产后出血护理查房-课件.pptx

1、产后出血护理查房病史摘要基本信息:陈XX 女 34岁 已婚 财务 主 诉:停经39周,下腹胀痛半天入院诊断:1、妊娠39周孕1产0LO临产 2、-地中海贫血病史摘要现病史:孕12周因阴道血性分泌物,行黄体酮肌注及口服地屈孕酮片保胎治疗。规律产检,地贫基因筛查提示-地中海型贫血,孕晚期Hb104 107g/L,余无特别。既往史:个人史、家族史、过敏史等均无特别 一般体格检查:T、P、R、Bp均正常,孕前体重指数正常,孕期体重增加13kg。专科检查:宫高:36cm 腹围:108cm,胎先露头,扪及规律宫缩(20-25s/3-4),胎心147次/分,骨盆外测量无异常。阴道检查:阴道通畅,先露头,宫口

2、开大1cm,先露-3,胎膜未破。胎儿估计3400g。入院体格检查入院辅助检查 10月12日我院B超:单胎头位,脐带绕颈一周,S/D1、78,AFI:14、6cm,头颅径:9、5cm,AC33、6cm,FL7、3cm,胎盘位于前壁,II+度,胎盘下缘距宫颈内口大于4cm。血常规:WBC:12、7*109/L Hb:109g/L 诊疗经过-第一产程1010月1414日(即住院第一天):):1:20-入院时宫口开大1cm 先露-3 不规律宫缩9:30-安定休息 休息后行胎监及阴道检查13:10-宫口开大1cm,先露-3,胎膜未破,弱不规则宫缩,医嘱暂不处理。14:40-入待产室静滴缩宫素加强宫缩。1

3、6:20-胎膜自破,羊水清亮,宫缩强度中,20/2-4,CST评I类监护,停缩宫素。17:30-宫口开大1+cm,先露-3cm,宫颈厚18:15-宫缩弱,接着予缩宫素静滴加强宫缩19:00-缩宫素维持8滴/分,宫缩强度中20-25/2-319:30-CST评II类监护,遵医嘱紧密观察,吸氧2L/分,与家属沟通目前情况。20:00-36、8 宫口开大1+cm 先露-3cm 宫颈厚 羊水清亮诊疗经过-入院第一产程 22:00-遵医嘱停缩宫素 22:20-宫口开大1+cm 先露-3cm 宫颈厚 宫缩强度中,20-25/2-3 22:21-再次安定休息10-15 10-15(住院第二天)1:00-37

4、、3 宫口开大2cm,先露-2cm 产瘤2*2cm 羊水清亮 宫缩弱,20/3,通知医生孕妇目前情况。诊疗经过-入院第一产程 1:10-遵医嘱第三次予缩宫素加强宫缩,协助做分娩球,予静脉推注葡萄糖酸钙,建立静脉双通道,调至有效宫缩。2:10-P:99次/分 宫口开大5cm,先露-10,羊水清,宫缩强度中,15-20/2-3,胎儿产瘤3*4*1cm。2:35-阿奇霉素 3:303:30-宫口开全,S-0+1,未见羊水,宫缩强度中,25/2-3,行导尿、会阴阻滞麻醉,医生查看孕妇,胎方位ROP,协助跪式前倾位用力。持续静脉滴注缩宫素。4:45 羊水II,胎先露0+1,无明显进展 5:20“持续性枕

5、后位”行剖宫产术。诊疗经过-入院第一产程 第一产程:时长26h(安定休息两次,因宫缩弱缩宫素静滴加强宫缩3次;宫口开全入手术室:2h(产瘤增大、先露下降缓慢、羊水粪染)诊疗小结-入院第一产程手术室抢救经过时间失血尿量血压脉搏SPO2处理5:20入室113/6692100建第一静脉通道,腰硬联合麻醉下剖宫产娩出一活男婴,体重3210g6:05400200105/661131006:3585/42135100 建第二静脉通道(失血性休克)6:40110085/60145100通知各级人员到场,成立抢救小组,启动产后出血三级预警,合血,建3通道,行宫颈缝扎7:0581/46140100拟行剖腹探查术

6、7:15右颈静脉置管,设为4通道7:2084/40143100输血,全麻下行剖腹探查术、子宫动脉上行支结扎+子宫捆绑缝合术。7:4594/40148100经口气管插管,呼吸机辅助呼吸8:302092/46147100四肢散在风团,逐渐蔓延至胸腹部,考虑血液制品过敏,给予地米、氢化可的松抗过敏治疗。9:0015003894/4214899剖腹探查术结束,手术室观察中。10:30211140156/62112100股静脉置管,设为5通道,置胃管12:40113/70134100返回ICU接着观察治疗。p总入量:12087ml 晶体5862ml,胶体1100ml,红细胞悬液16u(3200ml),血

7、浆1500ml,冷沉淀9u,血小板1个治疗量(200ml)、p总出量:6129ml失血:3021ml,尿量:2928ml,盆腔引流:180ml。手术室液体复苏小结手术室抢救用药及小结 1、损伤原因控制:积极探查出血原因并采取止血术式,积极应用止血药物氨甲环酸等。2、低压性休克复苏:升压药物肾上腺素及去甲肾上腺素,输血及晶体胶体液 3、恢复凝血:是严重失血性休克复苏的重心。早期积极应用了血浆、血小板及冷沉淀维护甚至恢复产妇的凝血功能。4、纠正内环境酸中毒:输注碳酸氢钠溶液 5、抗炎抗过敏:激素类(氢化可的松、地米、甲强龙、苯海拉明等)ICU治疗经过:术毕于10月15日 12:40返回ICU重症监

8、护 1、评估产妇 HR120次/分,R20次/分,ABP120/80mmHg,CVP16mmHg,SPO2100%。产妇全麻未醒,经口气管插管,腹部伤口敷料无渗血,子宫收缩好、质硬,宮底平脐,阴道流血少,留置尿管固定好,尿色清;盆腔引流管固定好,引出少量淡血性液体,持续胃肠减压中;右颈静脉及右股静脉及足背动脉置管固定好、通畅;受压处皮肤完整无破损,腹部红斑仍存在。2、采取护理措施:术后遵医嘱行特级护理,持续心电监测,持续监测CVP、ABP,经口气管插管呼吸机辅助呼吸,予禁食、镇静、抗炎、补液、保护胃粘膜、抗过敏等对症治疗。入ICU时 查血结果:K+:3、6 mmol/L PH:7、38 PCO

9、2:26、8mmHg PO2:206mmHg Hb:113g/L、血小板26109/L 白蛋白:18g/L 小结:25h 总入13517ml,尿6534ml,失血3136ml,盆腔引流液400ml 24h出血量3136ml、ICU治疗经过:10月16日(术后第一天):10:30遵医嘱停用呼吸机,拔出气管插管,复查血气正常,予以面罩吸氧5L/min、拔除右股静脉置管、左足背动脉置管及胃管。查血结果:K+:2、6 mmol/L PH:7、46 PCO2:26、8mmHg PO2:206mmHg HB:106g/L 血小板29 109/L ICU治疗经过:10-17(术后第二天)产妇生命体征平稳,停

10、特护及禁食,改一级护理及流质饮食 查血结果:K+:2、9 mmol/L 血小板:40*109/L 白蛋白:26g/L 10-17 11:00转回产科3病房接着监护。ICU治疗经过:实验室检查阳性结果WBCWBCHBHB凝血功能D2D2聚体(K+)(K+)APTT(20-40)APTT(20-40)PT(9-14)PT(9-14)TT(14-21)TT(14-21)1010月1414日1212、7 71091092424121217174 4、89893 3、6 61010月1515日7:227:221414、8 868688:418:411717、1 172729797151527271881

11、889:399:391111、8 86969300300181844442122122 2、4 410:3610:361414、5 56868113113151538383063063 3、5 512:1612:161212、4 499995252141426262832831010月1616日1313、7 799992323151520203 3、81812 2、6 61010月1717日1111、9 994942121161619193 3、5 52 2、9 91010月1818日1616、7 784842525111118181111、85852 2、8 81010月1919日1212、

12、5 590903 3、2 21010月2020日1313、2 295953 3、5 51010月2222日1111、5 589892323111119191010、34343 3、6 6病房治疗经过-入病房时评估10-17 11:35 术后第二天 产妇由ICU病房转入产科3楼,产妇神清合作,面色稍苍白,口唇红润,腹部伤口敷料干燥,无渗血渗液,子宫收缩好,宫底平脐,质硬,阴道流血少,能自主翻身,生命体征平稳,保留尿管通畅,盆腔引流管通畅,右手背留置针及右颈部深静脉置管无异常,全身散在红斑,双下肢水肿,腹部稍胀,质软,肛门未排气,给予持续吸氧3L/分。病房治疗经过-入病房时评估 主要阳性检查结果:

13、血常规:白细胞20、5*109/L,中性粒细胞百分率:92、7%、血红蛋白:87g/L,血小板:40*109/L ,白蛋白:26g/L ,电解质:钾:2、9mmol/L 。病房主要诊疗措施 静脉补液、头孢哌酮抗感染、奥美拉唑抑酸、低分子肝素抗凝治疗,白蛋白10g输注纠正低蛋白血症、补钾等对症治疗及氯雷他啶胶囊10mg口服抗过敏 10-22 术后第七天 产妇生命体征平稳,精神状态好,面色口唇红润,子宫复旧好,阴道流血少,双下肢水肿基本消退,皮下瘀斑较前好转,腹部伤口无渗血渗液,已拆线,腹部稍胀气,质软,肛门排气畅,双侧乳房软,乳汁量中,遵医嘱今日出院,行健康宣教。病房治疗经过出院诊断 1、失血性

14、休克;2、产后出血;3、子宫收缩乏力;4、持续性枕后位;5、妊娠39+1周孕1产1ROP剖宫产;6、型地中海贫血;7、脐带缠绕。护理问题及护理措施？护理问题及措施一、术前(临产过程)1、疼痛 与临产后的子宫收缩有关(1)向孕妇讲解子宫收缩的意义,取得其心理配合。(2)协助孕妇取自由体位待产(直立行走、前倾坐位、侧卧位等),协助坐分娩球。(3)予孕妇按摩腰骶部,指导孕妇呼吸方法。(4)药物阵痛:依照产程进展情况,助产士与医生自主沟通,遵医嘱合理应用安定、杜冷丁或分娩阵痛,做好药物护理。护理问题及措施2、睡眠状态紊乱 与临产后子宫收缩疼痛有关(1)讲解孕妇保持体力与精力的重要性,依照孕妇情况遵医嘱

15、采取药物镇静。(2)尽估计保持产房环境的安静与舒适,做好家属的管理。护理问题及措施3、胎儿受伤的危险 与产程进展有关(1)遵医嘱予吸氧,行胎心监护及间断胎心监测,紧密关注胎心变化。(2)严密观察产程进展情况(宫颈、宫口扩张、胎先露下降、宫缩等),积极与医生沟通。(3)必要时遵医嘱做好中转剖宫产及紧急剖宫产的术前准备。护理问题及措施4、跌倒及坠床的风险 与产房人员及物品环境有关(1)待产室及产房一对一助产士陪伴,重点评估分娩镇痛孕妇的下肢活动能力。(2)做好产房仪器设备线路等管理,保持孕妇活动区域环境整洁。(3)协助孕妇变换体位,重点加强产床及平车的安全管理。护理问题及措施5、焦虑 与疼痛及担心

16、母儿结局有关(1)与孕妇沟通,使其了解产程进展情况,讲解分娩相关知识。(2)助产士自我介绍,医疗处置前的知情同意,与孕妇建立良好的合作关系。(3)用耐心、和蔼的语气与孕妇沟通,取得其配信任。护理问题及措施二、术中(产后大出血抢救-全麻二次剖腹探查)1、组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管等)与失血性休克有关2、1心输出量减少 与失血性休克有关2、2低效性呼吸型态2、3潜在并发症 DIC、急性肾衰竭、脑出血、消化道出血 。护理问题及措施(1)成立抢救小组,同时加强病情观察。持续面罩吸氧及心电监护,严密监测产妇的神志、基本生命体征及尿量的变化。遵医嘱予动脉置管,有创血压监测。(2)马上建立

17、两条以上静脉通道,必要时中心静脉置管。遵医嘱迅速进行失血性休克液体复苏。遵医嘱正确给予去甲肾上腺素等升压药。(3)协助医生行气管插管,遵医嘱保持产妇呼吸机辅助通气,做好气道管理。(4)遵医嘱马上完善实验室检查,重点监测产妇的凝血功能及血常规变化。(5)遵医嘱控制输液速度及输液量护理问题及措施2、恐惧 与失血性休克产生的频死感及担心疾病转归有关(1)积极与产妇及家属沟通病情,缓解产妇焦虑恐惧情绪。(2)做好各项医疗处置的知情同意。护理问题及措施3、有感染的危险(1)做好基础护理,保持床单位清洁干净,(2)遵医嘱正确执行抗生素医嘱。(3)做好尿管、盆腔引流管等的护理。护理问题及措施4、有低体温的危

18、险(1)严密监测产妇的体温、脉搏。(2)严格标准将血液制品复温,减少低体温的发生风险。护理问题及措施5、有皮肤完整性受损的危险(1)依照护理计划定时协助产妇翻身。(2)做好气管插管、动静脉置管的管道周边皮肤护理。(3)协助产妇睡气垫床。护理问题及措施6、有发生输血反应的风险 与大量输注异体血液制品有关(1)遵医嘱严格依照输血流程输入红悬、凝血因子、血小板等。(2)遵医嘱马上予抗过敏的药物。护理问题及措施三、术后返回ICU(控制出血及液体复苏后)1、清理呼吸道无效 与全麻术后气管插管呼吸机辅助呼吸无法咳嗽排痰有关(1)遵医嘱调节呼吸机辅助通气模式及参数设置,做好呼吸机辅助通气的护理;(2)保持呼

19、吸道通畅,遵医嘱按需吸痰;(3)吸痰时严格无菌操作,每次时间不超过15S;(4)观察并记录痰液性质及量的变化。护理问题及措施2、电解质紊乱低钾血症:与大量补液,未及时补充电解质有关。(1)遵医嘱及时采集血标本,及时追踪检查结果;(2)遵医嘱及时补充氯化钾;(3)做好静脉补高钾的护理;(4)及时复查血钾。护理问题及措施3、有意外拔管的危险:与产妇烦躁不配合有关。(1)24小时严密监护,做好产妇心理护理,讲解 各管路的重要性,取得配合(2)约束好双上肢(3)遵医嘱给予镇静剂,保证有效镇静 (4)妥善固定各管路护理问题及措施4、焦虑 与术后疼痛及担心预后有关(1)讲解疾病相关知识,取得患者配合;(2

20、)给予有效止痛;(3)分散患者注意力,减轻焦虑。护理问题及措施5、潜在并发症:再发大出血、过敏、感染、压疮风险(1)严密监测产妇的生命体征(T、P、R、ABP)、自觉症状的变化。(2)严密监测产妇子宫收缩情况及阴道流血情况(3)做好盆腔引流管的护理(4)做好动静脉置管护理(5)严密观察产妇皮肤过敏症状及体征(6)Q1H记录尿量,准确记录出入量(7)保持会阴部清洁干燥,每日行会阴冲洗2次,及时更换垫巾(8)定时翻身,保持床单平整护理评价经过积极治疗护理,产妇精神状态好,面色口唇红润,下床活动自如,双乳软,通畅,掌握母乳喂养姿势,腹部伤口期愈合,子宫收缩好,阴道流血少,大小便通畅,生命体征正常,血

21、常规及CRP、降钙素原正常,于术后第7天出院。总结产后出血的抢救:1、团队协作,做好人力资源保障。2、正确评估、决策及积极处理。3、血源保障。4、加强产后出血急救演练。产后出血的处理及液体复苏失血量估计方法l称重法或容积法l监测生命体征、尿量和精神状态l休克指数法l血红蛋白含量测定:每下降1g约500ml估计失血量的方法休克指数:SI=0SI=0、5 5 正常SI=0SI=0、5-15-1、0 0 失血量20%150 mlmin 3 h内出血量超过血容量的50 24h内出血量超过全身血容量 注意！宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因,约占70%90%发生产后出血时,应首先想到是否由宫缩乏力引起

22、其他因素导致产后出血时也常伴随宫缩乏力处理产后出血的阶梯式方法1步骤1 评估和治疗产后出血的起始步骤 复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测BP,P,R,U/O 导尿管 检测氧饱和度 查找病因 探查子宫(tone,tissue)探查生殖道(trauma)检查病史记录(thrombin)观察血凝块 实验室检查 CBC 凝血功能检查 交叉配血检查步骤2 针对病因治疗Tone 按摩加压药物Tissue人工剥离胎盘剖宫术Trauma纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处Thrombin纠正抗凝输替代品处理产后出血的阶梯式方法2步骤 难治性PPH 求助 产科/外科医师 麻醉师 实验室/ICU医师 局部治疗 用手压迫止

23、血 宫腔纱条填塞 血管加压素 动脉栓塞 BP和凝血功能晶体 血制品步骤4 手术修复撕裂处 血管结扎 子宫血管 髂内动脉 卵巢血管子宫切除步骤5 子宫切除后出血腹部包扎加压血管造影术下动脉栓塞子宫收缩乏力性产后出血处理发生时间 胎盘娩出后腹部体征 子宫大而软、轮廓不清 出血性质 急性大量或阵发性、时多时少血块性质 血色暗红、有凝块实验室检查血常规生化检查凝血功能检查交叉配血检查查找原因检查子宫检查胎盘探查产道观察血凝块产看病史记录 Tone Tissue Trauma Thrombin宫缩乏力 胎盘残留 软产道损伤 凝血功能障碍产后出血原因(4T)宫缩乏力性出血的表现复苏静脉补液面罩吸氧监测BP

24、、P、R监测氧饱和度导尿管FIGO子宫乏力PPH行动规范 H H、A A、E E、M M、O O、S S、T T、A A、S S、I I、S SH H 呼救A A 评估(生命体征、出血量)和复苏E E 寻找病因和进行医疗准备及血源M M 按摩子宫O O 注射缩宫素、前列腺素S S 转运至手术室,除外残留和裂伤,双合诊按摩和压迫T T 气囊压迫,子宫填纱A A 予以压迫缝合S S 盆腔血流阻断(结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉)I I 介入干预,如子宫动脉栓塞S S 次全或全子宫切除H 呼救 呼叫上级医师、麻醉医师和有经验的护士A 评价 (一)生命体征:BP、HP、R、SPO2 (二)出血测量方

25、法 1、容积法:量杯、集血器 2、称重法:总量(称重)-原纱布量/1、05(血液比重)3、面积法:双层单:16cmX17cm/10ml 双层单:17cmX18cm/10ml 双层单:10cmX10cm/10ml 15cmX15cm/15ml 4、休克指数:SI=脉搏率/收缩压 正常=0、5 5、血色素:每下降1g约失血500ml 6、红细胞:每下降100万亿红细胞,血色素下降约3g(1500ml血容量)7、血球压积HCT:下降3%约失血500ml。(三)试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量 (四)复苏补液原则 首选晶液体可补充血管及组织间液的体液及电解质 先输入1000ml1000ml,2020分

26、钟内输入,1 1小时内2000ml2000ml液体 当失血量超过1000ml1000ml时,需要补充浓缩红细胞补液原则新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血因子缺乏出血量超过2000ml2000ml,应补充1400ml1400ml(占出血量的7070)出血量超过3000ml3000ml,应补充2400ml2400ml(占出血量的8080)依照生命体征及实验室检查等综合指标调整输血及输液量M 按摩子宫 必须掌握:1、一定要有效,一个人用力按压最多可坚持10-20分钟,因 此需要多人轮换 2、持续按摩,按压时间子宫恢复正常收缩,并能保持收 缩状态为止,有时可长达数小时,按摩时要配合应用宫缩剂。适用于阴道分娩

27、及剖宫产术中子宫收缩乏力性出血 1、单手法-经腹按摩 2、双手法-经腹经阴道联合按摩 双手压迫按摩子宫E 血源:配血、准备输血深静脉穿刺:中心静脉压测定(有条件时)转上级医院20042008缩宫素卡前列素氨丁三醇(商品名:欣母沛)米索前列醇O:注射缩宫素、前列腺素应用宫缩剂:国内常用宫缩剂一览表宫缩 强度宫体子宫下段受体 饱和剂量 限制起效 速度维持 时间催产素+60U马上静滴 维持卡前列素氨丁三醇(欣母沛)+2mg马上/23min2h米索前列醇+10min2h卡孕栓+10min2h卡贝缩宫素+100ug23min1h子宫肌层内注射前列腺素手术治疗:宫腔填塞:B-Lynch缝合:盆腔血管结扎:经导管动脉栓塞术子宫切除术在前述方法处理效果不佳时,可依照患者情况和医师的熟练程度选用手术方法宫腔填塞有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法阴道分娩后宜选用水囊压迫,剖官产术中选用纱条填塞宫腔填塞后应紧密观察出血量、子官底高度、生命体征变化等,动态监测血红蛋白、凝血功能的状况,以幸免宫腔积血水囊或纱条放置24-48h后取出,注意预防感染感谢您的聆听！