DRG在台湾医疗支付改革中的应用课件.ppt
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- DRG 台湾 医疗 支付 改革 中的 应用 课件
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1、文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。台湾全民健康保险自19953月开办后.计酬(1995)小总额制 牙医总额控费(1998)中医总额控费(2000)基层医疗院所总额控费(2001)质计酬(2002)医院总额(2002)卓越计划(2004)2006推DRG支付制度文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。支付标准特点医
2、疗提供者之经济诱因优点缺点采用者论计酬依服务项目及服务收费增加服务项目及服务高医疗质过多服务、提高单价台湾、德国、美国论日计酬依住院期间按日收费延长住院日平均住院成本低平均住院日长美国早期论病例计酬依病例给付固定费用减少医疗服务项目、缩短住院日有效降低医疗成本、及控制医疗费用成长医疗质下降台湾、美国、德国论人计酬特定期间内依被保险人数支付定额费用风险筛选、增加承保人数、减少医疗服务项目有效降低医疗成本、及控制医疗费用成长风险筛选、服务项目减少、医疗质下降台湾、英国、美国、土耳其论期间计酬依特定期间支付定额费用减少医疗服务项目、减少服务有效降低医疗成本、及控制医疗费用成长医疗质下降荷兰加拿大、瑞
3、典、健保支付制度、支付基准、支付标准与支付制度改革文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。实施DRG的目的(一)抑制医费用上涨的速度(二)使医护人员具有成本的概,避免过度诊疗(三)加强医院内部管理,避免过度投资,提高工作效一切都是为了.文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。为什么要推动DRGs?病人:减少不必要检验、检查、手术处置(治疗中)病床周转提高,减少急需住院者等待时 间(等候病床者)家庭:减少不必要住院天数,纾缓家庭照顾负担医护:不必要住院病人减少,工作负担下降,改善人力吃紧之现象社会:病人提早回归社会,减少社会劳动力损
4、失文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。9DRG支付系统重要内涵DRG System分类架构支付原则审查制度(专业)(协商)(专业/政)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。制度名称分项名称及人数费用(NT)计价方法及影响论计酬(FFS)阑尾切除,398(无统一定义)6,188(最低)697,702(最高)回溯分析,多做多赚竞相冲,总额对付论病例计酬(case payment)3,5725(定额)前瞻订价,一步到位机巧暗伏,难以为继诊断组合(DRG)阑尾切除,398(DRG164-167)复杂诊断有CC,21复杂诊断无CC,8
5、9单纯诊断有CC,19单纯诊断无CC,26931,732(平均)99,816(平均)37,764(平均)58,318(平均)26,545(平均)前瞻定价,多做多亏信息透明,集约公平规避取巧,管理见重数据来源:台大医院阑尾切除术费用支付之制度巡礼数据源:台大公卫学院10文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。11住院点数排除个案39.3%大幅增加1.拒收重症或亏本之病人2.分次住院或转门诊3.应转院或不当转院1.落在上下限件数2.严重度改变3.30天件数病患转移监控(可近性)成效测台湾健保署DRGs监控四大面向1.提早赶病人2.定额与实际医疗点数的差异1.减少必要
6、服务2.降低医品质3.门诊、出院后照护医疗效监控费用转移监控DRG范围60.7%文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。DRGs只是符合全民健康保险监理指标的诸多手段之一一.效二.医疗质三.效果四.公平五.财务全民健康保险文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。医师病患照护医事单位护理健保制度医院目标设定与考虑14文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。论量计酬(按服务项目付费)总额预付按服务单元付费按DRG病种付费论病例计酬(
7、按单病种付费)论人计酬按人头付费健康保险支付(控费)方式对医院运营的影响健康保险支付(控费)方式对医院运营的影响支付方式对医疗行为及管理的影响支付方式对医疗行为及管理的影响高健保基金管理难度及风险医院管理难度及风险医疗行为(过度/不足)低健康保险支付健康保险支付(控费)方式(控费)方式文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。卫生经济学评价卫生经济学评价药品、耗材管理药品、耗材管理降低成本,提高效率降低成本,提高效率 临床路径管理临床路径管理 医疗质量与安全管理医疗质量与安全管理 指针核算分解模型指针核算分解模型 医疗质效评估体系医疗质效评估体系 成本核算体系支撑
8、成本核算体系支撑绩效分配体系支撑绩效分配体系支撑 信息系统支撑信息系统支撑DRGs支付体系变革下的科学管理体系支付体系变革下的科学管理体系控制控制品质品质规划规划保障保障文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。DRGs支付方式改革主要影响1)增加收入成本控制2)关注临床路径与指南3)加强质安全控制4)注重卫生经济学评价5)关心同专业(病种)水平6)促进新技术(药品、材料)的研究应用7)成为管理水平提升(学科发展)的内在动力17医院运营压力空前增加文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。院内试算比较 区间20151-9资料(12阶段
9、)2016Q1资料(12阶段)预计2017.3全面实施(加入35阶段)TwDRGs版本ICD9 3.4版ICD10 3.4版ICD10 4.0版DRG给付个数401项(本院238项)401项(本院167项)1663项(2016Q1资料本院462项)DRG暂缓实施23项53项全国标准给付额(SPR)39,277点39,801点-77239,029点点得核实申报之特材6项1.双胞胎以上可另计新生儿费2.同次住院安胎费用3.次诊癌症之化疗、放疗费用4.呼吸器费用5.洗肾费用6.生物制剂除原本6项外,再新增4项1.本院多:脊椎固定系统、血管支架、心律调节器等2.本院少:心脏电烧导管182016.4.2
10、2制表本院支付定额现况公式=RW*SPR*(1+0.061+儿童加成)TwDRGs 版本对某三甲医院给付之影响现DRG支付定额公式=RW*SPR*(1+基本诊疗加成+儿童加成+CMI加成+山地离岛加成)(本院0)(本院0)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。DRG对医院的影响与改变Input人力医材设备管理Output住院天数检查手术药品伙食Outcome自然分娩无复杂性诊断阑尾切除手术无复杂主诊断白内障切除术FFSDRGHospitalOperationPhysicianOrders Efficiency EffectivenessFetter(1991)
11、.Defining the products of a hospital19文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。导入DRGs医院因应对策 医疗照护服务1.个案疾病严重度2.个案管理的建构3.医疗照护的强度4.病历内容的完整5.医疗质的确保20 政管理系统1.信息系统的辅助2.作业流程的检讨3.质指针的监测4.疾病编码的质5.申报资料的分析文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。深入了解健保署DRGs案件审查重点入院或主手术(处置)必要性诊断与处置之适当性诊断与处置编码之正确性住院范围相关费用之转移超过上限临界值(Outlier
12、)案件医疗费用之适当性 出院状况是否稳定 医疗品质之适当性文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。KPI构面Stage1-2-KPI指标阈值201407-201512医疗效构面1.亏损件数占25%25%2.获利比值1.161.16医疗质构面3.CMI值1.301.184.住院天数4.003.805.现DRG临床路径执80%79%6.CMI值占三甲医院排名8/19建置适当的Tw-DRGs管理机制22维护医疗质及控制医疗成本文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。医院必须善用出院准备服务妥适规划病人出院准备服务减少个案再住院及再急诊
13、2015住院案件中再住院6.9%,若下降0.1%,可造福2,500住院人次,估计一节省约1.7亿再急诊2.6%,若下降0.1%,可造福2,500住院人次,估计一节省约0.7亿依照台湾卫生福利部健康保险署测算之实际数据显示.文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。医院必须进财务风险分担 physicians as a team leader in pt care 主治医师可控部分 绩效工资的重设计 PF分配原则的修正24数据源:台湾医疗质协会文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之
14、处,请联系本人改正。精益医疗精实医疗(LeanHealthCare)三精医疗1.识别患者的价值2.绘制价值流3.使价值流快速流动1.排除浪费2.持续改善3.创造价值4.以患者需求为中心的服务5.服务精益求精精诚医疗病人交往能够有所为而精诚文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。未来支付制度改革的方向27(兼顾结构面、过程面及结果面指标)(个案管理服务整合)(民众监督同侪制约)保险人特约院所保险对象文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。单病种付费单病种付费项目项目付费付费项目付费项目付费全民健保支付方式改革趋势预测项目付费项目付费
15、疾病组质疾病组质效付费效付费人头付费人头付费(论人计酬)(论人计酬)总额预付总额预付项目付费项目付费 DRGs付费付费人头付费人头付费(论人计酬)(论人计酬)DRGs付费付费总额控费文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。29医疗服务评价与监管体系的核心控制成本DRGs支付方式改革之控费核心支付方式改革之控费核心文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。(Long-term Care)妥善居家及台湾健保署积极推动支付改革(1)完善照护体系健康无缝接轨子宫到坟墓健康促进与特殊保护(Health promotion and Specia
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