中医辨证的程序规范及进展培训课件.ppt

1、中医辨证的程序规中医辨证的程序规范及进展范及进展中医辨证的程序规范及进展2 ，就是辨别、认识、分析、判断，就是辨别、认识、分析、判断证候。亦即应用中医理论，对四诊所收集的证候。亦即应用中医理论，对四诊所收集的临床资料进行临床资料进行去粗取精、去伪存真去粗取精、去伪存真的分析，的分析，然后对具体条件下病证的本质（如病因、病然后对具体条件下病证的本质（如病因、病机、病性、病位、病势等）作出判断，从而机、病性、病位、病势等）作出判断，从而为治疗提供正确依据为治疗提供正确依据。中医辨证的程序规范及进展3中医辨证的程序规范及进展4 病病，即疾病，是指在致病因素的作用下，机，即疾病，是指在致病因素的作用下

2、，机体所受到的一系列病损和破坏，致阴阳失却平衡体所受到的一系列病损和破坏，致阴阳失却平衡的连续的全过程；的连续的全过程；证证，又称证候，是指在致病因素作用下，又称证候，是指在致病因素作用下，机体所产生的综合的临床表现，是疾病连续的全机体所产生的综合的临床表现，是疾病连续的全过程中的一个环节或横断面，有严格的阶段性；过程中的一个环节或横断面，有严格的阶段性；症症，即症状，是指在一定条件下，病或证，即症状，是指在一定条件下，病或证在人体局部或某些功能方面的临床表现。在人体局部或某些功能方面的临床表现。中医辨证的程序规范及进展5 是一定致病因素所引起的机体邪正斗争基本是一定致病因素所引起的机体邪正斗

3、争基本 规律的反映规律的反映 是在具体的人和具体的时相内，该病的特殊是在具体的人和具体的时相内，该病的特殊 本质的反映本质的反映 则是带病或证的机体在一定的环境和阶段中则是带病或证的机体在一定的环境和阶段中 所反映出来的所反映出来的 一个具体的表现。一个具体的表现。中医辨证的程序规范及进展6 在临床上，在临床上，辨病辨病是为了是为了把握邪正把握邪正斗争的总体规律斗争的总体规律；辨证辨证是为了是为了认识特认识特定环境条件下邪正斗争的具体矛盾定环境条件下邪正斗争的具体矛盾；症是组成病或证的基本要素，或基本症是组成病或证的基本要素，或基本单元。所以识病和辨证，往往需要从单元。所以识病和辨证，往往需要

4、从症状的分析入手。症状的分析入手。中医辨证的程序规范及进展7 一个病可以有不同的证，不同的病也可有相同的证，称“”或“”，反 映 在 治 疗 上，往 往“”“”，所以把辨病与辨证结合是十分重要的。由于证是疾病运动中的中心环节，是在具体的人和具体的时相内的特殊本质的反映，具有个体化和特殊化，所以中医对疾病的认识，往往更重视证的辨别、认识、判断，从而形成了。中医辨证的程序规范及进展8 ：阴阳、表里、寒热、虚实 ：太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴 ：卫分、气分、营分、血分：上中下三焦 ：心、小肠、肝胆、脾胃、肺大肠、肾膀胱：气虚、气滞、气逆、气陷；血虚、血 瘀、血溢；津伤、液耗；痰液 ：均需分辩内

5、外：如脏腑与气血津液辨证的互补，六经与 卫气营血，三焦辨证方法的互补性等等。中医辨证的程序规范及进展9 不同疾病，不同个体的证候，其演变规律不是千篇一律的，但又是有一定规律可以寻求的：中医辨证的程序规范及进展10：有循经传：太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴，其规律是由表入里，由局部而至全身；直中则是指在机体衰弱的情况下，邪气经入机体深层，如：太阳少阴；阳明太阴等。：顺传，由表入里，由轻而重，逆传：心包。伏邪则由里达表。：如“温邪由口鼻而入，鼻气通于肺，上焦病不愈，则传中焦，中焦病不治，而传下焦。始上焦，终下焦”此为顺传；由肺而入心包，则为逆传。：多通过经络、脏腑相合等方式进行传变，亦可通过生

6、克制化的渠道传变。：如“初病在气、久病入络”、“气病传血、血病传气”、“气滞血瘀”、“气不摄血”、“气随血脱”等。中医辨证的程序规范及进展11：与身体素质、正气强弱、邪气性质，以及治疗用药等因素有关，一般阳热之体，正邪相争激烈，病易热化，反之则易从寒化。：由实转虚者多见，可因病情迁延，正气耗伤所致；由虚致实者，多数因机体功能长期处于低下状态，气不畅，血不行，津液不布，以致因虚致实、虚实挟杂，如在癥积、臌胀、水肿、痰饮病时多见。：病证的寒热转化，虚实转化，都可视为阴阳的转化，此外，尚有“重阳必阴”、“重阴必阳”等。中医辨证的程序规范及进展12：审证有误，必然会导致误诊，进而对下列环节带来不良影响

7、。影响疾病的早期治疗影响疾病的早期治疗：“上工治其萌芽下工救其已成，救其已败”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“气有余，则制其所胜而侮所不胜；其不及，则所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”，“务必先安未受邪之地，”可见辨证有误，往往导致治疗时机的丧失。影响治病求本影响治病求本：“本者，原也，始也，万事万物之所以然也”，“澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂。无非求本之道”，若辨证有误，不能及时审察疾病的根本原因，主要矛盾和关键环节，必然影响治病求本。中医辨证的程序规范及进展13：“以平为期而不可过”是素问.六元正经大论对治疗提出的要求，诸如“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之寒者热之，热者寒之”

8、，以及“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”，都是这层意思。倘若辨证对正邪交争的虚实，寒热不能作出相对正确的判断，治疗的“以平为期”势必难以实现。中医辨证的程序规范及进展14：“病有盛衰，治有缓急，病有远近，证有中外，治有轻重”，若辨证对具体的人、病情、时相的主要矛盾判断上失误，则可导致叶香岩在外感温热篇上说的“前后不循缓急之法，虑其动手便错”。中医辨证的程序规范及进展15二、辨证的程序及规二、辨证的程序及规范范 中医辨证的程序规范及进展16 辨证，既然就是辨别、认识、分析、判断证候，因此它必然是一个认真、细腻

9、、严肃的过程，必须遵循一定的规范和程序，切忌僵化、草率、庸俗，以致武断、误断。中医辨证的程序规范及进展17：症状、体征、病史、以及必要的辅检，是辨证的依据，必须细致、认真的搜集，并予记录。：将搜集到的资料，进行整理分析，然后独立思考，这是一项十分重要的工作，既要不遗漏每一个症状，然后在这一基础上，又要分主次，列要点，如伤寒论，原文第96条：小柴胡汤证：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。中医辨证的程序规范及进展18 往来寒热正邪互相争胜 胸胁苦满邪热壅于少阳经脉 嘿嘿不欲饮食邪郁胸中，热犯胃气 心

10、烦喜呕木火相通，胆热犯胃中医辨证的程序规范及进展19 胸中烦而不呕胸中烦而不呕-邪聚胸膈而不上逆邪聚胸膈而不上逆-去半夏人去半夏人 参，加瓜蒌实参，加瓜蒌实 渴渴-气燥津虚气燥津虚-去半夏，加人参，瓜蒌根去半夏，加人参，瓜蒌根 腹中痛腹中痛-木邪伤土木邪伤土-去芩加芍去芩加芍 胁下痞硬胁下痞硬-邪聚少阳之募邪聚少阳之募-去大枣加牡蛎去大枣加牡蛎 心下悸，小便不利心下悸，小便不利-水停心下水停心下 留而不行留而不行-去芩加茯苓去芩加茯苓 不渴，身有微热不渴，身有微热-里和而表证未解里和而表证未解-去参加桂去参加桂中医辨证的程序规范及进展20伤寒论原文第伤寒论原文第101条：有柴胡证，但见一证便是

11、，条：有柴胡证，但见一证便是，不必悉具不必悉具1、指包括或然证（成无己等）、指包括或然证（成无己等）2、指口苦，咽干，目眩（程应旄等）、指口苦，咽干，目眩（程应旄等）3、但指往来寒热（恽铁樵）、但指往来寒热（恽铁樵）4、指小柴胡四大证之一（刘栋等）、指小柴胡四大证之一（刘栋等）5、指、指2与与4的综合，即有少阳病的口苦，咽干，目眩，的综合，即有少阳病的口苦，咽干，目眩，又见四大证之一（南京中医学院伤寒论教学参考资又见四大证之一（南京中医学院伤寒论教学参考资料的编者）料的编者）中医辨证的程序规范及进展21 可见在罗列临床资料的基础上，可见在罗列临床资料的基础上，的重要意义，对照我的重要意义，对照

12、我们的辨证，确实应该在继承的基础上们的辨证，确实应该在继承的基础上发展，而必需牢记继承是发展的基础，发展，而必需牢记继承是发展的基础，继承又是为了发展。继承又是为了发展。中医辨证的程序规范及进展22：在初步判断热病？杂病？基础上，选择辨证方法，一般热病都结合八纲、应用六经、卫气营血、三焦辨证与风火燥湿寒的病因辨证方法，而内伤杂病则结合八纲、应用脏腑，气血津液辨证法与风火燥湿寒的辨证方法。注意：八纲是辨证的总纲，各种辨证方法，都离不开八纲这一辨证的总纲领，但总纲决不能包揽和替代各具特点的其他各项辨证方法，。中医辨证的程序规范及进展23：引发疾病的始动因素，但更多的是根据症状体症等临床资料进行的理

13、性概况，即审证求因，以证测因。发病后，机体与致病因素相互作用，导致病、证发展变化的原理和规律。病变的部位，如病之在太阳、少阳；在卫、在气；在上焦、中焦；或杂病之在心、在肺、在胃、在胆、在气、在血。主要指病症的性质、即虚实寒热的属性。指疾病发展的态势，包括证候演变趋势的预测。中医辨证的程序规范及进展24。合病二经或三经病症同时出现并病前一经病证未罢，又见后一经病证坏病误治后发生变化的坏象，严重者有痉、厥、闭、脱等，治疗总原则是“观其脉证，知犯何逆，随 证治之”卒病新近发生，卒然而至者，金匮要略：“夫病 痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”宿病指原来就存在的病证，亦称痼疾。应判断与 现病可

14、能发生的相关性 中医辨证的程序规范及进展25 开始我们已经分析了中医对疾病和证候的认识。疾病是在致病因素作用下，机体发生病损和破坏，致阴阳失衡的连续的全过程，而征候则是疾病连续的全过程中的一个环节或横断面，具有严格的阶段性，因此，识病辨证应该相结合，才能使我们对病证有一个全面的系统的认识。这在伤寒论和金匮要略中都有详细的描述，如“太阳病脉证治法”，“血痹虚劳病脉证并治第六”或“水气病脉证并治第十四”等等。中医辨证的程序规范及进展26 因此，我们在完成了一例水肿病人的病证辨析后可诊为：水肿病，风水泛滥证，或湿热壅盛证，或脾虚湿泛证。或许有人会问，在我们所处的医疗环境里，并存着西医，那么用西医的疾

15、病诊断加中医证候辨析，如急性肾炎、风水泛滥证行吗？个人认为这是一个值得探讨的问题，但目前病历上采用的是双重诊断，因此在中医诊断项下，似仍以中医病名加中医证候为妥。中医辨证的程序规范及进展27 由于病证在不同阶段，可有不尽相同的表现，并存在着“同病异证，异病同证”的现象，何况寒热虚实亦有真假之别，所以当我们在收集资料，分析辨识时，必须进行类证鉴别，以提高识病辨证的水平。鉴别方法是根据患者病证的主要表现或症状提出一组相近似、有待鉴别的病证，开始时应尽量将有可能性的病证都考虑在内，以减少和防止遗漏，继而随着分析的深入，相互比较，逐一排除，直至留下一个或几个可能性最大的病证，这实际上就是“排除诊断法”

16、。中医辨证的程序规范及进展28 如一例小便不通，频繁呕吐的病人，在疾病的概念上就必须与关格、癃闭、走哺、溺毒等相鉴别，在证候上亦应在“正气虚衰”“中焦实热闭塞”，“下焦热结”上鉴别。可见一个正确的辨证，首先需要搜集资料，然后辨真假、别标本、权轻重、分缓急、力求抓住最本质的东西，才能为治疗提供最真实可靠的诊断。中医辨证的程序规范及进展29三、近代中医辨证的若干进展 中医辨证的程序规范及进展31 辨证是论治的基础，辨证论治是中医药学的特色和优势，这是毫无疑问的，但是辨证还有待进一步发展完善，这是我们一代中医、中西医结合医的责任。这方面已有了难能可贵的起步。1、2、，如内窥镜、显微镜、电镜所显示的组

17、织改变，为某些证候（如瘀血、癥积）提供了辨证依据。中医辨证的程序规范及进展323、的进展，为以药测证提供了线索，其实在古代就有以药测证的先例，如素问.至真要大论：“诸寒之而热者，取之阴，热之而寒者，取之阳”的记述，王冰在注译此段时用的是“夫寒之不寒，责其无水；热之不热，责其无火”，因此，推而广之，可知应用祛风胜湿药治水肿，尿蛋白有效，证实这类水肿和尿蛋白与风湿证候相关。并为中医“肾风”证提供了科学诊治的有力佐证。中医辨证的程序规范及进展334、，如尿常规、血生化、血液粘度检查等，不仅提供了辨证的客观依据，而且还阐述了某些证候发生的中医机理。5、，逐步找到了一些可供病因、病机和证候辨析的依据。中

18、医辨证的程序规范及进展34四、辨证举例中医辨证的程序规范及进展35某 男性 24岁 病起3月，开始发现晨起颜面水肿，傍晚跗肿，4-5天后水肿波及全身，但水肿严重程度与体位有关，以手按之，足胫部皮肤凹陷不起，尿少，每天仅600700ml，泡沫多，尿检有蛋白4，红细胞少量，血白蛋白2.0g/24h，胆固醇7.5mmol/l，肌酐102umol/l，曾在当地人民医院治疗，诊断“肾病综合征”经强的松50mg/d（1mg/kg.d）治疗3周，效果不著，来我院就诊，血压120/85mmHg，脉细，重按细弦而滑，苔薄，舌淡胖，舌边有明显齿痕。以往除感冒较常发外，无其他特殊病史。中医辨证的程序规范及进展36：

19、1、青年男性；2、尿少，水肿，尿泡沫多3月。水肿程度随体位而变动；按之皮肤凹陷不起；3、尿蛋白4，红细胞少许；4、脉细，但重按细而弦滑；5、舌淡胖，边有齿痕；6、高胆固醇血症及低蛋白血症，血肌酐在参考值 范围内；7、以往有风邪外感病史；中医辨证的程序规范及进展37 1、主要症状是水肿，尿少，最近无发热 等外感病经过，属内伤杂病辨证范畴，用八 纲、脏腑、六气综合辨证法；2、病位：在肾。因为肾为水脏，司开阖，主封 藏，肾与膀胱相表里；3、病因，病性，病机 中医辨证的程序规范及进展38病因风湿内扰肾虚病性虚实夹杂病机肾气从阴则阖尿少，水肿 肾失封藏蛋白，红细胞等精微物质下泄 风湿内扰于肾加剧了尿少，

20、水肿，及肾 失封藏，精微下泄的病机 水湿浸渍舌淡、胖、边有齿痕 脉为水格脉细，重按细而弦滑中医辨证的程序规范及进展39 。虚指肾虚，因气化不及，开阖失其常态，致尿少，使水气盈溢，流于皮肤，发生水肿。同时，因封藏失职，精微下泄，出现尿泡沫明显增多，蛋白，红细胞等人体精微随尿弃失；这是病机的一方面。实指风湿内扰于肾，风为阳邪，乃百病之长，善行数变，其性开泄；湿为阴邪，粘腻难清，故风湿内扰既加重水湿肿满，可加重精微的泄漏，易使病情迁延难愈。中医辨证的程序规范及进展40：本例有颜面及下肢水肿，而后波及全身，非臌胀之仅有单腹胀可比，虽尿少，但非尿闭，且无少腹癃起，故可除外癃闭。其次，从证候讲，本例无骨节

21、疼痛，恶风之外证，且脉不浮，亦无发热，咳嗽，咽痛等风邪袭肺证候，故风水可排除，此外，本例虽有全身水肿舌胖、有齿痕等水湿浸渍的表现，但更重要的，本例还具有风湿内扰于肾，致风性开泄加重肾失封藏，精微下泄的诸多证据，且无脾虚，不能生化气血的表现，决非水湿和脾虚生湿可以解释，：主要看病证对正确治疗的反应。中医辨证的程序规范及进展41祛风胜湿祛风胜湿 激素激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 缓解缓解缓解缓解缓解缓解缓解缓解ACEI/ARB益 肾中医中药或中西结合促使病情缓解中医中药或中西结合促使病情缓解中医辨证的程序规范及进展42中医中药或中西医结合延缓病情进展中医中药或中西医结合延缓病情进展 肾风肾风肾痹肾痹

22、 肾劳肾劳 溺毒溺毒（药物营养替代）（药物营养替代）多脏腑病损多脏腑病损(知犯何逆知犯何逆 随证治之随证治之)祛风胜湿益肾行瘀散积消癥癥药物饮食治疗药物饮食治疗调节肾阴肾阳调节肾阴肾阳减轻肾脏负荷减轻肾脏负荷ACEI/ARB中医辨证的程序规范及进展43肾气虚肾气虚脾肾阳虚脾肾阳虚药源性干预药源性干预风邪袭肺（鼻窍、咽喉、皮肤、肺）风邪袭肺（鼻窍、咽喉、皮肤、肺）湿热之邪侵袭三焦、肾、膀胱湿热之邪侵袭三焦、肾、膀胱 渗利药渗利药温燥药温燥药 激素类药激素类药一过性肝肾阴虚一过性肝肾阴虚（结合原有证候可致气阴两虚或阴阳两虚）（结合原有证候可致气阴两虚或阴阳两虚）阳损及阴、致气阴两虚或阴阳两虚阳损及阴、致气阴两虚或阴阳两虚多脏器病损多脏器病损祛邪祛邪邪去正安邪去正安邪去正伤邪去正伤邪恶正伤邪恶正伤正气虚惫正气虚惫正气虚惫正气虚惫不能运邪不能运邪水湿泛滥水湿泛滥瘀阻肾络瘀阻肾络浊毒内留浊毒内留 邪留为患邪留为患 在治疗过程中影响证候演变的因素在治疗过程中影响证候演变的因素风寒湿热等外邪乘虚而入风寒湿热等外邪乘虚而入 中医辨证的程序规范及进展44