产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗教学课件.ppt

1、Antimicrob Agents Chemother.2006 Jan;50(1):374-8.23医医院院革革兰兰阴阴性性菌菌感感染染肠肠杆杆94.97 95.96 97.43CHINET 2010-2012肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 最需关注的最需关注的-内酰胺酶是内酰胺酶是ESBLs ESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶(AmpC酶酶)极少数菌株产碳青霉烯酶极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶碳青霉烯酶KPC)MDRXDR or PDR头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟等头孢噻肟、头孢他啶

2、、头孢吡肟等ESBLs are rare in:社区获得感染社区获得感染ESBLsESBLs流行情况流行情况1.1.2002-20032002-2003年年2.2.中国中国7 7个地区个地区3.3.社区获得性感染社区获得性感染病人分离的革兰病人分离的革兰阴性菌共阴性菌共20992099株株Antimicrob Agents Chemother.2006 Jan;50(1):374-8.2,292 Isolates,49%17%9%6%4%3%1%11%Escherichia coliEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoni

3、aePseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaEnterobacter cloacaeEnterobacter cloacaeAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiCitrobacter freundiiCitrobacter freundiiStenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophiliaothersothersData not published北京协和医院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供大大肠肠埃埃希希菌菌ESBLsP

4、MICs 40%以上以上27产产ESBLs菌菌株株血血行行感感染：染：不不Clinical Infectious Diseases 2003;39:317碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素选择选择碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素作为产作为产ESBLs菌株感染菌株感染的经验性治疗的合理性！的经验性治疗的合理性！Bloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and

5、Treatment Outcome,with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy.AAC.2004,48,(12),p.45744581存活率存活率耐药性逐年增加耐药性逐年增加-CRABCRAB是是2121世纪的耐药哨兵事世纪的耐药哨兵事 件，是件，是2121世纪的世纪的MRSAMRSA%year耐药性耐药性(CHINET数据；不动杆菌）数据；不动杆菌）31The Increasing Resistance Rates of Carbapenems in Enterobacteriaceae(CHINET Program:CHINA 2005-20

6、12)EnterobacteriaceaeK.pneumoniae 32 轻中度感染：可选择头孢哌酮轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 需加大剂量使用：需加大剂量使用：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5h，q6h 其他其他-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用内酰胺酶复合制剂不推荐使用Current Opinion in Pharmacology 2007,7:459469MIC：64mg/LMIC：16mg/LMIC：32mg/L来自张菁教授来自张菁教授抗菌药物对产抗菌药物对产ESBLs

7、菌抗菌活性菌抗菌活性3.0 Q12h3.0 Q8h8 218 430 817%1615%322%6410%耐药耐药36头头霉霉对对ESBL稳定，不被水解稳定，不被水解临床疗效不够理想临床疗效不够理想v外膜孔蛋白表达下降外膜孔蛋白表达下降v诱导或高产诱导或高产AmpC酶酶不建议作为产不建议作为产ESBL菌株感染菌株感染一线治疗一线治疗可用于产可用于产ESBL细菌感染的细菌感染的降降阶梯治疗阶梯治疗 Int J Antimicrob Agents 2008;31:467-71Korean J Lab Med 2008 Dec;28(06)401-412 产产ESBLs菌菌株株感感染：染：不不Blo

8、odstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome,with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy.AAC.2004,48,(12),p.4574458138产产ESBLs菌菌株株血血行行感感染：染：头头孢孢菌菌素素相相关关性性Bloodstream Infections Due to

9、 Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome,with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy.AAC.2004,48,(12),p.45744581Susceptible：MIC=8ug/mlMICs=8 ug/ml折点？折点？3940头孢吡肟头孢吡肟头孢呋辛头孢呋辛 菌素菌素拉氧头孢拉氧头孢 41CLSI与与EU424344产产

10、ESBLs菌菌株株感感染：染：不不同同头孢吡肟头孢吡肟 v体外往往敏感，但是体外往往敏感，但是 多个回顾性分析显示，多个回顾性分析显示，头孢吡肟失败率为头孢吡肟失败率为 232383%,83%,尤其当产尤其当产ESBLsESBLs菌株菌株MICs 1 mg/mlMICs 1 mg/ml.一项随机单盲多中心试验显示，亚胺培南一项随机单盲多中心试验显示，亚胺培南/西司他丁西司他丁 (0.5 g(0.5 g q6h i.v.)q6h i.v.)明显由于头孢吡肟明显由于头孢吡肟 (2 g q8h i.v.)(2 g q8h i.v.)用于治疗用于治疗ICUICU患者的院内肺炎患者的院内肺炎 加大剂量（

11、加大剂量（4 46 g administered as a continuous infusion 6 g administered as a continuous infusion or 2 g q6-8h with prolonged infusionor 2 g q6-8h with prolonged infusion）或联合阿米卡星）或联合阿米卡星可改善疗效可改善疗效 头孢吡肟并不是治疗产头孢吡肟并不是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染的最佳选择，尤其是严重感染肠杆菌科细菌感染的最佳选择，尤其是严重感染Current Opinion in Pharmacology 2007,7:459

12、469451.注重注重ESBLs危险因素的评估；危险因素的评估；2.选择药物时结合病情严重程度进行选择选择药物时结合病情严重程度进行选择（分层）；（分层）；3、使用合适剂量（选择复合制剂时，剂量、使用合适剂量（选择复合制剂时，剂量应加大应加大)。46Clin Infect Dis.2010 Jan 1;50(1):40-8.危险因素和预后危险因素和预后47.西班牙西班牙13家三甲医院家三甲医院2004.102006.16000，000病人病人产产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析败血症危险因素的多变量分析Clin Infect Dis.2010

13、Jan 1;50(1):40-8.48.影响预后的因素影响预后的因素Clin Infect Dis.2010 Jan 1;50(1):40-8.49.Crit Care Med,2013;41(2):580-63750sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现全身感染表现severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注器官功能不全或组织低灌注septic shock：severe sepsis+液体复苏不液体复苏不能改善的持续低血压能改善的持续低血压5152Sepsi1.一般变量一般变量v体温体温38.

14、3或或90v气急气急v精神状态改变精神状态改变v显著浮肿或液体正平衡显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h）v无糖尿病病人高血糖无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）2.炎症变量炎症变量vWBC增多或减少（增多或减少（12000/ul或或10%vCRP2倍以上倍以上vPCT2倍以上倍以上3.血流动力学变量血流动力学变量v 低动脉压：低动脉压：SBP90mmHg，MAP40mmHg4.器官功能障碍变量器官功能障碍变量v 低氧血症低氧血症PaO2/FiO2300v 急性少尿（急性少尿（2h液体复苏后尿量液体复苏后尿量44.2umol/lv 凝血功能异常（凝血功能异常（INR1.5或或APT

15、T60sv 肠梗阻（无肠鸣音）肠梗阻（无肠鸣音）v 血小板减少（血小板减少（70umol/L）5.组织灌注变量组织灌注变量v 高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L）v 毛细血管再灌注下降毛细血管再灌注下降Crit Care Med.2013 Feb;41(2):580-637.定义：定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）任一条由感染导致）vSepsis导致的低血压：导致的低血压：SBP90mmHg，MAP40mmHgv乳酸升高乳酸升高v少尿：少尿：2h液体复苏后尿量液体复苏后尿量0.5ml/kg/hv急性肺损伤（无肺炎）：

16、急性肺损伤（无肺炎）：PaO2/FiO2250v急性肺损伤（肺炎）：急性肺损伤（肺炎）：PaO2/FiO2176.8umol/lvTB34.2umol/Lv血小板血小板1.55354重重症症脓脓毒毒症症severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注器官功能不全或组织低灌注septic shock：severe sepsis+液体复苏不液体复苏不能改善的持续低血压能改善的持续低血压Crit Care Med,2013;41(2):580-637Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelinesshock555

17、6重重症症肺肺炎炎1.意识障碍意识障碍2.呼吸频率呼吸频率30 次次/分分3.少尿，尿量少尿，尿量20 ml/h 或或 80 ml/4h 或并发急性肾功能衰竭需要或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗透析治疗4.动脉收缩压动脉收缩压90 mmHg5.PaO2 60 mmHg，PaO2/FiO250%7.并发脓毒性休克并发脓毒性休克8.呼吸衰竭：动脉血气分析呼吸衰竭：动脉血气分析PaO250 mmHg，PaO2/FiO23009.消化道出血、抽搐、肺外感染（消化道出血、抽搐、肺外感染（包括败血症）包括败血症）、休克及弥漫性、休克及弥漫性血管内凝血管内凝1.严重感染的病人：碳青霉烯类；严重感染的病人：碳

18、青霉烯类；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深等），应用时剂量应加大；疗效不佳深等），应用时剂量应加大；疗效不佳 时可改碳青霉烯类；时可改碳青霉烯类；3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。左右耐药。57临临床床患者曹患者曹，女，女，70岁，岁，发热、呕吐伴腹泻发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊天，就诊肠道门诊血常规：血常规：WBC 22.4*109/L，N 93.7%CRP:258.5mg/L临床诊断是：临床诊断是：细菌感染性腹泻继发败血症细菌感

19、染性腹泻继发败血症58临临床床PCT：20.8ng/ml肾功能：肾功能：Bun 11.21mmol/L，Cr 236umol/L大便常规59头孢曲松2g，q12h碳青霉烯类（泰能0.5g，q8h）60 年龄年龄6060岁以上岁以上 女性女性 糖尿病糖尿病 反复的尿路感染反复的尿路感染 卫生保健相关感染卫生保健相关感染 之前抗菌药物的应用之前抗菌药物的应用 特别的抗菌药物：氨基特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类喹诺酮类 侵袭性泌尿道操作侵袭性泌尿道操作ARCH INTERN MED/VOL 168(NO.17),SEP 22,2008社区获得性产ESBLs大肠埃

20、希菌感染危险因素617月月25日血培养产日血培养产ESBLs大肠埃希菌大肠埃希菌62胆道感染胆道感染泌尿道感染泌尿道感染腹腔感染腹腔感染肝脓肿肝脓肿等感染等感染没有继发没有继发 severe sepsis septic shock可以首选可以首选高剂量的高剂量的复合制剂复合制剂，疗效不，疗效不佳时改为佳时改为碳青霉烯碳青霉烯类类63何何礼礼贤贤教教授授总总结结的：的：产产E肠杆菌科为可能病原体感染肠杆菌科为可能病原体感染1.产产ESBL危险因素判断危险因素判断2.病情危重判断病情危重判断头孢菌素，喹诺酮类等头孢菌素，喹诺酮类等轻中度：头孢哌酮轻中度：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦重症感染：碳青霉烯类重症感染：碳青霉烯类YESNO降阶梯治疗：复合制剂降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，氧头孢烯类头霉素类，氧头孢烯类1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化监测症状、体征、血炎症指标变化66Thank you for attention!