Cushing综合征全面版课件.ppt

1、男性性欲降低，阴茎缩小、睾丸变软。肾上腺131I胆固醇扫描：对区别双侧肾上腺是增生还是单侧肿瘤有益。诊断CS敏感性、特异性均大于95%。肾上腺癌：尽可能早期手术，未能根治或已有转移者用药物治疗。血ACTH低，大剂量DXM不能抑制，垂体CT或双侧肾上腺皮质弥漫性增生。检查前24hUFC或血皮质醇作为对照，之后口服地塞米松，q6h，连续2天，在服药第二天再留24hUFC或服药2天后测定清晨血皮质醇，若UFC或者血皮质醇下降到对照值50%以下为经典DST被抑制，支持库欣病。诊断CS的午夜血清皮质醇值50nmol/L（），敏感性达到100%，但特异性仅20%。皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯

2、干部。一部呈大结节性增生，结节直径一般在以上。MRI无异常发现。血ACTH低，大剂量DXM不能抑制，垂体CT或地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制试验双侧肾上腺皮质增生（下丘脑垂体功能紊乱）发病机制可能与遗传、免疫有关经股静脉插管至双侧岩下窦后，可应用数字减影血管成像术证实插管位置是否正确和岩下窦解剖结构是否正常。血ACTH明显降低，大剂量地塞米松不能抑制。通常认为，血（10pg/ml），则考虑ACTH非依赖性CS，如（20pg/L）则考虑ACTH依赖性CS。主要影响物质代谢主要影响物质代谢 1、糖代谢糖代谢：增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。：增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。

3、2、蛋白质代谢蛋白质代谢：促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑：促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑 制蛋白质合成。制蛋白质合成。3、脂肪代谢脂肪代谢：促进脂肪分解，抑制其合成。：促进脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢可激活四肢 皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。4、水和电解质代谢水和电解质代谢：潴钠排钾，可利尿。：潴钠排钾，可利尿。定义：定义：CushingCushing综合征综合征（CushingCushings syndromes syndrome）是）是由各种病因导由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引致的高皮质醇血症，作用于

4、靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型代表的常、低钾血症和骨质疏松为典型代表的一种综合征。一种综合征。其中其中最多见者为最多见者为CushingCushing病病（CushingCushings s diseasedisease ）垂体促肾上腺皮质激素）垂体促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）分泌亢进所引起的临床类型。）分泌亢进所引起的临床类型。特点：游离皮质醇增多，下丘脑特点：游离皮质醇增多，下丘脑-垂体垂体-肾肾上腺正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节上腺正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节律消失。律消失。CushingCushing

5、于于19121912年首次报道。年首次报道。部分药物如苯巴比妥、卡马西平、利福平等通过诱导CYP3A4加速清除地塞米松导致假阳性。男性性欲降低，阴茎缩小、睾丸变软。四、心血管表现高血压、心衰和脑血管意外，易并发动静脉血栓。影响神经递质的药物：作辅助治疗4、水和电解质代谢：潴钠排钾，可利尿。地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制试验血ACTH明显降低，大剂量地塞米松不能抑制。通常认为，血（10pg/ml），则考虑ACTH非依赖性CS，如（20pg/L）则考虑ACTH依赖性CS。双侧肾上腺增大，含有多个结节（直径抑郁症：血、尿皮质醇（游离皮质醇、17羟、17酮）增高，不能被小剂量DXM

6、抑制，但无Cushing综合征临床表现。二、全身及神经系统肌无力，常有不同程度的精神、情绪变化。垂体磁共振（MRI）检查：优于CT扫描。约10%患者为ACTH大腺瘤，少数为恶性肿瘤。l一、依赖一、依赖ACTHACTH的库欣综合征，可分为的库欣综合征，可分为l1.Cushing1.Cushing病病：ACTHACTH，肾上腺皮质增生。，肾上腺皮质增生。垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿瘤，占能发现肿瘤，占70%70%l2.2.异位异位ACTHACTH综合征：综合征：垂体以外肿瘤分泌大垂体以外肿瘤分泌大量量ACTHACTH，伴肾上腺皮质增生，约占，伴肾

7、上腺皮质增生，约占10%10%常见肿瘤(按发病率顺序)l小细胞肺癌小细胞肺癌l胸腺瘤、胸腺类癌胸腺瘤、胸腺类癌l胰腺癌胰腺癌 (胰岛细胞癌胰岛细胞癌)l支气管类癌支气管类癌l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l神经母细胞瘤神经母细胞瘤l甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质l睾丸、卵巢睾丸、卵巢l腮腺腮腺l胃肠道肿瘤胃肠道肿瘤l二、不依赖二、不依赖ACTHACTH的库欣综合征，包括的库欣综合征，包括1.1.肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤2.2.肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌3.3.不依赖不依赖ACTHACTH的双侧肾上腺小结节性增生的双侧肾上腺小结节性增生4.4.不依赖不依赖ACTHACTH的双侧

8、肾上腺大结节性增生的双侧肾上腺大结节性增生l一、一、向心性肥胖、满月脸、多血质向心性肥胖、满月脸、多血质l二、全身及神经系统二、全身及神经系统肌无力，常有不同肌无力，常有不同程度的精神、情绪变化。程度的精神、情绪变化。l三、皮肤表现三、皮肤表现瘀斑、瘀斑、紫纹紫纹，手、脚、指，手、脚、指（趾）甲、肛周常出现真菌感染。部分患（趾）甲、肛周常出现真菌感染。部分患者皮肤色素沉着加深。者皮肤色素沉着加深。l四、心血管表现四、心血管表现高血压、心衰和脑血管高血压、心衰和脑血管意外，易并发动静脉血栓。意外，易并发动静脉血栓。l五、性功能障碍五、性功能障碍女性月经减少、不规则女性月经减少、不规则或停经，常见

9、痤疮。明显男性化者要警惕或停经，常见痤疮。明显男性化者要警惕肾上腺癌。男性性欲降低，阴茎缩小、睾肾上腺癌。男性性欲降低，阴茎缩小、睾丸变软。丸变软。l六、对感染抵抗力减弱六、对感染抵抗力减弱免疫功能减弱，肺部免疫功能减弱，肺部感染多见，化脓性感染病灶不易局限。感染多见，化脓性感染病灶不易局限。l七、代谢障碍七、代谢障碍糖耐量减低，部分类固醇性糖糖耐量减低，部分类固醇性糖尿病。骨质疏松及电解质紊乱。高尿钙、肾结尿病。骨质疏松及电解质紊乱。高尿钙、肾结石。石。明显低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质明显低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位癌和异位ACTHACTH综合征。综合征。儿童生长发育受抑制。

10、儿童生长发育受抑制。临床表现临床表现临床表现临床表现 向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖 95.195.195.195.1 高血压高血压高血压高血压88.988.988.988.9 多血质多血质多血质多血质80.480.480.480.4 多毛多毛多毛多毛77.977.977.977.9 月经紊乱月经紊乱月经紊乱月经紊乱76.776.776.776.7 痤疮痤疮痤疮痤疮76.176.176.176.1 紫纹紫纹紫纹紫纹73.2 73.2 73.2 73.2 色素沉着色素沉着色素沉着色素沉着46.0 46.0 46.0 46.0 感染感染感染感染35.5 35.5 35.5 35.5 浮肿

11、浮肿浮肿浮肿34.9 34.9 34.9 34.9 背痛背痛背痛背痛20.4 20.4 20.4 20.4 瑞金医院内分泌科资料瑞金医院内分泌科资料瑞金医院内分泌科资料瑞金医院内分泌科资料15一、依赖垂体一、依赖垂体ACTHACTH的的CushingCushing病病 最常见，约占最常见，约占CushingCushing综合征的综合征的 70%70%多见于成人，女性多于男性。多见于成人，女性多于男性。垂体病变多为垂体病变多为ACTHACTH微腺瘤（微腺瘤（直径直径10mm10mm），约），约见于见于80%Cushing80%Cushing病患者。约病患者。约10%10%患者为患者为ACTHAC

12、TH大腺大腺瘤，少数为恶性肿瘤。少数患者垂体无腺瘤。瘤，少数为恶性肿瘤。少数患者垂体无腺瘤。可被大剂量外源性可被大剂量外源性DXMDXM抑制。抑制。双侧肾上腺皮质弥漫性增生。主要为束状带，双侧肾上腺皮质弥漫性增生。主要为束状带，有时网状带。有时网状带。一部呈大结节性增生，结节直径一般在以上。一部呈大结节性增生，结节直径一般在以上。l二、异位二、异位ACTHACTH综合征综合征：l 由垂体以外的肿瘤产生由垂体以外的肿瘤产生ACTHACTH，刺激肾上腺皮质，刺激肾上腺皮质 l 增生，分泌过量的皮质类固醇。增生，分泌过量的皮质类固醇。l 常见的肿瘤：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸常见的肿瘤：小细胞性肺

13、癌、支气管类癌、胸l 腺癌、胰腺癌等。腺癌、胰腺癌等。l 临床分为二型临床分为二型l缓慢进展型缓慢进展型肿瘤恶性程度低（如类癌），病肿瘤恶性程度低（如类癌），病史可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂史可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂体体ACTHACTH的的CushingCushing病。病。l迅速进展型迅速进展型肿瘤恶性程度高，发展快，临床肿瘤恶性程度高，发展快，临床不出现典型不出现典型CushingCushing综合征表现，血综合征表现，血ACTHACTH、血、血、尿皮质醇明显升高。尿皮质醇明显升高。l三、肾上腺皮质腺瘤三、肾上腺皮质腺瘤l 约占约占CushingCushing综合征

14、的综合征的15%-20%15%-20%l 多见于成人，男性女性多见于成人，男性女性l 腺瘤呈圆形或椭圆型，直径大多腺瘤呈圆形或椭圆型，直径大多3-3-l 4cm 4cm，包膜完整，包膜完整l 起病缓慢，病情中等，多毛及雄激起病缓慢，病情中等，多毛及雄激 l 素增多表现少见。素增多表现少见。l四、肾上腺皮质癌四、肾上腺皮质癌l 占占CushingCushing综合征综合征5%5%以下以下l 瘤体大，直径瘤体大，直径5-6cm5-6cm或更大，可伴浸或更大，可伴浸l 润和转移，腹部有时可及包块。润和转移，腹部有时可及包块。l 病情重，进展快。病情重，进展快。重度重度CushingCushing综综

15、l 合征表现，伴有高血压、低血钾。合征表现，伴有高血压、低血钾。l 多毛及雄激素增多表现明显（女性多毛及雄激素增多表现明显（女性l 男性化）。男性化）。l五、不依赖五、不依赖ACTH的双侧小结节性增生的双侧小结节性增生l 又称又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病。综合征或原发性色素性结节性肾上腺病。l 患者多为儿童或青年患者多为儿童或青年l 一部分患者临床表现同一般一部分患者临床表现同一般Cushing综合征，另一部综合征，另一部分为家族性，又称分为家族性，又称Carney综合征。综合征。l 血血ACTH明显降低，大剂量地塞米松不能抑制。明显降低，大剂量地塞米松不能抑制。l 肾上

16、腺体积正常或轻度增大，含许多结节肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节（显微镜（显微镜-5mm）l 发病机制可能与遗传、免疫有关发病机制可能与遗传、免疫有关l六、不依赖六、不依赖ACTH的大结节性增生的大结节性增生l 双侧肾上腺增大，双侧肾上腺增大，含有多个结节含有多个结节（直径（直径 l 5mm）l 血血ACTHACTH低，大剂量低，大剂量DXMDXM不能抑制不能抑制，垂体，垂体CT或或l MRI无异常发现。无异常发现。l 病因不明确，可能与兴奋性病因不明确，可能与兴奋性G蛋白（蛋白（Gs）的）的亚基突亚基突变、抑胃肽促皮质醇分泌、变、抑胃肽促皮质醇分泌、Cushing病的转变等有关。病的转变

17、等有关。l疑诊疑诊CSCS的筛查试验的筛查试验l（1 1）24hUFC24hUFCl超过正常上限判断为阳性，诊断超过正常上限判断为阳性，诊断CSCS的敏感性可的敏感性可达到达到91%-96%91%-96%，但至少测定，但至少测定2 2次。次。l注意注意：饮水过多：饮水过多（5L/d5L/d）、任何增加皮质醇、任何增加皮质醇分泌的生理或病理应激状态都会分泌的生理或病理应激状态都会UFC升高而出升高而出现假阳性结果；现假阳性结果；l在中、重度肾功能不全患者，GFR96%，特异性87%。l唾液中皮质醇呈游离状态，浓度与血游离皮质醇浓度平行。各国文献报道，测定午夜唾液游离皮质醇诊断CS敏感性92%-1

18、00%，特异性93%-100%。l抑郁症、酗酒、肥胖、糖尿病的HPA轴活性增强，地塞米松抑制试验DST较单次血、唾液或尿皮质醇更有意义。地塞米松（地塞米松（dexamethasone,dxmdexamethasone,dxm）抑制试验）抑制试验 目目的：下丘脑的：下丘脑垂体垂体肾上腺轴是否为外源糖皮质激肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？素抑制？为何选择地塞米松？为何选择地塞米松？作用强大作用强大(强的松强的松4040倍倍)而用量小；而用量小；其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定；其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定；地塞米松地塞米松D D环已经环已经16-16-甲基修饰。皮质醇抗体甲基

19、修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇针对皮质醇D D环环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定。质醇测定。皮质醇分泌的昼夜节律在早晨皮质醇分泌的昼夜节律在早晨3-43-4时时开始上升，晨开始上升，晨7-97-9时为一天的高峰。下午时为一天的高峰。下午渐低，午夜最低。渐低，午夜最低。CushingCushing综合征综合征早晨高于正常，早晨高于正常，晚上不明显低于清晨晚上不明显低于清晨正常人正常人正常人正常人-7 75 5-5 50 0-2 25 50 02 25 55 50 07 75 51 10 00 02400 0800 16002400 0800 1600库欣

20、病患者库欣病患者库欣病患者库欣病患者1 15 52 20 02 25 53 30 03 35 54 40 02400 0800 16002400 0800 1600正常人和库欣患者的血正常人和库欣患者的血正常人和库欣患者的血正常人和库欣患者的血F F昼夜节律昼夜节律昼夜节律昼夜节律281 1.小剂量小剂量DXMDXM抑制试验，由抑制试验，由LiddleLiddle在在19601960年描述，年描述，4848小时小时 2mg/2mg/天（，天（，Q6hQ6h），目前仍有很大的诊断），目前仍有很大的诊断价值，是一个筛选试验。第价值，是一个筛选试验。第2 2天天24hUFC24hUFC未能下降未能下

21、降到正常值下限或服药到正常值下限或服药2 2天后天后8 8点血皮质醇点血皮质醇50nmol/L，为经典小剂量，为经典小剂量DST不被抑制。不被抑制。诊断诊断CSCS敏感性、特异性均大于敏感性、特异性均大于95%95%。2.2.1mg DXM1mg DXM午夜一次法午夜一次法，诊断要依据血皮质醇，不，诊断要依据血皮质醇，不是尿皮质醇。午夜是尿皮质醇。午夜11-1211-12点口服点口服1mg1mg地塞米松，地塞米松，次次日晨日晨8 8点血浆皮质醇点血浆皮质醇1.8 g/L1.8 g/L（50 nmol/L)50 nmol/L)为为不抑制，诊断不抑制，诊断CSCS敏感性敏感性95%95%，特异性，

22、特异性80%80%。以上以上2 2项异常，则高度怀疑项异常，则高度怀疑CSCS，需行定位检查。，需行定位检查。l血ACTHl大剂量DSTl清晨8点采血，因ACTH半衰期很短，取血后需要将血标本冰浴，并尽快低温离心。通常认为，血（10pg/ml），则考虑ACTH非依赖性CS，如（20pg/L）则考虑ACTH依赖性CS。l检查前24hUFC或血皮质醇作为对照，之后口服地塞米松，q6h，连续2天，在服药第二天再留24hUFC或服药2天后测定清晨血皮质醇，若UFC或者血皮质醇下降到对照值50%以下为经典DST被抑制，支持库欣病。l该实验鉴别库欣病与异位ACTH综合征敏感性60-80%，特异性80-90

23、%。l需注意，患者对地塞米松的吸收和代谢率不同可影响DST的结果。l部分药物如苯巴比妥、卡马西平、利福平等通过诱导CYP3A4加速清除地塞米松导致假阳性。l肝肾功能衰竭患者因地塞米松清除率降低导致假阴性。影像学检查 B B型超声波检查型超声波检查CTCT扫描：用薄层扫描直径扫描：用薄层扫描直径cmcm以上肿瘤不会漏以上肿瘤不会漏诊，对直径诊，对直径5mm5mm的垂体微腺瘤的垂体微腺瘤CTCT扫描检出率约扫描检出率约36-5036-50肾上腺肾上腺131131I I胆固醇扫描：对区别双侧肾上腺胆固醇扫描：对区别双侧肾上腺是增生还是单侧肿瘤有益。是发现肾上腺意外是增生还是单侧肿瘤有益。是发现肾上腺

24、意外瘤中亚临床型库欣综合征的敏感方法。瘤中亚临床型库欣综合征的敏感方法。垂体磁共振（垂体磁共振（MRIMRI）检查：优于）检查：优于CTCT扫描。扫描。线检查线检查 34l双侧岩下窦静脉取血（BIPSS）+去氨加压素（DDAVP）兴奋实验l ACTH依赖性CS如临床、生化、影像学检查结果不一致或难以鉴别病因时建议行BIPSS以鉴别ACTH来源。是确诊库欣病的金标准。l经股静脉插管至双侧岩下窦后，可应用数字减影血管成像术证实插管位置是否正确和岩下窦解剖结构是否正常。岩下窦与外周血浆ACTH比值在基线2和（或）DDAVP刺激后3则提示库欣病。诊断库欣病敏感性95-99%，特异性95-100%。影像

25、学检查l正常垂体组织对18F-FDG摄取较低，垂体腺瘤对18F-FDG摄取高于周围组织，所以，18F-FDG PET/CT可能发现CT、MRI难以检出的微腺瘤。在怀疑库欣病而其他检查无阳性发现或不确定时，或在术后复发而CT、MRI很难与术后改变区分时l生长抑素受体SSTR是位于细胞膜表面的G蛋白偶联受体，有5种亚型，SSTR1-5。l异位分泌ACTH的神经内分泌肿瘤组织高度表达SSTR2，将放射性核素标记的奥曲肽引入体内，能与肿瘤细胞表面的SSTR2特异性、高亲和力结合，使异位肿瘤显像。病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断 垂体性垂体性垂体性垂体性(CushingCushing病病病病)起病隐匿、

26、发展慢起病隐匿、发展慢起病隐匿、发展慢起病隐匿、发展慢可被大剂量可被大剂量可被大剂量可被大剂量DXDX抑制抑制抑制抑制垂体垂体垂体垂体CTCT、MRIMRI提示病变提示病变提示病变提示病变双侧肾上腺轻度增生双侧肾上腺轻度增生双侧肾上腺轻度增生双侧肾上腺轻度增生38病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺癌：发展快，雄激素过多症状明显腺癌：发展快，雄激素过多症状明显腺癌：发展快，雄激素过多症状明显腺癌：发展快，雄激素过多症状明显血血血血ACT

27、HACTH偏低或偏低或偏低或偏低或降低降低降低降低皮质激素不被大剂量皮质激素不被大剂量皮质激素不被大剂量皮质激素不被大剂量DXDX抑制抑制抑制抑制CTCT和和和和MRIMRI结果结果结果结果39病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断 异位异位异位异位ACTHACTH综合征综合征综合征综合征病情发展迅速，典型病情发展迅速，典型病情发展迅速，典型病情发展迅速，典型CushingCushing症状少，肿症状少，肿症状少，肿症状少，肿瘤本身症状多瘤本身症状多瘤本身症状多瘤本身症状多血血血血ACTHACTH更高更高更高更高皮质醇不被大剂量皮质醇不被大剂量皮质醇不被大剂量皮质醇不被大剂量DXDX抑制抑制抑制抑制

28、影像学检查：垂体无占位；双侧肾上腺影像学检查：垂体无占位；双侧肾上腺影像学检查：垂体无占位；双侧肾上腺影像学检查：垂体无占位；双侧肾上腺增生；肿瘤表现增生；肿瘤表现增生；肿瘤表现增生；肿瘤表现40 不同不同CushingCushing综合征的实验室及综合征的实验室及x x线等鉴别诊断线等鉴别诊断血浆血浆ACTHACTH测测定定清晨略高于正清晨略高于正常，晚上不像常，晚上不像正常那样下降正常那样下降降低降低降低降低明显增高明显增高双侧肾上腺皮双侧肾上腺皮质增生（下丘质增生（下丘脑垂体功能紊脑垂体功能紊乱）乱）肾上腺皮质肾上腺皮质腺瘤腺瘤肾上腺皮质肾上腺皮质癌癌异位异位ACTHACTH综综合征合征

29、尿尿1717羟羟（umol/24umol/24小时）小时）一般中度增一般中度增多多中度增多中度增多明显增高明显增高明显增高明显增高尿尿1717酮酮（umol/24umol/24小时小时）中度增多中度增多可为正常或可为正常或增高增高明显增高明显增高明显增高明显增高CRH兴奋试兴奋试验验正常或过度正常或过度反应反应无反应无反应无反应无反应无反应，少无反应，少数有反应数有反应重点重点血尿皮质醇血尿皮质醇轻中度轻中度轻中度轻中度重度重度最高最高大剂量地塞米大剂量地塞米松抑制试验松抑制试验多数能被抑制，多数能被抑制，少数不能被抑少数不能被抑制制不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制，少数不能

30、被抑制，少数可被抑制可被抑制ACTHACTH兴奋试验兴奋试验有反应，高于有反应，高于正常正常约半数无反应，约半数无反应，半数有反应半数有反应绝大多数无反绝大多数无反应应有反应，少数有反应，少数异位异位ACTHACTH分泌分泌量特别大者无量特别大者无反应反应美替拉酮试验美替拉酮试验有反应，常高有反应，常高于正常于正常一般无反应，一般无反应，少数有反应少数有反应无反应无反应部分有反应，部分有反应，部分无反应部分无反应低血钾性硷中低血钾性硷中毒毒严重者可有严重者可有无无常有常有常有常有双侧肾上腺皮双侧肾上腺皮质增生（下丘质增生（下丘脑垂体功能脑垂体功能紊乱）紊乱）肾上腺皮质腺肾上腺皮质腺瘤瘤肾上腺皮

31、质癌肾上腺皮质癌异位异位ACTHACTH综合综合征征蝶鞍照片蝶鞍照片小部分病人蝶小部分病人蝶鞍扩大鞍扩大不扩大不扩大不扩大不扩大不扩大不扩大放射性碘化胆放射性碘化胆固醇肾上腺扫固醇肾上腺扫描或照相描或照相两侧肾上腺显两侧肾上腺显像，增大像，增大瘤侧显像，增瘤侧显像，增大大癌侧显像，或癌侧显像，或不显影不显影两侧显像，增两侧显像，增大大肾上腺超声检肾上腺超声检查及查及CTCT扫描扫描两侧肾上腺增两侧肾上腺增大大显示肿瘤显示肿瘤显示肿瘤显示肿瘤两侧肾上腺增两侧肾上腺增大大双侧肾上腺皮质双侧肾上腺皮质增生（下丘脑增生（下丘脑垂体功能紊乱）垂体功能紊乱）肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌肾上腺皮

32、质癌异位异位ACTHACTH综合征综合征1.单纯性肥胖：尿游离皮质醇不高，血皮单纯性肥胖：尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。部分患者血皮质质醇昼夜节律保持正常。部分患者血皮质醇增高，但可被小剂量醇增高，但可被小剂量DXMDXM抑制，抑制，2.22.2型糖尿病：无型糖尿病：无CushingCushing综合征的临床表综合征的临床表现，皮质醇昼夜节律正常。现，皮质醇昼夜节律正常。3.3.酗酒兼肝功能损害（假性酗酒兼肝功能损害（假性CushingCushing综合综合征）：临床症状，血、尿皮质醇分泌增征）：临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂量高，不能被小剂量DXMDXM抑制，戒酒一

33、周后，抑制，戒酒一周后，生化异常消失。生化异常消失。4.4.抑郁症：血、尿皮质醇（游离皮质醇、抑郁症：血、尿皮质醇（游离皮质醇、1717羟、羟、1717酮）增高，不能被小剂量酮）增高，不能被小剂量DXMDXM抑抑制，但无制，但无CushingCushing综合征临床表现。综合征临床表现。治疗目标纠正高皮质醇血症纠正高皮质醇血症解除原发病因解除原发病因46病：病：经蝶窦切除垂体微腺瘤，首选疗法经蝶窦切除垂体微腺瘤，首选疗法垂体大腺瘤患者，开颅手术治疗，术后辅以放垂体大腺瘤患者，开颅手术治疗，术后辅以放疗。疗。部分患者可作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺部分患者可作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分切

34、除或全切除，术后垂体放疗，避免大部分切除或全切除，术后垂体放疗，避免NelsonNelson综合征发生。综合征发生。病情较轻以及儿童病例，可作垂体放疗，在放病情较轻以及儿童病例，可作垂体放疗，在放疗前，用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌疗前，用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌过度。过度。l 影响神经递质的药物：作辅助治疗影响神经递质的药物：作辅助治疗l催乳素催乳素溴隐亭溴隐亭l赛庚啶、赛庚啶、-氨基丁酸氨基丁酸CushingCushing病、病、NelsonNelson综合征综合征l 上述治疗疗效不满意，可用阻滞肾上上述治疗疗效不满意，可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，必要时作双侧肾腺皮质激素

35、合成的药物，必要时作双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。上腺切除术，术后激素替代治疗。l垂体前叶功能减退：8.6-53%至少出现一类垂体前叶激素不足，大多数6-18个月恢复。l尿崩症：9%-23.5%为短暂性，5-5.9%为持续性l脑脊液漏：1.3-3.9%l脑膜炎合并脑脊液漏l血栓l术后1周内清晨血皮质醇测定是目前公认的用于评估疗效的指标。l目前多数学者认为，血清皮质醇水平低于140nmol/L（5ug/dl）为缓解。24hUFC可作为辅助评估工具，低于28-55nmol/L（10-20ug）/24h提示缓解，24hUFC高于276nmol/L（100ug/24h）提示肿瘤残存。l术前、术中

36、不需要使用糖皮质激素。术后3天监测清晨血皮质醇，如果276nmol/L（10ug/dl），根据患者是否出现肾上腺皮质功能减退症状来决定是否补充。l对于临床症状及内分泌检查均支持肿瘤复发，但MRI阴性，需根据术者经验和手术条件作出综合判断，决定是否行垂体探查术。l术中发现明确肿瘤，应行肿瘤切除加瘤周垂体大部分切除。未发现明确肿瘤，可根据BIPSS结果对ACTH优势侧进行垂体大部分切除，若BIPSS未提示ACTH优势侧，可行初次肿瘤侧垂体大部分切除。l经蝶窦入路垂体肿瘤切除+瘤周垂体组织切除是治疗复方性库欣病的首选方法。l术后完全缓解不推荐预防性放疗，但术后病理“不典型垂体腺瘤”建议术后放疗减少复

37、发。l适应症：l手术残留和（或）复发的库欣病l不适宜和（或）不接受手术的垂体微腺瘤患者l复发的侵袭性、垂体癌的辅助治疗lNelson综合征2.2.肾上腺瘤：手术切除腺瘤，术后需较长肾上腺瘤：手术切除腺瘤，术后需较长期使用糖皮质激素替代。期使用糖皮质激素替代。3.3.肾上腺癌：尽可能早期手术，未能根治肾上腺癌：尽可能早期手术，未能根治或已有转移者用药物治疗。或已有转移者用药物治疗。4.4.对不依赖对不依赖ACTHACTH的双侧肾上腺小结节性增的双侧肾上腺小结节性增生；不依赖生；不依赖ACTHACTH的双侧肾上腺大结节性增的双侧肾上腺大结节性增生，作双侧肾上腺切除术，术后作激素替生，作双侧肾上腺切

38、除术，术后作激素替代。代。5.5.异位异位ACTHACTH综合征：应治疗原发肿瘤，视病情作手综合征：应治疗原发肿瘤，视病情作手术、放疗和化疗。术、放疗和化疗。阻滞肾上腺皮质激素合成的药物阻滞肾上腺皮质激素合成的药物l双氯苯二氯乙烷（米托坦），使肾上腺双氯苯二氯乙烷（米托坦），使肾上腺束状带及网状带萎缩、出血、坏死，主要束状带及网状带萎缩、出血、坏死，主要用于肾上腺癌。用于肾上腺癌。l美替拉酮（美替拉酮（SU 4885SU 4885），抑制肾上腺皮），抑制肾上腺皮质质11-11-羟化酶羟化酶皮质醇合成皮质醇合成l氨鲁米特，抑制胆固醇转变为孕烯醇酮氨鲁米特，抑制胆固醇转变为孕烯醇酮皮质激素合成皮质

39、激素合成l酮康唑，可使皮质类固醇产生量酮康唑，可使皮质类固醇产生量,但但可出现严重肝功能损害可出现严重肝功能损害l近期随访：除了术后1周内要检测血ACTH和F水平评估手术治疗效果，库欣病患者高凝和免疫抑制状态术后需要更密切观察血栓栓塞和感染相关表现以尽早诊断和治疗。l远期随访：术后1,3,6个月及1年以及此后每年需要长期随访，密切观察CS相关临床表现的缓解和复发情况、检测血尿皮质醇、必要时地塞米松抑制试验评估病情；垂体增强MRI随访监测肿瘤是否复发；监测垂体前叶GH/IGF-1轴、PRL、性腺轴、甲状腺轴等功能，必要时替代治疗；监测血压、血糖、低钾血症和骨质疏松等相关并发症的改善和治疗情况。若随访计划外出现可疑复发的临床表现需及时复诊。谢谢