中医诊断八纲课件.ppt

1、第七章八纲辨证第七章八纲辨证 中医诊断教研室中医诊断教研室目的要求：目的要求：1、掌握八纲基本证候的要领及临床、掌握八纲基本证候的要领及临床 表现；表现；2、熟悉八类证候的鉴别要点；、熟悉八类证候的鉴别要点；3、了解八纲证候间的关系。、了解八纲证候间的关系。八纲辨证的概念八纲辨证的概念 概念概念：表、里、寒、热、虚、实、表、里、寒、热、虚、实、阴、阳阴、阳八个辨证的纲领。八个辨证的纲领。“治病八字，虚实阴阳表里寒热，八字不分，杀人反掌”伤寒正脉第一节第一节 八纲基本证候八纲基本证候表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表里的相对性表里的相对性：表表躯壳、经络、腑躯

2、壳、经络、腑里里内脏、脏腑、脏内脏、脏腑、脏 表里的狭义性表里的狭义性：表表身体的皮毛、肌腠、经络身体的皮毛、肌腠、经络里里脏腑、骨髓脏腑、骨髓一、表里辨证一、表里辨证（一）（一）表证表证概念概念：主要见于外感病的初期阶段。主要见于外感病的初期阶段。临床表现临床表现：主症：恶寒发热，舌淡苔薄，脉浮。主症：恶寒发热，舌淡苔薄，脉浮。兼症：头身疼痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉兼症：头身疼痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉 痒痛，微咳气喘。痒痛，微咳气喘。常见证型常见证型：1、风寒束表证（表寒证、风寒表证）、风寒束表证（表寒证、风寒表证）恶寒重、发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白，恶寒重、发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白

3、，脉浮紧脉浮紧辛温解表辛温解表麻黄汤麻黄汤2、风热犯表证（表热证、风热表证、风热犯表证（表热证、风热表证)发热重，恶寒轻，头咽疼痛，有汗，苔薄白（黄），发热重，恶寒轻，头咽疼痛，有汗，苔薄白（黄），脉浮数脉浮数辛凉解表辛凉解表银翘散银翘散3、风袭表疏证（太阳中风证、表虚证、伤风表证）、风袭表疏证（太阳中风证、表虚证、伤风表证）发热轻，恶风，有汗，鼻塞喷嚏，咳嗽，苔薄白，发热轻，恶风，有汗，鼻塞喷嚏，咳嗽，苔薄白，脉浮缓脉浮缓调和营卫调和营卫桂枝汤桂枝汤表证说明：表证说明：1 1、起病、起病急急，病位较，病位较浅浅，病程较，病程较短短，病情较，病情较轻轻，有感，有感受受外邪外邪的因素可查。的因素

4、可查。(表证的特点表证的特点)2 2、症状共同特征为新起恶寒发热并见，内部脏腑症、症状共同特征为新起恶寒发热并见，内部脏腑症状不明显。状不明显。3 3、病位在表，主要侵及皮毛、肌腠、经络，但可累、病位在表，主要侵及皮毛、肌腠、经络，但可累及相应脏腑。及相应脏腑。4 4、病多属实，较易治愈。如外邪不解，可内传而成、病多属实，较易治愈。如外邪不解，可内传而成半表半里证或里证。半表半里证或里证。5 5、表证是正气抗邪于外的表现，故表证出现相对浅、表证是正气抗邪于外的表现，故表证出现相对浅层的病理反应，不能理解为发生在皮毛的病变就层的病理反应，不能理解为发生在皮毛的病变就是表证，如疔疮疖肿。是表证，如

5、疔疮疖肿。（二）里证（二）里证概念概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。气血、骨髓等受病所反映的证候。临床表现临床表现：里证的范围广，临床表现多种多样，概而里证的范围广，临床表现多种多样，概而言之，言之，凡非表证、凡非表证、半表半里证半表半里证的证候皆的证候皆为里证。为里证。成因成因：1 1、表邪未解，内传入里表邪未解，内传入里2 2、外邪直中，侵犯脏腑外邪直中，侵犯脏腑3 3、七情、饮食、劳倦七情、饮食、劳倦 损伤脏腑气血损伤脏腑气血虚虚 脏腑气血功能紊乱脏腑气血功能紊乱实实里证说明里证说明：1、多见于外感病中后期阶段或内伤病中

6、。、多见于外感病中后期阶段或内伤病中。2、凡不是表证、半表半里证的特定证候，均属里证范、凡不是表证、半表半里证的特定证候，均属里证范围。围。3、里证范围广泛，同属里证，但有浅深之别。、里证范围广泛，同属里证，但有浅深之别。4、基本证侯特点：无新起恶寒发热并见，以脏腑症状、基本证侯特点：无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。为主要表现。5、起病可急可、起病可急可缓缓，病位较，病位较深深，一般病情相对于表证较，一般病情相对于表证较重重，病程较，病程较长长。(里证特点里证特点)6、治法复杂，不如表证易取效。、治法复杂，不如表证易取效。（三）表里证鉴别要点（三）表里证鉴别要点表证表证里证里证病位病

7、位皮毛、经络皮毛、经络脏腑脏腑病史、病程病史、病程新病、短新病、短久病、长久病、长主主 寒热寒热要要症症 舌苔舌苔状状 脉象脉象 恶寒、发热并见恶寒、发热并见发热多无定时发热多无定时但寒不热，但热但寒不热，但热不寒或无寒热，不寒或无寒热，发热多有定时发热多有定时苔薄苔薄视病情具体而定视病情具体而定浮浮沉等沉等治疗治疗解表解表和里和里附：半表半里证附：半表半里证概念概念：是指外感病邪在由表入里过程中，邪正交争，是指外感病邪在由表入里过程中，邪正交争，少阳枢机不利，病位处于表里进退变化之中所表少阳枢机不利，病位处于表里进退变化之中所表现的证侯。又称现的证侯。又称“少阳病证少阳病证”。临床表现临床表

8、现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦。口苦咽干，目眩，脉弦。小柴胡汤小柴胡汤二、寒热辨证二、寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的一对纲领。寒热是辨别疾病性质的一对纲领。景岳全书景岳全书“寒热者，阴阳之化也。寒热者，阴阳之化也。”素问素问 阴阳应象大论阴阳应象大论“阳盛则热，阴盛则寒。阳盛则热，阴盛则寒。”素问素问 调经论调经论“阳虚生外寒，阴虚生内热。阳虚生外寒，阴虚生内热。”寒热的本质：外邪侵袭或阴阳失调。寒热的本质：外邪侵袭或阴阳失调。（一）寒证（一）寒证概念概念：是疾病的本质属于寒性的证候。是疾病的本质属于寒性的证候。

9、外寒：寒邪入侵肌表所致表寒外寒：寒邪入侵肌表所致表寒 内寒：寒邪直中脏腑里实寒内寒：寒邪直中脏腑里实寒 自身阳虚里虚寒自身阳虚里虚寒临床表现临床表现：恶寒喜暖、畏寒，面色白（苍白、恶寒喜暖、畏寒，面色白（苍白、白），白），口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉紧或清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。迟等。1、表寒证（寒邪侵袭肌表）、表寒证（寒邪侵袭肌表）2、里实寒证：形寒肢冷，喜暖，面色苍白，四肢不、里实寒证：形寒肢冷，喜暖，面色苍白，四肢不温，腹痛拒按，肠鸣泄泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，温，腹痛拒按，肠鸣泄泻，或痰鸣喘嗽，

10、口淡多涎，小便清，舌淡苔白润，脉紧或迟。如寒邪客肺证，寒小便清，舌淡苔白润，脉紧或迟。如寒邪客肺证，寒凝心脉证。凝心脉证。3、里虚寒证（阳虚证）、里虚寒证（阳虚证）精神不振，面色精神不振，面色 白，畏寒肢冷，腹痛喜温喜按，大白，畏寒肢冷，腹痛喜温喜按，大便溏薄，小便清长，少气乏力，舌淡胖嫩，苔白润滑，便溏薄，小便清长，少气乏力，舌淡胖嫩，苔白润滑，脉微或沉迟无力。如心阳虚证、脾阳虚证。脉微或沉迟无力。如心阳虚证、脾阳虚证。常见证型：常见证型：（二）热证（二）热证概念概念：是疾病的本质属于热性的证候。：是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致表热表热：热邪外袭肌表所致表热 里热：外邪入

11、里化热里热：外邪入里化热 气郁化火，食积化火气郁化火，食积化火 阴虚生内热里虚热阴虚生内热里虚热临床表现临床表现：发热，发热，恶热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不恶热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰涕黄稠，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄宁，痰涕黄稠，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄干燥，脉数等。干燥，脉数等。里实热里实热1、表热证（风热之邪侵袭肌表）、表热证（风热之邪侵袭肌表）2、里实热证：壮热喜冷，或自觉身热，口渴饮冷，、里实热证：壮热喜冷，或自觉身热，口渴饮冷，面红目赤，烦躁，神昏谵语，便秘，小便短赤，舌红面红目赤，烦躁，神昏谵语，便秘，小便短赤，舌红苔黄而干，脉洪、滑、数、实。苔黄而干，

12、脉洪、滑、数、实。3、里虚热证（阴虚证）、里虚热证（阴虚证）形体消瘦，两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，咽干口形体消瘦，两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，咽干口渴，小便短赤，大便干，舌红少苔或无苔，脉细数。渴，小便短赤，大便干，舌红少苔或无苔，脉细数。常见证型：常见证型：（三）（三）寒热证鉴别要点寒热证鉴别要点 寒寒 热热 口口 渴渴面面 色色 四肢四肢 二二 便便 舌舌 象象 脉脉 象象寒寒证证恶寒恶寒喜热喜热不渴或渴不渴或渴喜热饮喜热饮 白白 冷冷大便稀溏大便稀溏小便清长小便清长 舌淡舌淡 苔白苔白 迟或迟或 紧紧热热证证恶热恶热喜凉喜凉 渴喜渴喜 冷饮冷饮 红赤红赤 热热大便秘结大便秘结小便短赤

13、小便短赤 舌红舌红 苔黄苔黄 数数三、虚实辨证三、虚实辨证 虚实是辨别人体正邪盛衰的一对纲领。虚实是辨别人体正邪盛衰的一对纲领。“邪气盛则实，精气夺则虚。邪气盛则实，精气夺则虚。”素问素问 通评虚实论通评虚实论 “实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补则当补”景岳全书景岳全书 传忠录传忠录 “论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为 虚，虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实。血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实。”通俗伤寒论通俗伤寒论疾病疾病正气正气邪气邪气正气虚为主正气虚为主邪气盛为主邪气盛为主精气夺则虚精气夺则虚邪气盛则实邪气盛则实治

14、疗治疗虚象为主：补虚为主虚象为主：补虚为主实象为主：攻邪为主实象为主：攻邪为主虚证与实证的病理内涵、治则简图虚证与实证的病理内涵、治则简图（一）虚证（一）虚证概念概念：虚证是对人体正气虚弱各种临床表现：虚证是对人体正气虚弱各种临床表现 的病理概括。的病理概括。临床表现临床表现：面白无华或萎黄，精神萎靡，身倦乏力，气短自面白无华或萎黄，精神萎靡，身倦乏力，气短自汗，形寒肢冷，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，汗，形寒肢冷，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉沉细无力等。脉沉细无力等。五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少苔或无五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少苔或无苔，脉细数。苔，脉细数。病因病机病因病

15、机：1、先天禀赋不足、先天禀赋不足2、后天失调、后天失调 饮食失调饮食失调气血化源不足气血化源不足 思虑太过，悲伤卒恐思虑太过，悲伤卒恐 劳倦过度劳倦过度 房事不节房事不节耗损肾精元气耗损肾精元气耗伤阴耗伤阴阳气血阳气血3、疾病耗损、疾病耗损 久病失治，误治久病失治，误治损伤正气损伤正气 汗吐下太过汗吐下太过 失血，伤精失血，伤精阴液气血耗损阴液气血耗损脏腑功脏腑功能减退能减退虚证特点虚证特点：1、症状：以脏腑虚弱证侯为主要表现。、症状：以脏腑虚弱证侯为主要表现。2、病程长，病势缓，体质虚弱，脏腑机能、病程长，病势缓，体质虚弱，脏腑机能 减退。减退。虚证证型虚证证型：气虚证、血虚证、阴虚证、阳

16、虚证、气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、津液不足证。津液不足证。（二）实证（二）实证概念概念：实证是对人体感受外邪，或体内病理产物：实证是对人体感受外邪，或体内病理产物 蓄积而产生的各种临床表现的概括。蓄积而产生的各种临床表现的概括。成因成因：外邪入侵人体：外邪入侵人体内脏功能失调，病理产物堆积内脏功能失调，病理产物堆积（痰饮、水湿、瘀血等）（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏 谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力等。小便不利，舌质苍老，舌苔厚腻，

17、脉实有力等。病因病机病因病机：1、外邪侵袭、外邪侵袭 六淫邪气六淫邪气 疫疠、虫毒疫疠、虫毒侵犯人体，正气奋起抗邪，侵犯人体，正气奋起抗邪，病理反应亢奋急迫病理反应亢奋急迫2、气化失职气化失职 痰饮、水湿、脓痰饮、水湿、脓 气机阻滞气机阻滞 瘀血、宿食瘀血、宿食脏腑功能失调脏腑功能失调停积停积体内体内实证特点实证特点：1、症状：以有余结实的症状为主，如寒热显著，、症状：以有余结实的症状为主，如寒热显著，疼痛剧烈，呕吐咳嗽明显，二便不通，脉实疼痛剧烈，呕吐咳嗽明显，二便不通，脉实为突出表现。为突出表现。2、疾病新起或暴病，病情剧烈，体质壮实，、疾病新起或暴病，病情剧烈，体质壮实，脏腑机能障碍或亢

18、进。脏腑机能障碍或亢进。（三）虚实证鉴别要点（三）虚实证鉴别要点虚证虚证实证实证病程病程长（久病）长（久病）短（新病）短（新病）体质体质虚弱虚弱壮实壮实精神精神萎靡萎靡兴奋兴奋声息声息声低息微声低息微声高息粗声高息粗疼痛疼痛喜按喜按拒按拒按胀满胀满时时自减时时自减不减不减发热发热五心烦热五心烦热壮热壮热恶寒恶寒畏寒，加衣近火则解畏寒，加衣近火则解恶寒恶寒,加衣近火不减加衣近火不减舌象舌象质嫩，苔少或无苔质嫩，苔少或无苔质老，苔厚腻质老，苔厚腻脉象脉象无力无力有力有力四、阴阳辨证四、阴阳辨证阴阳是八纲辨证的总纲阴阳是八纲辨证的总纲,是辨别疾病属性的一对纲领。是辨别疾病属性的一对纲领。阳证阳证表、

19、热、实表、热、实阴证阴证里、寒、虚里、寒、虚“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而 可一言以蔽之者，曰阴阳而已。可一言以蔽之者，曰阴阳而已。”景岳全书景岳全书病因病机：久病阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上，格越于外。满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？”5、表证是正气抗邪于外的表现，故表证出现相对浅层的病理反应，不能理解为发生在皮毛的病变就是表证，如疔疮疖肿。内脏功能失调，病理产物堆积寒热错杂可分为表里与上下两部分。如心阳虚证、脾阳虚证。概念：是疾病的本质属于热性的证候。表躯壳、经络、腑（3）舌质的嫩胖与苍老；侵犯人体，正气奋起抗邪，病理反应亢奋急迫症见胃脘拘急冷痛

20、，呕吐清水，纳少，呃逆频频，小腹疼痛胀闷，尿痛，尿频，尿急，大便秘结，小便黄，舌质淡红，苔白，脉沉紧。2、外邪直中，侵犯脏腑恶寒喜暖、畏寒，面色白（苍白、白），口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。表里的狭义性：1、起病急，病位较浅，病程较短，病情较轻，有感受外邪的因素可查。假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者寒热的本质：外邪侵袭或阴阳失调。即阳热内盛，格阴于外（阳盛格阴）概念：概念：凡符合凡符合“阴阴”的一般属性的证候，称为的一般属性的证候，称为阴证。阴证。临床表现临床表现：面色暗淡，精神面色暗淡，精神萎萎靡，身重蜷卧，形寒肢冷，靡，身重蜷卧，形寒肢冷

21、，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便稀溏，小便清长，舌淡胖嫩，脉便稀溏，小便清长，舌淡胖嫩，脉 沉迟或弱或细涩。沉迟或弱或细涩。（一）（一）概念：概念：凡符合凡符合“阳阳”的一般属性的证候，称为的一般属性的证候，称为阳证。阳证。临床表现临床表现：面色偏红，烦躁不安，肌肤灼热，口干渴饮，面色偏红，烦躁不安，肌肤灼热，口干渴饮，语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结，语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结，舌质红绛，苔黄黑起剌，脉洪大滑实。舌质红绛，苔黄黑起剌，脉洪大滑实。（二）（二）第二节第二节 八纲证候间的关系八纲证候间的关系一、证候相兼一、证候相兼

22、二、二、证候错杂证候错杂三、三、证候真假证候真假四、证候转化四、证候转化一、证候相兼一、证候相兼八纲间必然关系八纲间必然关系是从是从病位表里病位表里、病性寒热病性寒热、邪正盛衰虚实邪正盛衰虚实等等不同角度对病情进行综合辨别。不同角度对病情进行综合辨别。临床最基本证候临床最基本证候：表（实）寒证、表（实）热证、表虚证、表（实）寒证、表（实）热证、表虚证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证二、证候错杂二、证候错杂疾病复杂性疾病复杂性疾病某一阶段，两个以上相兼证候同见。疾病某一阶段，两个以上相兼证候同见。八纲中证候错杂关系可表现为八纲中证候错杂关系可表现为：

23、（一）表里同病（一）表里同病（二）寒热错杂（二）寒热错杂（三）虚实夹杂（三）虚实夹杂外感病外感病表邪入里表邪入里里证已现，表证未除里证已现，表证未除表证未愈，复有内伤表证未愈，复有内伤饮食劳伤饮食劳伤内伤病内伤病里证未愈，复有表证里证未愈，复有表证外邪外邪表里表里同病同病表里同病机理表里同病机理（一）表里同病（一）表里同病症状：症状：恶寒、头痛、身痛、肢冷、腹痛、吐泻、恶寒、头痛、身痛、肢冷、腹痛、吐泻、脉迟等。脉迟等。表里俱寒表里俱寒里有寒而表寒外束，或外感寒邪，里有寒而表寒外束，或外感寒邪，内伤饮食生冷等，均可引起此证。内伤饮食生冷等，均可引起此证。表寒里热表寒里热表寒未解而里热已作，或里

24、本有热表寒未解而里热已作，或里本有热而表受寒邪，可见此证。即而表受寒邪，可见此证。即“寒包火寒包火”证。证。症状：症状：恶寒发热、头痛、身痛、口渴引饮、心烦恶寒发热、头痛、身痛、口渴引饮、心烦（二）寒热错杂（二）寒热错杂寒热错杂可分为表里与上下两部分。寒热错杂可分为表里与上下两部分。指在同一病人身上存在着不同性质的症状。指在同一病人身上存在着不同性质的症状。1 1、表里：表里的寒热错杂表现为、表里：表里的寒热错杂表现为 表寒里热表寒里热 表热里寒表热里寒（1）上热下寒上热下寒：如伤寒论中的：如伤寒论中的“黄连黄连汤汤”证。证。“胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之。胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之。”

25、（2）上寒下热上寒下热：胃脘冷痛，呕吐清涎，胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频尿痛，小便短赤。又兼见尿频尿痛，小便短赤。2 2、上下：上下的寒热错杂表现为、上下：上下的寒热错杂表现为赵某，女，赵某，女，52岁，干部。岁，干部。2003年年6月月5日初诊：日初诊：患者一周以来胃脘痛，同时伴有尿频，尿急。患者一周以来胃脘痛，同时伴有尿频，尿急。症见胃脘拘急冷痛，呕吐清水，纳少，呃逆频症见胃脘拘急冷痛，呕吐清水，纳少，呃逆频频，小腹疼痛胀闷，尿痛，尿频，尿急，大便频，小腹疼痛胀闷，尿痛，尿频，尿急，大便秘结，小便黄，舌质淡红，苔白，脉沉紧。秘结，小便黄，舌质淡红，苔白，脉沉紧。问题：问题：1、概括本病案

26、的主诉。、概括本病案的主诉。2、说出八纲辨证结论。、说出八纲辨证结论。分析：分析：1 1、主诉：胃脘拘急冷痛，尿频，尿急、主诉：胃脘拘急冷痛，尿频，尿急1 1周。周。2 2、中焦有寒，下焦有热，寒热上下错综而成。、中焦有寒，下焦有热，寒热上下错综而成。有寒，寒积于中，阳气被遏，故致胃脘拘急冷痛；有寒，寒积于中，阳气被遏，故致胃脘拘急冷痛；有热，热积于下，湿热下注，故致小腹疼痛胀闷，尿有热，热积于下，湿热下注，故致小腹疼痛胀闷，尿痛，尿频，尿急。痛，尿频，尿急。八纲辨证结论：上寒下热证。八纲辨证结论：上寒下热证。实证过程中正气受损实证过程中正气受损原来体虚而新感外邪原来体虚而新感外邪实邪为主，正

27、虚为次实邪为主，正虚为次实中夹虚实中夹虚实证日久，正气大伤，余邪未尽实证日久，正气大伤，余邪未尽素体大虚，复感邪气素体大虚，复感邪气正虚为主，实邪为次正虚为主，实邪为次虚中夹实虚中夹实严重实证，迁延正气，实邪未减严重实证，迁延正气，实邪未减正气甚弱，又感受较重邪气正气甚弱，又感受较重邪气正虚与邪实均十分明显正虚与邪实均十分明显虚实夹杂虚实夹杂虚实错杂证机理虚实错杂证机理（三）虚实夹杂（三）虚实夹杂虚实夹杂虚实夹杂:1 1、虚证夹实：病情的性质以虚为主，而又夹有、虚证夹实：病情的性质以虚为主，而又夹有某些实证表现。某些实证表现。如如脾胃虚弱之人，复伤饮食，出现脾虚食滞的虚脾胃虚弱之人，复伤饮食，

28、出现脾虚食滞的虚中夹实证。中夹实证。常见于久病不愈者。常见于久病不愈者。2 2、实证夹虚：病情的性质以实为主，而又夹有、实证夹虚：病情的性质以实为主，而又夹有某些虚弱证候。某些虚弱证候。如如外感温热病中，常见实热伤津证候。外感温热病中，常见实热伤津证候。常见于新常见于新病势急者。病势急者。三、证候真假三、证候真假疾病危重阶段出现与疾病本质相反的假象，掩疾病危重阶段出现与疾病本质相反的假象，掩盖了病情真象（本质）。盖了病情真象（本质）。寒热真假寒热真假虚实真假虚实真假说明疾病严重时的表象复杂性说明疾病严重时的表象复杂性（一）寒热真假（一）寒热真假1 1、真寒假热、真寒假热里虚寒重证里虚寒重证概念

29、概念：指内有真寒，外见某些假热的证候，实：指内有真寒，外见某些假热的证候，实为阳虚阴盛而虚阳浮越的为阳虚阴盛而虚阳浮越的“虚阳浮越证虚阳浮越证”，古，古称称“阴盛格阳证阴盛格阳证”、“戴阳证戴阳证”。病因病机病因病机：久病阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚：久病阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上，格越于外。阳浮游于上，格越于外。即即阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）真寒假热真寒假热临床表现临床表现：外有假热症状外有假热症状内有真寒症状内有真寒症状其他真寒症状其他真寒症状自觉发热自觉发热颧红如妆颧红如妆神志躁扰不安神志躁扰不安口渴口渴咽痛咽痛脉浮大脉浮大胸腹无灼热，欲加衣被胸

30、腹无灼热，欲加衣被底色苍白底色苍白必神疲乏力必神疲乏力但不欲饮或喜热饮但不欲饮或喜热饮但不红肿但不红肿按之无力按之无力四肢厥冷四肢厥冷小便清长小便清长下利清谷下利清谷舌淡苔白舌淡苔白2 2、真热假寒、真热假寒里实热重证里实热重证概念概念：指内有真热而外见某些假寒的：指内有真热而外见某些假寒的“热极似热极似寒寒”的证候，常有的证候，常有“热深厥亦深热深厥亦深”的特点。亦的特点。亦称称“热极肢厥证热极肢厥证”，古称，古称“阳盛格阴证阳盛格阴证”。病因病机病因病机：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外所致。达于外所致。即即阳热内盛，格阴于外（阳盛格阴）阳热内盛，格阴于

31、外（阳盛格阴）真热假寒真热假寒临床表现临床表现：外有假寒症状外有假寒症状内有真热症状内有真热症状其他真热症状其他真热症状四肢凉四肢凉甚至厥冷甚至厥冷 神识昏沉神识昏沉面色紫暗面色紫暗脉沉脉沉不恶寒反恶热不恶寒反恶热且胸腹必灼热且胸腹必灼热口鼻气灼口鼻气灼咽干口臭咽干口臭按之数而有力按之数而有力高热烦渴高热烦渴渴喜冷饮渴喜冷饮尿黄便干尿黄便干舌红苔黄而干舌红苔黄而干寒热寒热真假鉴别要点：真假鉴别要点：假象假象真象真象病程病程多出现在疾病后期多出现在疾病后期多贯穿疾病全过程多贯穿疾病全过程出现部位出现部位 多在四肢、皮肤、面色多在四肢、皮肤、面色脏腑、气血、津液等。表现脏腑、气血、津液等。表现在胸

32、腹、二便、舌、脉等在胸腹、二便、舌、脉等症状症状假热面赤是面色苍白而假热面赤是面色苍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现时隐时现真热的面赤为满面通红真热的面赤为满面通红假寒常表现为四肢厥冷，假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被反不欲近衣被真寒为身蜷卧，欲得衣被真寒为身蜷卧，欲得衣被饮水试验饮水试验假热者必不喜水，即有假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕喜者，或服后见呕真热者渴喜冷饮真热者渴喜冷饮假寒者必多喜水，或服假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者后反快而无所逆者真寒者口不渴或喜热饮，饮真寒者口不渴

33、或喜热饮，饮而不多而不多简要辨别法简要辨别法：真寒假热证小便清白；：真寒假热证小便清白；真热假寒证小便红赤。真热假寒证小便红赤。阴盛格阳重证阴盛格阳重证 徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽水不欲

34、咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（寓意草清而安。（寓意草清喻家言）喻家言）分析分析：假象假象身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大细诊细诊得水不欲咽，脉洪大而重按无力

35、得水不欲咽，脉洪大而重按无力结论结论内有真寒，外显假热，阳虚欲脱内有真寒，外显假热，阳虚欲脱治疗治疗回阳救逆回阳救逆(参附汤）参附汤）表身体的皮毛、肌腠、经络2、真热假寒里实热重证景岳全书传忠录：“病必自表而入者，方得谓之表证；临床上反映虚实方面的证候，往往是虚实夹杂者为多，即：既有正虚的证候，又有邪实的证候。久病脾虚腹胀的患者，当虚到极点时，会出现胀满拒食，胸闷气逆，大便不畅等实证症状。甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”。思虑太过，悲伤卒恐面色偏红，烦躁不安，肌肤灼热，口干渴饮，语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结，舌质红绛，苔黄黑起剌，脉洪大滑实。概念：凡

36、符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。内脏功能失调，病理产物堆积表身体的皮毛、肌腠、经络（二）虚实真假（二）虚实真假1 1、真实假虚、真实假虚 “大实有羸状大实有羸状”概念概念：指本质为实证，反见某些虚羸症状。：指本质为实证，反见某些虚羸症状。病因病机病因病机：实邪壅滞实邪壅滞 经脉阻滞经脉阻滞 气血不能畅达气血不能畅达外呈不足之象外呈不足之象真实假虚真实假虚临床表现临床表现：假虚假虚真实真实神情默默神情默默倦怠懒言倦怠懒言身体羸瘦身体羸瘦脉象沉细脉象沉细语时声高、气粗语时声高、气粗动之觉舒动之觉舒胸腹硬满拒按胸腹硬满拒按按之有力按之有力真实假虚真实假虚顾氏医镜：顾氏医镜：“聚积在中，按之则痛

37、，色红气粗，脉聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚则默默不欲语，肢体来有力，实也；甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状大实有羸状”。腹部有实邪积聚的患者，严重时会出现虚假的腹部有实邪积聚的患者，严重时会出现虚假的虚象。虚象。2 2、真虚假实、真虚假实概念概念：指本质为虚证，反见某些盛实现象。：指本质为虚证，反见某些盛实现象。“至虚有盛候至虚有盛候”病因病机病因病机：脏腑虚衰，运化无力，气机不畅。脏腑虚衰，运化无力，气机不畅。真虚假实真虚假实临床表现临床表现：假实假实真虚真虚其他虚证其他虚证腹部胀满腹部胀满呼吸喘促呼吸喘促

38、二便闭塞二便闭塞时有缓解，喜按时有缓解，喜按气短息弱气短息弱腹部不硬满腹部不硬满疲乏，面色疲乏，面色萎黄或淡白萎黄或淡白舌体淡胖舌体淡胖脉虚无力脉虚无力真虚假实真虚假实顾氏医镜：顾氏医镜：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。不舒，便不利，是至虚有盛候。”久病脾虚腹胀的患者，当虚到极点时，会出现久病脾虚腹胀的患者，当虚到极点时，会出现胀满拒食，胸闷气逆，大便不畅等实证症状。胀满拒食，胸闷气逆，大便不畅等实证症状。3 3、虚实真假的鉴别要点、虚实真假的鉴别要点（1 1）病人

39、体质的强弱，发病原因，病的新久，治）病人体质的强弱，发病原因，病的新久，治 疗经过等；疗经过等；（2 2）言语、呼吸的高亢粗壮与低怯微弱；）言语、呼吸的高亢粗壮与低怯微弱；（3 3）舌质的嫩胖与苍老；）舌质的嫩胖与苍老；（4 4）脉象有力无力，有神无神，尤以沉取之象为真）脉象有力无力，有神无神，尤以沉取之象为真谛。谛。杨乘六指出杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；

40、满舌按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？”虚实真假虚实真假临床上反映虚实方面的证候，往往是虚临床上反映虚实方面的证候，往往是虚实夹杂者为多，即：既有正虚的证候，实夹杂者为多，即：既有正虚的证候，又有邪实的证候。病性的虚实夹杂与虚又有邪实的证候。病性的虚实夹杂与虚实实“真假真假”较难截然区分。治疗上却截较难截然区分。治疗上却截然不同：然不同：1 1、虚实真假可兼有虚实夹杂，但以前者为主，、虚实真假可兼有虚实夹杂，但以前者为主，临证时以临证时以“塞因塞用塞因塞用”、“通因通用通因通用”之法之法可取效。可取效。2 2、虚实夹杂则应视虚实二者孰轻孰重

41、而采用、虚实夹杂则应视虚实二者孰轻孰重而采用扶正祛邪法方可取效。扶正祛邪法方可取效。四、证候转化四、证候转化指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性、指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性、或邪正盛衰的状态发生变化，由一证候转化为或邪正盛衰的状态发生变化，由一证候转化为对立的另一证候。对立的另一证候。（一）表里出入（一）表里出入（二）寒热转化（二）寒热转化（三）虚实转化（三）虚实转化恶恶 寒寒 发发 热热鼻塞、喷嚏鼻塞、喷嚏脉脉 浮浮表证表证里证里证表证消失表证消失脏腑证候表现突出脏腑证候表现突出但热不寒或但寒不热但热不寒或但寒不热脉不浮脉不浮表证入里形成过程示意图表证入里形成过程示意图发发 热

42、热腹腹 胀胀 胁胁 痛痛喘喘 咳咳发热等里证减轻发热等里证减轻汗出或麻疹透现汗出或麻疹透现里邪出表特点示意图里邪出表特点示意图烦烦 渴渴 等等或斑疹等或斑疹等景岳全书景岳全书传忠录：传忠录：“病必自表而入者，方病必自表而入者，方得谓之表证；若由内以及外，便非表证矣。得谓之表证；若由内以及外，便非表证矣。”1、八纲是对疾病的共性进行归纳；、八纲是对疾病的共性进行归纳；2、八纲提纲挈领，对证候进行简化；、八纲提纲挈领，对证候进行简化；3、八纲把握了证候的实质，对其它辨证起着指导、八纲把握了证候的实质，对其它辨证起着指导 性作用，是一切辨证的基础；性作用，是一切辨证的基础；4、八纲不是孤立的证候，存在着相兼、夹杂、真、八纲不是孤立的证候，存在着相兼、夹杂、真 假与转化；假与转化；5、八纲对治疗疾病起着原则性作用。、八纲对治疗疾病起着原则性作用。小小 结结