DIC的诊疗和治疗和部份进展培训课件.ppt

1、DICDIC的诊疗和治疗和的诊疗和治疗和部份进展部份进展 DIC DIC是一种发生在许多疾病基础上，是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活人体凝血系统，导致微由致病因素激活人体凝血系统，导致微循环弥散性微血栓形成，消耗大量凝血循环弥散性微血栓形成，消耗大量凝血因子，及继发纤溶亢进的综合症。因子，及继发纤溶亢进的综合症。DIC的诊疗和治疗和部份进展2【正常止血机制】【正常止血机制】血小板机制：血管受损血小板机制：血管受损内皮下基底膜暴露内皮下基底膜暴露 pt pt粘附粘附ptpt聚集聚集ptpt血栓血栓(10(10分钟达到最大值，形成白色血栓分钟达到最大值，形成白色血栓)血管机制：血管损伤血

2、管机制：血管损伤血管收缩（血管收缩（3030秒）秒）DIC的诊疗和治疗和部份进展3凝血机制：凝血机制：激肽酶激肽酶原 组织损伤 异物表面 a（接触因子途径）组织因子（组织因子途径）a Ca+a .Ca+a a a AT 3 Ca+pl 凝血酶原PT 凝血酶T T 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 纤维蛋白多聚体 a Ca+纤维蛋白凝块 DIC的诊疗和治疗和部份进展4【病因】【病因】常见为感染、肿瘤、病理产常见为感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤占科、手术及创伤占80%80%以上。以上。DIC的诊疗和治疗和部份进展51 1、感染：占、感染：占DICDIC总数的总数的31%31%43%43%。细菌（细菌（G

3、 G：脑膜炎球菌、大肠杆菌脑膜炎球菌、大肠杆菌）（G G+金葡菌金葡菌）偶有弥漫性）偶有弥漫性TBTB 立克次氏体：斑疹伤寒立克次氏体：斑疹伤寒少见少见 原虫：脑型疟疾原虫：脑型疟疾 螺旋体：钩体病螺旋体：钩体病 真菌：组织胞浆菌真菌：组织胞浆菌病毒：流行性出血热、重症肝炎病毒：流行性出血热、重症肝炎【病因】【病因】DIC的诊疗和治疗和部份进展62 2、恶性肿瘤：、恶性肿瘤：24-34%24-34%。【病因】【病因】3 3、病理产科：、病理产科：4-12%4-12%。羊水栓塞、感染性。羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、妊高症流产、死胎滞留、妊高症。4 4、手术及创伤：、手术及创伤：1-5%1-5

4、%，15%15%。前列腺、胰。前列腺、胰 腺、子宫腺、子宫手术释放组织因子手术释放组织因子DICDIC。DIC的诊疗和治疗和部份进展75、医源性、医源性DIC：4-8%。【病因】【病因】解热镇痛药。生物及酶制剂解热镇痛药。生物及酶制剂手术及医疗操作手术及医疗操作手术释放组织因子手术释放组织因子DICDIC。肿瘤治疗肿瘤治疗DIC的诊疗和治疗和部份进展86、全身各系统疾病：、全身各系统疾病：【病因】【病因】心血管系统：恶性高血压、肺心、心梗、主动脉瘤、心血管系统：恶性高血压、肺心、心梗、主动脉瘤、巨大血管瘤巨大血管瘤 呼吸系统：克雷伯肺炎、呼吸系统：克雷伯肺炎、ARDS、肺梗死、肺梗死 消化系统

5、：胆道感染、腹膜炎、坏死性胰腺炎、急消化系统：胆道感染、腹膜炎、坏死性胰腺炎、急 性肝功能不全性肝功能不全 造血系统：白血病、溶贫、血型不合的输血造血系统：白血病、溶贫、血型不合的输血 泌尿系统：急性型肾炎、急性肾小管及皮质坏死泌尿系统：急性型肾炎、急性肾小管及皮质坏死 内分泌：酮症酸中毒内分泌：酮症酸中毒 免疫性：免疫性：SLE、多发性动脉炎、多发性动脉炎 其它：其它：CO中毒、中暑、脂肪栓塞、中毒、中暑、脂肪栓塞、GVHD DIC的诊疗和治疗和部份进展9【发病机制】【发病机制】1 1、组织因子途径（外源凝血系统）激活：、组织因子途径（外源凝血系统）激活：组织损伤组织损伤入血入血外源性凝血途

6、径（组织外源性凝血途径（组织 因子途径）因子途径）大量微血栓形成大量微血栓形成DICDIC。肿瘤细胞、红细胞（膜磷脂）、血细胞（内肿瘤细胞、红细胞（膜磷脂）、血细胞（内 容物）具有组织因子同样作用。容物）具有组织因子同样作用。DIC的诊疗和治疗和部份进展102、接触因子途径（内源性凝血途径）激活：、接触因子途径（内源性凝血途径）激活：激活的因素有：激活的因素有：血管内皮损伤血管内皮损伤 某些细菌某些细菌 活化血小板活化血小板 游离饱和脂肪酸、游离饱和脂肪酸、AgAb复合物、医复合物、医疗疗 器械表面。器械表面。【发病机制】【发病机制】DIC的诊疗和治疗和部份进展113、Pt活化、促凝血反应：活

7、化、促凝血反应：直接激活直接激活 促进凝血过程促进凝血过程 Pt聚集、释放聚集、释放【发病机制】【发病机制】DIC的诊疗和治疗和部份进展12【病理及病理生理】【病理及病理生理】1、微血栓形成：、微血栓形成：DIC特征性改变，特征性改变，50-90%，广泛、微小（，广泛、微小（5010Nm）。）。2.血管内纤维蛋白沉着血管内纤维蛋白沉着DIC的诊疗和治疗和部份进展13【病理及病理生理】【病理及病理生理】2、凝血功能异常：检出率达、凝血功能异常：检出率达90-100%。初发高凝期：初发高凝期：CT缩短、缩短、PT缩短。缩短。消耗性低凝期：消耗性低凝期：CT延长、延长、PT延长、延长、Pt减少。减少

8、。继发纤溶亢进：继发纤溶亢进：CT延长、血块溶解、优球蛋延长、血块溶解、优球蛋 白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白溶溶 解亢进。解亢进。微循环障碍。微循环障碍。DIC的诊疗和治疗和部份进展14【临床表现】【临床表现】DIC临床特征：临床特征：因原发病种多，因原发病种多，DIC症状常为原发病掩症状常为原发病掩盖盖 DIC临床表现变性很大。临床表现变性很大。14-20%DIC无临床表现无临床表现DIC的诊疗和治疗和部份进展15【临床表现】【临床表现】一一、出血：出血：1、发生率：、发生率：85100%。2、特征及部位：自发性持续性渗出。多见于皮、特征及部位

9、：自发性持续性渗出。多见于皮肤、肤、粘膜、创口，甚至有内脏出血。粘膜、创口，甚至有内脏出血。3、临床特点：、临床特点：突然，原发病不能解释。突然，原发病不能解释。出血部位广泛，呈多发性。出血部位广泛，呈多发性。多伴有多伴有DIC其他临床表现。其他临床表现。常规止血效果不佳。常规止血效果不佳。DIC的诊疗和治疗和部份进展16【临床表现】【临床表现】三、微血管栓塞：三、微血管栓塞：1、发生率：、发生率：10-80+%。2、临床特点：、临床特点：微血管栓塞，广泛弥散。很少出现栓塞的定位症状和体微血管栓塞，广泛弥散。很少出现栓塞的定位症状和体征。征。多为体表浅层栓塞。主要表现：皮肤、粘膜发绀，可有多为

10、体表浅层栓塞。主要表现：皮肤、粘膜发绀，可有广泛性栓塞性坏死。皮肤表面为点块或斑状淤斑，中心有高广泛性栓塞性坏死。皮肤表面为点块或斑状淤斑，中心有高出皮面暗红色血栓，周围包绕以大小不等片状颜色稍淡出血出皮面暗红色血栓，周围包绕以大小不等片状颜色稍淡出血斑，可有表皮脱落，可见坏死灶，出血性大疱。消化道大出斑，可有表皮脱落，可见坏死灶，出血性大疱。消化道大出血等。血等。DIC的诊疗和治疗和部份进展18【临床表现】【临床表现】部分栓塞位于深部，伴该器官功能衰竭，如肾（部分栓塞位于深部，伴该器官功能衰竭，如肾（50%），），肺（呼吸功能不全肺（呼吸功能不全45%）、大脑皮层（意识障碍、颅高压）、大脑皮

11、层（意识障碍、颅高压24%）、心脏（）、心脏（20%）肾上腺（）肾上腺（30%）垂体（）垂体（50%），肠），肠系膜等。系膜等。特点：特点：(1)缺乏典型急性溶血的症状和特征。缺乏典型急性溶血的症状和特征。(2)部分为部分为Hb持续性下降，不明原因的贫血为唯一证据。持续性下降，不明原因的贫血为唯一证据。(3)RBC破坏证据：三角形、盔形、棘状破坏证据：三角形、盔形、棘状RBC。DIC的诊疗和治疗和部份进展19【临床表现】【临床表现】五、原发病表现五、原发病表现六、其他：如肢体末梢发绀坏死六、其他：如肢体末梢发绀坏死 DIC的诊疗和治疗和部份进展20【实验室检查【实验室检查】1、Pt：90%有有

12、Pt减少。减少。80%Pt150109/L DIC可可排除。排除。Pt的持续性减少，有诊断意义。的持续性减少，有诊断意义。Pt功能异常。功能异常。代谢产物增多，代谢产物增多，TXB2明显增多。明显增多。DIC的诊疗和治疗和部份进展21【实验室检查【实验室检查】2、凝血功能异常：、凝血功能异常：APTT、PT、TT、纤维蛋白原含量。、纤维蛋白原含量。(1)纤维蛋白原：早期纤维蛋白原：早期其后其后。1.5-4.0g/L为标准为标准.(2)PT(凝血酶原时间凝血酶原时间):、任一减少均致任一减少均致PT异常异常.较正较正常对照常对照(1213S)延长延长3S以上。高凝时以上。高凝时PT缩短。缩短。(

13、3)TT（凝血酶时间）：（凝血酶时间）：I、FOP可致可致TT延长。较正常对照延长延长。较正常对照延长3S以上。以上。(4)APTT：较正常对照延长：较正常对照延长10S以上。以上。(5)纤维蛋白单体及复合物测定：纤维蛋白单体及复合物测定：3P阳性阳性 乙醇胶试验阳性。乙醇胶试验阳性。(6)纤维蛋白溶解测定：纤维蛋白溶解测定：FDP测定：间接血凝抑制测定：间接血凝抑制20mg/L有意义。有意义。Fi试验：试验：20mg/L3、其它：红细胞形态、其它：红细胞形态 AT-测定。测定。DD测定测定DIC的诊疗和治疗和部份进展22 3、红细胞形态 4、血管内皮细胞损伤的分子标记物：内皮素1，与病灶平衡

14、。（ET-1）血栓调节蛋白（TM），反映预后。正常值19.82.6 ng/ml。5、反映血小板活性的检测：血小板-颗粒胰蛋白-140，正常值104.5 ng/ml，DIC。DIC的诊疗和治疗和部份进展23 6、反映凝血系统活化的检测：凝血酶元片段1+2，正常值ELISA：0.37-1.11nM/L，RIA：1.970.97nM/L,反映凝血酶生成和高凝状态。纤维蛋白肽A（FPA）：反映凝血酶生成的标记物。RIA法：2.161.94 ng/ml。可溶性纤维蛋白单体：早期诊断（亚临床）。DIC的诊疗和治疗和部份进展24 7、反映抗凝系统活化：凝血酶抗凝血酶复合物（TAT），反映凝血酶产生和AT 的

15、消耗。蛋白C活化肽 组织因子途径抑制物：Wada认为其升高预后较好。10218.5pg/ml。DIC的诊疗和治疗和部份进展25 8、纤溶与抗纤溶活化的检测：DD。组织型纤溶酶原激活物（tPA）；ELISA8.54.3 ng/ml。RIA：154.421.2 ng/ml。纤溶酶-2抗纤溶酶复合物：反映纤溶活性。0.20.2 mg/L。用于DIC和preDIC。DIC的诊疗和治疗和部份进展26【诊断及鉴别诊断【诊断及鉴别诊断】一、诊断标准：一、诊断标准：（一）、临床表现：（一）、临床表现：1、引起、引起DIC的基础疾病。的基础疾病。2、有下列两项以上临床表现、有下列两项以上临床表现(1)出血倾向出

16、血倾向(2)微循环衰竭或休克微循环衰竭或休克(3)发微血管栓塞发微血管栓塞(4)抗凝有效。抗凝有效。DIC的诊疗和治疗和部份进展27【诊断及鉴别诊断【诊断及鉴别诊断】（二）、实验室指标：有以下三项以上异常：（二）、实验室指标：有以下三项以上异常：1、Pt：100109/L（肝病、白血病（肝病、白血病50109/L）。或有）。或有以两项以上异常升高：以两项以上异常升高：1TG、2PF4、3TXB24P选择素。选择素。2、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原1.5g/L(白血病及恶性肿瘤白血病及恶性肿瘤1.8g/L,肝肝病时病时4g/L.3、3P（+）或血浆）或血浆FDP20my/L(肝病时肝病时60m

17、y/L,或或DD升高或阳性。升高或阳性。4、PT缩短或短延长缩短或短延长3“以上，或呈动态变化（肝病时长以上，或呈动态变化（肝病时长5以上）。以上）。5、纤溶酶原含量及活性减低。、纤溶酶原含量及活性减低。6、AT含量及活性减低（不适于肝病）。含量及活性减低（不适于肝病）。7、血浆、血浆F：C活性活性50%（肝病必备）。（肝病必备）。DIC的诊疗和治疗和部份进展28【诊断及鉴别诊断【诊断及鉴别诊断】二、鉴别诊断：重症肝炎二、鉴别诊断：重症肝炎 TTPDIC的诊疗和治疗和部份进展29【治疗【治疗】一、原发病的治疗一、原发病的治疗二、抗凝治疗二、抗凝治疗（一）肝素：（一）肝素：1mg=125u禁忌证

18、：手术或创面未良好止血。近期大咯禁忌证：手术或创面未良好止血。近期大咯血或消化道大出血的活动性溃疡。蛇毒血或消化道大出血的活动性溃疡。蛇毒DIC。DIC晚期多种因子缺乏及明显纤溶亢进。晚期多种因子缺乏及明显纤溶亢进。剂量：急性剂量：急性DIC时：时：10000 U45000 U/d之间。常之间。常用用15000U/d，每，每6小时小时50007500 U。常用。常用50mg加加入血浆中静滴入血浆中静滴3-5天。天。或用速碧林或用速碧林75150抗抗aU/Kg.d./皮下。具体用法：皮下。具体用法：每每6小时一次，皮下注射小时一次，皮下注射3-5d。监护指标：。监护指标：APTT延长延长6010

19、0%为宜。为宜。DIC的诊疗和治疗和部份进展30【治疗【治疗】（二）右旋糖酐（二）右旋糖酐40：500ml静滴静滴35天。天。1000ml/d。（三）复方丹参：（三）复方丹参：20-40ml+200mlGS静滴，静滴，23次次/d3-5天。天。（四）（四）AT：与肝素合用，增加疗效。：与肝素合用，增加疗效。15003000 U静滴，静滴，2-3次次/d5天。如无天。如无AT，可用血，可用血浆代替，浆代替，1ml血浆含血浆含2UAT。（五）抗血小板药：（五）抗血小板药：潘生丁：潘生丁：400mg/天，分三次。天，分三次。阿斯匹林：阿斯匹林：50250mg，2次次/天天3次次/天天510天。天。噻

20、氯匹定：噻氯匹定：0.25，2次次57天。天。DIC的诊疗和治疗和部份进展31（六）蛋白C浓缩物：活化蛋白C抑制凝血酶产生及加速纤溶活性。用法：活化蛋白C：500010000u/d2天。（七）重组水蛭素。（八）凝血抑制剂：组织因子途经抑制物，减少内毒素引起的凝血酶生成。C1抑制物：Fa的抑制作用。已酮可可碱。血小板活化因子拮抗剂：抑制内毒素诱导的TNF产生。抑肽酶：易致广泛血栓形成，应与适量肝素联用。DIC的诊疗和治疗和部份进展32【治疗【治疗】三、补充疗法：三、补充疗法：1、Pt：Pt20-109/L，有出血病情严重者。，有出血病情严重者。要求：要求：24小时内输血小时内输血Pt至少至少10

21、U。或按。或按1 U/5Kg体重输入，体重输入，使使Pt50109/L为宜。为宜。2、新鲜血浆：、新鲜血浆：3、新鲜全血：、新鲜全血：Pt升至升至50109/L以上，各种凝血因子升至以上，各种凝血因子升至正常正常50%以上。（以上。（800-1500ml全血）。全血）。4、纤维蛋白原：、纤维蛋白原：适应：急性适应：急性DIC有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者。有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者。用量：用量：812g/天。天。用法：用法：24g静滴，首剂。视病情重复使用。以血浆纤维静滴，首剂。视病情重复使用。以血浆纤维蛋白原升至蛋白原升至1g/L以上为准。以上为准。24小时后不需再使用。小时后不需再使用。DIC的诊疗和治疗和部份进展33【治疗【治疗】四、纤溶抑制药：慎重使用：四、纤溶抑制药：慎重使用：EACA、PAMBA其他：溶栓、糖皮质激素等。其他：溶栓、糖皮质激素等。预后：预后：DIC治愈率：治愈率：5080%，好转率，好转率2030%，死亡率死亡率2040%。DIC的诊疗和治疗和部份进展34