中医筋伤病历书写课件.ppt

1、国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全 国 高 等 医 药 教 材 建 设 研 究 会 规 划 教 材全国中医药高职高专院校教材中医筋伤中医筋伤供中医骨伤专业用供中医骨伤专业用1中医筋伤 第六章第六章 中医筋伤病历书写中医筋伤病历书写 重庆三峡医药高等专科学校重庆三峡医药高等专科学校 周雪峰周雪峰 第六章第六章 中医筋伤病历书写中医筋伤病历书写一、中医筋伤病历的含义和基本要求一、中医筋伤病历的含义和基本要求二、中医筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式二、中医筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式三、中医筋伤住院病历书写要求及格式三、中医筋伤住院病历书写要求及格式四、中医筋伤门诊及住院病历示例四、中

2、医筋伤门诊及住院病历示例v1 1重点：中医筋伤门（急）诊病历和住院病历的重点：中医筋伤门（急）诊病历和住院病历的格式和书写要求。格式和书写要求。v2 2难点：中医筋伤住院病历的格式和书写要求。难点：中医筋伤住院病历的格式和书写要求。一、中医筋伤病历的含义和基本要求一、中医筋伤病历的含义和基本要求（一）含义及基本内容（一）含义及基本内容 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。住院病历。中医筋伤学中医筋伤学病历书写是指骨伤医务人

3、员通过望、闻、病历书写是指骨伤医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。录的行为。（二）基本要求（二）基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应规范使用中医术语。、病历书写

4、应规范使用中医术语。4、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。标点正确。5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的笔迹。采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的笔迹。6、病历应当按照规定的内容书写，应在、病历应当按照规定的内容书写，应在24小时之内完成，并小时之内完成，并由相应具有执业医师资格的医务人员签名。由相

5、应具有执业医师资格的医务人员签名。7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小小时制记录。时制记录。8、病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和西医诊断。、病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和西医诊断。9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救

6、患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。10、上级

7、医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。二、中医筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式二、中医筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式（一）门（急）诊病历书写要求（一）门（急）诊病历书写要求1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。检验报告、医学影像检查资料等。2、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。3、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完、门（急）诊病历记录应当由接诊医师

8、在患者就诊时及时完成；急诊病历书写应当具体到分钟。成；急诊病历书写应当具体到分钟。4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要。抢重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。实施中医治疗的，应记救危重患者时，应当书写抢救记录。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。录中医四诊、辨证施治情况等。6、主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在、主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏

9、史必须填写在病病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。历封面。知识链接知识链接 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。有

10、创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（二）门（急）诊病历格式（二）门（急）诊病历格式1.门（急）诊病历首页（门诊手册）

11、门（急）诊病历首页（门诊手册）门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.初诊病历初诊病历就诊时间：就诊时间：年年 月月 日日 科别科别:问诊：问诊：主诉：患者就诊时最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。主诉：患者就诊时最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过等。现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过等。既往史：重要的既往病史、个人史和过敏史等。既往史：重要

12、的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。辅助检查：记录已获得的各种检查结果。辅助检查：记录已获得的各种检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。西医诊断：包括主要疾病和其他疾病，可写疑拟诊断。西医诊断：包括主要疾病和其他疾病，可写疑拟诊断。治疗处理意见：治疗处理意见：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。）中医论治：记录治法、方药、用法等。（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用

13、法等。）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（3）进一步的检查项目。）进一步的检查项目。（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签全名：医师签全名：3.门（急）诊复诊病历门（急）诊复诊病历时间：时间：_ 年年_ 月月_ 日（急诊病历具体到分钟）日（急诊病历具体到分钟）科别科别:主诉：记录患者本次就诊的主要症状或体征及其持续时间。主诉：记录患者本次就诊的主要症状或体征及其持续时间。病史：记录前次诊疗后病情变化情况。病史：记录前次诊疗后病情变化情况。必要的体格检查结果：必要的体格检查结果：必要的辅助检查结果：必要的辅助检查结果：诊断：记录格式和内容同初诊病

14、例中的诊断：记录格式和内容同初诊病例中的“诊断诊断”。治疗处理意见：记录格式和内容同初诊病例中的治疗处理意见：记录格式和内容同初诊病例中的“治疗处治疗处理意见理意见”。4.门（急）诊抢救记录门（急）诊抢救记录记录格式和内容同病程记录中的记录格式和内容同病程记录中的“抢救记录抢救记录”。5、急诊留观记录书写格式及要求、急诊留观记录书写格式及要求记录格式和内容同门（急）诊初诊病历。记录格式和内容同门（急）诊初诊病历。三、中医筋伤住院病历书写要求及格式三、中医筋伤住院病历书写要求及格式 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻

15、醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（一）住院病历书写要求（一）住院病历书写要求1.入院记录的要求入院记录的要求 入院记录是指患者入院后，由经治医师通入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多

16、次资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。（1）一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出）一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。间。（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，

17、应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种

18、史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。输血史、食物或药物过敏史等。（5）个人史，婚育史、月经史，家族史。）个人史，婚育史、月经史，家族史。（6）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。象、脉象等。（7）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹

19、部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。统等。（8）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。如臂从牵）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。如臂从牵拉试验、直腿抬高及加强试验、麦氏征等中医筋伤特殊检查。拉试验、直腿抬高及加强试验、麦氏征等中医筋伤特殊检查。（9）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。机构所

20、作检查，应当写明该机构名称及检查号。（10）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。病例应列出可能性较大的诊断。（11）书写入院记录的医师签全名。）书写入院记录的医师签全名。2.病程记录的要求病程记录的要求 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情

21、况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。项等。（1）首次病程记录）首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院病程记录。应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及

22、鉴别诊断）、诊疗计划等。特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（2）日常病程记录）日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应

23、当具体到分钟。对病重患者，至少次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。（3）再次或多次住院记录）再次或多次住院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次入住本院时是指患者因同一种疾病再次或多次入住本院时书写的记录。要求及内容基本同住院记录，其特点有：主诉是记录患者本书写的记录。要求及内容基本同住院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状次入院的主要

24、症状(或体征或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（4）上级医师查房记录）上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、证是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史

25、和完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（5）疑难病例讨论记录）疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上是指由科主任或具有副主任

26、医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（6）转科记录）转科记录 是指住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊是指住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科括转出记录

27、和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成室前书写完成(紧急情况除外紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者；转入记录由转入科室医师于患者转入后转入后24小时内完成。转入记录应另立专页。转入科如修正原诊小时内完成。转入记录应另立专页。转入科如修正原诊断或增加新诊断，不需要在入院记录上修改，只在转入记录、出断或增加新诊断，不需要在入院记录上修改，只在转入记录、出院记录、病案首页上书写即可。院记录、病案首页上书写即可。（7）阶段小结）阶段小结 是指患者入院时间较长，由经治医师每月所作病是指患者入院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结

28、日期、情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前患者姓名、性别、年龄、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接接)记录、转科记录可代替阶记录、转科记录可代替阶段小结。段小结。（8）会诊记录）会诊记录 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗

29、情会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请他科会诊的理由和目的，申请医师签名。会诊记录应当有会况、申请他科会诊的理由和目的，申请医师签名。会诊记录应当有会诊意见、会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。诊意见、会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。（9）特殊检查、治疗同意书）特殊检查、治疗同意书 是指在进行有创性或较大风险的特殊检是指在进行有创性或较大风险的特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者或其法定代理人告知此项检查、治查、特殊治疗前，经治医师向患者或其法定代理人告知此项检查、治疗的相关情况，并由患者或其法定代理人签署同意检查、治疗的医学疗的相关情况，并由患者或

30、其法定代理人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。发症及风险、患者签名、医师签名等。（10）病危（重）通知书）病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期

31、。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。保存。（11）抢救记录）抢救记录 具体内容包括病情变化情况、抢救时间及采取具体内容包括病情变化情况、抢救时间及采取的措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢的措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录应当在抢救结束后救时间应当具体到分钟。抢救记录应当在抢救结束后6小时内完小时内完成，并加以注明。成，并加以注明。（12）死亡记录）死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患

32、者死亡后经过的记录，应当在患者死亡后24小时内立即完成。内容包括小时内立即完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、死亡病例记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、死亡病例讨论记录等。记录死亡时间应当具体到分钟。讨论记录等。记录死亡时间应当具体到分钟。（13）出院记录）出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊总结。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊

33、断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签全名等。医师签全名等。（二）住院病历书写格式（二）住院病历书写格式1.住院病历住院病历 科室：科室：病案号病案号:姓名姓名:性别性别:年龄：年龄：民族民族:婚况婚况:职业职业:出生地出生地:家庭地址家庭地址:邮政编码邮政编码:国籍国籍:入院时间入院时间:病史采集时间病史采集时间:病史陈述者病史陈述者:可靠程度可靠程度:发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状主诉：简要记录患者感

34、觉最痛苦的主要症状(部位、性质部位、性质)或体或体征、持续时间。一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉征、持续时间。一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应按发生顺序分别列出。者，应按发生顺序分别列出。现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状伴随症状(部位、性质部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、治，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间疗经过，所用过的

35、中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其它特殊疗法，治疗反应及症状、体征等病情变化情况，以及其它特殊疗法，治疗反应及症状、体征等病情变化情况，发病以来精神、饮食、睡眠、二便等变化及现在症状发病以来精神、饮食、睡眠、二便等变化及现在症状(结合结合“十十问问”加以记录加以记录)，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。既往史：记录既往健康情况，按时间顺序系统回顾过去曾既往史：记录既往健康情况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的情况，及传染病接触史等。患疾病的情况，及传染病接触史等。个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工个人史：记录出生地、居留地、居

36、住环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。月经婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初月经婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的健康状况。配偶及子女的健康状况。过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。家族史：记录直系亲属和与本入生活密切相关的亲属的健家族史：记录直系亲属和与本入生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。康状况，

37、如亲属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。体格检查：记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体格检查：记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。包括以下内容：体征。包括以下内容：体温（体温（T）、脉搏（）、脉搏（P）、呼吸（）、呼吸（R）、血压（）、血压（BP）望、闻、切诊：神色形态：包括神志、精神、体态及气色。望、闻、切诊：神色形态：包括神志、精神、体态及气色。声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、肠鸣声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、肠鸣及各种气味。皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、及各种气味。皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、

38、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。舌象湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。舌象:舌苔舌苔(苔形、苔色、津液苔形、苔色、津液)，舌质，舌质(色、癖点、痰斑色、癖点、痰斑)，舌体，舌体(形、形、态态)，舌底脉络，舌底脉络(颜色、形态颜色、形态)。脉象：寸口脉，必要时切人迎、。脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。头面、五官、颈项的望、闻、切诊头面、五官、颈项的望、闻、切诊:胸腹部的望、闻、切诊胸腹部的望、闻、切诊:腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊:前后二阴及排泄物的望、闻、切诊前

39、后二阴及排泄物的望、闻、切诊:专科检查：记录中医筋伤专科特殊检查阳性体征及有鉴别诊专科检查：记录中医筋伤专科特殊检查阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。断意义的阴性体征。辅助检查：记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊辅助检查：记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规，肝功、胸透、心电图、内窥镜、检查结果，如血、尿、便常规，肝功、胸透、心电图、内窥镜、CT等。等。辨证分析：要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、辨证分析：要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。病势演变等方面进行书写。西医诊断依据：指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。

40、西医诊断依据：指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。入院诊断：入院诊断：中医诊断：病（症）名中医诊断：病（症）名 证证 名名 西医诊断：病西医诊断：病 名知识链接名知识链接 中医诊断有几个病（证）就写几个病（证），病类与证类中医诊断有几个病（证）就写几个病（证），病类与证类名称当另行写出，并与病（证）名错过一格，以示从属本病的名称当另行写出，并与病（证）名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称；西医诊断写在中医诊断的下方，有几个病写病类、证类名称；西医诊断写在中医诊断的下方，有几个病写几个病，病名参照几个病，病名参照疾病分类与代码疾病分类与代码标准，凡超过标准，凡超过2种以上种以上诊断者，按主次

41、先后顺序排列。诊断者，按主次先后顺序排列。治则治法：治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方治则治法：治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。法。方药：运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名。方药：运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名。处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法与服法。右下角写剂量，必要时写明煎法与服法。辨证调护：指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要辨证调护：指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。求。实习医师签全名：实习医师签全名：XXX 住院医师签全名：住

42、院医师签全名：XXX 主治医师签全名：主治医师签全名：XXX2.住院记录住院记录 姓名姓名:性别性别:病案号病案号:年龄：年龄：婚况婚况:职业职业:出生地出生地:民族民族:国籍国籍:家庭地址家庭地址:邮政编码邮政编码:入院时间入院时间:病史采集时间病史采集时间:病史陈述者病史陈述者:可靠程度可靠程度:发病节气：同住院病历。发病节气：同住院病历。主诉：同住院病历。主诉：同住院病历。现病史：同住院病历。现病史：同住院病历。既往史：按住院病历要求书写，但可不系统回顾。既往史：按住院病历要求书写，但可不系统回顾。其它情况：记录重要个人史、婚育史、过敏史和家族史。其它情况：记录重要个人史、婚育史、过敏史

43、和家族史。望、闻、切诊：阳性所见及有鉴别意义的阴性所见。望、闻、切诊：阳性所见及有鉴别意义的阴性所见。体格检查：记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的体格检查：记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。阴性体征。专科检查：中医筋伤专科特殊检查阳性体征及有鉴别意义专科检查：中医筋伤专科特殊检查阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录在此。的阴性体征记录在此。辅助检查：已有的各种实验室检查结果。辅助检查：已有的各种实验室检查结果。辨证分析：按住院病历要求简明书写。辨证分析：按住院病历要求简明书写。入院诊断：入院诊断：中医诊断：病（症）名中医诊断：病（症）名 证证 名名 西医诊断：病西医诊断：病

44、 名名 诊疗计划诊疗计划 医师签全名：医师签全名：XXX3.病程记录病程记录（1）首次病程记录）首次病程记录:年年 月月 日日 患者姓名、性别、年龄、因（主症和时间）于（患者姓名、性别、年龄、因（主症和时间）于（X年年X月月X日日X时）经（门诊、急诊、转院）收入我病区或科。时）经（门诊、急诊、转院）收入我病区或科。重要病史、四诊及体格检查摘要、实验室检查和特殊检查已重要病史、四诊及体格检查摘要、实验室检查和特殊检查已取得的结果。取得的结果。入院诊断入院诊断:中医诊断：病（症）名中医诊断：病（症）名 证证 名名 西医诊断：病西医诊断：病 名名 诊疗方案：包括治疗计划的安排，进一步明确诊断的检查计

45、诊疗方案：包括治疗计划的安排，进一步明确诊断的检查计划，治法、处方（应用时间）及对调摄、宜忌、护理等的要求。划，治法、处方（应用时间）及对调摄、宜忌、护理等的要求。医师签全名：医师签全名：XXX（2）病程记录：）病程记录：年年 月月 日日 患者四诊所见，症状、体征的变化，各项检查的回报结果，患者四诊所见，症状、体征的变化，各项检查的回报结果，分析病情及病势发展顺逆，进一步检查治疗的设想，治则治法分析病情及病势发展顺逆，进一步检查治疗的设想，治则治法及方药调整以及随着病情变化对护理的要求等。如遇上级医师及方药调整以及随着病情变化对护理的要求等。如遇上级医师查房或会诊，要详细记录上级医师查房及会诊

46、意见，执行情况查房或会诊，要详细记录上级医师查房及会诊意见，执行情况要在以后的病程记录中加以描述。如遇危急重症需抢救时，应要在以后的病程记录中加以描述。如遇危急重症需抢救时，应随时记录。若有与患者家属及单位谈话，要详细记录。病例讨随时记录。若有与患者家属及单位谈话，要详细记录。病例讨论另有记录，所涉及的诊疗方案要在病程记录中显示出来。论另有记录，所涉及的诊疗方案要在病程记录中显示出来。医师签全名：医师签全名：XXX四、中医筋伤门诊及住院病历示例四、中医筋伤门诊及住院病历示例（一）门诊病历示例（一）门诊病历示例 姓名：刘某某 姓别：男 年龄：42岁 科别：颈椎病专科 就诊时间：2013年10月1

47、8日 主诉：颈痛伴双上肢麻木7年，加重1年。现病史：患者自述2006年末颈肩开始有痛感，自贴膏药维持；2007年9月颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：颈椎间盘突出症，行冷敷、封闭治疗，上症疼痛不止。2007年10月来某医院中医正骨科，静滴甘露醇、川芎等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍有不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科做巩固治疗，方法与2007年同，2008年12月初出院。2009年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，46月采用牵引、按摩方法连续治疗三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2010年

48、，全年颈肩不适，上半年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，有时两手十个手指均出现不同程度麻木，直至2012年初。2013年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再次入院。既往史：否认有结核等传染病史及密切接触史。否认有药物、食物过敏史。预防接种史不祥。体格检查：1颈椎生理前突消失，颈部C23、C34、C45、C56、C67椎旁右侧压痛明显 2颈椎臂丛牵拉试验、挤压试验及分离试验均为阳性。辅助检查：MRI检查提示C23、C34、C45、C56、C67椎间盘向右突出，硬膜囊受压明显，右侧椎管狭窄、神经根明显受压。诊断：中医诊

49、断：神经根型颈椎病（气滞血瘀型）西医诊断：神经根型颈椎病 治疗处理意见：1手法治疗：采用舒筋通络、拉宽椎间隙、理筋整复及活血化瘀等手法。2中药治疗：桂枝加葛根汤加减。桂枝10克 白芍15克 生姜6克 炙甘草 6克 丹参30克 大枣3枚 葛根 12克 三七粉3克（另包）3针灸疗法 可取颈部华佗夹脊穴、风池、天柱、大椎、百劳、绝骨等穴辨证施治。4 练功疗法：颈项活动功能锻炼，前屈、后伸、左右旋转及左右侧屈等。5 注意事项：保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积极的态度面对疾病。医师签全名：张某某（二）住院病历示例（二）住院病历示例1.入院记

50、录入院记录 姓名:王某某 性别:男 病案号:1356679 年龄:42岁 婚况:已婚 职业:汽车修理工 出生地:重庆万州 民族:汉族 国籍:中国家庭地址:重庆市万州区XX社区 邮政编码:404100入院时间:2013年5月18日 病史采集时间:2013年5月18日 病史陈述者:患者本人 可靠程度：可靠 发病节气：立夏 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性疼痛4天。现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，夜间疼痛渐増，有时疼痛如刀割，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，