中医方剂学学习课件.ppt

1、泻泻 下下 剂剂1泻泻下下剂剂概概 述述1.1.定义定义2.2.分类分类3.3.使用注意使用注意2凡以凡以泻下药泻下药为主组成为主组成,具有具有通便、泻热、攻积、逐水通便、泻热、攻积、逐水等作用，等作用，治疗治疗里实证里实证的方剂，的方剂，统称为泻下剂。统称为泻下剂。概述概述定义定义泻泻下下剂剂3热热结结寒下寒下寒寒结结温下温下燥燥结结润下润下水水结结逐水逐水积滞积滞+正虚正虚攻补兼施攻补兼施概述概述分类分类泻泻下下剂剂4?泻下剂为何经常配伍泻下剂为何经常配伍理气药理气药概述概述泻泻下下剂剂5有形之结有形之结气机阻滞气机阻滞燥屎、水饮、痰、湿、瘀血燥屎、水饮、痰、湿、瘀血加加 重重概述概述6概

2、述概述使用注意使用注意泻泻下下剂剂(1)(1)表证未解而里实已成者表证未解而里实已成者,或先表后或先表后里，或表里双解里，或表里双解;(2)(2)年老体弱及病后正虚而有里实者，年老体弱及病后正虚而有里实者，或先攻后补，或攻补兼施；或先攻后补，或攻补兼施；(3)(3)得效即止，进食易消化食物；得效即止，进食易消化食物；(4)(4)孕妇慎用。孕妇慎用。7寒下剂寒下剂温下剂温下剂润下剂润下剂逐水剂逐水剂攻补兼施剂攻补兼施剂分分 述述泻泻下下剂剂8分述分述寒下寒下适应证适应证:里热里热与与积滞积滞互结之实证互结之实证（积滞包括：燥屎、瘀血、水饮、（积滞包括：燥屎、瘀血、水饮、宿食等）宿食等）泻泻下下剂

3、剂9分述分述寒下寒下临床表现临床表现:大便秘结、腹满或胀或痛大便秘结、腹满或胀或痛,甚或潮热，甚或潮热，苔黄、脉实等苔黄、脉实等泻泻下下剂剂10分述分述寒下寒下常用药物常用药物:以寒下药物大黄、芒硝等为主以寒下药物大黄、芒硝等为主,还常配伍行气药枳实、厚朴等，还常配伍行气药枳实、厚朴等，若气滞血瘀较甚者，还常加入桃仁、若气滞血瘀较甚者，还常加入桃仁、丹皮等活血化瘀药。丹皮等活血化瘀药。泻泻下下剂剂11大承气汤大承气汤伤寒论伤寒论组成组成:大黄大黄四两（四两（12g）芒硝芒硝三合（三合（6g）厚朴厚朴八两八两(24g)枳实枳实五枚（五枚（12g）寒下寒下大承气汤大承气汤泻泻下下剂剂12寒下寒下大

4、承气汤大承气汤泻泻下下剂剂用法用法:先煮厚朴、枳实先煮厚朴、枳实,后下大黄，最后溶入芒硝后下大黄，最后溶入芒硝“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”13主治主治:(1)阳明腑实证阳明腑实证;(2)热结旁流证热结旁流证（热结为本质（热结为本质,旁流为假象）旁流为假象）；(3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。里热实证之热厥、痉病或发狂等。寒下寒下大承气汤大承气汤泻泻下下剂剂功效功效:峻下热结峻下热结14主证病机分析主证病机分析:阳 明 腑 实 证阳 明 腑 实 证热实互结于胃肠热实互结于胃肠痞痞:自觉胸脘闷塞不舒自觉胸脘闷塞不舒满满:脘腹胀满脘腹胀满,按之有抵抗感按之有

5、抵抗感燥燥:肠中燥屎干结不下肠中燥屎干结不下,舌苔黄燥舌苔黄燥实实:腹痛拒按腹痛拒按,大便不通，脉实有力大便不通，脉实有力寒下寒下大承气汤大承气汤泻泻下下剂剂15寒下寒下大承气汤大承气汤燥屎燥屎+泻泻下下剂剂热邪热邪（热结）（热结）肠道津液肠道津液肠道肠道热伤津液热伤津液热深厥深热深厥深热扰神明热扰神明气机阻滞气机阻滞实热阻滞气机实热阻滞气机,阳气不能达于四肢阳气不能达于四肢筋脉失养而挛急筋脉失养而挛急16寒下寒下大承气汤大承气汤方解方解:君：大黄君：大黄泻热通便泻热通便臣：芒硝臣：芒硝泻热通便泻热通便,软坚润燥软坚润燥 二者相须配伍，峻下热结二者相须配伍，峻下热结佐：厚朴、枳实佐：厚朴、枳实

6、行气散结，消痞除满行气散结，消痞除满？急下存阴急下存阴泻泻下下剂剂17寒下寒下大承气汤大承气汤证治要点证治要点:痞、满、燥、实痞、满、燥、实,舌、脉舌、脉泻泻下下剂剂温病条辨温病条辨所言所言:“承气非可轻尝之承气非可轻尝之品品,舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之。沉实，的系燥结痞满，方可用之。”18现代应用现代应用:现代常用于急性现代常用于急性急性单纯型肠梗阻、粘连性肠急性单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎,急性胰腺炎急性胰腺炎等见便秘、苔黄、脉实者等见便秘、苔黄、脉实者;以及某些热性病过程以及某

7、些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂等而见阳中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂等而见阳明腑实证者。明腑实证者。寒下寒下大承气汤大承气汤泻泻下下剂剂19随证加减随证加减:1.气虚气虚,加人参适量加人参适量;2.津亏，加玄参、生地津亏，加玄参、生地寒下寒下大承气汤大承气汤泻泻下下剂剂20使用注意使用注意:体虚慎用体虚慎用中病即止中病即止寒下寒下大承气汤大承气汤泻泻下下剂剂21附方附方:小承气汤小承气汤（？用法）（？用法）大黄、枳实、厚朴大黄、枳实、厚朴 功效：功效：轻下热结轻下热结调胃承气汤调胃承气汤 大黄、芒硝、甘草大黄、芒硝、甘草 功效：功效：缓下热结缓下热结寒下寒下大承气汤大承气汤？三

8、承气汤之比较三承气汤之比较泻泻下下剂剂22三承气汤之比较三承气汤之比较共同点不 同 点大承气汤三方均有大黄，均有泻下热结的作用，均可治疗阳明腑实证硝黄枳朴并用，且厚朴量倍于大黄，而大黄后下，泻下与行气并重，其功峻下热结，主治痞满燥实四证俱备之阳明腑实证小承气汤无芒硝，厚朴量为大黄之半，且三药共煎，泻下热结之力较大承气汤为弱，为轻下热结，主治痞满实而不燥之阳明腑实轻证调胃承气汤虽有硝黄，但无枳朴，并加入甘草，且大黄与甘草同煎，泻下热结之力较大承气汤为弱，其功缓下热结，主治燥实而无痞满之阳明腑实证23病例介绍病例介绍 粘连性肠梗阻是临床较常见的疾病粘连性肠梗阻是临床较常见的疾病,每因饮每因饮食不节

9、而发病，往往因梗阻出现腹胀、腹痛、食不节而发病，往往因梗阻出现腹胀、腹痛、便秘，病人不敢进食、呕吐等导致消瘦、脱水、便秘，病人不敢进食、呕吐等导致消瘦、脱水、水电解质紊乱、酸中毒等，从中医理论分析，水电解质紊乱、酸中毒等，从中医理论分析，本病属腑气不通，故可采用大承气汤加味以通本病属腑气不通，故可采用大承气汤加味以通腑除胀。张氏在常规禁食、补液、抗炎的基础腑除胀。张氏在常规禁食、补液、抗炎的基础上用本方加味上用本方加味:体质强壮，精神状态好，患病体质强壮，精神状态好，患病时间短，脉洪有力者，药用大黄时间短，脉洪有力者，药用大黄15g15g，芒硝，芒硝30g30g，枳实枳实15g15g，厚朴，厚

10、朴15g15g，莱菔子，莱菔子20g;20g;患病时间长，患病时间长，体质消瘦，脉细无力者，药用大黄体质消瘦，脉细无力者，药用大黄15g15g，芒硝，芒硝30g30g，枳实，枳实15g15g，厚朴，厚朴15g15g，红参，红参20g20g，天冬，天冬20g20g，麦冬麦冬15g15g，玉竹，玉竹20g20g；如腹痛较重拒按，；如腹痛较重拒按，24脉洪有力脉洪有力,舌质紫暗或有瘀点瘀斑者舌质紫暗或有瘀点瘀斑者,药用药用大黄大黄15g15g，芒硝，芒硝30g30g，枳实，枳实15g15g，厚朴，厚朴15g15g，赤，赤芍芍15g15g，当归，当归15g15g，红花，红花10g10g，桃仁，桃仁5g

11、5g。治疗粘。治疗粘连性肠梗阻连性肠梗阻6666例，结果全部病例均在用药后例，结果全部病例均在用药后解除梗阻而获痊愈，其中有解除梗阻而获痊愈，其中有4646例经例经3 3年随访未年随访未见复发见复发6 6。张树峰，等张树峰，等.大承气汤加味治疗大承气汤加味治疗粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻6666例报告例报告.中医药信息中医药信息,1995,1995,（3 3）:46:4625寒下寒下大黄牡丹汤大黄牡丹汤泻泻下下剂剂大黄牡丹汤大黄牡丹汤金匮要略金匮要略组成组成:大黄大黄四两（四两（12g）丹皮丹皮一两（一两（9g）桃仁桃仁五十个（五十个（12g）冬瓜子冬瓜子半升（半升（30g）芒硝芒硝三合（三合（9

12、g）功效功效:泻热破瘀泻热破瘀,散结消肿散结消肿26寒下寒下大黄牡丹汤大黄牡丹汤泻泻下下剂剂 临床表现临床表现 右下腹疼痛拒按右下腹疼痛拒按,或右足屈而不伸，或右足屈而不伸，伸则疼甚，甚则局部肿痞，或时有发伸则疼甚，甚则局部肿痞，或时有发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数主治主治:肠痈初起肠痈初起27寒下寒下大黄牡丹汤大黄牡丹汤泻泻下下剂剂症状分析症状分析疼痛疼痛:热结于里热结于里,气滞血瘀所致。气滞血瘀所致。少腹肿痞：少腹肿痞：乃是湿热与气血互阻，乃是湿热与气血互阻，内结成痈所致。内结成痈所致。时有发热，自汗恶寒：时有发热，自汗恶寒：是肠痈已成，是肠痈已成，

13、荣卫稽留于内而不卫外使然。荣卫稽留于内而不卫外使然。28寒下寒下大黄牡丹汤大黄牡丹汤泻泻下下剂剂其总的病机为其总的病机为湿热郁蒸湿热郁蒸,气血凝滞，气血凝滞，结于肠中，肠络不通所致。结于肠中，肠络不通所致。29寒下寒下大黄牡丹汤大黄牡丹汤泻泻下下剂剂大黄大黄泻肠中湿热瘀毒。泻肠中湿热瘀毒。芒硝芒硝软坚散结软坚散结,助大黄泻下。助大黄泻下。桃仁、丹皮桃仁、丹皮凉血祛瘀。凉血祛瘀。冬瓜子冬瓜子清热化湿，排脓消痈。清热化湿，排脓消痈。方解方解30寒下寒下大黄牡丹汤大黄牡丹汤泻泻下下剂剂证治要点证治要点:少腹疼痛拒按少腹疼痛拒按,右足屈而不伸，右足屈而不伸，舌苔黄，脉滑数。舌苔黄，脉滑数。31寒下寒下

14、大黄牡丹汤大黄牡丹汤泻泻下下剂剂临床应用临床应用:常用于急性单纯性阑尾炎属于实热常用于急性单纯性阑尾炎属于实热血瘀者血瘀者,亦可用于妇科急性盆腔炎等亦可用于妇科急性盆腔炎等32寒下寒下大黄牡丹汤大黄牡丹汤泻泻下下剂剂使用注意使用注意:肠痈溃后肠痈溃后;老人、孕妇、产后老人、孕妇、产后,忌用忌用33寒下剂寒下剂温下剂温下剂润下剂润下剂逐水剂逐水剂攻补兼施剂攻补兼施剂分分 述述泻泻下下剂剂34分述分述温下温下适应证适应证:因寒成结之里实证因寒成结之里实证临床表现：临床表现：大便秘结大便秘结,脘腹胀满，腹痛喜温，脘腹胀满，腹痛喜温，手足不温，脉沉紧等手足不温，脉沉紧等。泻泻下下剂剂35组成组成:大黄

15、大黄三两（三两（9g）附子附子三枚三枚,炮（炮（9g）细辛细辛二两（二两（3g）温下温下大黄附子汤大黄附子汤泻泻下下剂剂大黄附子汤大黄附子汤金匮要略金匮要略功效功效:温里散寒温里散寒,通便止痛。通便止痛。36主治主治:寒积腹痛寒积腹痛温下温下大黄附子汤大黄附子汤临床表现临床表现:便秘腹痛便秘腹痛,胁下偏痛，发热，手足不温，胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。舌苔白腻，脉弦紧。泻泻下下剂剂病因病机病因病机:里寒积滞内停里寒积滞内停,阳气不运所致阳气不运所致37温下温下大黄附子汤大黄附子汤症状分析症状分析:泻泻下下剂剂腹痛腹痛-寒邪入内寒邪入内,阳气不通，气血被阻。阳气不通，气血被阻。便秘

16、便秘-寒实内结，阳气不运，肠道传化寒实内结，阳气不运，肠道传化 失职，传送无力。失职，传送无力。胁痛胁痛-寒邪凝于厥阴寒邪凝于厥阴,气滞而胁下痛。气滞而胁下痛。发热发热-阴邪壅滞，阳气被郁。阴邪壅滞，阳气被郁。手足不温手足不温-阳气不能布达四肢。阳气不能布达四肢。38附子附子-温里散寒温里散寒,止腹痛止腹痛 君君大黄大黄-泻下通便泻下通便 臣臣细辛细辛-助附子温里散寒止痛助附子温里散寒止痛 佐佐温下温下大黄附子汤大黄附子汤泻泻下下剂剂方解方解:39温下温下大黄附子汤大黄附子汤泻泻下下剂剂1.1.用方要点用方要点 本方主治寒积本方主治寒积,以便秘腹痛，手足以便秘腹痛，手足不温，苔白腻，脉弦紧为证

17、治要点不温，苔白腻，脉弦紧为证治要点2 2使用注意使用注意 有实热或阳亢者不能使用。有实热或阳亢者不能使用。40组成组成:大黄大黄五两（五两（15g）当归、干姜当归、干姜各三两（各各三两（各9g）附子、人参、芒硝、甘草各附子、人参、芒硝、甘草各二两（各二两（各6g）温下温下温脾汤温脾汤功效功效:攻下寒积攻下寒积,温补脾阳温补脾阳泻泻下下剂剂温脾汤温脾汤备急千金要方备急千金要方41主治主治:脾阳不足脾阳不足,冷积内停。冷积内停。温下温下温脾汤温脾汤病因病机病因病机:脾阳脾阳（气）（气）不足不足,运化失常运化失常;或又食生冷，阻于肠间。或又食生冷，阻于肠间。泻泻下下剂剂42主证病机分析主证病机分析

18、:脾阳（气）不足脾阳（气）不足,运化失常运化失常;或又食生冷，阻于肠间或又食生冷，阻于肠间腹痛便秘腹痛便秘,脐下绞结，脐下绞结，绕脐不止绕脐不止手足不温手足不温,苔白不渴，苔白不渴，脉沉弦而迟脉沉弦而迟冷积阻于肠道冷积阻于肠道脾阳脾阳(气气)不足不足温下温下温脾汤温脾汤泻泻下下剂剂43温下温下温脾汤温脾汤方解方解:附子、干姜附子、干姜温阳散寒温阳散寒 大黄大黄荡涤积滞荡涤积滞 人参、甘草人参、甘草益气补脾益气补脾组成特点：组成特点：四逆汤四逆汤（附、草、姜）（附、草、姜）,加加人参、大黄人参、大黄 （温、下、补三法兼备）（温、下、补三法兼备）泻泻下下剂剂44温下温下温脾汤温脾汤制制（药）（药）

19、性存性存（药）（药）用用:如大黄与温里药相伍如大黄与温里药相伍,其寒性其寒性受温药之制而行泻下之用。受温药之制而行泻下之用。证治要点证治要点:便秘或久痢赤白便秘或久痢赤白,腹痛，腹痛，手足不温，脉沉弦。手足不温，脉沉弦。泻泻下下剂剂45随证加减随证加减:腹中胀痛腹中胀痛,加厚朴、木香加厚朴、木香;腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸温下温下温脾汤温脾汤泻泻下下剂剂46寒下剂寒下剂温下剂温下剂润下剂润下剂逐水剂逐水剂攻补兼施剂攻补兼施剂分分 述述泻泻下下剂剂47分述分述润下润下适应证适应证:肠燥便秘之证肠燥便秘之证病因病机：病因病机：热邪伤津热邪伤津,或素体火盛，肠胃干燥或素体火盛，

20、肠胃干燥;肾阳不足，肾阳不足，或病后肾虚，关门不利。或病后肾虚，关门不利。泻泻下下剂剂48麻子仁丸麻子仁丸伤寒论伤寒论组成组成:麻子仁麻子仁二升（二升（20g）芍药芍药半斤（半斤（9g）枳实枳实半斤（半斤（9g）大黄大黄一斤（一斤（12g）厚朴厚朴一尺一尺,炙（炙（9g）杏仁杏仁一升一升(10g）润下润下麻子仁丸麻子仁丸功效功效:润肠泻热润肠泻热,行气通便行气通便泻泻下下剂剂49主治主治:肠胃燥热肠胃燥热,津液不足，脾约便秘津液不足，脾约便秘润下润下麻子仁丸麻子仁丸脾约脾约:胃中燥热胃中燥热,脾受约束，津液不得四布，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，致小便频数，但输膀胱，致小便频数，肠失濡润，

21、见大便秘结肠失濡润，见大便秘结泻泻下下剂剂50润下润下麻子仁丸麻子仁丸方解方解:君：火麻仁君：火麻仁润肠通便润肠通便臣：大黄臣：大黄通便泄热通便泄热 杏仁杏仁降气润肠降气润肠 白芍白芍养阴和里养阴和里佐：枳实、厚朴佐：枳实、厚朴下气破结下气破结佐使：蜂蜜佐使：蜂蜜润燥滑肠润燥滑肠,调和药性调和药性泻泻下下剂剂51服法特点服法特点:丸剂丸剂,每服每服10小丸。渐加，以知为度小丸。渐加，以知为度（意在缓下，实属润肠通便为主之剂）（意在缓下，实属润肠通便为主之剂）润下润下麻子仁丸麻子仁丸泻泻下下剂剂52润下润下麻子仁丸麻子仁丸证治要点证治要点:大便秘结大便秘结,小便频数，舌苔微黄小便频数，舌苔微黄

22、组成特点组成特点:小承气汤小承气汤,加加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜 泻泻下下剂剂53随证加减随证加减:v痔疮便秘痔疮便秘,加桃仁、当归加桃仁、当归;v痔疮出血，加槐花、地榆；痔疮出血，加槐花、地榆；v伤津较甚，加生地、玄参、石斛伤津较甚，加生地、玄参、石斛润下润下麻子仁丸麻子仁丸泻泻下下剂剂54现代应用现代应用:常用于习惯性便秘、老人与产后便常用于习惯性便秘、老人与产后便秘、痔疮术后便秘等属肠胃燥热者。秘、痔疮术后便秘等属肠胃燥热者。润下润下麻子仁丸麻子仁丸泻泻下下剂剂55使用注意使用注意:1 1本方虽然为缓下之剂本方虽然为缓下之剂,但药多破滞，但药多破滞，故体虚，年老者

23、不宜常服故体虚，年老者不宜常服;2 2孕妇不宜服用。孕妇不宜服用。润下润下麻子仁丸麻子仁丸泻泻下下剂剂56寒下剂寒下剂温下剂温下剂润下剂润下剂逐水剂逐水剂攻补兼施剂攻补兼施剂分分 述述泻泻下下剂剂57分述分述攻补兼施攻补兼施适应证适应证:里实积滞里实积滞（阳明腑实或热结旁流）（阳明腑实或热结旁流）而正气内虚而正气内虚（气血不足或阴液亏损）（气血不足或阴液亏损）临床表现：临床表现：既有腹满便秘的症状既有腹满便秘的症状,又有气血不又有气血不足或阴津亏虚的症状足或阴津亏虚的症状泻泻下下剂剂58黄龙汤黄龙汤伤寒六书伤寒六书组成组成:大黄大黄9g 芒硝芒硝6g 枳实枳实9g 厚朴厚朴9g甘草甘草3g 人

24、参人参6g 当归当归9g 生姜生姜三片三片 大枣大枣二枚二枚 桔梗桔梗一撮一撮攻补兼施攻补兼施黄龙汤黄龙汤功效功效:泻热通便泻热通便,益气养血益气养血泻泻下下剂剂59主治主治:阳明腑实阳明腑实,气血不足气血不足攻补兼施攻补兼施黄龙汤黄龙汤泻泻下下剂剂60主证病机分析主证病机分析:阳明腑实证阳明腑实证邪实邪实自利清水自利清水,色纯青，色纯青，或大便秘结，脘腹胀或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热满，腹痛拒按，身热口渴，谵语，甚则循口渴，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑或焦黑因 下 失 下因 下 失 下气 血 不 足气 血 不 足正虚正虚身

25、疲少气身疲少气,脉虚脉虚攻补兼施攻补兼施黄龙汤黄龙汤泻泻下下剂剂61攻补兼施攻补兼施黄龙汤黄龙汤泻泻下下剂剂方解方解:大黄、芒硝、枳实、厚朴大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）（即大承气汤）泻热通便泻热通便人参、当归人参、当归补气养血补气养血 扶正以利祛邪扶正以利祛邪,使下不伤正使下不伤正桔梗桔梗开肺气而通肠腑开肺气而通肠腑生姜、大枣生姜、大枣和胃补脾，扶助胃气和胃补脾，扶助胃气甘草甘草和中，调药和中，调药62配伍特点配伍特点:攻补兼施攻补兼施,寓补于攻寓补于攻;升降并用，寓升于降升降并用，寓升于降攻补兼施攻补兼施黄龙汤黄龙汤泻泻下下剂剂证治要点证治要点:大便秘结大便秘结,或自利清水，腹痛拒按

26、，或自利清水，腹痛拒按，身热口渴，体倦少气，身热口渴，体倦少气，舌苔焦黄，脉虚舌苔焦黄，脉虚63随证加减随证加减:气血虚甚者气血虚甚者,可去芒硝可去芒硝;阴伤较甚者，可加玄参、生地、麦冬阴伤较甚者，可加玄参、生地、麦冬攻补兼施攻补兼施黄龙汤黄龙汤泻泻下下剂剂使用注意使用注意:中病即止中病即止,慎勿过剂慎勿过剂;孕妇忌用孕妇忌用64攻补兼施攻补兼施增液承气汤增液承气汤组成组成:玄参玄参一两（一两（30g）麦冬麦冬八钱（八钱（25g）生地生地八钱（八钱（25g）大黄大黄三钱（三钱（9g）芒硝芒硝一钱五分（一钱五分（4.5g）功效：功效：滋阴增液滋阴增液,泄热通便泄热通便 泻泻下下剂剂增液承气汤增液

27、承气汤温病条辨温病条辨65攻补兼施攻补兼施增液承气汤增液承气汤临床表现临床表现:燥屎不行燥屎不行,下之不通，脘腹胀满，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。泻泻下下剂剂主治主治:热结津亏证热结津亏证66攻补兼施攻补兼施增液承气汤增液承气汤病因病机病因病机:热结胃肠热结胃肠,津液受灼，肠腑失润，传津液受灼，肠腑失润，传导失常。此即导失常。此即温病条辨温病条辨：“津液津液不足，无水舟停不足，无水舟停”泻泻下下剂剂67攻补兼施攻补兼施增液承气汤增液承气汤泻泻下下剂剂 玄参玄参 麦冬麦冬 （增液汤）滋阴增液（增液汤）滋阴增液,润燥滑肠润燥滑肠 生地生地 大黄大黄

28、软坚润燥，泄热通下软坚润燥，泄热通下 芒硝芒硝 方解方解68攻补兼施攻补兼施增液承气汤增液承气汤泻泻下下剂剂配伍特点配伍特点:本方由滋阴养液与泄热通便两组药组本方由滋阴养液与泄热通便两组药组成成,但重在滋阴养液。滋补中寓以泻下，但重在滋阴养液。滋补中寓以泻下，扶正祛邪，双管齐下，是本方的特点。扶正祛邪，双管齐下，是本方的特点。69攻补兼施攻补兼施增液承气汤增液承气汤泻泻下下剂剂证治要点证治要点:本方专为温病热结阴亏的便秘而设。本方专为温病热结阴亏的便秘而设。以燥屎不行以燥屎不行,下之不通，口干唇燥，苔黄，下之不通，口干唇燥，苔黄，脉数为证治要点。脉数为证治要点。70攻补兼施攻补兼施增液承气汤增

29、液承气汤泻泻下下剂剂现代应用现代应用:本方现代多用于高热、便秘、津亏耗伤本方现代多用于高热、便秘、津亏耗伤较重较重,以及痔疮日久，大便燥结不通，属以及痔疮日久，大便燥结不通，属热结阴亏者。热结阴亏者。71寒下剂寒下剂温下剂温下剂润下剂润下剂逐水剂逐水剂攻补兼施剂攻补兼施剂分分 述述泻泻下下剂剂72分述分述逐水逐水使用注意使用注意:方剂组成药物多有毒性方剂组成药物多有毒性,且逐水之力峻猛，且逐水之力峻猛，虚人慎用。虚人慎用。泻泻下下剂剂适应证适应证:水饮壅盛于里之实证水饮壅盛于里之实证73十枣汤十枣汤伤寒论伤寒论组成组成:芫花芫花 甘遂甘遂 大戟大戟各等分各等分大枣大枣十枚十枚逐水逐水十枣汤十枣

30、汤功效功效:攻逐水饮攻逐水饮泻泻下下剂剂74主治主治:(1)悬饮悬饮(2)水肿（实水）水肿（实水）逐水逐水十枣汤十枣汤泻泻下下剂剂75病机与证候分析病机与证候分析上干清阳上干清阳饮停胸胁、肺气不利饮停胸胁、肺气不利饮停心下饮停心下饮邪犯胃饮邪犯胃,胃气上逆胃气上逆饮停脘腹，气机不利饮停脘腹，气机不利饮溢肌肤饮溢肌肤苔白滑，脉沉弦苔白滑，脉沉弦水饮壅盛水饮壅盛头痛目眩头痛目眩咳唾胸胁引痛咳唾胸胁引痛,短气短气心下痞硬心下痞硬干呕干呕腹胀腹胀水肿水肿（一身悉肿，下半（一身悉肿，下半身尤甚）身尤甚）悬饮悬饮实水实水逐水逐水十枣汤十枣汤泻泻下下剂剂76方解方解:甘遂甘遂行经隧水湿行经隧水湿 大戟大戟泄

31、脏腑水湿泄脏腑水湿 芫花芫花消胸胁伏饮痰癖消胸胁伏饮痰癖 三药合用三药合用,峻逐水饮峻逐水饮 大枣大枣益气护胃，益气护胃，缓诸药之峻烈及毒性，缓诸药之峻烈及毒性，使下不伤正使下不伤正逐水逐水十枣汤十枣汤泻泻下下剂剂77证治要点证治要点:咳唾胸胁引痛咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦逐水逐水十枣汤十枣汤泻泻下下剂剂78现代应用现代应用:本方多用于治疗渗出性胸膜炎本方多用于治疗渗出性胸膜炎,胸腔积胸腔积液，肝硬化腹水，肾性水肿，以及血吸液，肝硬化腹水，肾性水肿，以及血吸虫病的腹水等体壮证实者。虫病的腹水等体壮证实者。逐水逐水十枣汤十枣汤泻泻下下剂剂79逐水逐水十

32、枣汤十枣汤泻泻下下剂剂使用注意使用注意:1.服药方法：服药方法：a.将甘遂、芫花、大戟各等分将甘遂、芫花、大戟各等分研末研末,或装入胶或装入胶囊囊;清晨空腹清晨空腹时以大枣时以大枣10枚煎汤送服；枚煎汤送服；b.从小剂量开始，每服从小剂量开始，每服0.5-1g，如服药得泻后，如服药得泻后，水饮末尽，而精神、胃纳尚好者，可再投本水饮末尽，而精神、胃纳尚好者，可再投本方；如服后下少，次日渐加再服；如泻后精方；如服后下少，次日渐加再服；如泻后精神疲倦，食纳减退，或副反应较强者，则停神疲倦，食纳减退，或副反应较强者，则停止服用。止服用。80逐水逐水十枣汤十枣汤泻泻下下剂剂使用注意使用注意:c.药后调护

33、：药后调护：得快利后得快利后,糜粥自养糜粥自养;体虚邪实者，体虚邪实者，可与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或可与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。先补后攻。81逐水逐水十枣汤十枣汤泻泻下下剂剂使用注意使用注意:2.大便泻下稀水的次数大便泻下稀水的次数,以每日以每日5 56 6次为宜。次为宜。3.甘遂、大戟、芫花反甘草，习惯上不能同甘遂、大戟、芫花反甘草，习惯上不能同用。用。4.本方不宜做汤剂同煎。本方不宜做汤剂同煎。5.体虚及孕妇慎用。体虚及孕妇慎用。6.6.中病即止，不可久用。中病即止，不可久用。82小结本章按其功效分为寒下、温下、润下、攻补兼本章按其功效分为寒下、温下、润下、攻

34、补兼施、逐水五类。施、逐水五类。1.寒下寒下:大承气汤、小承气汤、调胃承气汤大承气汤、小承气汤、调胃承气汤均有均有泻下热结的作用泻下热结的作用,其中大承气汤硝黄枳朴共用，其中大承气汤硝黄枳朴共用，厚朴量倍于大黄，且大黄后下，功专峻下热结，厚朴量倍于大黄，且大黄后下，功专峻下热结，治疗痞满燥实四证俱备之阳明腑实证治疗痞满燥实四证俱备之阳明腑实证;小承气汤小承气汤不用芒硝，且厚朴量仅为大黄之半，故其功效不用芒硝，且厚朴量仅为大黄之半，故其功效为轻下热结，治疗痞满实而不燥之阳明腑实轻为轻下热结，治疗痞满实而不燥之阳明腑实轻证；调胃承气汤虽硝黄共用，但无枳朴，且加证；调胃承气汤虽硝黄共用，但无枳朴，且

35、加甘草，其功效为缓下热结，主治燥实而无痞满甘草，其功效为缓下热结，主治燥实而无痞满之阳明腑实证。之阳明腑实证。大黄牡丹汤大黄牡丹汤功专泻下瘀热，主功专泻下瘀热，主治湿热郁蒸、气血凝滞之肠痈初起。治湿热郁蒸、气血凝滞之肠痈初起。832.温下温下:大黄附子汤大黄附子汤以附子、细辛温里散寒以附子、细辛温里散寒,以以大黄泻下通便，功效为温经散寒，主治寒实内大黄泻下通便，功效为温经散寒，主治寒实内结之证结之证;温脾汤温脾汤以既有泻下通便之大黄、芒硝、以既有泻下通便之大黄、芒硝、当归，又有温中散寒之附子、干姜，还配有益当归，又有温中散寒之附子、干姜，还配有益气补脾之人参、甘草，故有攻下寒积，温补脾气补脾之

36、人参、甘草，故有攻下寒积，温补脾阳之功效，主治脾阳不足，寒积中阻之证。阳之功效，主治脾阳不足，寒积中阻之证。3.润下：润下：麻子仁丸麻子仁丸以润肠药火麻仁、杏仁、蜂以润肠药火麻仁、杏仁、蜂蜜等配伍小承气汤，功效为润肠泻热，行气通蜜等配伍小承气汤，功效为润肠泻热，行气通便，主治胃肠燥热、津液不足之脾约证。便，主治胃肠燥热、津液不足之脾约证。844.攻补兼施攻补兼施:黄龙汤黄龙汤以大承气汤泻下热结以大承气汤泻下热结,又配又配伍人参、当归、甘草、生姜、大枣等益气养血，伍人参、当归、甘草、生姜、大枣等益气养血，使攻邪而不伤正。使攻邪而不伤正。增液承气汤增液承气汤以增液汤加大黄、以增液汤加大黄、芒硝组成

37、，功效滋阴增液，泄热通便，主治热芒硝组成，功效滋阴增液，泄热通便，主治热结阴亏证。结阴亏证。5.逐水：逐水：十枣汤十枣汤是以芫花、甘遂、大戟等分研是以芫花、甘遂、大戟等分研末，每次旱晨空腹服用约末，每次旱晨空腹服用约0.51.0g，并以十，并以十枚大枣煎汤送服，功效攻逐水饮，主治悬饮、枚大枣煎汤送服，功效攻逐水饮，主治悬饮、水肿。水肿。85泻下剂复习思考题复习思考题1.试述泻下剂的涵义、分类、及注意事项试述泻下剂的涵义、分类、及注意事项2.试述大、小、调胃三承气汤在组成配伍、功试述大、小、调胃三承气汤在组成配伍、功效、主治方面的异同。效、主治方面的异同。3.试述大黄在大承气汤、大黄牡丹汤、大黄

38、附试述大黄在大承气汤、大黄牡丹汤、大黄附子汤、麻子仁丸中的配伍意义。子汤、麻子仁丸中的配伍意义。4.简述十枣汤的组成、功效、主治及使用注意。简述十枣汤的组成、功效、主治及使用注意。86古今剂量折算表古今剂量折算表汉代剂量汉代剂量折合十六两制剂量折合十六两制剂量折合现代克剂量折合现代克剂量一两一两一钱一钱3克克一升一升六钱至一两六钱至一两183030克克一方寸匕一方寸匕二钱至三钱二钱至三钱69 9克克一钱匕一钱匕五分至六分五分至六分1.51.81.8克克87古今剂量折算表古今剂量折算表按按:关于剂量之标准关于剂量之标准,古今不一。汉时六铢为一分，古今不一。汉时六铢为一分，四分为一两四分为一两;云如鸡子大，折合云如鸡子大，折合45克左右，凡克左右，凡云若干升作容量计算，以折合云若干升作容量计算，以折合60至至80毫升为毫升为宜。处方应用时，一方面根据前人考证的量制宜。处方应用时，一方面根据前人考证的量制折算，更重要的是依据临床实践。折算，更重要的是依据临床实践。以上选自李培生主编的五版教材以上选自李培生主编的五版教材伤寒论讲义伤寒论讲义p22888