疗：用腹腔镜跟踪、暴露手术野；熟悉镜下解剖；组织分离；注水分离；组织切开；止血；套圈结扎；腔内打结、腔外打结；缝合；掌握各种电能源手术器械及其他能源使用技术。(3)手术操作原则：按经腹手术的操作步骤进行镜下手术。(4)手术结束：用生理盐水冲洗盆腔，检查无出血，无内脏损伤，停止充人CO2气体，并放尽腹腔内C02，取出腹腔镜及各穿刺点的套管鞘，lOmm以上的穿刺切口需要缝合。21【术后处理】1穿刺

16、口 用无菌创可贴覆盖。2导尿管 手术当日需要留置导尿管。根据手术方式决定术后留置导尿管时间。3饮食 术后数小时后恢复正常饮食。4抗生素 术前30分钟及术后2日应用抗生素预防感染。盆腔炎及盆腔脓肿引流者延长抗生素使用时间。22【并发症及其防治】1、大血管损伤 妇科腹腔镜手术穿刺部位邻近腹膜后腹主动脉、下腔静咏和髂血管，损伤这些大血管，可能危及患者生命，应避免此类并发症发生。一旦发生，应立即中转开腹止血修补血管。2、腹壁血管损伤腹壁下动脉损伤是较严重的并发症。第二或第三穿刺应在腹腔镜直视下避开腹壁血管进行。对腹壁血管损伤应及时发现并在腹腔镜监视下电凝或进行缝合止血。3、术中出血 出血是手术性腹腔镜

17、手术中最常见的并发症，特别是进行腹腔镜全子宫切除时容易发生。手术者应熟悉盆腹腔解剖、熟练掌握手术操作技术、熟练应用各种腹腔镜手术能源。23 4脏器损伤主要指与内生殖器官邻近的脏器损伤，如膀胱、输尿管及直肠损伤，多在手术操作不熟练或由于组织粘连导致解剖结构异常时容易发生。未能在手术中发现的肠道损伤，特别是脏器电损伤将导致术后数日发生肠瘘、腹膜炎，严重者可导致全身感染、中毒性休克。患者预后差。5与C02有关的并发症 皮下气肿、术后上腹部不适及肩痛是常见的与腹腔C02气腹有关的并发症。上腹部不适及右肩疼痛是由于C02气腹对膈肌刺激所致，术后数日内症状减轻或消失。如手术中发现胸壁上部及颈部皮下气肿，应

18、该及时检查各穿刺孔是否存在腹腔气腹皮下泄漏并及时降低气腹压力。6其他术后并发症穿刺口不愈合、穿刺口痛、术后尿潴留可发生于手术后，但较少有发生。24【附】1免气腹腹腔镜手术（gasless laparoscopic operationGLO）免气腹腹腔镜是利用特殊的腹壁支撑系统暴露盆、腹腔，来进行盆、腹腔疾病的诊断和治疗的一种方法。因无腹腔内注入C02，避免了CO2气腹引起的并发症，以及C02泄漏带来的问题，且对于合并心、肺功能异常的患者有一定的优越性。2经阴道注水腹腔镜（transvaginal hydrolaparoscopy，THL）经阴道注水腹腔镜是将特制的气腹针一扩张套管穿刺针经阴道后

19、穹隆置人盆腔后，置人内窥镜，借助生理盐水膨胀介质，观察不孕妇女盆腔解剖和输卵管病变的微创诊断方法。用于评价不孕患者输卵管通畅度及其与卵巢间的解剖关系和子宫形态，以替代创伤较大的标准腹腔镜检查。子宫后倾、固定，直肠子宫陷凹封闭，易致穿刺失败和直肠穿孔，应作为THL手术禁忌证。有腹腔镜指征者，不宜再试行THL。25 3机器人腹腔镜(laparoscopic robot)一种以“达芬奇机器人”命名的特殊腹腔镜设备系统。与传统腹腔镜相比，在于该系统能提供三维视图和更加灵巧的机械臂。借助该系统，可以精确地处理病变及其周围组织，减少手术并发症，完成传统手术不能完成的手术；同时，也可减轻手术者的体力消耗。机器人腹腔镜手术也有一定的缺陷，比如不能通过手术器械触摸病灶，肿瘤分期手术中不能同时完成上腹部和下腹部的手术，必须术中更换体位与系统方向。另外，手术者需经特殊的训练，而且价格昂贵，临床应用存在局限性。26