中医病历书写基本规范课件.ppt

1、中医病历书写规范中医病历书写规范中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范1概述概述（一）、病历的概念、种类（一）、病历的概念、种类 病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊（急）诊病历和住院病历。包括门诊（急）诊病历和住院病历。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范2一、概述一、概述（二）、病历书写的概念（二）、病历书写的概念 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，查、诊断、治疗和护理等医疗活

2、动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。为。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范3一、概述一、概述 （三）病历的意义（三）病历的意义 1.病历是重要的临床诊治资料病历是重要的临床诊治资料 病历是保证病人得到正确诊断和治疗的病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要原因。误治的重要原因。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范4概述概述 （三）病历的

3、意义（三）病历的意义 2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据 病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事责任等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范5概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水平和工作态度的重要指标之一平和工作态度的重要指标之一 病历书写的质量

4、，直接反映医务人员的学术水病历书写的质量，直接反映医务人员的学术水平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、态平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、态度和业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水度和业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容。平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范6概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 4.4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料 病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病历内容的病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病历内容的统计分析，可

5、总结极有学术价值的科学资料。医案可提供统计分析，可总结极有学术价值的科学资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，诊断治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有对研究各种方剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。重要价值。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范7概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 5.5.病历是临床医生重要的参考读物病历是临床医生重要的参考读物 古代病历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以启迪，古代病历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历

6、可训练辨证其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论治的技能，培养知常达变的本领。论治的技能，培养知常达变的本领。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范8概述概述（三）病历的意义（三）病历的意义 6.6.病历是学习中医的重要资料病历是学习中医的重要资料 病历是中医教学中理论联系临床最有价值的资料，对病历是中医教学中理论联系临床最有价值的资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。因培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生此，指导学生书写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要步骤之一。临床实践

7、的重要步骤之一。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范9病历的内容和要求病历的内容和要求客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范10病历的内容和要求病历的内容和要求住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水。除病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处除病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处使用红色墨水笔外，使用红色墨水笔外，门门(急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。或黑色油水的圆珠笔。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范11病历的内容和

8、要求病历的内容和要求病历书写应当使用中文和医学术语。通用的病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范12最新版最新版中医术语的使用依照中华人民共和国国家标中医术语的使用依照中华人民共和国国家标中医临床诊疗术中医临床诊疗术语语、中医病证分类与代码中医病证分类与代码中医药行业标准中医药行业标准中医病证诊断疗效标准中医病证诊断疗效标准中药名称的使用依照中药名称的使用依

9、照中华人民共和国药典中华人民共和国药典西医疾病诊断及手术名称依照国家标准西医疾病诊断及手术名称依照国家标准疾病分类与代码疾病分类与代码其他医学名词全国科学技术名词审定委员会其他医学名词全国科学技术名词审定委员会医学名词医学名词病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的中医护理常规、中医护理常规、技术操作规程技术操作规程要求书写。要求书写。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范13病历的内容和要求病历的内容和要求病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。句通顺，标点正确。中医病历要求内容完整，

10、重点突出，主次分明，条中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼，字迹清楚，书写整洁，无错别理清晰，语句精炼，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。字、自造字。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范14病历的内容和要求病历的内容和要求书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范15病历的内容和要求病历的内容和要求简化字应以中华人民共和国语言文字工作委简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会员会198

11、61986年年1010月月1010日发布的日发布的简化字总表简化字总表为准。为准。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范16病历的内容和要求病历的内容和要求病历中每页均填写病历中每页均填写患者姓名、病历号和页序号患者姓名、病历号和页序号。日期一律按日期一律按年年月月日日时顺序，用时顺序，用阿拉伯阿拉伯数字数字填写。填写。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范17病历的内容和要求病历的内容和要求病历中的计量单位按国务院病历中的计量单位按国务院中华人民共和国法中华人民共和国法定计量单位定计量单位常用人体检验数值新旧单位换算法常用人体检验数值新旧单位换算法书写和使用。（除血压外）书写和使用。（除

12、血压外）中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范18病历的内容和要求病历的内容和要求表达量值时使用的单位符号，均应选用国际符号表达量值时使用的单位符号，均应选用国际符号（如：口服烟酸（如：口服烟酸3 36g/d)6g/d)中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范19病历的内容和要求病历的内容和要求病历中的数字按病历中的数字按19951995年年1212月月1313日国家日国家质量技术监督局发布的质量技术监督局发布的出版物上数出版物上数字用法的规定字用法的规定书写。书写。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范20病历的内容和要求病历的内容和要求病历书写中要正确使用标点符号，以病历书写中要正确使

13、用标点符号，以19951995年年1212月月1313日国家质量技术监督局发布的日国家质量技术监督局发布的标点标点符号用法符号用法为准。为准。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范21病历的内容和要求病历的内容和要求病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。并签名。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范22病历的内容和要求病历的内容和要求因抢救急危

14、患者，未能及时书写病历的，有关因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并小时内据实补记，并加以注明。加以注明。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范23病历的内容和要求病历的内容和要求对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。床医疗等），应当由患者本人签署同意书。法定代理人：近亲属、关系人、医疗机构负责人或法定代理人：近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授

15、权的负责人。被授权的负责人。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范24病历的内容和要求病历的内容和要求因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。同意书，并及时记录。法定代理人或关系人法定代理人或关系人中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范25病历书写人员资格要求病历书写人员资格要求 未获得执业医师资格者须书写住院病历。未获得执业医师资格者须书写住院病历。获得执业医师资格者可书写住院记录。获得执业医师资格者可书写住院记录。进修医师是否书写住

16、院记录由所在进修单位进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。决定。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范26病历书写的时限病历书写的时限 “门诊病历门诊病历”和和“急诊病历急诊病历”中的各种记录及中的各种记录及“住院住院病历病历”中的中的“首次病程记录首次病程记录”、“抢救记录抢救记录”、“手术记录手术记录”、“转入记录转入记录”、“接班记录接班记录”、“会诊记录会诊记录”、“病程记录病程记录”要要求即时完成。求即时完成。“住院病历住院病历”、“死亡记录死亡记录”要求在要求在2424小时内完成。小时内完成。“交班记录交班记录”、“转出记录转出记录”、“出院记录出院记录”要求事前完成。要求

17、事前完成。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范27病历书写的时限病历书写的时限 死亡病例讨论记录要求在患者死亡死亡病例讨论记录要求在患者死亡1 1周内完成，必要时及时讨论。周内完成，必要时及时讨论。住院病历要求在出院后住院病历要求在出院后4848小时内完成归档。小时内完成归档。“病历首页病历首页”实行按科室实行按科室(或病区或病区)签署首页签署首页制度，要求与住院病历同时内完成。制度，要求与住院病历同时内完成。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范28病历的阅改病历的阅改 病历是重要的医疗文书，不得病历是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可涂改、挖补或剪贴。错误字词

18、如需改正，可用双线划去，将正确字词标注其旁。用双线划去，将正确字词标注其旁。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范29病历的阅改病历的阅改 住院医师负责指导和督促实习医师、住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室任医师及科室(病区病区)主任应经常检查病历质量。主任应经常检查病历质量。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范30病历的阅改病历的阅改 住院病历在一页中阅改超过三处，住院病历在一页中阅改超过三处，须重新抄

19、写。须重新抄写。住院病历经各级医师签署首页并归档后，住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。不得再做任何修改。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范31门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料。化验单（检验报告）、医学影像检查资料。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范32门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （一）初诊病历记录（一）初诊病历记录主诉：主诉：病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、

20、个人史和过敏史等。过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象等。等。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范33门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （一）初诊病历记录（一）初诊病历记录实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：诊断：中医诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：西医诊断：中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范34门诊、急诊

21、病历书写门诊、急诊病历书写 （一）初诊病历记录（一）初诊病历记录处理：处理：(1)(1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。中医诊治：记录治法、方药、用法等。(2)(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。(3)(3)进一步的检查项目。进一步的检查项目。(4)(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：医师签名：中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范35门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （二）（二）复诊病历记录复诊病历记录 (1)(1)前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报前次诊疗后的病情变化、药物

22、反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及其可能原因；体格检告单的主要内容，特别注意新出现的症状及其可能原因；体格检查可重点进行，复查上次发现的阳性体征、注意新发生的体征，查可重点进行，复查上次发现的阳性体征、注意新发生的体征，扼要记录；简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。扼要记录；简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。(2)(2)各种诊疗措施的改变及其原因。各种诊疗措施的改变及其原因。(3)(3)同一医师守方超过同一医师守方超过3 3次次后需要后需要重新誊写重新誊写处方。处方。(4)(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上

23、级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。医师签名医师签名中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范36门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （三）急诊病历（三）急诊病历 主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。不能用诊断代替主诉。病史：主症发生的时间、病情的发展变化、病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。病史、个人史和过敏史等。中医病历书写基本规

24、范中医病历书写基本规范37门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （三）急诊病历（三）急诊病历 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，舌象、脉象。体征和有鉴别意义的阴性体征，舌象、脉象。实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。结果。诊断：诊断：中医诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：西医诊断：中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范38门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （三）急诊病历（三）急诊病历处理：处理：(1)(1)有关急诊检查项目及结果。有关

25、急诊检查项目及结果。(2)(2)中医治疗：记录立法、方药。中医治疗：记录立法、方药。(3)(3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。用药名称、药物规格、用量、用法等。(4)(4)如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。用药及剂量、使用方法等。(5)(5)向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方签字。方签字。(6)(6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。饮食起居宜忌、护理原则、

26、随诊要求等。医师签名：医师签名：中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范39门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 （四）急诊病程记录（四）急诊病程记录 凡在急诊观察的患者，应随时书写急诊病程凡在急诊观察的患者，应随时书写急诊病程记录，要求同住院病程记录。急诊观察患者离院时，记录，要求同住院病程记录。急诊观察患者离院时，要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者，要求有患者或患者家属签字。其他记录的书院者，要求有患者或患者家属签字。其他记录的书写要求同住院病历。写要求同住院病历。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范40门诊、急诊病历书写门诊、

27、急诊病历书写 急救记录急救记录 (1)(1)一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉）一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉）于于年年月月日日分入抢救室。送诊者姓名及与患分入抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。者的关系。(2)(2)就诊时的主症、生命体征及阳性体征。就诊时的主症、生命体征及阳性体征。(3)(3)中医诊断、西医诊断。中医诊断、西医诊断。(4)(4)各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计划。划。(5)(5)各种抢救措施具体使用方法各种抢救措施具体使用方法(如呼吸机、如呼吸机、洗胃等有关内容的记录洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病、执行时间及实施后

28、的病情变。化。情变。化。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范41门诊、急诊病历书写门诊、急诊病历书写 急救记录急救记录 (6)(6)详细记录用药详细记录用药(包括特殊用药包括特殊用药)名称、用量、给药途径、名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。给药速度、医嘱执行时间等。(7)(7)记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。(8)(8)向患者家属交待病情、记录与患者家属谈话的内容和向患者家属交待病情、记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见及患者家属签字。患者家属对诊疗的意见及患者家属签字。(9)(9)抢救记录必须在抢救结束后立即

29、记录，及时完成。抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。(10)(10)参加抢救人员名单。主持抢救医师签名。参加抢救人员名单。主持抢救医师签名。记录医师签名记录医师签名中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范42住院病历书写住院病历书写 主诉：患者就诊的主要症状、体征及主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范43住院病历书写住院病历书写 现病史：围绕主诉系统记录患者从发现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。病到就诊前疾病的发生、发展、

30、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录，记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范44住院病历书写住院病历书写内容应包括：内容应包括：起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。驱症状、可能的病因和诱因。主要症状、特点及演变情况：要准确具体地主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。描述每一个症状的发生、发展及其变化。伴随症状：描述伴随症状的有关情况。伴随症状：描述伴随症状的有关情

31、况。结合中医结合中医“十问十问”，记录目前情况。，记录目前情况。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范45住院病历书写住院病历书写 诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、药物治疗应记录药物名称、用量、用法等用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。记录。如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况

32、如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。猜测。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范46住院病历书写住院病历书写 既往史：系统全面记录既往健康情况，防止既往史：系统全面记录既往健康情况，防止遗漏。包括以下内容：遗漏。包括以下内容：既往虚弱还是健康情况。既往虚弱还是健康情况。患过哪些疾病，如传染病、地方病、职业患过哪些疾病，如传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。手术、外伤、中毒及输血史等。手术、外伤、中毒及输血史等。中医病历书写基本

33、规范中医病历书写基本规范47住院病历书写住院病历书写 个人史：个人史：患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。地方病流行区，说明迁徙年月。居住环境和条件。居住环境和条件。生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。性物质、传染病接触史等。其他重要个人史。其他重要个人史。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。中医病历书写基

34、本规范中医病历书写基本规范48住院病历书写住院病历书写 婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：月经史记录格式为：月经初潮年龄月经初潮年龄 每次行每次行经天数经天数/经期间隔天数经期间隔天数 闭经年龄或末次月经时闭经年龄或末次月经时间。间。家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。系亲属的健康状况与患病情况。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范49住院病历书写住院病历书写 体格检查体格检查 1.1.生命体征：体温生命体征：体

35、温(T)(T)脉搏脉搏(P)(P)呼吸呼吸(R)(R)血压血压(BP)(BP)2.2.整体状况：望神、望色、望形、望态、声整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。3.3.皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。结。4.4.头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。5.5.颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范50住院病历书写住院病历书写 6.6.胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏

36、、血管。7.7.腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。8.8.二阴及排泄物：前阴、后阴，痰液、呕吐二阴及排泄物：前阴、后阴，痰液、呕吐物、大便、小便、月经、带下、汗液等。物、大便、小便、月经、带下、汗液等。9.9.脊柱四肢：脊柱、四肢、指脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾趾)甲。甲。10.10.神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。病理反射。11.11.经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。循经络经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。循经络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉脉(粗

37、细、色泽粗细、色泽)。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范51住院病历书写住院病历书写 专科检查：按各专科特点进行书写。专科检查：按各专科特点进行书写。实验室检查：采集病史时已获得的本院及外实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。院的重要检查结果。辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床诊断思维方法，归纳中医辨病辨证依据。床诊断思维方法，归纳中医辨病辨证依据。中医鉴别诊断：中医鉴别诊断：中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范52住院病历书写住院病历书写 西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查

38、等方面总结出主要疾病的诊断依据。室检查等方面总结出主要疾病的诊断依据。西医鉴别诊断：西医鉴别诊断：中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范53住院病历书写住院病历书写初步诊断：初步诊断：中医：疾病诊断中医：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病包括主要疾病和其他疾病)。证候诊断证候诊断(包括相兼证候包括相兼证候)。西医：包括主要疾病和其他疾病西医：包括主要疾病和其他疾病 实习医师实习医师(签名签名)住院医师住院医师(签名签名)注意：如有修正诊断、确定诊断、补充诊断注意：如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。断时间。

39、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范54首次病程记录首次病程记录 (1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。(2)病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。已经取得的实验室检查和特殊检查结果。(3)入院诊断：同住院病历。入院诊断：同住院病历。(4)(4)诊疗计划：制订诊治计划，检查计划和治疗计划两大诊疗计划：制订诊治计划，检查计划和治疗计划两大部分

40、；目前进行的诊疗措施，治法、方药；对调摄、护理、部分；目前进行的诊疗措施，治法、方药；对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。生活起居宜忌的具体要求。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范55首次病程记录首次病程记录首次病程记录要体现理法方药的一致性。首次病程记录要体现理法方药的一致性。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范56病程记录病程记录 诊疗过程的经常性、连续性记录。诊疗过程的经常性、连续性记录。病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简练，重点突出，讨论深入。简练，重点突出，讨论深入。病程记录可由医师、实习医师或试用期医务病程记录可由医师、实习医

41、师或试用期医务人员书写。人员书写。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范57病程记录病程记录 入院及手术后前入院及手术后前3 3天，至少每日记录天，至少每日记录1 1次；危次；危急重症患者，应随时记录（时间具体到分钟）；对急重症患者，应随时记录（时间具体到分钟）；对病重患者，至少每病重患者，至少每2 2日记录一次；对病情稳定的患日记录一次；对病情稳定的患者，至少每者，至少每3 3日记录一次；对病情稳定的慢性病患日记录一次；对病情稳定的慢性病患者。者。病程记录一律按时间、内容（另起一行）、病程记录一律按时间、内容（另起一行）、签名顺序书写。签名顺序书写。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范

42、58病程记录病程记录病程记录的基本内容要求：病程记录的基本内容要求：(1)(1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等如合病、并病等)进行分析判断。进行分析判断。(2)(2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析各项检查的回报结果，以及前后对比

43、变化及其分析等。等。(3)(3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，要求有理有据。要求有理有据。(4)(4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。(5)(5)详细记录诊疗操作的情况详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等如腰穿、骨穿、胸穿等)。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范59病程记录病程记录病程记录的基本内容要求：病程记录的基本内容要求：(6)(6)与患者本人、患者家属、患者单位负责人与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。谈话的内容。必要时请对方签字

44、。(7)(7)上级医师查房记录，要求写明查房者的姓上级医师查房记录，要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、体格检查的补充，名、技术职务；具体记录对病史、体格检查的补充，对患者情况的分析判断，以及对检查治疗的具体意对患者情况的分析判断，以及对检查治疗的具体意见。上级医师查房时，应仔细倾听，如实记录，不见。上级医师查房时，应仔细倾听，如实记录，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名。对审查后签名。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范60病程记录病程记录 (8)(8)危、急、重、难病例的病程记录，应由上危、急、重、难病例的

45、病程记录，应由上级医师亲自书写或审核后签名。级医师亲自书写或审核后签名。(9)(9)专科会诊记录，由会诊医师亲自在病程记专科会诊记录，由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录。会诊，由经管医师如实记录。(10)(10)临床药师查房、上级医师查房，与患者临床药师查房、上级医师查房，与患者病情有关的意见也要记录。病情有关的意见也要记录。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范61病程记录病程记录注意点：注意点：.要求对中药处方进行讲解；要求对中药处方进行讲解；.辨证使用中成药。辨证使用中成药。中医病历书写

46、基本规范中医病历书写基本规范62病程记录病程记录重视疑难病案讨论记录的内容。重视疑难病案讨论记录的内容。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范63病程记录病程记录基本内容基本内容自觉症状，客观指征，评价分析，处理意见。自觉症状，客观指征，评价分析，处理意见。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范64阶段小结阶段小结 住院满住院满1 1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结，并提出

47、今后的治疗计划。与治疗的情况进行总结，并提出今后的治疗计划。交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、放化疗小结均可代替阶段小结。放化疗小结均可代替阶段小结。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范65出院记录出院记录出院记录内容包括：出院记录内容包括：(1)(1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。日期、出院日期、住院天数。(2)(2)入院诊断、诊疗经过、出院情况入院诊断、诊疗经过、出院情况(症状、症状、体征、实验室检查体征、实验室检查)、出院诊断、出院医嘱（治疗、出院诊断、出院医嘱（治疗、调摄的要求，出院带药调摄的要求，出院带药)。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范66 结束语结束语 教学的艺术不在于一定传授本领，而在于激励、唤醒和鼓舞。即使传授知识，更重要是发展医者观察、记忆、概括、分析、抽象、表达、实践的能力。供人以鱼，只解一餐，授人一渔，终身受用。青出于蓝而胜于蓝，必也。若能抛砖以引玉,优秀辈出，是我之唯一之企也，愿者请事斯语。中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范67 中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范68