drgsdrgspps相关情况介绍疾病诊断与主要诊断的选择原则课件.ppt
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1、重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGs,DRGs-PPS相关情况介绍疾病诊断与主要诊断的选择原则青川县人民医院 张红梅重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGs的概念 疾病诊断相关分组(疾病诊断相关分组(DRGsDRGs):):是一种病例组合方式,以出院诊断为基础是一种病例组合方式,以出院诊断为基础,综合考虑手术、操作、并发症(合并症),综合考虑手术、操作、并发症(合并症)、年龄、性别以及出院转归等诸多因素影响、年龄、性别以及出院转归等诸多因素影响,对病例进行分类和组合。,对病例进行分类和组合。重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGs的形成 1400014000主
2、要诊断编码(主要诊断编码(ICD-9-CMICD-9-CM)2525个诊断类目及类目之外的个诊断类目及类目之外的DRGsDRGs 手术室手术及操作(特定的目录)手术室手术及操作(特定的目录)内科、非手术室手术、操作内科、非手术室手术、操作外科手术、操作外科手术、操作 主要诊断主要诊断 手术分级、或与主要诊断无关的手术手术分级、或与主要诊断无关的手术 肿瘤、症状、其他情况肿瘤、症状、其他情况 年龄、伴随病、合并症(特定的目录)年龄、伴随病、合并症(特定的目录)DRGsDRGs重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGs-PPSDRGs-PPS的概念的概念l DRGs-PPSDRGs-PPS
3、(Prospective Payment SystemProspective Payment System)译作译作“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”即对各即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准,以诊断组制定支付标准,以“每次住院每次住院”为定价单元,预付医疗费用的管理机制。为定价单元,预付医疗费用的管理机制。l 基本逻辑:同类型疾病的服务强度和复杂程度相近基本逻辑:同类型疾病的服务强度和复杂程度相近 成本相近成本相近 付费额度一致付费额度一致l 举例:阑尾炎(年龄:小孩举例:阑尾炎(年龄:小孩.青年人青年人.老年人)老年人)重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部D
4、RGs-PPSDRGs-PPS的特点与优势的特点与优势l DRGsDRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性,同综合考虑了疾病严重度和复杂性,同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度,时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度,因此被认为是一种因此被认为是一种“以病人为中心以病人为中心”的病的病例组合系统。例组合系统。l DRGsDRGs的应用:的应用:医疗费用管理医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价医院医疗服务质量绩效评价重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGsDRGs相关医院绩效评价指标相关医院绩效评价指标 1.医疗服务广度指标 2.医疗服务整体技术难度指标(病例组合指数值CMI值)3.医生工作
5、量 4.费用消耗指数 5.时间消耗指数 6.低风险组死亡率 7.急危重病例救治能力重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGs-DRGs-重要作用重要作用l DRGsDRGs的核心思想是将具有相同特征的病例归为的核心思想是将具有相同特征的病例归为一类,其分类基础是患者的主要诊断,在此基一类,其分类基础是患者的主要诊断,在此基础上在考虑年龄、手术与否、并发症及合并症础上在考虑年龄、手术与否、并发症及合并症等情况。若进行手术治疗,手术种类又成为分等情况。若进行手术治疗,手术种类又成为分组的重要因素,伴随疾病、年龄、新生儿体重、组的重要因素,伴随疾病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。因
6、此,疾病诊断和编昏迷时间、是否死亡等。因此,疾病诊断和编码不仅是制定码不仅是制定DRGsDRGs的基础,也是决定患者支付的基础,也是决定患者支付DRGsDRGs组别的依据。组别的依据。重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGs-DRGs-重要作用重要作用l 据美国据美国19961996年的财政年度医疗保险估计,错误年的财政年度医疗保险估计,错误的赔付率(主要是基于疾病编码的错误)是的赔付率(主要是基于疾病编码的错误)是14%14%,合计,合计232232亿美元;亿美元;19991999年错误赔付率是年错误赔付率是8%8%,合计,合计134134亿美元;亿美元;20002000年的错误赔
7、付率是年的错误赔付率是6.8%6.8%,合计,合计119119亿美元,美国医疗财政管理局亿美元,美国医疗财政管理局希望到希望到20022002年错误赔付率可以降到年错误赔付率可以降到5%5%。根据。根据美国监督总局报告,这些错误全部是医师提供美国监督总局报告,这些错误全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。医疗信息有误和编码有误的结果。(一)规范疾病诊断与编码(一)规范疾病诊断与编码重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGs-DRGs-重要作用重要作用l目前,国内大部分医院诊断编码都已经采用了国际疾目前,国内大部分医院诊断编码都已经采用了国际疾病分类第十(病分类第十(ICD10IC
8、D10),手术编码仍采用美国对),手术编码仍采用美国对ICD9ICD9的的临床修订版临床修订版(ICD9-CM)(ICD9-CM),但各医院让存在同一疾病的诊,但各医院让存在同一疾病的诊断编码和手术编码尾码不一致。我国目前在国家级别断编码和手术编码尾码不一致。我国目前在国家级别颁布的标准目前仅适用疾病编码专业人员,但我国编颁布的标准目前仅适用疾病编码专业人员,但我国编码专业人员专业基础差,疾病编码的准确性低,接受码专业人员专业基础差,疾病编码的准确性低,接受正规培训少,疾病编码难以规范。正规培训少,疾病编码难以规范。(一)规范疾病诊断与编码(一)规范疾病诊断与编码重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院
9、医教部医教部DRGs-DRGs-重要作用重要作用l因此,规范的疾病诊断和编码不仅可以提高我国因此,规范的疾病诊断和编码不仅可以提高我国DRGsDRGs版本的准确性,还可以保证版本的准确性,还可以保证DRGsDRGs支付制度有效运行,支付制度有效运行,从而避免因编码错误而产生不必要的医疗保险金的损从而避免因编码错误而产生不必要的医疗保险金的损失。规范疾病诊断和编码,不仅要完善各级医院管理失。规范疾病诊断和编码,不仅要完善各级医院管理信息系统,还需要统一全国范围内的疾病诊断和手术信息系统,还需要统一全国范围内的疾病诊断和手术编码系统,加强对医务人员的培训,不断强化疾病诊编码系统,加强对医务人员的培
10、训,不断强化疾病诊断和编码的规范性。断和编码的规范性。(一)规范疾病诊断与编码(一)规范疾病诊断与编码重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGs-DRGs-重要作用重要作用l临床诊疗规范不仅知道医生在整个临床过程的诊疗行临床诊疗规范不仅知道医生在整个临床过程的诊疗行为,同时对提高医护质量也起着积极的作用,医疗保为,同时对提高医护质量也起着积极的作用,医疗保险制度中执行险制度中执行DRGsDRGs付费,必须依照临床诊疗规范,制付费,必须依照临床诊疗规范,制度入、出院标准和必要项目等诊疗规范,从而保证患度入、出院标准和必要项目等诊疗规范,从而保证患者的权益,医院要在者的权益,医院要在DRG
11、sDRGs支付制度下控制医疗成本,支付制度下控制医疗成本,必须在临床诊疗规范指南下确定本院的临床路径管理。必须在临床诊疗规范指南下确定本院的临床路径管理。目前全国性的全病种的临床诊疗规范尚未建立,只有目前全国性的全病种的临床诊疗规范尚未建立,只有某些地区对少数病例制定了临床诊疗规范,因此,为某些地区对少数病例制定了临床诊疗规范,因此,为提高医疗服务的管理和质量,保证提高医疗服务的管理和质量,保证DRGsDRGs支付制度的有支付制度的有效实施,需要制定出全国性的包含所有病种的临床诊效实施,需要制定出全国性的包含所有病种的临床诊疗规范。疗规范。(二)制定临床诊疗规范(二)制定临床诊疗规范重庆市肿瘤
12、医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部l国内无论是单病种付费还是国内无论是单病种付费还是DRGsDRGs支付,其病种成本均支付,其病种成本均是以病种费用为基础的。有研究表明,这种测算方法是以病种费用为基础的。有研究表明,这种测算方法可造成极大的病种成本差异。同一病种不同地区的成可造成极大的病种成本差异。同一病种不同地区的成本差异在本差异在2-32-3倍以上,就同一地区同一规模医院,同一倍以上,就同一地区同一规模医院,同一病种的差异也有病种的差异也有1 1倍以上,这对成本核算的可信度产生倍以上,这对成本核算的可信度产生一定的影响,势必影响到一定的影响,势必影响到DRGsDRGs支付标准的确定,病种支付
13、标准的确定,病种成本核算需要收集与之相关的各种统计资料,包括人成本核算需要收集与之相关的各种统计资料,包括人力成本、药材成本、设备费用、作业费用、行政管理力成本、药材成本、设备费用、作业费用、行政管理费用等,需要多部门的配合,由会计成本分析人员才费用等,需要多部门的配合,由会计成本分析人员才能算出来。能算出来。DRGs-DRGs-重要作用重要作用(三)建立科学的病种成本核算系统(三)建立科学的病种成本核算系统重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGs-DRGs-重要作用重要作用l而目前我国医院会计制度不健全,政府对医院的补贴而目前我国医院会计制度不健全,政府对医院的补贴部分又增加了成本
14、测算的复杂性,因此,现阶段在我部分又增加了成本测算的复杂性,因此,现阶段在我国医院进行病种成本的核算显得非常困难。尽管有学国医院进行病种成本的核算显得非常困难。尽管有学者提出应用临床路径测算病种成本,但这是从流程方者提出应用临床路径测算病种成本,但这是从流程方面规范了病种成本的测算步骤,其关键仍应当是各环面规范了病种成本的测算步骤,其关键仍应当是各环节成本的确认与有效分摊。因此,现阶段节成本的确认与有效分摊。因此,现阶段DRGsDRGs支付标支付标准的确定可以先通过病种费用进行测算,实施后再逐准的确定可以先通过病种费用进行测算,实施后再逐步建立起基于步建立起基于DRGsDRGs系统的病种成本核
15、算体系,不断修系统的病种成本核算体系,不断修正正DRGsDRGs支付标准,使得支付标准,使得DRGsDRGs系统在实践应用中趋于完系统在实践应用中趋于完善。善。(三)建立科学的病种成本核算系统(三)建立科学的病种成本核算系统重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGs-DRGs-重要作用重要作用l在在DRGsDRGs的支付方式下医疗质量的监督重点在于避免医的支付方式下医疗质量的监督重点在于避免医疗费用提供不足而影响临床医疗质量,对临床诊疗规疗费用提供不足而影响临床医疗质量,对临床诊疗规范执行的监督和审查时保证医疗质量的很总要机制。范执行的监督和审查时保证医疗质量的很总要机制。此外,可以通
16、过定期了解患者的满意度,对两周再入此外,可以通过定期了解患者的满意度,对两周再入院率的审查方式,及时掌握医院在实施院率的审查方式,及时掌握医院在实施DRGsDRGs支付后医支付后医疗质量的变。此外,科室设置一定的奖惩机制,引导疗质量的变。此外,科室设置一定的奖惩机制,引导医疗机构提高医疗质量。医疗机构提高医疗质量。(四)完善医疗质量监督机制(四)完善医疗质量监督机制重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部BJ-BJ-DRGsDRGs方案的数据需求方案的数据需求分类轴心信息/数据病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素(如年龄、性别、婴儿的出生体重等)医疗需要及使用强度手术室手术
17、、非手术室手术、其他辅助的医疗和护理服务(如呼吸机使用、器官切开等)医疗结果出院状态(死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院等)资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断:ICD-10临床版手术操作:ICD-9第三卷临床版数据来源出院病历的病案首页重庆市肿瘤医院重庆市肿瘤医院 医教部医教部DRGsDRGs系统的系统的2525个疾病诊断个疾病诊断1 1、神经系统疾病及功能障碍、神经系统疾病及功能障碍2 2、眼疾病及功能障碍、眼疾病及功能障碍3 3、耳鼻喉疾病及功能障碍、耳鼻喉疾病及功能障碍4 4、呼吸系统疾病及功能障碍、呼吸系统疾病及功能障碍5 5、循环系统疾病及功能障碍、循环系统疾病及功能障碍6 6、消
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