DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解培训课件.ppt

1、DRGSDRGS评价与评价与ICDICD编码编码所涉及的病历质量问所涉及的病历质量问题医学知识讲解题医学知识讲解 DRGS的概念和用途 病历首页中常出现的问题 主要诊断的规范性 手术操作名称的规范性DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解2 疾病诊断相关分类法（疾病诊断相关分类法（Diagnosis Related Diagnosis Related GroupsGroups，DRGs DRGs）它是建立在常规出院摘录数据的基础上，它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用利用ICDICD编码，以平均住院日为分组轴心，编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑主要考虑年龄、疾病诊断、

2、合并症、并发年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。系。DRGsDRGs的概念的概念DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解3DRGs s 的用途的用途1.1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系，赔付标准体系，DRGs-PPS DRGs-PPS（Prospective Payment Prospective Payment

3、SystemSystem）为）为“按疾病诊断相关分类按疾病诊断相关分类预付费预付费制制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。预付医疗费用的管理机制。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解4l2.2.也可用于综合医院技术能力全面性测评也可用于综合医院技术能力全面性测评lDRGsDRGs包含包含2525个个“主要疾病分类（主要疾病分类（MDCMDC）”，不同的，不同的MDCMDC反映反映了不同的医学专业；了不同的医学专业；l综合医院的基本职能涵盖综合医院的基本职能涵盖2020个个MDCMDC；l如果某医院在某个如果某医院

4、在某个MDCMDC上没有病例，认为出现上没有病例，认为出现“缺失专缺失专业业”；l构建每一个构建每一个MDCMDC的的“能力指数能力指数”。如果某医院某。如果某医院某MDCMDC的能力的能力指数在所有医院排名的后指数在所有医院排名的后5 5位，认为出现位，认为出现“低分专业低分专业”；l如果某医院没有专业缺失，各如果某医院没有专业缺失，各MDCMDC的能力指数没有出现的能力指数没有出现“低分低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解5反映基本职能的20类疾病DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质

5、量问题医学知识讲解67DRG分类流程DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解7规范住院病案首页填报工作规范住院病案首页填报工作DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解8DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解9病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题23DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解10数据信息上报数据信息上报DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解111.1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2.2.相关医务工作人员：患者基本信息，财务相

6、关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等信息等3.3.编码员：编码员：ICD-10ICD-10临床版、临床版、ICD-9ICD-9临床版临床版4.4.计算机程序：开发商、信息中心计算机程序：开发商、信息中心DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解12对于医师的要求：DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解13对于编码员的要求对于编码员的要求DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解14DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解15 病案首页使用病案首页使用离院方式离院方式：医嘱：医嘱离院离院、医嘱转院医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构医

7、嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院、非非医医嘱嘱离院、死亡、其他离院、死亡、其他 手术、操作方面：手术、操作方面：手术、操作日期手术、操作日期；手术、操手术、操作医师作医师；麻醉方式麻醉方式；切口愈合等级切口愈合等级；麻醉医麻醉医师师 DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解16出院诊断的概念出院诊断的概念出院诊断出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门人所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出病理诊断、院内

8、感染诊断等综合分析得出的最终诊断。的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。断和其他诊断（并发症、伴随症）。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解17DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解181 1、主要诊断的概念、主要诊断的概念 主要诊断主要诊断概念：经研究确定的导致概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。（或健康状况）。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解19 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗

9、医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 3DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解20主要诊断选择原则主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病、该诊断可以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体征,症状症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：举例：发热、头痛、蛋白尿等发热、头痛、蛋白尿等 DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解21主要诊断选择原则主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。断要与主要手术治疗的疾病相一致。

10、举例：举例：胆囊切除术胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解22主要诊断选择原则主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则况根据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。举例：举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。

11、诊断。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解23主要诊断选择原则主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。断填写，而不应做为主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。胆囊炎做为主要诊断。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解24主要诊断选择原则主要诊断选择原则7、根据我

12、国目前国情，择期手术前出现的并、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则发症，应视具体情况根据原则2正确选择主正确选择主要诊断。要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。心肌梗死做为主要诊断。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解25主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，胆囊结石伴慢性胆囊炎

13、，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码病历查找未做手术原因，并编码Z53）DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解26主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎慢性膜性肾小球肾炎发热发热-红斑狼疮红斑狼疮DRGS评价与ICD编码所涉

14、及的病历质量问题医学知识讲解27主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解28主要诊断选择原则主要诊断选择原则DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解29主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：胆囊息肉？胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？胆囊恶性肿瘤？DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解30主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：临床诊断：临床

15、诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血缺铁性贫血 主要诊断：主要诊断：缺铁性贫血缺铁性贫血其它诊断：其它诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解31主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132）胃术后（胃术后（Z98.8108）胃肠道术后并发症（胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）（外部原因）DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解32主要诊断选择原则举例：举例：急性胆囊炎急性胆囊炎？（K81.000）按照急性胆囊炎编码按

16、照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）和治疗）DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解33主要诊断选择原则举例：举例：患者因上消化道出血（食管静脉曲张破患者因上消化道出血（食管静脉曲张破裂出血）裂出血）（食管静脉曲张破裂出血（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。曲张破裂出血。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解34主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：颈部淋巴结活

17、组织检查颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况监测出血情况DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解35主要诊断选择原则主要诊断选择原则如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：举例：锁骨上淋巴结活组织检查锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸术后出血、气胸DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解36主要诊断选择原则主要诊断选择原则如果无并发症或其它问题，门诊手术的原如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。因为主要诊断。举例：举例：颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋

18、巴结炎恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解37主要诊断选择原则主要诊断选择原则如果住院的原因是与门诊手术无关的另外如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。原因，这个另外原因为主要诊断。举例：举例：白内障摘除术白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解38主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：头部和颈部三度烧伤头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤上肢一度烧伤DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解39主要诊断选择原则主要

19、诊断选择原则1919、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。要诊断。举例：举例：主要诊断：脾破裂主要诊断：脾破裂其它诊断：小肠破裂其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解40主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：可卡因过量引起的昏迷可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501T40.501）其它诊断：昏迷（其它诊断：昏迷（R40.201R40.201）可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201)F14.201)DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题

20、医学知识讲解41主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例举例1 1：临床诊断：临床诊断：宫内孕宫内孕G1P1G1P1手术产手术产LOA LOA（剖宫产）（剖宫产）前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 DICDIC主要诊断：主要诊断：前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血其它诊断：其它诊断：宫内孕宫内孕G1P1G1P1手术产手术产LOALOA（剖宫产）（剖宫产）失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解42主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例举例2 2：临床诊断：宫内妊娠临床诊断：宫内妊娠3737周周G1P1G1P1 手术产手术产LSALS

21、A 臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其它诊断：宫内妊娠其它诊断：宫内妊娠3737周周G1P1G1P1 手术产手术产LSALSADRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解43主要诊断选择原则主要诊断选择原则DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解44主要诊断选择原则主要诊断选择原则DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解45其它诊断的概念其它诊断的概念 其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间或住院时间的情况。的

22、情况。其它诊断是指除主要诊断及医院感染名其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。称以外的诊断，包括并发症和伴随症。并发症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。要疾病直接引起的病症。伴随症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。一定影响。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解46其它诊断填写原则其它诊断填写原则 1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随

23、症随症。（子宫肌瘤、贫血、高血压）。（子宫肌瘤、贫血、高血压）2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写程度由重至轻的顺序填写。（子宫肌瘤、重度贫血、。（子宫肌瘤、重度贫血、轻度宫颈炎、高血压）轻度宫颈炎、高血压）3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和量和/或监测或监测），应视为伴随症填写在病案首页其），应视为伴随

24、症填写在病案首页其它诊断栏目内。（它诊断栏目内。（子宫粘膜下肌瘤、重度贫血子宫粘膜下肌瘤、重度贫血）DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解47其它诊断填写原则其它诊断填写原则 举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。监测。判断方法：病情严重度判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量增加了护理量 对其进行了诊断或治疗对其进行了诊断或治疗 需要密切观察需要密切观察 导致护理计划变更导致护理

25、计划变更DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解48北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所手术操作的定义手术操作的定义 狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。广义的手术分类可定义为：对病人直接施广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。少量对标本的诊断操作名称的分类。DRGS评价与I

26、CD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解49北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所手术方式的基本类型手术方式的基本类型 切开术切开术 诊断性诊断性/治疗性操作治疗性操作 病损或组织的局部切除和破坏病损或组织的局部切除和破坏 组织的切除组织的切除 吻合术吻合术 修补术修补术 DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解50北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所各类型手术方式包含的内容各类型手术方式包含的内容 切开术：切开术：(1)、通过切开进行的引流、通过切开进行的引流(2)、异物取出术、异物取出术(3)、减压术、减压术(4)、探查术、探查术(

27、5)、囊肿、脓肿、血肿去除术、囊肿、脓肿、血肿去除术 DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解51北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所各类型手术方式包含的内容各类型手术方式包含的内容 吻合术：吻合术：(1)、搭桥术、搭桥术(2)、分流术、分流术 DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解52北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所各类型手术方式包含的内容各类型手术方式包含的内容 修补术：修补术：(1)、缝合术、缝合术(2)、重建术、重建术(3)、扩张术、扩张术(4)、矫正术、矫正术(5)、成形术、成形术 DRGS评价与ICD

28、编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解53手术操作分类工作及手术操作分类工作及ICD-9ICD-9临床临床版的使用版的使用 手术操作分类工作手术操作分类工作 手术操作分类的目的是根据手术操作分类的原则，手术操作分类的目的是根据手术操作分类的原则，将医师对同一手术的不同称谓进行标化，翻译成将医师对同一手术的不同称谓进行标化，翻译成标准的编码，可用于统计、数据交流等工作。这标准的编码，可用于统计、数据交流等工作。这就要求医师在填写病案首页时，不仅需要填写手就要求医师在填写病案首页时，不仅需要填写手术名称，还要填写操作名称，按要求填写完整、术名称，还要填写操作名称，按要求填写完整、齐全，不得遗漏，只有

29、这样编码员方可正确编码。齐全，不得遗漏，只有这样编码员方可正确编码。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解54北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断主要诊断先期分组和先期分组和MDCMDC非手术室手术（操非手术室手术（操作）作）主要诊断主要诊断主要手术主要手术其他条件其他条件复合第二诊断复合第二诊断手术分级手术分级其他条件其他条件其他条件其他条件个体因素个体因素、C.C.内科部分内科部分DRGs操作部分操作部分DRGs外科部分外科部分DRGsDRGs手术操作分类工作及手术操作分类工作及ICD-9ICD-9临床版的使用临床版的使用DRGS评价与ICD

30、编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解55 1填写手术和操作时，优先填写填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。主要手术（操作）。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解56主要手术或操作的选择主要手术或操作的选择 主要手术和操作的定义主要手术和操作的定义 主要手术或操作一般是指患者本次住院期间，针主要手术或操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。的手术或操作。在在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作和治疗性

31、操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解57病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求2.住院期间多次手术及操作的选择原则：住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照

32、手术优先的原则，依日期顺序及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。逐一填写。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解59病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求3.对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日

33、期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解60北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所手术操作名称与编码的关系手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的各个组成成份都有可能影手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码，因此，完整、准确的名称对于响到编码，因此，完整、准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用。编码的

34、准确性起到关键的作用。入路入路+（范围）部位（范围）部位+疾病性质疾病性质+术式术式DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解61北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所手术操作名称与编码的关系手术操作名称与编码的关系 例例1：腹腔镜下子宫肌瘤切除术：腹腔镜下子宫肌瘤切除术(68.2501)经阴道子宫肌瘤切除术经阴道子宫肌瘤切除术 (68.2902)经腹子宫肌瘤切除术经腹子宫肌瘤切除术 (68.2904)入路入路+（范围）部位（范围）部位+疾病性质疾病性质+术式术式例例2：胆囊切除术：胆囊切除术 (51.2201)（范围）部位（范围）部位+术式术式 腹腔镜下胆囊

35、切除术腹腔镜下胆囊切除术 (51.2301)入路入路+（范围）部位（范围）部位+术式术式例例3：术中放射疗法：术中放射疗法 (92.2401)术式术式DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解62北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所手术操作名称与编码的关系手术操作名称与编码的关系1.解剖部位对编码的影响解剖部位对编码的影响2.手术操作术式对编码的影响手术操作术式对编码的影响3.手术操作入路对编码的影响手术操作入路对编码的影响4.疾病性质对编码的影响疾病性质对编码的影响DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解63北北 京京 市市 医医 院院 管

36、管 理理 研研 究究 所所1.解剖部位对编码的影响解剖部位对编码的影响 作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类，而这种情况否则就难以分类或会被笼统地分类，而这种情况在病案首页中屡见不鲜。在病案首页中屡见不鲜。例例1：骨折切开复位：骨折切开复位 依据编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细目依据编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细目编码。编码。股骨骨折切开复位术不伴内固定股骨骨折切开复位术不伴内固定 (79.2501)股骨骨折切开复位术伴内固定股骨骨折切开复位术伴内固定 (79.3501)胫骨骨折切开复位

37、术不伴内固定胫骨骨折切开复位术不伴内固定 (79.2601)胫骨骨折切开复位术伴内固定胫骨骨折切开复位术伴内固定 (79.3501)DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解64北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.解剖部位对编码的影响解剖部位对编码的影响例例2：肝癌切除术：肝癌切除术 这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围。编码员可以理解成肝的全部切除、确切除的范围。编码员可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。在这种情况下，编码员肝叶切除或肝病损切除。在这种情况下，编码员必须仔细阅读手术记

38、录，明确手术部位及术式，必须仔细阅读手术记录，明确手术部位及术式，方可正确编码。方可正确编码。正确：肝部分切除术正确：肝部分切除术 (50.2201)半肝切除术半肝切除术 (50.3002)肝楔形切除术肝楔形切除术 (50.2202)肝肿瘤切除术肝肿瘤切除术 (50.2901)DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解65北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.1.解剖部位对编码的影响解剖部位对编码的影响 在手术操作分类中，对相同器官的左右部在手术操作分类中，对相同器官的左右部位分类相同。位分类相同。例例:股骨病损切除术股骨病损切除术(左或右左或右)(77.

39、6501)DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解66北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.2.手术操作术式对编码的影响手术操作术式对编码的影响 手术操作术式也是手术名称的核心成份，手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。不同的术式，其难易程度亦不同。的成份。不同的术式，其难易程度亦不同。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医

40、学知识讲解67北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.2.手术操作术式对编码的影响手术操作术式对编码的影响例例1：眼睑修补术：眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。区分睑缘、板层或是全层。眼睑板层修补术眼睑板层修补术 (08.8301)眼睑全层修补术眼睑全层修补术 (08.8301)眼睑板层涉及睑緣修补术眼睑板层涉及睑緣修补术

41、（08.8201）眼睑全层涉及睑緣修补术眼睑全层涉及睑緣修补术（08.8401）DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解682.2.手术操作术式对编码的影响手术操作术式对编码的影响例例2 2：斜视矫正术：斜视矫正术 眼外肌徒前术眼外肌徒前术一条眼肌一条眼肌 (15.1201)(15.1201)眼外肌徒前术眼外肌徒前术多条眼肌多条眼肌 (15.1301)(15.1301)眼外肌退缩术眼外肌退缩术一条眼肌一条眼肌 (15.1101)(15.1101)眼外肌退缩术眼外肌退缩术多条眼肌多条眼肌 (15.3001)(15.3001)DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解

42、693.3.手术操作入路对编码的影响手术操作入路对编码的影响 通常手术操作的入路并不需要指出，但少通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求。数情况有要求。例例1:1:垂体腺部分切除术垂体腺部分切除术 经额入路经额入路 (07.6101)(07.6101)经蝶骨入路经蝶骨入路 (07.6201)(07.6201)前列腺切除术前列腺切除术 经膀胱（耻骨上）经膀胱（耻骨上）(60.3001)(60.3001)经囊（耻骨后）经囊（耻骨后）(60.4001)(60.4001)DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解70北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所4.

43、4.疾病性质对编码的影响疾病性质对编码的影响 疾病性质通常情况下对手术编码没有影响，疾病性质通常情况下对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质大多数情况没有必要再指出疾病的性质。如：胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤如：胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤 胃大部分切除术胃大部分切除术 (43.8901)胃大部分切除术伴食管胃吻合术胃大部分切除术伴食管胃吻合术 (43.5001)胃大部分切除术伴胃十二指肠吻合术胃大部分切除术伴胃十二指肠吻合术 (43.6001)胃大部分切除术伴空肠吻合术胃大部分切除术伴空肠吻合术 (43.7001)DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问

44、题医学知识讲解71北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所4.4.疾病性质对编码的影响疾病性质对编码的影响 有些情况又必须指出疾病的性质。有些情况又必须指出疾病的性质。如：视网膜冷凝术，如果不指出是脱离，那么局如：视网膜冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂同样也可以采用冷凝的方法。对于部损害、撕裂同样也可以采用冷凝的方法。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。因此，这时就必须指出疾病的性质。因此，这时就必须指出疾病的性质。视网膜病损

45、冷凝术视网膜病损冷凝术 (破坏术破坏术)()(14.2203)14.2203)视网膜裂伤冷凝术视网膜裂伤冷凝术 (修补术修补术)(14.3202)(14.3202)视网膜脱离冷凝术视网膜脱离冷凝术 (再接术再接术)()(14.5001)14.5001)DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解72北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所与编码有关的其他问题与编码有关的其他问题 1.1.内窥镜检查与治疗分三种：内窥镜检查与治疗分三种：a.a.单纯的内窥镜检查：按内窥镜检查分类单纯的内窥镜检查：按内窥镜检查分类 例例:鼻内镜检查鼻内镜检查(21.2101)(21.2

46、101)b.b.内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。编码。例例:鼻内镜检查伴活组织检查鼻内镜检查伴活组织检查(21.2102)(21.2102)c.c.内窥镜检查伴有治疗内窥镜检查伴有治疗 例例:鼻内镜下鼻息肉切除术鼻内镜下鼻息肉切除术(29.3004)(29.3004)不能只写鼻内镜手术不能只写鼻内镜手术DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解73北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所与编码有关的其他问题与编码有关的其他问题2.肿瘤根治术肿瘤根治术 根治术在书中很少，但实际临床上却比较常见。根治术在书中很少，但实际临床上却比较常见。例如：卵巢癌根治术，在索引中是没有的，而在例如：卵巢癌根治术，在索引中是没有的，而在临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致。切除方式并不完全一致。DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解74DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题医学知识讲解75