临床医疗病案讨论-new课件.ppt

1、病例资料 女性、女性、4141岁。岁。主诉：高热主诉：高热3 3天，尿频、尿急天，尿频、尿急1 1+天。天。PE PE：T 39.5T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。贫血貌，双肾区叩痛。1临床医疗病案讨论_new10/7/2022辅助检查血常规：血常规：RBC 2.96RBC 2.9610101212L,L,Hb 52gL,Hb 52gL,RBC RBC压积压积 19 19,WBC 17.2 WBC 17.210109 9L,L,中性粒细胞中性粒细胞 杆状：杆状：1515 分叶：分叶：6969 血小板血小板 210 21010109 9L L。2临床医疗病案讨论_new10/7/2022尿常规

2、：尿常规：外观外观 混浊，比重混浊，比重 1.031,1.031,尿蛋白尿蛋白 ，尿尿 糖糖 （），（），PH PH 酸性，酸性，镜镜 检检 WBC 10WBC 101515个个HPHP WBC WBC管型管型3 34 4个个LPLP 上皮细胞上皮细胞 2 23 3个个HPHP 尿菌落计数：尿菌落计数：10106 6个个ml,ml,尿细菌培养：尿细菌培养：Klebsiella pneumonia Klebsiella pneumonia 生长。生长。3临床医疗病案讨论_new10/7/2022 血糖血糖 6.0 6.0 mmolL (3.9mmolL (3.95.9),5.9),BUN 4.5

3、 mmolL (3.1 BUN 4.5 mmolL (3.17.2),7.2),Cr 60 mmolL (44 Cr 60 mmolL (44133),133),血清铁血清铁 5.1 5.1mmolL (mmolL (女性女性9 927),27),总铁结合力总铁结合力 86 86mmolL (54mmolL (5477),77),总蛋白总蛋白 68 68 gL (60gL (6080)80)。血生化：血生化：4临床医疗病案讨论_new10/7/2022 病史特点：中年女性，起病急，病程短。中年女性，起病急，病程短。以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。PEPE

4、：T 39.5T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。贫血貌，双肾区叩痛。5临床医疗病案讨论_new10/7/2022 实验室检查：外周血：外周血：WBC WBC 总数总数,中性为主，中性为主，伴核左移。伴核左移。尿液检查：尿液检查：尿常规：镜下尿常规：镜下WBC 10WBC 101515个个HPHP，WBC WBC管型管型3 34 4个个LPLP，尿蛋白，尿蛋白，尿菌落计数：尿菌落计数：10105 5个个mlml。尿细菌培养：有致病菌生长。尿细菌培养：有致病菌生长。6临床医疗病案讨论_new10/7/2022 血常规：血常规：RBC RBC 计数计数,Hb Hb 量量,RBCRBC压积压积 均降低

5、。均降低。血小板计数正常。血小板计数正常。血清铁降低，总铁结合力增高。血清铁降低，总铁结合力增高。血糖正常，尿糖血糖正常，尿糖()，肾功正常。，肾功正常。7临床医疗病案讨论_new10/7/2022临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常从病史特点推断：尿路感染尿路感染贫血贫血临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常8临床医疗病案讨论_new10/7/2022是否为是否为尿路感染尿路感染感染部位感染部位发病机理发病机理第一部分：尿路感染诊断步骤第一部分：尿路感染诊断步骤9临床医疗病案讨论_new10/7/2022 一、尿路感染：一、尿路感染：支持点：支持点：中年

6、女性中年女性 尿路刺激症状伴全身中毒表现尿路刺激症状伴全身中毒表现 肾区叩痛肾区叩痛 外周血：呈感染性血象外周血：呈感染性血象 尿检：尿检：WBC WBC 数增高，可见数增高，可见WBCWBC管型管型 尿菌落计数：阳性尿菌落计数：阳性 尿细菌培养：有致病菌生长尿细菌培养：有致病菌生长back10临床医疗病案讨论_new10/7/2022尿感诊断的确立尿感诊断的确立,只能依靠只能依靠尿细菌学尿细菌学检查检查清洁中段尿和导尿清洁中段尿和导尿尿培养菌落计数尿培养菌落计数10105 5个个/mlml尿培养有致病菌产生尿培养有致病菌产生back尿路感染的初步诊断：尿路感染的初步诊断：病史、症状、尿液异常

7、发现病史、症状、尿液异常发现11临床医疗病案讨论_new10/7/2022 尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物 （注意：尿酸盐（注意：尿酸盐/磷酸盐磷酸盐/血尿血尿/HbHb尿尿/乳糜尿）乳糜尿）尿比重增高：高热、尿蛋白阳性尿比重增高：高热、尿蛋白阳性 （注意：脱水（注意：脱水/出汗过多出汗过多/饮水过少饮水过少/糖尿病等）糖尿病等）蛋白尿：高热、炎性分泌物、蛋白尿：高热、炎性分泌物、WBC WBC崩解产物、白带混入等，崩解产物、白带混入等，但一般不。但一般不。（注意：肾小球病变（注意：肾小球病变/肾小管病变肾小管病变/大量血尿大量血尿 /MMMM等。）等。）

8、back12临床医疗病案讨论_new10/7/2022 感染部位：上尿路：上尿路：（主要）肾盂肾炎（主要）肾盂肾炎下尿路：下尿路：（主要）膀胱炎（主要）膀胱炎13临床医疗病案讨论_new10/7/2022 膀胱炎：膀胱炎：尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。一般无全身症状。一般无全身症状。尿中尿中WBC/WBC/伴血尿，但不会出现管型。伴血尿，但不会出现管型。常见致病菌：大肠杆菌（常见致病菌：大肠杆菌（7575）其次已婚妇女：凝固酶阴性葡萄球菌（其次已婚妇女：凝固酶阴性葡萄球菌（1515）。）。14临床医疗病案讨论_new10/7/2022 肾盂肾炎：肾盂肾

9、炎：尿频、尿急，但尿痛不一定明显。尿频、尿急，但尿痛不一定明显。常伴腰痛，肾区压痛常伴腰痛，肾区压痛/叩痛，输尿管点压痛。叩痛，输尿管点压痛。可有全身症状：寒战、高热、全身不适等。可有全身症状：寒战、高热、全身不适等。常伴血中常伴血中WBCWBC增高，中性粒细胞为主，增高，中性粒细胞为主，可伴核左移等。可伴核左移等。尿中尿中WBCWBC，可有管型。可有管型。致病菌：大肠杆菌致病菌：大肠杆菌/克雷伯杆菌克雷伯杆菌/变形杆菌变形杆菌 /凝固酶阴性葡萄球菌等。凝固酶阴性葡萄球菌等。back15临床医疗病案讨论_new10/7/2022二者尿培养及菌落计数均可阳性。二者尿培养及菌落计数均可阳性。本例符

10、合本例符合back16临床医疗病案讨论_new10/7/2022 常见发病机理：常见发病机理：女性，尤其已婚妇女。女性，尤其已婚妇女。女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染；女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染；尿道口周围局部刺激：月经、妊娠等尿道口周围局部刺激：月经、妊娠等 尿流不畅：尿流不畅：尿路狭窄尿路狭窄/结石结石/肿瘤肿瘤/畸形畸形/压迫等压迫等 尿道口周围或其他部位有感染灶。尿道口周围或其他部位有感染灶。机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病 /糖尿病糖尿病/贫血贫血/严重感染严重感染/恶性肿瘤恶性肿瘤/化疗化疗 /免疫抑制剂等。免疫抑制剂等。back17临床医疗病

11、案讨论_new10/7/2022对本例患者：机体免疫力机体免疫力贫血的原因？贫血的原因？临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常尿路感染尿路感染贫血贫血18临床医疗病案讨论_new10/7/2022第二部分：贫血的诊断步骤第二部分：贫血的诊断步骤贫血（贫血（anemiaanemia）：）：不是一个疾病，而是多种病因所致的一不是一个疾病，而是多种病因所致的一组症状群。组症状群。19临床医疗病案讨论_new10/7/2022 贫血标准：贫血标准：外周血单位容积中外周血单位容积中RBCRBC数、数、HbHb量以及量以及RBCRBC压积压积 低于同年龄、同性别正常人的最低值。低于同年龄

12、、同性别正常人的最低值。贫血程度（以贫血程度（以HBHB为标准）：为标准）：轻轻 中中 重重 极重极重 9090g/L 60g/L 6090g/L 90g/L 303060g/L60g/L 30g/L30g/L 20临床医疗病案讨论_new10/7/2022本病例存在贫血支持点：病史？病史？查体：贫血貌查体：贫血貌实验室检查：实验室检查：HbHb降低降低 RBC RBC降低、降低、Hct Hct降低降低 血清铁血清铁 降低降低 总铁结合力总铁结合力 升高升高21临床医疗病案讨论_new10/7/2022 RBCRBC数与数与HbHb量之间呈一定比例关系：量之间呈一定比例关系：RBCRBC数：数

13、：HbHb量量 1.00(1.00(10101212/L):30(g/L)L):30(g/L)本例：本例：2.96(2.96(10101212/L):L):理论值理论值 88.8(88.8(g/L)g/L)实际值实际值 52(52(g/L)g/L)提示：提示：HbHb下降较下降较RBCRBC数更明显数更明显 常见于小细胞低色素性贫血常见于小细胞低色素性贫血22临床医疗病案讨论_new10/7/2022 小细胞低色素性贫血常见疾病：小细胞低色素性贫血常见疾病：缺铁性贫血缺铁性贫血 海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍）海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍）铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 感染（单纯小细胞性

14、贫血）感染（单纯小细胞性贫血）23临床医疗病案讨论_new10/7/2022 关于血清铁与总铁结合力关于血清铁与总铁结合力 铁是人体必需的微量元素之一铁是人体必需的微量元素之一 成人体内总含铁量约成人体内总含铁量约3 35 5g g，男性女性男性女性 24临床医疗病案讨论_new10/7/2022 铁的分布：铁的分布：血红蛋白铁：占血红蛋白铁：占2/32/3，约，约6262；肌红蛋白铁：约肌红蛋白铁：约5 5；各种酶类及辅酶：约各种酶类及辅酶：约0.30.3；转运铁：约转运铁：约0.10.1，铁的重要运输形式；，铁的重要运输形式；血清中：运铁蛋白铁血清中：运铁蛋白铁血清铁血清铁 贮存铁：约贮存

15、铁：约3131 铁蛋白铁蛋白 血清中微量血清中微量 含铁血黄素含铁血黄素 肝、脾、骨髓的肝、脾、骨髓的 单核单核-巨噬细胞中。巨噬细胞中。25临床医疗病案讨论_new10/7/2022 运铁蛋白运铁蛋白 结合结合FeFe3 3 ，一般仅一般仅1/31/3的量的量 2/3 2/3的量的量 未被结合。未被结合。总铁结合力：血清中所有运铁蛋白总铁结合力：血清中所有运铁蛋白的的总量。总量。未饱和铁结合力总铁结合力血清铁未饱和铁结合力总铁结合力血清铁 运铁蛋白饱和度运铁蛋白饱和度=血清铁血清铁/总铁结合力总铁结合力*100100缺铁时：缺铁时：血清铁血清铁，总铁结合力，总铁结合力运铁蛋白饱和度运铁蛋白饱

16、和度，0.150.15 26临床医疗病案讨论_new10/7/2022 贮存铁贮存铁 骨髓可染铁骨髓可染铁 缺铁的金标准缺铁的金标准 血清铁蛋白血清铁蛋白判断缺铁可靠、方便易判断缺铁可靠、方便易行。行。27临床医疗病案讨论_new10/7/2022 本例分析：（小细胞低色素性贫血）本例分析：（小细胞低色素性贫血）铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 遗传性遗传性/获得性铁利用获得性铁利用/代谢障碍代谢障碍 呈小细胞低色素性贫血呈小细胞低色素性贫血 血清铁血清铁 总铁结合力总铁结合力。本例：不支持本例：不支持28临床医疗病案讨论_new10/7/2022 海洋性贫血海洋性贫血 属先天性珠蛋白合成异常属先

17、天性珠蛋白合成异常 自幼发生自幼发生 呈小细胞低色素性贫血呈小细胞低色素性贫血 血清铁正常血清铁正常/增高增高 本例：不支持本例：不支持 29临床医疗病案讨论_new10/7/2022 感染感染/炎症炎症 有相关病史有相关病史 呈单纯小细胞性贫血，无低色素呈单纯小细胞性贫血，无低色素 血清铁、总铁结合力均血清铁、总铁结合力均 贫血多呈轻度中度贫血多呈轻度中度 本例：不支持本例：不支持30临床医疗病案讨论_new10/7/2022 缺铁性贫血缺铁性贫血 最常见最常见 生育年龄妇女（月经生育年龄妇女（月经/妊娠妊娠/哺乳）哺乳）血清铁血清铁，未饱和铁结合力，未饱和铁结合力，总铁，总铁 结合力结合力

18、，骨髓可染铁，骨髓可染铁/。本例：有可能本例：有可能 31临床医疗病案讨论_new10/7/2022缺铁性贫血缺铁性贫血原因原因丢失过多丢失过多（慢性失血）（慢性失血）铁摄入不足铁摄入不足32临床医疗病案讨论_new10/7/2022 可能病因可能病因 各种失血：失血失铁各种失血：失血失铁 1 1mlml血液血液0.50.5铁铁月经月经/妊娠妊娠/消化性溃疡消化性溃疡/痔疮出血痔疮出血/钩虫病钩虫病/消化消化道肿瘤道肿瘤/血管内溶血（血管内溶血（HbHb蛋白尿）蛋白尿）/反复咯血等。反复咯血等。其他：其他：胃大部切除术后胃大部切除术后/吸收不良综合征吸收不良综合征/偏食等。偏食等。与其他贫血的

19、鉴别与其他贫血的鉴别33临床医疗病案讨论_new10/7/2022追问病史追问病史现病史现病史:头昏、心悸、眼花、乏力？头昏、心悸、眼花、乏力？既往史：消化道疾病史？既往史：消化道疾病史？月经月经/生育情况？生育情况？个人生活习惯个人生活习惯 等等等等34临床医疗病案讨论_new10/7/2022补充资料补充资料有有5 5年月经量多、周期缩短的历史年月经量多、周期缩短的历史B-usB-us：子宫肌瘤子宫肌瘤骨髓可染铁骨髓可染铁/(-)/(-)35临床医疗病案讨论_new10/7/2022子宫平滑肌瘤（leiomyoma uteroleiomyoma utero）最常见的良性肿瘤4050岁女性多

20、见症状：月经改变最为多见：如经期延长，经量增多，周期缩短36临床医疗病案讨论_new10/7/2022本例病理生理过程分析：月经量月经量铁丢失铁丢失当铁丢失当铁丢失 体内贮存铁量时体内贮存铁量时机体免疫力机体免疫力临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血缺铁性贫血缺铁性贫血尿路感染尿路感染子宫肌瘤子宫肌瘤37临床医疗病案讨论_new10/7/2022本例最后诊断：本例最后诊断：急性肾盂肾炎（上尿路感染）急性肾盂肾炎（上尿路感染）缺铁性贫血（重度）缺铁性贫血（重度）子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤 38临床医疗病案讨论_new10/7/2022病 案 讨

21、论 四川大学华西第二医院李振英39临床医疗病案讨论_new10/7/2022病病 史史 简简 介介 患者邓患者邓，女，女，21岁，因阴岁，因阴道流血道流血6天，腹痛天，腹痛3天，加重天，加重1天于天于2004年年11月月2日入院。日入院。于于6天前来月经，天前来月经，3天前出现下腹天前出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地以月经不调给予止血、止痛和当地以月经不调给予止血、止痛和消炎药治疗（药名不详）因无效疼消炎药治疗（药名不详）因无效疼痛加剧痛加剧1天而来院就诊。天而来院就诊。40临床医疗病案讨论_new10/7/2022 34 月经史：13 2004.9.2

22、0.2830 曾怀孕2次，均行人工流产。采取避孕套避孕。41临床医疗病案讨论_new10/7/2022入 院 检 查T：37.5 P：85次/分R：20次/分 BP：98/60mmHg一般情况尚可，心肺（），腹平，下腹压痛，反跳痛，肌紧张。42临床医疗病案讨论_new10/7/2022妇 科 检 查 外阴外阴:已婚未产式已婚未产式,阴道通阴道通畅，光滑畅，光滑,子宫颈轻度糜子宫颈轻度糜烂，血来自子宫腔，烂，血来自子宫腔，右附件增厚，压痛明显，右附件增厚，压痛明显，未扪及确切肿块，左附件未扪及确切肿块，左附件未扪及异常未扪及异常。43临床医疗病案讨论_new10/7/2022实 验 室 检 查

23、尿妊娠试验（）血化验：WBC：11.5109/L；中性：70.5%；单核：2.0%；淋巴：25.5%；嗜酸：1.0%；嗜碱:1.0%；HB：98.9/L；RBC：4.141012/L血小板：162109/L44临床医疗病案讨论_new10/7/2022阴 道 B 超 子宫3.54.54.7，未见孕囊，子宫内膜厚0.5，右附件见2.11.71.9，弱回声，左附件未见异常。45临床医疗病案讨论_new10/7/2022讨 论 临床特点 诊断与鉴别诊断 处理意见 你有何建议还需 作何检查 46临床医疗病案讨论_new10/7/2022一、需要补充的资料 1.查血-HCG：灵敏，准确2.作后穹隆穿刺：

24、有无内出血，新鲜或陈旧3.必要时做腹腔镜检查，金标准47临床医疗病案讨论_new10/7/2022二、临床表现特点二、临床表现特点1.1.年轻女性，两次人流史，可能有输卵管年轻女性，两次人流史，可能有输卵管 炎炎2.2.虽采取避孕套避孕，并不完全可靠虽采取避孕套避孕，并不完全可靠3.3.以往月经规则，此次月经推迟以往月经规则，此次月经推迟6 6天，可能天，可能 怀孕怀孕4.4.阴道出血：胚胎死亡阴道出血：胚胎死亡5.5.腹痛，以一侧为重；压痛、反跳痛腹痛，以一侧为重；压痛、反跳痛6.6.超声：附件上有小肿块超声：附件上有小肿块48临床医疗病案讨论_new10/7/2022三、诊 断 异位妊娠：

25、输卵管妊娠流产型慢性子宫颈炎49临床医疗病案讨论_new10/7/202250临床医疗病案讨论_new10/7/2022诊 断 依 据 1.1.停经史：月经推迟停经史：月经推迟6 6天天2.2.阴道流血：胚胎死亡所致阴道流血：胚胎死亡所致3.3.腹痛：主要症状，压痛、反跳痛腹痛：主要症状，压痛、反跳痛4.4.辅助诊断：血辅助诊断：血-HCG-HCG：1200miu/ml1200miu/ml （正常（正常10miu/ml10miu/ml，可疑，可疑10-29miu/ml10-29miu/ml，阳性阳性30miu/ml30miu/ml）5.5.后穹隆穿刺：有不凝血抽出后穹隆穿刺：有不凝血抽出6.6

26、.阴道阴道B B超：右附件低回声小肿块超：右附件低回声小肿块51临床医疗病案讨论_new10/7/202252临床医疗病案讨论_new10/7/2022四、鉴四、鉴 别别 诊诊 断断 1.1.流产：增大变软，出血多；流产：增大变软，出血多；超声：宫内有组织超声：宫内有组织2.2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，阑尾炎：体温升高，白血球总数高，-HCG-HCG（-）3.3.黄体破裂：黄体破裂：-HCG-HCG（-）4.4.卵巢肿瘤蒂扭转：卵巢肿瘤蒂扭转：有肿块史，突然剧痛，有肿块史，突然剧痛，无停经史，无停经史，-HCG-HCG（-）53临床医疗病案讨论_new10/7/202254临床医疗病案

27、讨论_new10/7/2022五、治 疗 手手 术：术：输卵管妊娠切开取胚术，输卵管妊娠切开取胚术，开腹后见输卵管壶腹部有一蓝开腹后见输卵管壶腹部有一蓝紫 色 膨 大 部，盆 腔 内 积 血紫 色 膨 大 部，盆 腔 内 积 血1200ml1200ml55临床医疗病案讨论_new10/7/2022六、讨 论 1.异位妊娠：生育年龄妇女，为妇产科 急腹 症之一，可致死。2.发生于壶腹部最多见。出血最猛烈为间质部，可出血性休克、死亡。3.病因主要为输卵管炎。淋病及沙眼衣原体为常见致病菌。56临床医疗病案讨论_new10/7/202257临床医疗病案讨论_new10/7/202258临床医疗病案讨论

28、_new10/7/20224.治疗分为 手术：根治性：切除一侧输卵管 保守性：保留病侧输卵管，挤压术、开窗术、吻合术59临床医疗病案讨论_new10/7/202260临床医疗病案讨论_new10/7/2022非手术：化疗药：化疗药：MTXMTX（甲氨蝶呤）（甲氨蝶呤）全身全身 局部杀胚局部杀胚 中药：杀胚，化包块中药：杀胚，化包块期待疗法：不手术，不化疗，不手术，不化疗，自 然自 然萎缩、吸收萎缩、吸收61临床医疗病案讨论_new10/7/202262临床医疗病案讨论_new10/7/202263临床医疗病案讨论_new10/7/2022七、小 结 生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血，腹

29、痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。辅以血或尿-HCG（+），后穹隆穿刺有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。64临床医疗病案讨论_new10/7/2022病 案 讨 论65临床医疗病案讨论_new10/7/2022 病 史 男性，56岁，因“腹痛4天，加重6小时”入院。入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。66临床医疗病案讨论_new10/7/2022 以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小变色黄，甚至为浓茶色，

30、伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。67临床医疗病案讨论_new10/7/2022 自患病以来，患者精神食欲差，小便少，色黄，大便难解，色白，体重增减不详。过去史无特殊。68临床医疗病案讨论_new10/7/2022查 体 生命体征：T：35.7。C，P：100次/分，R：25次/分，BP：148/105mmHg 急性病容，表情痛苦，平车推入，神志清楚。皮肤巩膜重度黄染，心肺（-）。腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，肝脾未扪及，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。69临床医疗病案讨论_new10/7/2022？70临床

31、医疗病案讨论_new10/7/20221.病史特点是什么？2.你认为根据上述资料可以做出那些诊断？依据是什么？3.你认为还需要做那些检查？4.根据补充的资料，你认为此患者最终的诊断是什么？71临床医疗病案讨论_new10/7/2022中老年男性，起病急，病程短。4天前进食午餐后突发左上持续性胀痛，阵发加剧，放射至背部，持续3小时症状稍好转。上述症状每天反复发作。3天前发现小变色黄，甚至为浓茶色。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解 72临床医疗病案讨论_new10/7/2022T：35.7。C，P：100次/分，R：25次/分，BP：148/105

32、mmHg急性病容，皮肤巩膜重度黄染。腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，肝脾未扪及，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。73临床医疗病案讨论_new10/7/2022血常规：RBC:5.27*102/L，HGB:156g/L，WBC:13.36*103/L，中性粒细胞:93.5%急诊尿常规：潜血：2+，白细胞：+，尿蛋白：2+，酮体4+，尿胆原：+，胆红素：3+生化：总胆红素：114.1mol/L，直接胆红素：74.9 mol/L，间接胆红素：39.2 mol/L74临床医疗病案讨论_new10/7/2022淀粉酶：2338IU/L，脂肪酶：2306IU/LB超：胆总管直径约1.3cm，轻度

33、扩张；胆囊胆汁粘稠，胰腺长大伴胰周积液。CT：1.急性胰腺炎 2.双侧胸腔积液 3.小肠淤张75临床医疗病案讨论_new10/7/2022实习生临床病案讨论实习生临床病案讨论华西临床医学院感染病中心华西临床医学院感染病中心 刘自贵刘自贵76临床医疗病案讨论_new10/7/2022病历摘要 周周XXXX，男，男，4444岁，某市公安局干部。反复岁，某市公安局干部。反复乏力、纳差、黄疸乏力、纳差、黄疸6 6年，加重伴肛周疼痛年，加重伴肛周疼痛2 2周周于于20012001年年9 9月月2525日入院。日入院。6 6年前不明原因出现乏力、食欲下降、年前不明原因出现乏力、食欲下降、黄疸、肝功能异常、

34、血清黄疸、肝功能异常、血清HBsAgHBsAg阳性，诊断为阳性，诊断为中度慢性肝炎，住当在某医院治疗中度慢性肝炎，住当在某医院治疗(具体不具体不详详)1)1月后症状消失，肝功好转出院。其后于月后症状消失，肝功好转出院。其后于19971997年年5 5月及月及19991999年年1111月先后月先后2 2次因劳累出现次因劳累出现前述症状，经当地住院治疗前述症状，经当地住院治疗(具体不详具体不详)好转。好转。77临床医疗病案讨论_new10/7/2022病历摘要 入院前入院前1 1月饮月饮“全兴大曲全兴大曲”300300克后极克后极度乏力，继之厌食、腹胀、黄疸，肝功全面度乏力，继之厌食、腹胀、黄疸

35、，肝功全面异常，异常，“酶胆分离酶胆分离”，住某院静脉输肝细胞，住某院静脉输肝细胞再生因子、再生因子、BCAABCAA、血浆、白蛋白等、血浆、白蛋白等2W2W无效。无效。腹胀及黄疸加重，腹痛，会阴部出现小丘疹，腹胀及黄疸加重，腹痛，会阴部出现小丘疹，搔抓后发红，肛周疼痛，发热搔抓后发红，肛周疼痛，发热(T38.1)(T38.1)。按。按“肛周炎肛周炎”给氟哌酸治疗给氟哌酸治疗2 2天无好转，肛周皮天无好转，肛周皮肤呈黑褐色，压之有波动感，红肿扩散至双肤呈黑褐色，压之有波动感，红肿扩散至双侧侧78临床医疗病案讨论_new10/7/2022病历摘要 腹股沟。切开引流脓性切开引流脓性液体约腹股沟。切

36、开引流脓性切开引流脓性液体约10ml10ml，改氨苄青霉素，改氨苄青霉素+灭滴灵灭滴灵4 4天仍无效，高天仍无效，高热持续不退，寒战，极度软弱，尿减少到热持续不退，寒战，极度软弱，尿减少到300ml/24h300ml/24h，转入我院。，转入我院。既往史、个人史及既往史、个人史及家族史均无特殊。家族史均无特殊。查体查体:T39.2:T39.2，P121/min,P121/min,BP84/68mmHg,BP84/68mmHg,慢性重病容，神志恍惚，皮肤慢性重病容，神志恍惚，皮肤巩膜重度黄疸全身皮肤散在瘀斑及出血点，巩膜重度黄疸全身皮肤散在瘀斑及出血点，颈部蜘蛛痣，颈部蜘蛛痣，79临床医疗病案讨

37、论_new10/7/2022病历摘要 心率心率121121次次/min/min，双肺未闻及干湿呜。，双肺未闻及干湿呜。腹丰满，上腹中部压痛，可疑反跳痛，腹丰满，上腹中部压痛，可疑反跳痛，大量腹水征，肝脾均未扪清。肛周皮肤坏死大量腹水征，肝脾均未扪清。肛周皮肤坏死灶约灶约9 96cm6cm2 2，溃烂，脓性分泌物多。脊椎无，溃烂，脓性分泌物多。脊椎无畸形，双肾区无叩痛。畸形，双肾区无叩痛。扑击样震颤，双下肢踝关节以下水肿明扑击样震颤，双下肢踝关节以下水肿明显，肢端冷。显，肢端冷。80临床医疗病案讨论_new10/7/2022实验室检查 WBC14.2WBC14.210109 9/L,N0.78,

38、PLT60.5/L,N0.78,PLT60.510109 9/L,/L,Hb109g/L.PT35.3/13Hb109g/L.PT35.3/13秒，秒，PTA38%PTA38%。血糖血糖12.9 mmol/L12.9 mmol/L。尿常规：尿常规：P75mg/dl(+),WBC4-8/hpl,P75mg/dl(+),WBC4-8/hpl,RBC(-),GLU(+).RBC(-),GLU(+).大便常规：大便常规：WBC1-2/hp,RBC4-10/hp,WBC1-2/hp,RBC4-10/hp,脓脓细胞细胞(-),(-),大便隐血阳性大便隐血阳性.81临床医疗病案讨论_new10/7/2022

39、实验室检查 生 化：生 化：T B 5 3 7.4 m o l/L,T B 5 3 7.4 m o l/L,DB203.7mol/L,DB203.7mol/L,A/G=24/44,ALT 58U/L,AST96U/L.A/G=24/44,ALT 58U/L,AST96U/L.BUN11.3mmol/L,Cr356umol/L.BUN11.3mmol/L,Cr356umol/L.HBVm HBVm：HBsAg(+),HBsAg(+),抗抗-HBs(-),HBeAg(-),-HBs(-),HBeAg(-),抗抗-HBe(+)-HBe(+)，抗，抗-HBc(+).-HBc(+).血氨血氨85umol

40、/L85umol/L。82临床医疗病案讨论_new10/7/2022分析思考与讨论 1 1临床诊断及其主要依据是什么？临床诊断及其主要依据是什么？2 2为了明确诊断还需要作哪些检查？为了明确诊断还需要作哪些检查？3 3应该与哪些疾病相鉴别？应该与哪些疾病相鉴别？4 4治疗原则及主要药物应用的根据是治疗原则及主要药物应用的根据是什么？什么？83临床医疗病案讨论_new10/7/202284临床医疗病案讨论_new10/7/2022临床主要特点临床主要特点 病程病程6 6年，年，2 2次劳累出现症状，住院治疗好转。次劳累出现症状，住院治疗好转。入院前入院前1 1月饮酒后，极度乏力、厌食，腹月饮酒后

41、，极度乏力、厌食，腹胀腹痛，肛周痛引脓胀腹痛，肛周痛引脓10ml10ml，高热寒战，尿减，高热寒战，尿减少少 查 体查 体:T 3 9.2:T 3 9.2 ，P 1 2 1/m i n,P 1 2 1/m i n,BP84/68mmHg,BP84/68mmHg,重病容，神志恍惚，重度黄疸，重病容，神志恍惚，重度黄疸，瘀斑及出血点，蜘蛛痣。上腹压痛反跳痛，瘀斑及出血点，蜘蛛痣。上腹压痛反跳痛，大量腹水，肛周坏死灶大量腹水，肛周坏死灶9 96cm6cm2 2，扑击样震颤，扑击样震颤，肢端冷。肢端冷。85临床医疗病案讨论_new10/7/2022临床主要特点临床主要特点 WBC 14.2WBC 14

42、.210109 9/L,N0.78,PLT/L,N0.78,PLT 60.560.510109 9/L,/L,Hb109g/L.PT 35.3/13 Hb109g/L.PT 35.3/13秒，秒，PTA 38%PTA 38%。尿尿 P(+),WBC4-8/hpl,GLU(+).P(+),WBC4-8/hpl,GLU(+).大便大便隐血隐血(+)(+)TB 537.4mol/L,DB 203.7mol/L,TB 537.4mol/L,DB 203.7mol/L,A/G1,A/GALTALT（5858），），血淀粉酶血淀粉酶 300u/dl 300u/dl 但单纯酒精致大量肝细胞坏死极为罕但单纯酒

43、精致大量肝细胞坏死极为罕见，见，本例慢肝病史确切，病因本例慢肝病史确切，病因(HBV)(HBV)清楚，清楚，血血淀粉酶正常，淀粉酶正常，不支持诊断。酒精重肝的诱因。不支持诊断。酒精重肝的诱因。105临床医疗病案讨论_new10/7/2022鉴别诊断 失血性休克失血性休克:重肝患者血压下降、少尿及意识障碍重肝患者血压下降、少尿及意识障碍等表现，等表现，大便隐血阳性，大便隐血阳性，应注意是否合并失血性休克。应注意是否合并失血性休克。本例无呕血、便血，血红蛋白进行性本例无呕血、便血，血红蛋白进行性降低，因此无失血性休克证据。降低，因此无失血性休克证据。106临床医疗病案讨论_new10/7/2022

44、最最 后后 诊诊 断断 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 肝肾综合征肝肾综合征 肝性脑病肝性脑病 大肠埃希菌败血症、大肠埃希菌败血症、白色念珠菌败血白色念珠菌败血症症 感染性休克感染性休克 肛周脓肿（细菌、真菌性）肛周脓肿（细菌、真菌性）107临床医疗病案讨论_new10/7/2022治疗原则治疗原则 重肝治疗原则重肝治疗原则 支持支持:卧床，观察病情，重症监护，日热量卧床，观察病情，重症监护，日热量20002000卡，多种维生素，水、电解质与酸碱平衡卡，多种维生素，水、电解质与酸碱平衡 促进肝细胞再生促进肝细胞再生 对症对症:肝性脑病、肝肾综合

45、征、继发感染等肝性脑病、肝肾综合征、继发感染等 人工肝，争取肝移植。人工肝，争取肝移植。108临床医疗病案讨论_new10/7/2022治疗原则治疗原则 新鲜血浆、白蛋白新鲜血浆、白蛋白 促进肝细胞再生：促进肝细胞再生：肝细胞生长因子肝细胞生长因子(HGF)(HGF)：为小分子肽类：为小分子肽类物质，物质，100mg-200mg/d100mg-200mg/d，v v，胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素胰岛素(G-I)(G-I)：胰高血糖素胰高血糖素1mg1mg 胰岛素胰岛素10U10U 10%GS500ml 10%GS500ml109临床医疗病案讨论_new10/7/2022治疗原则治疗原则 肝性脑

46、病肝性脑病解氨药解氨药:乙酰谷酰胺乙酰谷酰胺0.6-0.9G0.6-0.9G 谷氨酸钠谷氨酸钠(钾钾)28.8%40-)28.8%40-100ml100ml 精氨酸精氨酸20G20G纠正氨基酸失调纠正氨基酸失调:支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）纠正假神经介质纠正假神经介质:左旋多巴左旋多巴(0.2-0.6g/d)(0.2-0.6g/d)抑制肠道菌群：新霉素抑制肠道菌群：新霉素2-4g/d 2-4g/d 110临床医疗病案讨论_new10/7/2022治疗原则治疗原则 肝肾综合征：肝肾综合征：避免或停用损害肾脏药物避免或停用损害肾脏药物避免低血容量及强烈利尿避免低血容量及强烈利尿限制入

47、量限制入量:利尿剂利尿剂:多巴胺多巴胺,立其丁等立其丁等 透析透析:酌情酌情 111临床医疗病案讨论_new10/7/2022治疗原则治疗原则 原发性腹膜炎原发性腹膜炎:抗菌药抗菌药:头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2g,iv,q12h,7-10d2g,iv,q12h,7-10d 或头孢三嗪或头孢三嗪 1g,iv,q12h(q8h),7-10d1g,iv,q12h(q8h),7-10d 败血症：败血症：抗细菌药抗细菌药:(:(同上同上)抗真菌抗真菌:氟康唑氟康唑200-400mg/d,IV,200-400mg/d,IV,112临床医疗病案讨论_new10/7/2022治疗原则治疗原则 肛周脓肿：肛周脓肿：全身抗细菌、真菌药物（同前）全身抗细菌、真菌药物（同前）穿刺或切开引流穿刺或切开引流 局部用药局部用药113临床医疗病案讨论_new10/7/2022谢谢 谢谢114临床医疗病案讨论_new10/7/2022文案仅供参考不足之处请您指正115临床医疗病案讨论_new10/7/2022