二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总课件.pptx

1、二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总评价指标 评价方法 评分细则 检查内容 分值2第一部分 中医药服务功能 第三章 临床科室建设共抽查50份病历，计50分 第四章 重点专科建设共抽查15份病历，计16分 第五章 中药药事管理共抽查2份病历，计2分合计抽查67份病历，共计68分3第一部分 中医药服务功能第三章 临床科室建设3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作 抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。检查2个科室共10份病历 5分53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。

2、未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。检查2个科室共10份病历 5分63.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。检查2个科室 4分73.3.3

3、诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历。未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。检查2个科室共6份病历 4分83.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查5份手术病历。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分。检查2个科室共10份病历 4分93.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。检查2个科室共4份病历 4分

4、103.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。5分113.5.2首次病程记录体现理法方药一致性 抽查近1年10份归档病历。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。5分123.5.3病程记录体现理法方药一致性。抽查近1年10份归档病历。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。5分133.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。抽查近1年10份归档病历。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。5分143.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5

5、分。4分 3.5.13.6.1共抽查10份病历，计24分15第一部分 中医药服务功能第四章 重点专科建设4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣2分。（按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来评价，否则为不合格。）共10份病历 6分174.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历。未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。共3份病历 6分184.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性2份病历。不能提供应用本专业有代表性

6、的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。共2份病历 4分19第一部分 中医药服务功能第五章 中药药事管理5.8.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅相关资料并抽查2份病历。无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。共2份病历 2分21第二部分 综合服务能力 第二章 患者安全共抽查10份病历，计6分 第三章 医疗质量共抽查48份病历，计36.5分 第四章 药事管理共抽查2份病历，计2分合计抽查60份病历，计44.5分22第二部分 综合服务能力第二章 患者安全2.1.1对就诊患者施行

7、唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。共5份病历 3分242.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。共5份病历 3分25第二部分 综合服务能力第三章 医疗质量3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。抽查近1年X线摄影、超声检查各1份报告和片子。出具报告医师资质、

8、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。共2份病历 3分273.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历。（不同科室）无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。共3份病历 2分283.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历。（不同科室）无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。共3份病历 2分293.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。查阅相关资料，抽

9、查近1年3份手术病历。（不同科室）无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方法、时限等）不完善，扣0.5分。共3份病历 1分303.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。共3份病历 3分313.4.1.4.1有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。（不同科室）无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。共3份病历 3分323.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时

10、完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。未按时完成，每份病历扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。共3份病历 3分333.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。共3份病历 2分343.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。查阅相关资料，并抽查3份手术病历。无制度，不得分；手术病

11、历无相关记录，每份扣0.5分。共3份病历 2分353.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。查阅相关资料，并抽查3份手术病历。医师资质不符合要求，每份扣1分。共3份病历 2分363.4.2.3 履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。共3份病历 2分373.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。抽查近1年3份病历（不同科室）。未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程

12、未记录，扣0.5分。共3份病历 2分383.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。共3份病历 2分393.4.4.1 具备为临床提供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）查阅相关资料，实地考查。抽查5份运行或归档输血病历。未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2和；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。共5份病历 2分403.4.4.2.2 执行输血前相关检测规定，输血前向患者

13、及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。抽查5份运行或归档输血病历。未进行血型检查及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗同意书”，每份扣0.5分。共5份病历 2分413.4.4.3.2 制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。查阅相关资料，并现场考核医务人员1名，抽查3份运行或归档输血病历。无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。共3份病历 1分423.4.4.3.4 制定控制输血感染的方案与实施情况记录。查阅相关资

14、料，并抽查3份运行或归档输血病历。无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。共3份病历 1分433.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。实地考查，并抽查近1年3份归档病历。无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。共3份病历 1.5分44第二部分 综合服务能力第四章 药事管理4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。查阅相关资料，并抽查2份病历。无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣 1分。共2份病历 2分46总结 合计抽查127份病历 共计112.5分 3项核心指标4748