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1、Peking University Third Hospital 产后出血产后出血.Peking University Third Hospital 产后出血定义产后出血定义 胎儿娩出后胎儿娩出后2小时内阴道出血小时内阴道出血400ml 或胎儿娩出后或胎儿娩出后24小时内阴道出血小时内阴道出血500ml.Peking University Third Hospital 产后出血原因产后出血原因 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 胎盘因素胎盘因素 软产道裂伤软产道裂伤 凝血功能障碍凝血功能障碍.Peking University Third Hospital 全身性因素全身性因素产妇精神过度紧张产妇精神

2、过度紧张过多使用镇静剂麻醉剂过多使用镇静剂麻醉剂产程过长或难产产程过长或难产产妇体力衰竭产妇体力衰竭合并急慢性全身性疾病合并急慢性全身性疾病 局部因素局部因素 子宫过度膨胀子宫过度膨胀 子宫肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良 子宫肌水肿及渗血子宫肌水肿及渗血一、子宫收缩乏力病因一、子宫收缩乏力病因.Peking University Third Hospital 临床表现及诊断临床表现及诊断 协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力(低张性子低张性子宫收缩乏力宫收缩乏力)节律性、对称性及极性，收缩力弱节律性、对称性及极性，收缩力弱 原发性原发性宫缩乏力及宫缩乏力及继发性继发性宫缩乏力宫缩乏力不协调性

3、子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力(高张性高张性子宫收缩乏力子宫收缩乏力).Peking University Third Hospital 临床表现临床表现产程延长、停滞、胎盘剥离延缓、阴道流血产程延长、停滞、胎盘剥离延缓、阴道流血宫底高，松软如袋状，子宫轮廓不清，出血过多宫底高，松软如袋状，子宫轮廓不清，出血过多子宫痉挛性狭窄环、强直性子宫收缩、胎儿窘迫、子宫痉挛性狭窄环、强直性子宫收缩、胎儿窘迫、先兆或子宫破裂先兆或子宫破裂.Peking University Third Hospital 二、胎盘因素二、胎盘因素 (1)胎盘剥离不全胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留(3)胎盘

4、嵌顿胎盘嵌顿(4)胎盘粘连胎盘粘连(5)胎盘植入胎盘植入(6)胎盘和胎盘和(或或)胎膜残留胎膜残留.Peking University Third Hospital 临床表现临床表现 胎盘因素胎盘因素胎盘娩出前阴道多量流血时首胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致先考虑为胎盘因素所致.Peking University Third Hospital 三、软产道裂伤三、软产道裂伤 会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁甚至盆壁.Peking University Third Hospital 会阴裂伤：按程

5、度分会阴裂伤：按程度分3度度I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。出血不多。度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。至阴道后壁两侧沟向上撕裂。度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。肠前壁有裂伤。.Peking University Third Hospital 软产道裂伤：软产道裂伤：出血发生在胎儿娩出出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝后，持续不断，血色鲜红

6、能自凝临床表现临床表现.Peking University Third Hospital 四、凝血功能障碍四、凝血功能障碍 妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠合并凝血功能障碍性疾病 妊娠并发症导致凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍 重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生胎滞留过久等影响凝血功能，发生DIC.Peking University Third Hospital 凝血功能障碍凝血功能障碍 全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血，全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血，血液不凝，不易止血血液不凝，不易止血根据病史、出

7、血特点及血小板计数、凝血酶原时根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断作出诊断临床表现临床表现.Peking University Third Hospital 警惕几种情况警惕几种情况 少量持续出血、待发现时已进入休克少量持续出血、待发现时已进入休克 隐性出血，如阔韧带血肿隐性出血，如阔韧带血肿 过度疲劳、贫血，即便出血不多亦可休克过度疲劳、贫血，即便出血不多亦可休克.Peking University Third Hospital 产后出血的处理方法.Peking University Third

8、 Hospital 胎盘因素胎盘因素1、胎盘剥离后滞留、胎盘剥离后滞留2、胎盘剥离不全或粘连、胎盘剥离不全或粘连3、胎盘植入、胎盘植入4、胎盘胎膜残留、胎盘胎膜残留5、胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上、胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上.Peking University Third Hospital 胎盘因素导致产后出血处理胎盘因素导致产后出血处理 胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血-检查阴道和宫腔 胎盘已剥离-取出胎盘 胎盘粘连，剥离胎盘-常规刮宫 如剥离有困难-忌强行剥离 检查胎盘是否完整-胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术 可疑胎盘植入 -出血多，切除子宫、动脉栓塞 -出血不多，保守期待、动脉栓塞及MTX治疗

9、NoImage.Peking University Third Hospital-人工剥离胎盘人工剥离胎盘 应用镇静剂或给予麻醉应用镇静剂或给予麻醉 手伸入宫腔，确定胎盘剥离面手伸入宫腔，确定胎盘剥离面 用手指掌面分离胎盘小叶用手指掌面分离胎盘小叶 术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整 应用宫缩剂、抗生素应用宫缩剂、抗生素.Peking University Third Hospital 胎盘植入 胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期。胎盘植入是产科严重的并发症之一。人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄被认为是导致胎

10、盘植入的高危因素。对有高危因素的产妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要的。胎盘植入是妊娠的严重并发症之一，诊断有一定难度，对具有高危因素者可以借助B超，AFP(血清甲胎蛋白)等检查提高诊断率。.Peking University Third Hospital 处理措施处理措施 如阴道分娩的孕妇，部分胎盘植入，无法取出，产后出血多，可行开腹探查，行胎盘植入部分切除或切开子宫直视下取出胎盘，局部肌层受损部位行缝扎修补。如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离，局部缝扎。.Peking University Third Hospital 软产道裂伤出血的处理软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有

11、效地止血及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血 1、第一针要超过裂伤顶端、第一针要超过裂伤顶端0.5cm；2、宫颈裂伤小于、宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不需缝合且无活动性出血不需缝合 3、阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，、阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，要避免缝线穿过直肠。要避免缝线穿过直肠。4、缝合后应常规肛查；、缝合后应常规肛查；5、裂伤如累及子宫下段则需开腹修补。、裂伤如累及子宫下段则需开腹修补。.Peking University Third Hospital 凝血功能障碍出血的处理凝血功能障碍出血的处理 Z 全身出血性疾病为妊娠禁忌证全身出血性疾

12、病为妊娠禁忌证Z 妊娠早期，尽早终止妊娠妊娠早期，尽早终止妊娠Z 妊娠中、晚期，积极治疗，争取去除病因，尽量减少产妊娠中、晚期，积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。后出血的发生。Z 分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗治疗.Peking University Third Hospital 收缩乏力型：按摩子宫收缩乏力型：按摩子宫(Massage)Anderson J,Etches D,Smith D.2001.Peking University Third Hospital 宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞 采用三腔带囊胃管或

13、用尿管和避孕套制采用三腔带囊胃管或用尿管和避孕套制作的水囊，囊内注水作的水囊，囊内注水250-500ml。适用于阴道分娩后适用于阴道分娩后.Peking University Third Hospital 宫腔填纱宫腔填纱 78cm宽，宽，57m长，长，46层大纱条层大纱条 由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔 适用于剖宫产术中适用于剖宫产术中.Peking University Third Hospital 宫腔填纱宫腔填纱 记录宫底高度记录宫底高度 预防感染预防感染 24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂小时取出纱布，取出前应用宫缩剂 休克患者不能宫腔填纱休克患者不能宫

14、腔填纱 注意隐性出血注意隐性出血.Peking University Third Hospital-识别并重视引起产后出血的高危因素识别并重视引起产后出血的高危因素-重视产妇出现的任何症状，并仔细分析重视产妇出现的任何症状，并仔细分析-严格评估产妇生命体征，警惕早期产后出血严格评估产妇生命体征，警惕早期产后出血产妇生命体征可能仍在正常范围内产妇生命体征可能仍在正常范围内-准确测量产后出血量，尤其要注意少量持续准确测量产后出血量，尤其要注意少量持续出血，发现不及时后果严重出血，发现不及时后果严重-隐性出血，如阔韧带血肿隐性出血，如阔韧带血肿 早期诊断产后出血早期诊断产后出血.Peking Uni

15、versity Third Hospital 容积法容积法 称重法称重法 面积法面积法休克指数休克指数SI=0.5SI=0.51 1 20%20%（500500750ml750ml）SI=1 20SI=1 2030%30%（100010001500ml1500ml）SI=1.5 30SI=1.5 3050%50%（150015002000ml2000ml）SI=2 50SI=2 5070%70%（250025003500ml3500ml）血色素血色素：每下降：每下降1g1g约失血约失血500ml500ml红细胞：红细胞：下降下降100100万血色素下降万血色素下降3g3g（1500ml1500

16、ml）血球压积：下降血球压积：下降3%约失血约失血500ml 产后出血测量方法产后出血测量方法.Peking University Third Hospital 分级分级 SI失血量失血量(mL)心率心率(次次/分分)血压血压 呼吸呼吸(次次/分分)尿量尿量(ml/h)神经系统神经系统症状症状I(I(代偿性代偿性)0.5-1 30轻度焦虑(轻度轻度)11000-1500 15-25%100 下降20-30 20-30焦虑,易激(中度中度)1-1.51500-200025-30%120显著下降30-40 5-20萎靡(重度重度)1.5-22000 35-45%140 极度下降 40 无尿昏睡失血

17、性休克的分级失血性休克的分级 中华医学会重症医学分会制定的低血容量休克复苏指南(2007).Peking University Third Hospital 通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服直肠阴道用量10U100g250g200-600g1mg24h总量60U100g2mg600g3mg起效时间3-7分5-7分2分2-3分10分10分持续时间30-60分12小时2小时不详，2小时？2-3小时应用特点作用温和受体饱和性一线预防用药单次给药预防用药初步止血后预防后续再出血强而有力发生大出血时治疗性用药缩宫素缺乏时替代应用预防性用药需提前给药作用较强，

18、预防性用药需提前用药作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力和宫内压宫体和子宫下段副作用个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等胃肠道反应较重，发热、寒战舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻宫缩剂宫缩剂.Peking University Third Hospital 失血性休克补液原则失血性休克补液原则 .Peking University Third Hospital 补液原则补液原则动物实验：动物实验：-失血性休克补充失血量的失血性休克补充失血量的全血全血，组织间液减少，组织间液减少28%，死亡率高达

19、，死亡率高达70%；-输注输注全血同时输注血浆全血同时输注血浆，组织间液减少，组织间液减少30%，死，死亡率高达亡率高达80%；-输注输注3倍失血量的倍失血量的乳酸林格氏液乳酸林格氏液，再补充相当于，再补充相当于失血量的失血量的红细胞红细胞，存活率提高，存活率提高70%.Peking University Third Hospital 失血性休克补液原则失血性休克补液原则 -失血后立即开放两条静脉失血后立即开放两条静脉-先晶体后胶体的原则先晶体后胶体的原则-首选晶体，为失血量的首选晶体，为失血量的3-4倍；当失血量超过倍；当失血量超过血容量的血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体，在补充

20、晶体液的基础上加用胶体-晶体液与胶体液的比例为晶体液与胶体液的比例为2：1-成份输血成份输血.Peking University Third Hospital 补液原则补液原则 首选晶体液首选晶体液-可补充血管及组织间液的液可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，分钟内输入，1小时内应输入小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液情况酌情调整输血液及胶体液 .Peking University Third Hospit

21、al 补液原则补液原则 急性失血时的输血：急性失血时的输血：50%血容量失血，输液血容量失血，输液(晶体及胶体液晶体及胶体液)+红细胞红细胞+血血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等.Peking University Third Hospital-当失血当失血2000ml以上时应补充以上时应补充1400ml血血(占失血量占失血量的的70)及其他液体及其他液体-失血量在失血量在3000ml以上时应补充以上时应补充2400ml血血(80)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量并根据血化验结果调整输血量及其他液体量-当液体补足时皮肤颜色变红润，

22、尿量当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差脉压差3kPa（20mmHg）.Peking University Third Hospital 输血输血强调成分输血强调成分输血 浓缩红细胞浓缩红细胞:血红蛋白降至血红蛋白降至70gL时应考虑输血时应考虑输血 无活动性出血的病人每输注无活动性出血的病人每输注2单位单位(400mL全血全血)的的红细胞其血红蛋白升高约红细胞其血红蛋白升高约10gL，血细胞压积升高约，血细胞压积升高约3-4.Peking University Third Hospital 输血治疗输血治疗 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血：输注

23、新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子 大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆 每单位大约每单位大约200ml，包含，包含0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入子。输入250ml可以提高纤维蛋白原可以提高纤维蛋白原100mg/L.Peking University Third Hospital 病例讨论病例讨论.Peking University Third Hospital 患者陆静，年龄患者陆静，年龄30岁

24、，规律产检岁，规律产检17次，次，于于2013年年4月月9日日9时因血糖异常时因血糖异常14+周收入院周收入院。曾于。曾于2005年孕年孕37周自娩一女婴，出生体重周自娩一女婴，出生体重3150g.于于2008年人流术后刮宫时产后出血年人流术后刮宫时产后出血，有，有输血史输血史。入院诊断。入院诊断:1孕孕3产产1孕孕39周周LOA待产待产；2.妊娠期糖尿病；妊娠期糖尿病；3.IVF-ET术后；术后；4.母儿血母儿血型不合。型不合。.Peking University Third Hospital 因妊娠期糖尿病于4月10日入产房人工破膜+催产素点滴引产术。临产时间9：30，14：00宫口开2C

25、M，15：35宫口开全后于15：51分自娩一女婴，体重3390g，产时出血50Ml，胎儿娩出后20分钟胎盘未剥离，报告史峻梅大夫行人工剥离胎盘术。.Peking University Third Hospital 胎儿娩出20分钟，胎盘未娩出。按压耻上见脐带回缩，阴道少许流血，决定行手取胎盘。刷手上台，手入宫腔探查，血液即刻涌出，约500ml，迅速剥离胎盘，感胎盘与子宫后壁紧密粘连，考虑胎盘粘连。取出大部分胎盘组织，对合不完整。感子宫体、子宫颈无收缩，软如袋状，卡孕栓1mg舌下含服，予欣母沛250ug子宫颈注射，双手配合按压子宫，开放两条静脉，心电、血氧、Bp监测。.Peking Univer

26、sity Third Hospital 立即请宜小如副主任医师宜小如副主任医师到场，开始抢救，迅速输注晶体2000毫升，胶体1000毫升。立即启动院级抢救小组，请麻醉科行中心静脉置管。急查血常规，血凝，血气分析，配红细胞悬液6u及血浆600ml，因病情危重，向产妇家属交待病情。16：20蒋红清副主任医师蒋红清副主任医师上台行宫腔球囊放置术压迫止血，同时取出部分破碎胎盘组织。16：50开始输注悬浮红细胞4u，血浆600ml。.Peking University Third Hospital 17：10重度贫血貌，神清，血压93/53mmHg，P170次/分，血氧100%，宫底上升脐上2指，子宫轮

27、廓不清。宫腔球囊脱出，阴道再次出血汹涌，17：25输注多巴胺，纤维蛋白原6g输注，再次配血8u，血浆1000ml，同时行宫腔填纱压迫减少出血。再次向家属交待病情，随时有子宫切除可能。17：40 血压105/56mmHg，P130次/分，血氧99%，双肺呼吸音清，心率130bpm，宫底脐上2指，轮廓不清，阴道间断出血，累计出血3500ml。.Peking University Third Hospital 麻醉科中心静脉置管成功，三条静脉通路快速输血、输液；已配血悬浮红细胞共18u 血浆共2000ml。18：50 血压120/78mmHg，P125次/分，血氧100%，R34次/分，双肺呼吸音清

28、，心率125bpm，宫底脐上2指，轮廓不清，累计出血4000毫升。李智主任医师李智主任医师刷手上台，再次查阴道无明显裂伤，宫颈无裂伤，血液自宫颈内口涌出，出血汹涌，量约1000毫升。保守治疗无效，立即开腹探查止血。术前准备。再次配血悬浮红细胞6u，血浆600ml。19：00手术室接病人，.Peking University Third Hospital 产房累计出入量 入量：约9250ml.（胶体1000ml，晶体2500ml，悬浮红细胞14u，血浆1600ml，纤维蛋白原6g）。出量：出血5000ml，尿量1050ml。.Peking University Third Hospital 术中

29、探查所见：见子宫如孕5个月，子宫浆膜面及肌层完整，无出血、无渗血。浆膜层无怒张迂曲血管。横行切开子宫下段，见子宫后壁胎盘附着部位毛糙、内膜缺失，下界位于子宫下段，附着部位可见子宫肌层，面积约12*10cm，少量破碎胎盘组织附着其上，粘连紧密，深达肌层，活动性出血汹涌，予人工剥离胎盘组织约30g，并快速多针大8字缝合止血，仍出血多，出血量750毫升。因胎盘植入合并边缘性前置胎盘，决定行全子宫切除术。.Peking University Third Hospital 诊断：1.难治性产后出血；2.失血性休克；3.胎盘植入?4.子宫破裂？5.孕3产2 孕39+1周 LOA自娩；6.妊娠期糖尿病；7.IVF-ET术后；8.母儿血型不合；9.会阴I度裂伤。.Peking University Third Hospital 该病例应该吸取的经验教训该病例应该吸取的经验教训 有哪些有哪些？.Peking University Third Hospital-积极寻找原因对症处理积极寻找原因对症处理-争分夺秒紧急液体复苏争分夺秒紧急液体复苏-组织人员组织人员.Peking University Third Hospital 谢谢！谢谢！.