中医院医嘱执行制度培训课件.ppt

1、中医院医嘱执行制中医院医嘱执行制度度技术规范1.医嘱必须经过医生签名后方可执行。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱。用过安瓿保留一定时间（6-24小时），以备核对。中医院医嘱执行制度22.处理医嘱时应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。3.护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师上级医师报告或者科室的负责人报告。中

2、医院医嘱执行制度34.医嘱需每班核对，每日核对，每周护士长总查对，查对后签全名。凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上使用红色笔标注“取消”，并在医嘱后用红钢笔签全名。6.计算机医嘱查时遵循“每班查对、每日核对、每周总查对”的原则。中医院医嘱执行制度47.计算机医嘱处理的监控，在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行挂管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。中医院医嘱执行制度5流

3、程中医院医嘱执行制度6金沙县中医院查对制度医嘱查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡及各种治疗卡、输液计划执行单等时，必须认真核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号，执行医嘱时反问式查对患者姓名、核对腕带信息。并注明执行时间、签全名。2、医嘱查对内容：电子医嘱、打印医嘱、输液计划执行单、注射卡；中医院医嘱执行制度73、临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。4、对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。5、无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。6、当日医嘱，认真查对，主班护士负责。中医院医嘱执行制度8

4、7、夜班查对当日医嘱。8、护士长每周大查对医嘱一次。9、查对者须做好登记，签全名。中医院医嘱执行制度92、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后方可执行，用过安瓿保留一定时间（6-24小时），以备核对。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。3、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。中医院医嘱执行制度11 4、药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。5、易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可打治疗单，如皮

5、试阳性或缺药，应及时记录，并床头挂药物阳性标识牌，立即通知管床医生或值班医生取消或更改医嘱。中医院医嘱执行制度126、使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。7、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释清楚。中医院医嘱执行制度13输血查对制度1、三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；十对：床号、姓名、性别、年龄、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。2、护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核

6、对无误后，方可执行。（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉配血单的血型记录），并在医嘱单、交叉配血单、输血单上签全名。中医院医嘱执行制度143、输血过程中注意输血反应、输血完毕2小时内送血袋到输血科，输血科保留血袋24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。4、输血期间严密观察,做好抢救准备工作。中医院医嘱执行制度15手术查对制度1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过

7、敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。中医院医嘱执行制度16 3、凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔缝合前、关闭体腔缝合后，清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。4、严格执行手术安全核查制度（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作.。中医院医嘱执行制度17（2）本制度适用于各级各类手术，

8、其他有创操作可参照执行。（3）手术患者均应配戴腕带有患者身份识别信息的标识以便核查。（4）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行逐项填写手术安全核查表。中医院医嘱执行制度18（5）实施手术安全核查的内容及流程：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。中医院医嘱执行制度19患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清

9、点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容.。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（6）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。中医院医嘱执行制度20供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。中医院医嘱执行制度214、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。中医院医嘱执行制度227、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批号检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。中医院医嘱执行制度23 谢谢聆听中医院医嘱执行制度24