CR治疗在心力衰竭中的应用李琼教学课件.pptx
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- CR 治疗 心力衰竭 中的 应用 教学 课件
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1、 患病总数 全球心力衰竭患病人数高达2250万,且每年新增病例数200万。在美国,大约有400-500万心衰患者。每年新增加40-70万患者1.Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure,American Journal of Cardiology,1999;83(2A):2A.中国成人患病率为中国成人患病率为:0.9%在西方国家,心衰患病率在1.52%估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为 400万万 男性男性 0.7%;女性;女性 1.0%北中国:北中国:1.4%;南中国:;南中国:0.5
2、%城市人口城市人口:1.1%;农村人口;农村人口:0.8%心衰流行病学心衰流行病学Atrio-Atrio-ventricularventricularInter-Inter-ventricularventricularIntra-Intra-ventricularventricularCazeau,et al.PACE 2003;26Pt.II:137143 Shamin et al.Eur Heart J 1998;19:abstract 926.Lamp,et al.PACE 1998;2:II-975.Aaronson et al.Circulation 1997;95:2660-266
3、7.(1)derivation sample;(2)validation sample.Schoeller et al.Am J Cardiol 1993;71:720-726.31%46%27%53%41%Number of Patients030050100150200250ShaminLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller120ms 应用最佳的药物治疗,仍不能改变相当数量患者心动能衰竭进行性加重 心脏起搏治疗充血性心衰的实验和临床研究取得了进展,为治疗心衰开创了新的途径,展示了希望1998年起搏治疗心衰适应证依据长PR间期的患者多数受益长期疗效有限DDD起
4、搏短AV间期LV1998年ACC/AHA适应证 I I类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)(C)IIII类适应证类适应证 类适应证类适应证(略)(略)IIa:无无 IIbIIb:药物治疗无效的症状性扩张型心肌病,伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病,伴随 PRPR间期延长,起搏证实即刻血流动力学改善间期延长,起搏证实即刻血流动力学改善(C)(C)120022002年年NASPE报告报告否定其疗效否定其疗效 实际实际 计计划划22002年适应证依据(1)临床 试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHFPath-
5、CHF-级120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSyncInSync-级150ms60mmMUSITCMUSITC-级150ms60mmMIRACLEMIRACLE-级0.35130ms55mmCRT充血性心力衰竭患者 NYHA分级III IV级 伴有心室内传导阻滞,QRS130ms LVEDD55mm LVEF35%国际多中心、随机试验 82个欧洲中心,入选813例,所有患者书面知情同意 2001年1月入选患者,2003年3月入选完成 2004年9月试验结束,2005年2月总结递交 2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表 比较标准药物治疗与加用CRT(无ICD)对心衰
6、患者并发症和死亡率的疗效心脏再同步治疗与对照组比较,所有原心脏再同步治疗与对照组比较,所有原因死亡率下降因死亡率下降36%36%二级研究终点(所有原因死亡率)二级研究终点(所有原因死亡率)CRT 疗效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能改善心功能降低死亡率降低死亡率荟萃分析 +COMPANION +CARE-HF 2005年5月,欧洲心脏病学会公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心室脏再同步化治疗(CRT)列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的 类适应证;射血分数降低合并心室不同步(QRS宽度120ms)
7、的患者在最佳药物治疗后仍有症状(NHYA-级)时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗.I类 凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗,除非有禁忌症:LVEF55 mm,etc.)窦性节律 宽QRS波(120 ms)CRT-P可以降低发病率和死亡率(证据分级:A)CRT-D对于有良好功能状态,预计生存超过一年的患者是可接受的选择(证据分级:B)心衰患者中CRT-P或CRT-D应用推荐CRT/CRTD适应症:I类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者,符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT(证据水平:A)持续性持续性AF的的
8、CRT治疗治疗起搏器升级或起搏依赖起搏器升级或起搏依赖CRT伴及不伴伴及不伴ICD下表下表下表下表研究研究HF 程度程度对照组对照组(n)治疗组治疗组(n)总死亡率降总死亡率降低低对照组中对照组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例治疗组中治疗组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV2001199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL(US)4II,III,IV398
9、69665%48%54%RALES5III,IV84188230%28%29%1 MERIT-HF Investigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4 Packer M.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators.N Engl J Med.2001;344:1659-1667.5 Pitt B.N Engl J Med.1999;341:709-717.3 CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:9-13.心脏猝死心脏猝死 42%HF 恶化恶化36%其他心血管死亡
10、其他心血管死亡Publications reporting all-cause mortality,CV death,SCD,death by progression of HF(N=20728 pts,control groups,16 studies)Consensus,Solvd T,Solvd P,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,US Carvedilol,Merit HF,Cibis II,Best,Capricorn,Copernicus,Comet1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-200
11、7.12%24%64%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA II26%15%59%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA III56%11%33%CHF其他其他猝死猝死(N=27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分析发现,NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-83.除颤器组传统组P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.At Risk除颤器组 742502(0.91)274(0.94)110(0.78)9传统组 490329(0.90)170(0.78)65(0
12、.69)3传统组2年死亡率25%0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5%ClP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007Adapted from McMurray JJV;Heart 1999在选择的HF患者中希望通过CRT/ICD进一步减少HFMortalitySuddenCardiac DeathCRTICDCar
13、e-HFMadit,Companion,SCD-HeFTWith respect to clinical contra indication to ICDICDCRT缺血性心肌病 非缺血性心肌病 LV Dysfunction(30-35%)(120ms 植入植入ICD合并双心室起搏合并双心室起搏(CRT-D)可以考虑用于下述有持久症状的重度心可以考虑用于下述有持久症状的重度心心衰患者以降低死亡率和发病率:纽约心功能分级心衰患者以降低死亡率和发病率:纽约心功能分级III-IV级,伴级,伴LVEF120毫秒(毫秒(IIa类,证据水平类,证据水平B)ICD治疗被推荐用于改善下述患者生存率:心脏猝死后
14、,或有持续性的室治疗被推荐用于改善下述患者生存率:心脏猝死后,或有持续性的室速,伴有左室收缩功能下降(速,伴有左室收缩功能下降(I类,证据水平类,证据水平A)对于以下经过选择的有症状的患者植入对于以下经过选择的有症状的患者植入ICD以减少心脏猝死是合理的:以减少心脏猝死是合理的:LVEF30-35%,非心肌梗塞后,非心肌梗塞后40天内,经最优化的药物治疗(包括适当天内,经最优化的药物治疗(包括适当的的ACEI,ARB,阻滞剂,和必要时醛固酮受体拮抗剂)阻滞剂,和必要时醛固酮受体拮抗剂)(I类,证据水类,证据水平平A)CRT/CRTD的指南描述如下:I类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级
15、或IV级的心力衰竭患者,符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT(证据水平:A)心力衰竭患者具有较高的猝死发生率,应用带有除颤功能的CRT-D能进一步减低死亡率。已列如一类推荐 Total ICD and CRT-D implants=187,000 CRT-D 33%(二)(二)心力衰竭合并房颤患者CRT治疗治疗 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%,但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。PAVE临床试验临床试验 LV based Cardiac Stimulation Post AV node Ablation Evaluation总共
16、入选总共入选252例患者,房室结消融后随机例患者,房室结消融后随机分为双心室起搏组(分为双心室起搏组(146例)和右心室起搏例)和右心室起搏组(组(106例)。例)。由于由于21例植入双心室起搏器失败,最终例植入双心室起搏器失败,最终116例入选双心室起搏组。例入选双心室起搏组。116例例Biv组、组、89例例Rv组患者的数据可供分析。组患者的数据可供分析。结结 果果THANK YOUSUCCESS结结 论论 慢性房颤患者房室结消融后,双心室起搏对心功能慢性房颤患者房室结消融后,双心室起搏对心功能的改善明显优于右室起搏。的改善明显优于右室起搏。接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者(接受双心室起
17、搏治疗的左室功能不良患者(EF 45%45%或或NHYA/NHYA/级)级)收益最大,表现为收益最大,表现为6分钟步行距离的增分钟步行距离的增加和生活质量的改善。加和生活质量的改善。随访至随访至6个月时,双心室起搏组的心功能良好;右室个月时,双心室起搏组的心功能良好;右室 起搏组心功能呈现恶化趋势。起搏组心功能呈现恶化趋势。The Optimal Pacing Site study AVJ ablation+CRTl 前瞻性、随机、单盲、前瞻性、随机、单盲、交叉交叉临床试验临床试验l 目的:验证假设目的:验证假设对合并慢性房颤的心功能不对合并慢性房颤的心功能不全患者,房室结消融(全患者,房室结
18、消融(AVJ ablationAVJ ablation)联合双室联合双室(或左室)起搏较右室起搏可显著改善其活动耐(或左室)起搏较右室起搏可显著改善其活动耐量和心功能。量和心功能。第一阶段:第一阶段:LV vs RVLV vs RV(3 3个月)个月)第二阶段:第二阶段:BiV vs RVBiV vs RV(3 3个月)个月)l 共有共有5656例患者入选例患者入选 结果结果l急急 性性 期:与期:与RVRV起搏相比,起搏相比,BiV BiV 和和LV LV 起搏起搏 改善改善患者生活质量和活动耐量患者生活质量和活动耐量l远期疗效:远期疗效:BiVBiV或或LVLV起搏起搏无或仅轻微改善无或仅
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