乳酸酸中毒临床医学医药卫生专业课件.ppt

1、潮州市人民医院肿瘤中心潮州市人民医院肿瘤中心 陈陈 l患者乔某，男，岁，发现意识不清小时患者乔某，男，岁，发现意识不清小时来诊。来诊。l既往：无明确病史。既往：无明确病史。l查体：深昏迷，呼吸深大，双侧瞳孔查体：深昏迷，呼吸深大，双侧瞳孔直径，对光反应迟钝，双肺呼吸音粗，直径，对光反应迟钝，双肺呼吸音粗，无啰音，心率次分，律不齐，腹软，双无啰音，心率次分，律不齐，腹软，双下肢无水肿。下肢无水肿。l血常规：血常规：*，*，*l生化常规：，生化常规：，l尿常规：尿常规：，()，()，l凝血功能：凝血功能：，l头颅：未见明显异常头颅：未见明显异常l诊断？诊断？l需紧急解决的问题？需紧急解决的问题？l

2、治疗措施？治疗措施？l定义：各种原因引起血乳酸水平升高而定义：各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒导致的酸中毒l常见于糖尿病患者，特别是服用双胍类常见于糖尿病患者，特别是服用双胍类药物者药物者l危害：病死率常在以上，尤其血乳酸危害：病死率常在以上，尤其血乳酸病死率高达。病死率高达。l即使通过治疗能使乳酸下降，也无法改即使通过治疗能使乳酸下降，也无法改善预后善预后l大部分是获得性，由于遗传缺陷大部分是获得性，由于遗传缺陷(、三羧、三羧酸循环或呼吸链缺陷酸循环或呼吸链缺陷)所致所致l的的“先天性先天性”甚为罕见。甚为罕见。l常见的获得性的原因可分为以下类：组常见的获得性的原因可分为以下类：组织

3、缺氧织缺氧(型型)和非组织缺氧和非组织缺氧(型型)，但临床上，但临床上，多数是型和型的混合，涉及到乳酸和质多数是型和型的混合，涉及到乳酸和质子的产生与清除两方面问题。子的产生与清除两方面问题。l型型 组织低灌注：血管通透性升高和张组织低灌注：血管通透性升高和张力异常；左心功能不全，心输出血量降力异常；左心功能不全，心输出血量降低；低血压休克；动脉氧含量降低：低；低血压休克；动脉氧含量降低：窒息；低氧血症窒息；低氧血症()；一氧化碳中毒；一氧化碳中毒；严重贫血。严重贫血。l型型 l常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟疾和霍乱等；能衰竭、癌症、疟疾和霍乱

4、等；l药物或毒素：双胍类、乙醇、甲醇、药物或毒素：双胍类、乙醇、甲醇、氰化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚胺、解氰化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸、异烟肼、链佐新、热镇痛药、萘啶酸、异烟肼、链佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱、可卡山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱、可卡因、雌激素缺乏等；因、雌激素缺乏等；l遗传性疾病：磷酸脱氢酶缺乏，果糖，遗传性疾病：磷酸脱氢酶缺乏，果糖，二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；l其他情况：强化肌肉运动和癫痫大发其他情况：强化肌肉运动和癫痫大发作。作。l糖尿病乳酸性

5、酸中毒属型。糖尿病乳酸性酸中毒属型。l本病临床表现常被各种原发疾病所掩盖，本病临床表现常被各种原发疾病所掩盖，尤其当患者常已合并存在多种严重疾病尤其当患者常已合并存在多种严重疾病如肝肾功能不全、休克等；另一组症状如肝肾功能不全、休克等；另一组症状除原发病外以代谢性酸中毒为主。除原发病外以代谢性酸中毒为主。l起病较急，有不明原因的深大呼吸、低起病较急，有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。腹泻，体温可下降。l 临床上有上述表现，怀疑时，应测定血临床上有上述表

6、现，怀疑时，应测定血乳酸水平，如血乳酸浓度，血值乳酸水平，如血乳酸浓度，血值，而无其他酸中毒原因时，可诊断为；而无其他酸中毒原因时，可诊断为；l但有学者认为动脉血乳酸浓度但有学者认为动脉血乳酸浓度，值，值为；为；血乳酸，值血乳酸，值为高乳酸血症。为高乳酸血症。l血丙酮酸相应增高，达，乳酸丙酮酸血丙酮酸相应增高，达，乳酸丙酮酸。l血浆渗透压：正常范围。血浆渗透压：正常范围。l血值明显降低；下降，可低至以下；阴离子间隙扩大，可达。血值明显降低；下降，可低至以下；阴离子间隙扩大，可达。l血乳酸水平显著增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超血乳酸水平显著增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过

7、。其结果高低与预后有关。过。其结果高低与预后有关。l血酮体不增高或轻度增高。血酮体不增高或轻度增高。l其他：约的病人白细胞以上可能与应激和循环血容量不足有其他：约的病人白细胞以上可能与应激和循环血容量不足有关。关。l乳酸性酸中毒有时可伴随酮症酸中毒和乳酸性酸中毒有时可伴随酮症酸中毒和高渗性非酮症高血糖昏迷存在，因而增高渗性非酮症高血糖昏迷存在，因而增加诊断上的复杂性。此外尚需除外尿毒加诊断上的复杂性。此外尚需除外尿毒症和水杨酸中毒等其他原因造成的酸中症和水杨酸中毒等其他原因造成的酸中毒。毒。l休克状态下伴酸中毒者，可不经血乳酸休克状态下伴酸中毒者，可不经血乳酸测定，即可诊断为乳酸性酸中毒。但在

8、测定，即可诊断为乳酸性酸中毒。但在无组织灌注不良的酸中毒者，则必需检无组织灌注不良的酸中毒者，则必需检测血乳酸水平，才能确定诊断。测血乳酸水平，才能确定诊断。l患有糖尿病，但多数患者血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒。患有糖尿病，但多数患者血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒。l血乳酸水平显著升高，多在以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根血乳酸水平显著升高，多在以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常据。血乳酸水平超过正常()，在时，多呈代偿性酸中毒，这，在时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。l酸中毒的证据

9、如，血碳酸氢根，阴离子间隙等。酸中毒的证据如，血碳酸氢根，阴离子间隙等。l如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显著如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显著升高即可确认为糖尿病乳酸性酸中毒。升高即可确认为糖尿病乳酸性酸中毒。l.临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、血压低而尿量仍患者，特别对原因不明、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。l合并单独存在；糖尿病合并如尿毒症、脑合并单独存在；糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷；或因其他血管意外等其

10、他疾病所致昏迷；或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。小心予以鉴别。l询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等等l吸氧，必要时气管插管，呼吸机辅助通吸氧，必要时气管插管，呼吸机辅助通气；气；l补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；起低血钾和反跳性碱中毒；l每监测血值、乳酸和电解质；每监测血值、乳酸和电解质；l去除诱因：病因治疗、控制感染、给氧、去除诱因：病因治疗、控制感染、给氧、纠

11、正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。必要时使用甘露醇、肝素和的药物等。必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。糖皮质激素。l补液扩容补液扩容 l 是治疗本症重要手段之一。是治疗本症重要手段之一。l监测，迅速大量输入生理盐水，也可用监测，迅速大量输入生理盐水，也可用葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，血浆，l迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。利尿排酸，提升血压，纠正休克。l注意事项：注意事项：l避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中避免使用含乳酸的制剂而加重

12、乳酸性酸中毒；毒；l选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少步减少l补碱纠酸补碱纠酸 乳酸性酸中毒对机体损害极为严重，必须及时乳酸性酸中毒对机体损害极为严重，必须及时有效进行纠治。有效进行纠治。l()补碱制剂：补碱制剂：l碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳气量而排出大量，而且肾功能能避免钠水潴留，

13、则首选碳酸氢钠；酸氢钠；l二氯醋酸二氯醋酸()纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；抑制乳酸的生成；l如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将改为三如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将改为三羟甲氨基甲烷羟甲氨基甲烷()，注意不可漏出血管外；，注意不可漏出血管外；l亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。l()补碱方法：补碱方法：l轻者口服碳酸氢钠次，次，鼓励多饮轻者口服碳酸氢钠次，次，鼓励多饮水；中或重者多需静

14、脉补液、补碱，可水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血值达。但补充等渗碳酸氢钠溶液直至血值达。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。酸氢钠。l也有人主张大量补碱给予也有人主张大量补碱给予 加入生理盐加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，内总量，尽快使血值上后维持静滴，内总量，尽快使血值上升到，当血值升到，当血值时停止补碱，以避免反跳时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。性碱中毒。l补充胰岛素补充胰岛素 l糖尿病人由于胰岛

15、素相对或绝对不足，糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。素治疗。l如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。l血液透析血液透析 l用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。双胍引起的乳酸性酸中毒患者。