五官科常见病例与诊治课件.ppt

1、鼻窦炎病因鼻窦炎病因 病因病因 感染因素 变态反应与免疫学因素 鼻腔鼻窦解剖异常 其他因素2020/11/142鼻窦炎病因鼻窦炎病因感染因素感染因素 1、病毒感染 2、细菌感染 3、真菌感染 4、邻近器官感染 5、外界感染2020/11/143鼻窦炎病因鼻窦炎病因 变态反应与免疫学因素变态反应与免疫学因素 1、变应性鼻炎 2、变应性真菌性鼻窦炎 3、支气管哮喘 其中，多数与IgE介导的I型变态反应以及由嗜酸粒细胞释放的各种细胞因子有关2020/11/144鼻窦炎病因鼻窦炎病因 鼻腔鼻窦解剖异常鼻腔鼻窦解剖异常 1、鼻中隔偏曲 2、中鼻甲 3、下鼻甲 4、钩突 5、额隐窝2020/11/145鼻

2、窦炎病因鼻窦炎病因 其他因素其他因素 1、纤毛功能异常 药物性鼻炎或先天性纤毛不动综合症 2、长期留置胃管 3、胃食管反流 4、放射性损伤2020/11/146鼻窦炎病理鼻窦炎病理 急性鼻窦炎：急性鼻窦炎：类似急性鼻炎，起初为卡他期，进一步发展为化脓期，少数病例炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内颅内并发症。慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎：主要表现为水肿增厚血管增生淋巴细胞浆细胞浸润上皮纤毛脱落或鳞状上皮化生及息肉样变。2020/11/147鼻窦炎临床表现鼻窦炎临床表现 全身症状全身症状（1）急性鼻窦炎：出现畏寒发热食欲减退周身不适等（2）慢性鼻窦炎：轻重不等，表现为精神不振易倦头昏记忆力减退等。

3、局部症状局部症状 （1）鼻塞为主要症状，因鼻粘膜肿胀鼻甲息肉样变息肉形成或鼻内分泌物较多所致。（2）流脓涕：为主要症状。前组鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔擤出；后组鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部；牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。（3）头痛：多有时间性和固定部位；改善引流后头痛减轻。（4）嗅觉减退或消失。（5）视力障碍。2020/11/148鼻窦炎临床表现鼻窦炎临床表现 体征体征 1、鼻甲肿大 2、鼻道脓性引流 3、急性鼻窦炎可有局部压痛和扣痛2020/11/149鼻窦炎诊断鼻窦炎诊断典型症状典型症状 鼻塞、流脓涕及头痛或局部疼痛、嗅觉障碍鼻腔检查鼻腔检查 应用前鼻镜：鼻粘膜充血肿胀或肥厚，中鼻甲肥

4、大或息肉样变，中鼻道变窄粘膜水肿或有无息肉。仔细观察脓液来源。体位引流可更容易观察到脓液。应用内窥镜检查可精确判断鼻腔粘膜，尤其窦口及其附近粘膜的病理改变，包括窦口形态粘膜红肿息肉样变及脓性分泌物的来源等。2020/11/1410鼻窦炎诊断鼻窦炎诊断 影像学检查影像学检查 口腔和咽部检查 排除牙源性上颌窦炎。X线和CT检查 可显示窦腔大小形态以及窦内粘膜不同程度增厚 窦腔密度增高液平面或息肉阴影等。鼻窦穿刺冲洗 多用于上颌窦。鼻窦A超检查 适用于上颌窦和额窦。2020/11/1411鼻窦炎分类鼻窦炎分类 急性鼻窦炎急性鼻窦炎 急性复发性鼻窦炎急性复发性鼻窦炎 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎2020/11

5、/1412鼻窦炎治疗原则鼻窦炎治疗原则1、控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘膜控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘膜炎症炎症2、改善鼻腔通气引流、改善鼻腔通气引流3、非慢性鼻窦炎者和不伴有解剖畸形者，采用药、非慢性鼻窦炎者和不伴有解剖畸形者，采用药物治疗；否则应该采取综合治疗物治疗；否则应该采取综合治疗2020/11/1413鼻窦炎治疗方案鼻窦炎治疗方案1、全身用药：全身用药：抗生素、糖皮质激素、粘液稀释及抗生素、糖皮质激素、粘液稀释及改善粘膜纤毛活性药、抗组胺药改善粘膜纤毛活性药、抗组胺药2、局部用药：、局部用药：减充血剂、局部糖皮质激素、生理减充血剂、局部糖皮质激素、生理盐水冲洗盐水

6、冲洗3、局部治疗：、局部治疗：上颌窦穿刺冲洗、额窦环钻引流、上颌窦穿刺冲洗、额窦环钻引流、鼻窦置换治疗、鼻内镜下吸引鼻窦置换治疗、鼻内镜下吸引 2020/11/1414鼻窦炎治疗方案鼻窦炎治疗方案4、手术治疗手术治疗 原则：解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、原则：解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、结构重建、通畅鼻塞的通气和引流、粘膜保留结构重建、通畅鼻塞的通气和引流、粘膜保留 手术方式：传统的鼻内窥镜手术手术方式：传统的鼻内窥镜手术 鼻内镜鼻窦手术鼻内镜鼻窦手术 激光、射频、微波等物理学方法的合理应用激光、射频、微波等物理学方法的合理应用2020/11/1415分泌性中耳炎分泌性中

7、耳炎 分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液可为粘液2020/11/1416分泌性中耳炎病因分泌性中耳炎病因 咽鼓管功能不良（机械性阻塞、功能咽鼓管功能不良（机械性阻塞、功能障碍）障碍）感染感染 免疫反应免疫反应2020/11/1417 分泌性中耳炎病理分泌性中耳炎病理 中耳粘膜肿胀，毛细血管通透性增加，鼓室内中耳粘膜肿胀，毛细血管通透性增加，鼓室内出现漏出液出现漏出液 上皮增厚，上皮细胞化生上皮增厚，上皮细胞化生 杯

8、状细胞增多，分泌增加，淋巴细胞及浆细胞杯状细胞增多，分泌增加，淋巴细胞及浆细胞浸润浸润 腺体退化，分泌物减少，粘膜渐恢复正常腺体退化，分泌物减少，粘膜渐恢复正常2020/11/1418 分泌性中耳炎临床表现分泌性中耳炎临床表现 听力减退：听力减退：伴自听增强。头位变动时，听力可伴自听增强。头位变动时，听力可暂时改善暂时改善 耳痛，耳内闭塞感：耳痛，耳内闭塞感：闭塞感可于按捺耳屏后闭塞感可于按捺耳屏后暂时缓解暂时缓解 耳鸣：耳鸣：间歇性，如间歇性，如“劈啪劈啪”声声2020/11/1419分泌性中耳炎鉴别诊断分泌性中耳炎鉴别诊断 鼻咽癌：鼻咽癌：除外鼻咽癌在SOM的诊断中非常重要。鼻内窥镜、鼻咽

9、CT或MRI、活检 其它肿瘤：其它肿瘤：咽旁肿瘤等 外淋巴漏：外淋巴漏：多有镫骨手术史 脑脊液耳漏：脑脊液耳漏：外伤、颞骨骨折。头颅CT、化验检查2020/11/1420分泌性中耳炎治疗分泌性中耳炎治疗 治疗原则：治疗原则：抗炎、去除病因、解除咽鼓管阻塞、排除积液 药物：药物：抗生素、激素、抗组胺、局部鼻腔收缩剂、促纤毛运动药 手术：手术：排液鼓膜穿刺、鼓膜置管 鼓室成形术 腺样体切除、鼻内镜手术鼻咽癌以放疗为主的综合治疗。SOM是儿童致聋的常见病，积极诊断治疗。2020/11/1421急性化脓性中耳炎病因急性化脓性中耳炎病因 咽鼓管途径：咽鼓管途径：婴幼儿咽鼓管短、平、宽，腺样体肥大。外耳道

10、途径外耳道途径 血运血运 致病菌：致病菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌，病毒。2020/11/1422急性化脓性中耳炎症状体征急性化脓性中耳炎症状体征 上呼吸道感染等全身症状 耳痛 耳聋 耳鸣 体征：鼓膜松弛部或紧张部或弥漫性充血，脓液波动少见。2020/11/1423急性化脓性中耳炎诊断治疗急性化脓性中耳炎诊断治疗 诊断简单 治疗：全身抗生素，以口服为主；局部抗生素；病因治疗，腺样体肥大、慢性扁桃体炎2020/11/1424慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎（chronic otitis media）是中耳粘膜、骨膜或骨质的化脓性炎症。以反复耳流脓、听

11、力下降和鼓膜穿孔为主要特征的中耳疾病。2020/11/1425慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎病因病因 急性化脓性中耳炎治疗不及时或不彻底，转为慢性 急性坏死性中耳炎发展迅速，鼓膜穿孔，耳流脓持续存在 咽鼓管功能长期不良，鼓膜内陷，继发感染 鼻腔、鼻咽长期慢性炎症 体质弱、抵抗力差2020/11/1426慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎分类分类按病变特点分类 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型：cholesteatoma并非真性肿瘤，而是中耳里的一种囊性结构，内壁为复层鳞状上皮。内有大量脱落上皮、角化物及胆固醇结晶，因此称为胆脂瘤。2020/11/1427慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎临床表现临床表现

12、临床表现临床表现 单纯型单纯型 骨疡型骨疡型 胆脂瘤型胆脂瘤型耳内流脓耳内流脓 多为间歇性 持续性 持续性，间歇性一般由 于脓量过少或穿孔处被 干痂所覆盖分泌物性质分泌物性质 粘脓性或粘液性 脓性，可带血丝并伴 脓性，有豆渣样物，奇 无臭味 有臭味 臭听力检查听力检查 一般为轻度传导 多为较重的传导性聋 听力损失可轻可重，晚 性聋 ，也有混合性聋 期伴有混合性聋鼓膜及鼓室鼓膜及鼓室 紧张部中央性穿 紧张部大穿孔或松弛 松弛部或紧张部后上方 孔，鼓室光滑，部边缘性穿孔，鼓室 穿孔，可见灰白鳞状或 可轻度水肿 内有肉芽或息肉 无定型物质，奇臭颞骨颞骨CT 无骨质破坏 鼓室、鼓窦和乳突内 骨质破坏，

13、边缘浓密、软组织影 整齐并发症并发症 一般无并发症 可伴有 常见2020/11/1428慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎诊断诊断 病史 症状体征 听力学检查 前庭功能检查 影像学检查 病理学检查：明确诊断2020/11/1429慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎治疗治疗 药物治疗：全身和局部用抗生素 手术：单纯型鼓膜成形术 骨疡性鼓室成形术 胆脂瘤鼓室成形术2020/11/1430 有效控制感染及炎症有效控制感染及炎症鼻窦炎及中耳疾病治疗中有效控制鼻窦炎及中耳疾病治疗中有效控制感染及炎症至关重要！感染及炎症至关重要！如何有效控制感染和炎症呢？如何有效控制感染和炎症呢？-大量抗生素反复治疗却疗效不

14、佳或反复发作？大量研究证实，人类的许多慢性和难治性感大量研究证实，人类的许多慢性和难治性感染大都与细菌生物膜染大都与细菌生物膜(BBF)(BBF)有关！有关！中国抗生素杂志，2003，28（1）:58-59.2020/11/1431慢性鼻鼻窦炎慢性鼻鼻窦炎(CRS)Perloff 等在实验兔鼻窦炎模型中发现了铜绿假单孢菌生物膜的形成，提示了BBF在CRS发病中的潜在作用。Ramadan等对5例CRS患者的鼻内镜手术标本（筛泡黏膜）进行了扫描电镜观察，均发现黏膜表面存在BBF。Sanelement等研究了30例CRS患者的鼻内镜手术标本，行扫描电镜和透射电镜，均发现存在BBF.五官科感染难题五官

15、科感染难题中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2006，41（3）：228231.2020/11/1432中耳感染性疾病：中耳感染性疾病：目前的研究已经发现，慢性中耳炎、胆脂瘤和耳植入材料的相关感染等发病机制中BBF发挥重要作用。大多数急性中耳炎的渗出液细菌培养呈阳性，而慢性中耳炎的渗出液细菌培养呈阴性，对抗生素不敏感，且在渗出液中检测处炎性介质。五官科感染难题五官科感染难题国际耳鼻咽喉头颈外科杂志.2006,30(3):160-163.2020/11/1433舍雷肽酶：治疗舍雷肽酶：治疗BBFBBF感染新策略？感染新策略？ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,De

16、c.1993:2618-2621临床研究表明，舍雷肽酶可以临床研究表明，舍雷肽酶可以抑制细菌生物膜抑制细菌生物膜形成形成，从而降低细菌耐药性；另外舍雷肽酶可，从而降低细菌耐药性；另外舍雷肽酶可以以促抗菌药物向感染部位渗透促抗菌药物向感染部位渗透，增加局部抗菌，增加局部抗菌浓度；因此舍雷肽酶联合抗菌药物治疗，可显浓度；因此舍雷肽酶联合抗菌药物治疗，可显著增强抗菌药的杀菌作用，减少其使用量，缩著增强抗菌药的杀菌作用，减少其使用量，缩短疗程。短疗程。中国新药与临床杂志，2008,27（8），604-608.The Journal of Bone and Joint Surgery 2006.88(6

17、):12081214.2020/11/1434舍雷肽酶舍雷肽酶协同杀菌协同杀菌L.SELAN等应用氧氟沙星、氧氟沙星+舍雷肽酶，在不同条件下，对10种可形成BBF的菌株药敏实验，结果发现：舍雷肽酶可以显著降低杀灭被膜菌所需的抗菌药物浓度Antimicrobial Agents and Chemotherapy,1993,37（12）：2618-2621.2020/11/1435舍雷肽酶舍雷肽酶协同杀菌协同杀菌动态培养5天后电镜扫描证实了：舍雷肽酶显著减少细菌菌落数量C培养基：TSB、氧氟沙星 D培养基：TSB、氧氟沙星、SPAntimicrobial Agents and Chemothera

18、py,1993,37（12）：2618-2621.2020/11/1436舍雷肽酶舍雷肽酶协同杀菌协同杀菌植入装置感染大鼠模型，随机分组：试验组20例，抗生素+舍雷肽酶；对照组20例，注射同种抗生素+生理盐水。治疗4w，治疗结束2w后检测标本:P=0.001感染率结论：结论：细菌学、组织学检测均显细菌学、组织学检测均显示试验组感染率显著低于对示试验组感染率显著低于对照组（照组（p=0.001p=0.001）舍雷肽酶抑制了细菌生物舍雷肽酶抑制了细菌生物膜的形成，增强抗菌效果膜的形成，增强抗菌效果The Journal of Bone and Joint Surgery,2006,88:1208-1214.2020/11/143735例肺癌开胸手术患者，治疗组使用头孢替安（CTM）和舍雷肽酶；对照组单用CTM，治疗至术前一天，检测血液和肺组织中的CTM浓度肺CTM/血CTMp0.05结论：舍雷肽酶组CTM浓度明显高于对照组（p=0.001）舍雷肽酶增加了感染部位抗生素的浓度，增强抗菌效果。舍雷肽酶舍雷肽酶协同杀菌协同杀菌Jpn J Antibiot,1986 Mar;39(3):761-771.2020/11/1438谢谢大家！