中医护理文件书写培训课件.ppt

1、中医护理文件书写中医护理文件书写123文件书写基本要求文件书写基本要求体温单书写内容要求体温单书写内容要求各种护理记录单各种护理记录单2中医护理文件书写新新规规范范指指导导思思想想w摒弃摒弃“无用功无用功”w表格式护理文书表格式护理文书w医护记录互补、统一医护记录互补、统一w留有一定余地留有一定余地w专科护理记录单专科护理记录单目前形势一、目前形势一、目前形势3中医护理文件书写护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人目前形势一、目前形势一、目前形势4中医护理文件书写w取消一般护理记录取消一般护理记录?w采用表格化护理文书采用表格化护理文书w护士用于书写的

2、时间小于半小时护士用于书写的时间小于半小时如何做？如何做？目前形势一、目前形势一、目前形势5中医护理文件书写护理文件书写的基本要求护理文件书写的基本要求6中医护理文件书写1关系到医关系到医疗纠纷侵疗纠纷侵权诉讼的权诉讼的成败成败2直接反映直接反映医护人员医护人员的医疗质的医疗质量、服务量、服务水平水平3医疗费用医疗费用药品报销药品报销的凭证的凭证二、基本要求二、基本要求基本要求7中医护理文件书写 基本要求基本要求基本要求 护理文件是医疗文件的重要组护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活生命体征、病情观察及各项护理活动

3、等的客观资料，具有法律效力，动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。应严肃对待，妥善保管。基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范二、基本要求二、基本要求8中医护理文件书写基本要求护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。钟。护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。各项栏目应逐项填写完

4、整，并由相应护士注明日各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。基基本本 要要求求因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后在抢救结束后6 6小时内据实补记，并注明抢救完成小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间时间和补记时间。二、基本要求二、基本要求9中医护理文件书写基本要求基本要求入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应述都应一致。一

5、致。基基本本 要要求求书写过程中如需要修改时，应当用书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线同色笔双线横行横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀涂改、刀刮、剪贴、涂黑刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：并签名，签名格式为：注册护士注册护

6、士/未注册护士（实习未注册护士（实习学生）学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。任本专业的实际情况认定后书写护理文件。二、基本要求二、基本要求10中医护理文件书写体温单书写的基本要求体温单书写的基本要求11中医护理文件书写体温单 体温单为表格式体温单为表格式，护士填写为主。用护士填写为主。用于记录病人体温、于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他脉搏、呼吸及其他情况情况。体温单的内容：体温单的内容：包括病人的姓名、包括病人的姓名、性别、年龄、入院性别、年龄、入院日期、科室、床号日期、科室、床号、病案号、手术后、病案号、手

7、术后日数，入日数，入/出院、分出院、分娩、转科或死亡时娩、转科或死亡时间，体温、脉博、间，体温、脉博、呼吸、血压、大小呼吸、血压、大小便、出入量、身高便、出入量、身高、体重、过敏药物、体重、过敏药物等。等。体温单体温单三、体温单三、体温单12中医护理文件书写体温单住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1 1次次；手；手术患者术术患者术前晚增加前晚增加1 1次次 ，术后每日，术后每日3 3次，连测三天次，连测三天后改常规测试。后改常规测试。体温超过体温超过3939以上者以上者，每日测体温、脉搏、呼吸，每日测体温、脉搏、呼吸六六次，在白板上有标明，直至体温持续正常

8、三天次，在白板上有标明，直至体温持续正常三天后按常规执行。后按常规执行。重症患者、新生儿重症患者、新生儿日测体温至少日测体温至少4 4次。特殊情况遵次。特殊情况遵医嘱。医嘱。体体温温 单单书书写写要要求求新入院患者于住院新入院患者于住院前三天前三天测体温、脉搏、呼吸测体温、脉搏、呼吸2 2次，次，次日后常规次日后常规每日测每日测1 1次次。体温超过体温超过37.537.5以上者，每日测体温、脉搏、呼吸以上者，每日测体温、脉搏、呼吸四四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。次，直至体温持续正常三天后按常规执行。三、体温单三、体温单13中医护理文件书写“手术日数手术日数”栏栏用用红墨水笔红墨水笔在

9、相应时间栏内填写在相应时间栏内填写“术日术日”或或“术术2”2”，当日为术日，填写当日为术日，填写“术日术日”；手术（分娩）后的次日；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写为手术后第一日，填写“1 1”依次填写至依次填写至“1414”日为日为止。如在第一次手术后止。如在第一次手术后1414天内，实施第二次手术，则天内，实施第二次手术，则将第二次手术后的日数作为将第二次手术后的日数作为分母分母，第一次手术日数作，第一次手术日数作为为分子分子填写，连续记录到末次手术后的第填写，连续记录到末次手术后的第1414天。天。体体温温单单填填写写要要求求“日期日期”栏栏用蓝黑或黑墨水笔填写用蓝黑或黑墨水笔

10、填写阿拉伯数字阿拉伯数字。第一页的第一。第一页的第一日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年或月，应填清年或月，其余只填写日期。或月，应填清年或月，其余只填写日期。住院日数栏住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。起依次填写，换页时续写。眉栏：眉栏：用蓝黑笔填写眉栏各项内容用蓝黑笔填写眉栏各项内容如有转床、转科，在原床或原科名称的如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角右上角写清写清新的床新的床科名称。科名称。体温单三、体温单三、体温单14中医护理文件书写体温单三、体温单三、体温单15

11、中医护理文件书写“体温体温”的记录的记录 将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“”表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/21/2），），口温以蓝口温以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示，相表示，相邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不漏项。漏项。体体温温单单填填写写要要求求 转入时间由转入科室填写转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述。如果体温、脉搏与上述内容相遇时，可移向右侧格中填写。内容相遇时，可移向右侧格中填写。“体温体温/脉搏脉搏”栏栏在

12、在40404242的相应时间格内用的相应时间格内用红墨水笔红墨水笔纵向顶格填纵向顶格填写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。如遇呼吸心跳停止时间字数多，至如遇呼吸心跳停止时间字数多，至4040处向下顺延。处向下顺延。体温单三、体温单三、体温单16中医护理文件书写体温上升或下降幅度较

13、大者体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在，应重复测试。无误者在原温度符号上方以原温度符号上方以“V V”表示核实。表示核实。体体温温单单填填写写要要求求若体温不升若体温不升，在，在3535线处画蓝叉线处画蓝叉（或蓝点（或蓝点篮圈篮圈 ）并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头）并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头“”，长度不超过，长度不超过2 2小格，。小格，。“体温体温”的记录的记录 高热采取降温措施，高热采取降温措施，3030分钟后测体温，测得的体温分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“”表表示，并用示，并用红虚线红虚线与降

14、温前体温相连。下一次体温与降与降温前体温相连。下一次体温与降温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划在在两格之间线上两格之间线上，下一次体温与上升体温相连线。，下一次体温与上升体温相连线。体温单三、体温单三、体温单17中医护理文件书写三、体温单三、体温单18中医护理文件书写体温单体温不升者，在体温不升者，在3535线处画蓝叉线处画蓝叉“”，在蓝叉，在蓝叉下方画箭头下方画箭头“”，长度不超过，长度不超过2 2小格。小格。三、体温单三、体温单19中医护理文件书写三、体温单三、体温单体温单20中医护理文件书写当脉率与心率不一致时，心率以红当脉率与心

15、率不一致时，心率以红“”表示，脉率表示，脉率以红以红“”表示，并分别连线，两曲线间用表示，并分别连线，两曲线间用红斜线红斜线填填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。率曲线。体体温温单单填填写写要要求求 “脉搏或心率脉搏或心率”的记录的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。脉搏用红铅笔应时间格内。脉搏用红铅笔“”表示，相邻两次表示，相邻两次脉率以脉率以红线红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝蓝“”外划红外划红“”表示。如相邻两次

16、体温、脉表示。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用搏均重叠时，中间用红线红线相连。相连。“体温体温”的记录的记录 病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间注明续后，护士方可在体温单相应时间注明“请假请假”，前，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，并记录在体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，并记录在护理记录单（或交班报告本）上。护理记录单（或交班报告本）上。体温单三、体温单三、体温单21中医护理文件书写大便失禁或人工肛门者

17、用大便失禁或人工肛门者用“*”表示，灌肠表示，灌肠 以以“E E”表表示，如示，如“0/E0/E”表示灌肠表示灌肠1 1次后无大便；次后无大便；“1/E1/E”表示灌表示灌肠后排便肠后排便1 1次；次；“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次，灌肠后又排次，灌肠后又排便便2 2次，次，“*/E/E”表示清洁灌肠后排便多次，中药保留灌表示清洁灌肠后排便多次，中药保留灌肠后排便不用肠后排便不用“E”E”表示。若记录大便量时，以斜线区表示。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。体体温温单单填填写写要要求求 “大便次

18、数大便次数”栏栏 记录患者前一日记录患者前一日2424小时的大便次数，用小时的大便次数，用蓝铅笔蓝铅笔记录记录在当日的大便栏内。在当日的大便栏内。“呼吸呼吸”栏栏 1.1.呼吸用红笔记录在呼吸空格内，相邻两次呼吸呼吸用红笔记录在呼吸空格内，相邻两次呼吸次数应上下错开，次数应上下错开，先上后下先上后下填写。填写。2.2.应用机械通气的患者，记录时用应用机械通气的患者，记录时用“R R”表示，记表示，记录在相应时间栏内。录在相应时间栏内。体温单三、体温单三、体温单22中医护理文件书写体温单 18181818181820202222R RR RR R三、体温单三、体温单23中医护理文件书写体温单大便

19、已解填写次数，未解填写大便已解填写次数，未解填写“0 0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”表示表示灌肠用灌肠用“E E”表示。表示。“0/E0/E ”表示灌肠后无大便；表示灌肠后无大便；“1/E1/E ”表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次次、灌肠后又有、灌肠后又有2 2次大便。次大便。1 211/E三、体温单三、体温单24中医护理文件书写总入量总入量/出量每出量每2424小时总结小时总结、填写一次，不足、填写一次，不足2424小时小时的以实际时间总结、填写，例如，的以实际时间总结、填写，例如，1212小时内总入量小

20、时内总入量800ml800ml，记为，记为“12h 80012h 800”。体体温温单单填填写写要要求求 “总入量、总出量总入量、总出量”栏栏 出入量用出入量用蓝黑蓝黑或黑墨水笔填写，填写在前一日的出或黑墨水笔填写，填写在前一日的出入量栏内。入量栏内。入量包括入量包括：食物含水量、鼻饲量、每次：食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的液体、药物等；出量包括：尿饮水量、注入体内的液体、药物等；出量包括：尿量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。“血压血压”栏栏 血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压/舒舒张压

21、）表示。张压）表示。新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。手术前后，如为下肢血压需标注。手术前后应在相应栏内填写应在相应栏内填写1 1次。栏目内每日可记录两次，如次。栏目内每日可记录两次，如医嘱要求血压测量日三次或以上，可记录在血压监测医嘱要求血压测量日三次或以上，可记录在血压监测记录单上随病历归档。记录单上随病历归档。体温单三、体温单三、体温单25中医护理文件书写“过敏药物过敏药物”栏栏 用用红墨水笔红墨水笔记录患者过敏药物的名称。记录患者过敏药物的名称。页码页码 体温单最下端页码用蓝黑或

22、墨水笔以阿拉伯数字体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐页填写。逐页填写。体体温温单单填填写写要要求求 “引流量引流量”栏栏 记录患者前一日记录患者前一日2424小时的总引流量，以小时的总引流量，以mlml计算，用计算，用蓝黑或黑墨水笔填写。蓝黑或黑墨水笔填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。每每2424小时总结小时总结、填写一次，、填写一次，不足不足2424小时小时的以实际时的以实际时间总结、填写。间总结、填写。“体重体重”栏栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写，以体重用蓝黑或黑墨水笔填写，以kgkg计数。计数。新入院患者当日应当测量体重并记

23、录，如患者为轮新入院患者当日应当测量体重并记录，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录椅或平车推入病房，则记录“轮椅或平车轮椅或平车”；余根据；余根据患者病情及医嘱测量并记录。患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况特殊情况：病情危重或卧床不能测量者应填写：病情危重或卧床不能测量者应填写“卧卧床床”，肢体缺如患者可写，肢体缺如患者可写“免测免测”。体温单三、体温单三、体温单26中医护理文件书写Company Logo三、体温单三、体温单27中医护理文件书写Company Logo体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录应同步测量并记录三、体温单三、体温单28中医护理文件书写三、体温单三、体温单体

24、温单体温单体温单29中医护理文件书写护理记录单书写的基本要求护理记录单书写的基本要求30中医护理文件书写护理记录单五、护理记录单五、护理记录单适用范围：新入院、病重、病危患者适用范围：新入院、病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。，病情发生变化、需要监护的患者。病人出现病情变化、治疗用药及用药后效病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血、血透等情况时，都必须有记录。血、血透等情况时，都必须有记录。护理记录应当根据相应专科的护理特护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。点设计并书写，以简化、实

25、用为原则。突出中医特色护理，辨证施护。突出中医特色护理，辨证施护。记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。治疗和护理措施、护士签名、页码等。总总体体要要求求32中医护理文件书写护理记录单护理记录单病房病房1.一般护理记录单一般护理记录单2.重症护理记录重症护理记录3.病室交班报告病室交班报告手术室手术室1.手术清点记

26、录单手术清点记录单2.手术安全核查记手术安全核查记录单录单护理记录单五、护理记录单五、护理记录单33中医护理文件书写护理记录单五、护理记录单五、护理记录单1记录对象：记录对象：一级护理患者一级护理患者2记录内容包括：记录内容包括：患者姓名、科别、床号、患者姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。果评价，护士签名等。突出中医辨证施护。突出中医辨证施护。3记录频次：记录频次：每天记录每天记录1 1次；次；有病情变化或特殊有病情变化或特殊检查治

27、疗时应当随检查治疗时应当随时记录。时记录。34中医护理文件书写护理记录单一般护理记录单五、护理记录单五、护理记录单35中医护理文件书写护理记录单五、护理记录单五、护理记录单（附件）（附件）1记录对象：记录对象：病情危重、大手病情危重、大手术后和需要严密术后和需要严密观察病情的患者观察病情的患者2记录内容包括：记录内容包括：姓名、科室、性别、年姓名、科室、性别、年龄、床号、住院号、日龄、床号、住院号、日期、时间、生命体征、期、时间、生命体征、出入量、病情观察、签出入量、病情观察、签名等，记录时间具体到名等，记录时间具体到分钟，突出中医辨证施分钟，突出中医辨证施护。护。3记录频次：记录频次：原则上

28、随病情变化原则上随病情变化及时记录。日间至及时记录。日间至少少2h2h记录记录1 1次，夜次，夜间至少间至少4h4h记录记录1 1次。次。36中医护理文件书写护理记录单五、护理记录单五、护理记录单“日期日期/时间时间”栏栏 第一格应记录年、月、日，以下只第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。写月、日，跨年的应加记年份。“体温、脉搏、呼体温、脉搏、呼吸、血压、血氧吸、血压、血氧”栏栏 只需记录具体数值；只需记录具体数值；“病情及治疗病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要

29、有效果评价。疗、护理措施要有效果评价。每次记录后，记录者在每次记录后，记录者在“签名签名”栏签全名栏签全名。每班就患者的病情、治疗、护理、总出每班就患者的病情、治疗、护理、总出/入量做一入量做一次次小结小结，24h24h做一次总结做一次总结,在小结或总结的最后一行在小结或总结的最后一行下方，用同色笔划一横线，横线下分别填写总入量、下方，用同色笔划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算、总结。总出量，或依据病情分类计算、总结。“入量、出量入量、出量”栏，将药物、液体、血液制品名称与引流栏，将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄物的名称写在项目栏液、痰液、排泄物的名称写在

30、项目栏，只写具体数值，不，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在写单位，颜色、性状要在“病情及治疗病情及治疗”栏中描述。出入栏中描述。出入量包括患者量包括患者24h内内所有的入量和出量，应班班总结，夜班所有的入量和出量，应班班总结，夜班总结总结24h总量。总结的出入量总量。总结的出入量在文字下划一横线在文字下划一横线后记录在后记录在对应的出入量栏内。对应的出入量栏内。重重症症护护理理单单填填写写说说明明37中医护理文件书写重症护理记录单护理记录单五、护理记录单五、护理记录单38中医护理文件书写 护理记录单首页生命体征与体温单不一致 护理记录单大便正常，应填1日1次 若患者病情有变化，生命体征应

31、记全 入院时生命体征不正常，做处理后应半小时后作记录。常见的问题39中医护理文件书写 护理病室交接班报告用于记录护士在值班期间护理病室交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。备工作。护理记录单五、护理记录单五、护理记录单 40中医护理文件书写护理记录单五、护理记录单五、护理记录单白班白班用碳素墨水笔填写，用碳素墨水笔填写，夜间夜间用用红色笔红色笔填写。填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。内容全面、真实、简明扼要、重

32、点突出。楣栏项目填写齐全，字迹工整清晰，不能涂改。楣栏项目填写齐全，字迹工整清晰，不能涂改。出科患者：出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。记录床号、姓名、诊断、转归。出院出院：床号、姓名、诊断、转归：床号、姓名、诊断、转归 。转出转出：床号、姓名、诊断、于：床号、姓名、诊断、于 时时分转至分转至 科。科。死亡死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。者护理记录。入院患者及转入患者入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性接内容。其重点内容为主诉、现病史、主

33、要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。病病填室填室写交写交说班说班明报明报 告告 书写顺序：书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。情况的患者。41中医护理文件书写护理记录单五、护理记

34、录单五、护理记录单病重（病危）患者：病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。录单上。护理交接班报告至少在科室保存护理交接班报告至少在科室保存1 1年，不纳入年，不纳入病案保存病案保存。病病填室填室写交写交说班说班明报明报 告告 交接班本书写格式交接班本书写格式 出院与入院病人之间，空一行。出院与入院病人之间，空一行。出院病人之间逐行书写，无需空行。出院病人之间逐行书写，无需空行。新入院病人之间，无需空行。新入院病人之间，无需空行。病危病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。重病人无特殊

35、记录内容者，之间无需空行。42中医护理文件书写补充说明补充说明存放在住院大病历内存放在住院大病历内的护理文书：的护理文书：体温单体温单医嘱单（医护）医嘱单（医护）危重患者护理记录单危重患者护理记录单手术清点记录单手术清点记录单不存放在住院大病历不存放在住院大病历内的护理文书：内的护理文书：护理日夜交班报告护理日夜交班报告（保存保存1 1年年）体温记录本体温记录本（保存保存3 3月）月）护理记录单五、护理记录单五、护理记录单43中医护理文件书写护理记录单体温单：体温单：血压：血压：新入院患者测一次并记录；根据患者病情及新入院患者测一次并记录；根据患者病情及 医嘱测量并记录；医嘱测量并记录；体重：

36、体重：新入院患者测一次并记录；根据患者病情及医新入院患者测一次并记录；根据患者病情及医嘱测量并记录。嘱测量并记录。重症护理记录单：重症护理记录单：适用于病重（病危）患者，原适用于病重（病危）患者，原则上随病情变化及时记录。日间至少则上随病情变化及时记录。日间至少2h2h记录记录1 1次，次，夜间至少夜间至少4h4h记录记录1 1次。次。病室交班报告：病室交班报告：出科（出院、转出、死亡）、入科（入出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。有特殊情况的患者。小小结结一般护理记录单：一般护理记录单：适用于一级护理患者，每天记适用于一级护理患者，每天记录一次，有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录一次，有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。录。44中医护理文件书写45中医护理文件书写